【摘要】循证医学是强调最佳临床研究证据,医生专业技能和病人价值及愿望的完美结合。不但能给临床医生提供了科学的思维方法,对疾病的诊疗更准确,更有效,更安全,而且也有利于促进教育观念的更新。因此,在儿科实习带教中通过引入循证医学的理念和方法,有利于培养实习生的临床思维能力,创新能力,及终身教育能力,提高实习生的综合素质。
【关键词】循证医学;儿科教学;临床实习
循证医学作为一门新兴的临床学科,其产生与发展虽然只有十多年的时间,但其理念已为越来越多的临床工作者接受,而临床实习期是培养一名高水平医生的重要阶段。本文依据国内外开展循证医学教育的成功经验,结合多年的临床教学体会,对儿科临床带教工作进行了探讨。
1循证医学的基本理论
循证医学即为遵循科学依据的医学,指的是临床医生应认真,直接及明智地使用目前最好,最新的证据来解决对病人的临床诊断与治疗问题,对病人诊治都应有充分的科学依据,循证医学的教学并不是孤立的一门学科教学,是循证思维的教学贯穿到临床实践中,是对传统医学模式的补充与发展。
2传统医学教学方法的局限性及引入循证医学方法的必要性
在当今网络信息时代,知识更新快,传统的医学教学模式已很难满足医学教育发展的需要。在医学教学中,我们不仅要注重传授医学知识与技能,更注意培养学生自我学习与自我更新知识的能力[1]。在临床教学未应用循证医学前,临床的诊断,治疗,检查,及预防疾病主要是以个人经验,上级高年资医师指导,教科书和医学刊物的报道处理病人为主,且临床的教学也一直处于这种经验医学阶段。因此存在着临床理论与实践在教学经验上联系不紧密,学生理论强,实践能力弱的状况,此外,实习生没有独立诊治患者的机会,学习主动性不强,导致运用知识和训练能力不足,将循证医学思想引入临床医学教育,使实习生从传授知识转变为教会学习,从机械学习转变为最优化学习,从被动接受转变为主动求学,养成不断学习的习惯,从而满足信息时代的要求,接受知识更新和挑战。
3循证医学引入临床教育的重要性及意义
面对目前复杂的医疗环境,在日常临床工作中,在对某一疾病作出诊断或对病人提供治疗方案时都需要有根据,且目前临床医学专业毕业生的激烈竞争,因此如何提高实习生的综合素质,适应医疗一线的要求是临床教学的关健,循证医学模式是有利于培养实习生的临床思维能力及自我教育能力,从而提高学生的综合素质[2],在临床实习中引入循证医学不仅为实习生打下牢固基础理论知识,培养实习生从证据资源中不断吸取新的知识,引发学生创新精神,提高学生创新能力,而且培养学生主动学习,在临床实习中,提高分析问题与解决问题的能力,还对其正确医学观的树立及今后临床实践行为的规范具有重要意义。
4循证医学应用于儿科临床实习教学的实践及体会
当前医疗形势的变化和医学的迅速发展,使儿科临床教学面临新的挑战,要不断提高自身的综合素质,认真负责地培养高质量,高素质的医学生,就需要教研室和教师不断改革和探索新的教学方式和内容,为医学教育的发展作出努力。
临床实习是医学院校学生将前四年所学的医学基础理论知识与临床实践相结合,为今后工作打好基础的关健时期,儿科所面对的是体格与智力均处于不断生长发育的儿童,涵盖范围广,疑难问题多,与其他科相比,其发展却相对落后。此外,患者年龄小,起病急,病情变化快,无论是疾病发生的原因,类型,还是与医护人员相互交流的方式与成人相比均有其特殊性。患儿家长大多要求高,不易合作,学生动手机会少,从而导致实习生主动性不强。另外,带教老师医疗任务繁重以及医患之间存在诸多矛盾等。因此,本文在儿科临床带教中,引入循证医学理念,将儿科特点与实习要求相结合,运用特定的方式,结合多年的临床教学体会,对新的医疗环境形势下如何做好儿科临床带教工作,进行了探讨。
首先,通过定时的教研活动,进行集体备课,对带教老师进行统一的循证医学培训,提高本身的医疗技术及教学水平,促进临床教学工作的制度化及规范化。
其次,在入科前对进入临床实习阶段的医学生加强循征医学理论学习,在其面临日常医疗工作的时候,由已往的带教老师承担,实习生协助转变为实习生承担,带教老师指导监督与协助。
第三,收集实习生在日常医疗活动中发现的问题,先由实习生通过文献检索,查书等方式自行解答,带教老师再讲解。
第四,科室定期组织病例讨论,教学查房,小讲课,专题讲座等,每周举行以实习生为对象的病历或专题讨论一次,如小儿休克补液的治疗为专题引导学生提出问题,而后指导学生进行相关文献检索,收集证据,并对收集的证据进行真实性与准确性的评判,最后综合最佳研究证据得出结论,这样既解决了实际问题,又培养了学生进行循证医学实践的思想与意识。
第五,借鉴循证医学,促进临床教学质量的提高
传统教学重在知识的灌输,学生学习多注重为记忆学习法,而循证医学教学是注重能力的培养,传授学习方法。因此借鉴循证医学,为临床教学提供新的思路,根据循证医学的要求,改革教学方法,提倡启发和诱导式教学方法,采取多种多样的教学形式进行讲课,查房,病例讨论等,充分调动实习生学习的主动性和积极性,提高其临床思维,解决临床问题及创新能力。
5小结
循证医学引入临床教育是一种新型的医学教学模式,本文探讨了在儿科教学中引入循证医学,能帮助实习生提高临床思维及学习的主动性,准确和公正地应用现有最好的证据来为每一位病人作出诊疗的选择,避免了不必要的医疗纠纷,因此临床教学应倡导应用循证医学模式,促进实习生综合素质的提高。
【参考文献】
一、传统医学教育与医学微生物学教育
在我国，高等医学教育教学在相当长的时间内主要采用传统、经典地教学手段，即着重知识传授、以课堂教学为中心、采取以教科书为知识来源、教学手段单一的教学方法。此手段虽为经典，但其存在较多弊端，尤其是在当今社会，新技术手段、新观点、新发现、新理念不断地涌现，而教科书的修订、印刷、出版等需要经历较长时间，这就造成教科书在诸多信息、知识点更新方面出现滞后的局面。在此基础之上，若仍采用单纯灌输式教学，势必造成绝大多数学生在结束医学本科学习后难以适应现代医学知识更新速度，学生将在把握最新专业知识方面出现滞后，进而其创新意识、创新能力将显不足。另一方面，当学生面临临床工作时，以其更新不及时的知识架构以及有限的个人经验为基础的医疗决策，其所产生的后果是造成有限的卫生资源出现人为浪费，并可能不利于患者康复。
医学微生物学是基础医学课程中的一门重要桥梁学科，与临床结合紧密。其课程特点主要为知识点繁杂琐碎、内容逻辑性较差，此外课程开设时间与临床阶段课程开设尚存一段距离，学生没有系统接触过临床问题，对医学微生物学与临床的联系没有较好地认识。因此，传统的“教师灌输为主、学生被动接受”的教学方式难以激起学生的兴趣，进而其学习的积极性与自主性难以发挥，最终结果是学生为了考试而死记硬背，对知识的理解不深刻，学生综合素质大打折扣，教师的教学质量难以保障。
现代医学教育以提高学生分析问题及解决问题、自主学习、创新等各方面能力为主要目标。因此认识传统教育方式的弊端，加以改革从而适应现代医学发展与人才培养目标，提升学生自主学习、自我更新知识和临床技能的能力，强化其运用最新、最佳地临床研究证据指导临床医疗决策的临床思维能力。循证医学正是解决以上问题的一个有效地途径。
二、循证医学的概念与循证医学教学理念的优势
1概念
1992年临床流行病学家、内科学家DavidL.Sackett定义循证医学为慎重、准确和明智地应用当前所获得的最佳研究证据，并联系个人专业知识以及经验，同时尽可能满足患者的价值和愿望，最终在三者完美统一后制定出患者的诊治方案[1]。具体是指临床医生在收集、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，分析与找出病人的主要临床问题，并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题做出科学的、适用的诊疗决策，最后分析与评价效果[2]。
2循证医学教学理念的优势
2.1充分调动学生积极性、增强自主学习能力
绝大多数医学生从进入医学学习开始，只依照教科书以及教师或上级医师的要求来进行机械性学习或从事临床工作，缺乏自主学习能力、分析问题及解决问题能力。循证医学教学理念强调的是以问题为中心，在学习过程中要求学生不断拓展其知识面，查阅文献、分析研究文献从而掌握所学知识以及更新知识[3]。在整个学习过程中可极大调动学生积极性，提高学生的自主学习能力。
2.2增强医学生的仁爱意识
在循证医学教学理念中，其中证据的评价时有一项重要的参考就是研究是否能充分考虑患者的价值取向与诉求，在临床决策制定过程中是否能依据患者意愿，由患者和医生共同作出决定[4]。因此，在教学过程中，有利于使学生树立以患者为中心的仁爱意识，有利于学生树立正确的道德观。
2.3提高学生的创新意识与能力
循证医学教学理念的树立就是以问题为出发点而展开[5]，因此，发现问题对于学生来说尤为重要。医学在不断进步，伴随着进步出现了各种各样的问题，启发学生去寻找问题，发现问题，然后查阅相关文献，评价文献设计是否合理、先进，证据是否可靠、是否有临床意义等。在此过程中，学生创新能力、发现问题及解决问题能力以及科研能力均得到提升。
三、医学微生物学教学中引入循证医学理念
1.循证医学教学理念对微生物学教师的要求
伴随现代社会进步，新的病原体不断出现。造成了医学微生物学不断地在发展，大量的新观点、新理论涌现，研究手段与技术不断地更新，学科发展速度超过了教科书的更新速度。作为医学微生物学教师需要改变以往以教材为唯一教学内容的方式，不断添加新的观点与知识，此外还需根据教学大纲，定期检索文献并在教师之间进行交流，从而应用最新的理念来丰富教学内容。最终达到在有限教学时间中，使学生掌握基础知识的同时培养其了解相关专业知识动态的能力，学生综合素质得到提高[6]。另一方面，医学微生物学与感染性疾病关系密切，在教学过程中，按照循证医学理念要求，由教师选择根据预先检索结果来选择问题，设置临床病例，引导学生以小组形式利用相关数据库查询文献，评价文献并参考相关系统评价等得出答案，最后在课堂上进行交流讨论。教学过程中，教师作为指导者需充分调动学生自主学习积极性，培养学生循证意识，提高学生分析问题、解决问题的能力。
2.循证医学教学理念对学生的要求
在我国医学本科教育标准中，明确要求医学生应具有运用循证医学原理的初步能力。在分析问题、求证的过程，就是学生利用所学知识提出问题、解决问题的过程。由于目前医学微生物学的主要研究方法有显微镜直接观察、实验培养、动物试验、流行病学调查等，学生应学会如何在大量错综复杂问题中找到线索并提出问题，如何高效地掌握相关更新，进而及时更新自己的知识架构并有效应用[7]。而以上要求使得学生们需要将掌握的相关检索知识与手段、医学英语以及专业知识等充分结合起来，及时获取国内外最佳医学科研成果。
四、医学微生物学教学采用循证医学理念时可能存在的问题
1.教师缺乏相关知识及教学经验
循证医学理念教学的运用要求了教师必须具备有医学专业知识、统计学、流行病学及计算机知识，而大多数授课教师并未系统地进行过学习，缺乏系统的循证医学理论知识及教学经验，因此，教师自身提出问题的能力、寻找证据及评价证据的能力均需要强化。这些都可能对循证教学理念在医学微生物学教学中的运用造成阻碍。
2.学生认识不足
我国循证医学始于20世纪90年代，大多数院校也是近些年才开设循证医学课程，因此，学生对其认识不足，甚至没有听说过，加之在循证过程中需要学习多门知识，更容易使学生认为循证理念复杂、难以理解，尤其是在进行文献检索与评价时，学生甚至不知道该从文献的什么地方找到评价文献的“信息点”。因此，如何正确引导学生是目前亟待解决的问题。
3.基础建设有待提高
循证医学教学理念的实施需要计算机网络、医学专业数据库等，并且要求学生能灵活运用计算机、医学英语及专业知识。而目前很多院校进行循证医学需要的计算机网络设施有待提高，同时医学专业数据库不全是这些院校面临的更大问题。而本科阶段的医学生往往缺乏系统的循证医学相关知识学习。
1.1一般资料
选择两个大小、工作人员、药物流动等相近的药房，将其中一个药房作为对照组，实施常规管理，另一药房作为试验组，采用循证医学原理。两个药房工作人员的男女比例以及受教育程度等基本类似，无显著差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组药房实施常规管理，对药物进行简单原始记录，一定时间段内进行分析，药房工作人员的工作内容不进行任何改变。试验组药房采用循证医学原理，具体包括：建立药剂科基础数据原始记录，将原始记录与资料进行统一分析，采用循证医学原理中的合作分析方法进行综合分析，找出其中的规律，制定解决方案。
1.3评定标准
随机抽取两个医院的患者进行问卷调查，80～100分为优，60～80分为良，＜60分为差。
1.4统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行分析，数据资料采用百分数表示，组间比较采用卡方检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1两组药房评分情况比较可以看出
对照组的优良率为76.39%，试验组的优良率为97.22%，两组比较差异显著，P＜0.05具有统计学意义。注：P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.2对两组药房客流量情况比较
增加用“+”表示，减少用“-”表示为负增长。经比较可见，试验组药房正增长，对照组药房负增长，试验组药房增长率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论