1、企业详细名称： 　　地址： 　　电话：
　　2、经济类型： 　　国民经济行业： 　　隶属关系： 　　直接主管部门：
　　3、事故发生时间： 　　年 　　月 　　日 　　班 　　时 　　分 　　4、事故地点：
　　、事故类别： 　　、事故原因： 　　其中直接原因：
　　7、事故严重级别： 　　8、伤亡人员情况：
　　姓名
性别
年龄
用工
　　形式
工种
级别
本工
　　种工龄
安全教
　　育情况
伤害
　　部位
伤害
　　程度
损失
　　工作日
伤亡者
　　死亡原因
　　 　　 　　 　　 　　 　　 　　9、本次事故损失工作日总数：
　　10、本次事故经济损失（元）； 　　其中直接经济损失（元）；
　　11、事故详细经过；
　　12、事故原因分析；
　　13、预防事故重复发生的措施；
　　14、事故责任分析和责任者处理意见；
　　1、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料） 　　负责人：
　　1、参加调查人员； 　　制表人：
　　 　　填表日期： 　　年 　　月 　　日
　　 .

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