颈椎病为中老年人常见的骨科疾病，多因颈椎间盘退行性病变、老化及继发性改变，从而压迫颈髓、神经根或椎动脉引起一系列临床症状和体征。脊髓型颈椎病主要临床表现为单侧或双侧肢体无力、麻木以至行走活动困难，胸腰有束带感，严重者可致四肢瘫痪、大小便功能障碍，给患者的工作、生活、社交等方面带来困难，同时心理也产生不平衡状态。随着人们对健康问题认识的不断深化，有关脊髓型颈椎病治疗期间的一般护理已不能达到人们预期的康复需要。我院2002年6月至2006年10月，对脊髓型颈椎病加强了围手术期的康复护理，效果满意，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料我院2002年6月至2006年10月手术治疗脊髓型颈椎病48例，男31例，女17例；年龄34～74岁，平均54.7岁。病程7个月～15年。所有病例均有不同程度的颈痛，肢体的肌力减退和活动障碍。
1.2手术方法前路颈椎间盘切除或椎体次全切除加自体髂骨植骨加钢板内固定(ORION钢板或ZEPHIR钢板)。
1.3结果本组采用Odom′s临床疗效评定，48例中39例得到随访，优良率达80％以上，本组无一例发生严重并发症，5例术后发生咽喉疼痛、吞咽困难，3例短暂声音嘶哑，经过对症处理10d内缓解。
2康复护理
2.1心理康复指导心理康复对机体的功能康复有积极的作用，而机体的功能康复为心理康复奠定了基础。脊髓型颈椎病因进行性肢体活动功能障碍和其他症状加重，保守治疗效果不显著，病程长，而且病人对该手术了解甚少，又由于脊柱外科手术的复杂程度较高，危险性较大，病人会产生各种各样的情绪反应，对手术的担心和术后恢复期望程度也不尽相同，大多心情紧张、焦虑。我们利用自己掌握的知识，根据病人的具体情况，如性别、年龄、文化程度等，用病人能理解的语言，耐心向病人介绍该疾病的病因、治疗过程、成功病例以及注意事项，安排好需要的费用，说明发挥自身潜能的重要意义，使患者保持最佳心理状态，达到心理康复与功能康复的充分协调。
2.2术前康复护理
2.2.1术中体位及术后卧位训练a)训练术中卧位：患者仰卧位，肩部垫枕，使颈部呈后伸位并制动，直至能坚持1～2h；b)训练术后卧位：仰卧位时枕不宜过高，侧卧位时头可略抬高，使颈与躯干保持一条直线不向任何方向偏离，并教会其翻身的方法；c)训练卧位大小便，以防术后因不习惯造成尿潴留和便秘。
2.2.2气管食管牵拉训练用一侧手四指将气管食管向非手术切口侧牵拉，另一手协助推移，牵拉要使气管食管过正中线，牵拉的时间每次10～20min，逐渐增加至能耐受20～40min，而且不发生呛咳。一般在术前3～5d开始训练，注意不要过于用劲以免造成喉头水肿、疼痛，同时要禁烟，做好口腔护理，不吃刺激性食物，以防术中呛咳。
2.2.3评估四肢肌力、感觉异常的平面、有无括约肌功能障碍及其他症状，并记录，为术后对比提供依据。
2.3术后康复护理
2.3.1呼吸道康复护理颈椎前路手术中只有将气管、食管牵向切口对侧才能暴露椎体，而长时间受牵拉会造成气管、食管水肿，呼吸道分泌物增加，同时术中对脊髓的刺激也可使脊髓和神经水肿，呼吸肌麻痹以及术后切口疼痛或出血压迫等原因皆可使喉头水肿、痰液堆积、气管受压，随时可导致呼吸阻塞，引起呼吸困难、窒息、甚至死亡。故保持呼吸道通畅是护理工作中最关键的一步。a)吸氧。术后立即面罩或鼻塞吸氧，用多功能监护仪监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。待患者全麻完全清醒后鼓励咳嗽排痰，向患者及家属讲清咳痰的重要性，以得到积极配合。b)呼吸功能锻炼。加强营养的同时，协助病人呼吸功能锻炼，指导病人做有效咳嗽，练习腹式呼吸。咳嗽方法：咳嗽时将腹肌收缩，腹壁内缩，一次吸气，连咳三声停止，缩唇时将余气尽量呼尽。腹式呼吸方法：全身肌肉放松，静息呼吸，经鼻吸气，从口呼出，吸呼气要缓、细、均匀。呼气时，可见上腹部鼓起，吸气时内收，而胸廓保持最少活动幅度或不动，每天3次，每次10～15min，熟练后增加次数和时间。这样训练可使肺通气量增加，有助于气体交换，改善全身氧供应情况［1］。c)术中对食管、气管的刺激，使病人常有喉头水肿、吞咽困难，这样进食尤其是老人极易发生误吸，加上喉上神经损伤也是前路手术常见的并发症之一，其损伤表现为进食特别是饮水时容易发生呛咳，因此术后应以半流食为主，慢慢吞咽，以防呛咳、窒息［2］。
2.3.2术后特殊体位的护理术后卧床休息，颈部制动，可用颈围护颈，按术前训练的方法指导卧位及翻身。
2.3.3切口引流护理经常巡视、观察创口渗血情况，注意切口周围有无肿胀，一旦发现血肿压迫，立即通知医生拆除颈部缝线，清除血肿。所有患者均放置负压引流，注意观察引流液的量、颜色、性质，保持引流通畅。若发现引流液较清澈或为淡红色液体，需高度怀疑脑脊液漏，此时应将切口负压引流改为普通引流，并去枕平卧，观察患者有无头晕、头痛症状，并立即通知当班医生处理［3］。
2.3.4吞咽与进食一般术后6h开始给予半流质饮食，药物应研碎，逐步过度给予普食。对于一过性咽喉痛、吞咽困难者，给予雾化吸入、消炎止痛等处理，予以流食少量多餐或适当的静脉营养支持。
2.3.5大小便护理无括约肌功能障碍者大多能自行排尿，术后尿潴留者，给予持续导尿，便秘者要调节饮食结构，必要时给予缓泻剂。
2.3.6休息与活动若病情稳定，术后24h可在颈托保护下半卧位或坐位，以减少颈部水肿、出血，改善呼吸，有利进食，72h后可下床活动。
2.3.7神经系统评估术后要全面、认真、详细、精确的评估神经系统，严密观察病人四肢感觉及运动情况。观察的方法：a)触摸病人四肢，让病人活动双手双脚，检查其四肢的感觉及运动是否存在；b)留置尿管者，牵拉尿管检查其膀胱是否有感觉。因为任何脊柱外科手术都有可能意外地损伤相应的髓节，造成四肢及膀胱感觉、运动的不同障碍，甚至全部丧失。对术后有排尿障碍的患者，排除因卧床、使用导尿管、麻醉剂引起的因素外，考虑相应的神经损伤，立即报告医生，并做及时处理。
2.3.8预防可预见性并发症a)防止泌尿系统感染结石，鼓励病人多饮水，留置尿管者，保持尿管引流通畅，尿袋低于膀胱区，保持尿道口清洁。b)压疮的预防，卧气垫床，避免皮肤长时间受压，及时处理大小便，保持床单清洁、干燥、平整无碎屑，皮肤清洁干燥。
2.3.9障碍肢体的功能锻炼及护理术后肢体功能锻炼旨在增强肌力，提高活动力，调整活动的协调性，改善全身机体状态。a)评估术后肢体的肌力、感觉运动能力改善情况，根据存在的问题进行护理诊断，制定功能锻炼计划；b)手功能锻炼。脊髓型颈椎病脊髓受压损害后，可造成脊髓病手(指间肌麻痹，致手指并拢及握拳障碍)［4］，因此主要锻炼手的捏与握的功能。方法有：(a)拇指对指练习；(b)手握拳然后用力伸指；(c)分指练习外展内收，用手指夹纸；(d)揉转石球或核桃；(e)捏橡皮球或拧毛巾。以上方法每日可练习3～4次，每次20～30min；c)步行锻炼。病情许可可早日下床活动，但须专人看护，活动量以不疲劳为度。
2.4出院康复指导a)术后颈围护颈3个月，防止颈部过度活动；b)继续手功能锻炼，方法同术后，并做四肢、颈部按摩，进一步进行较精确的活动训练，如写字、做针线活、织毛线等；c)保持正确的姿势，伏案时间长，每隔2h活动颈部1次；d)睡眠时枕头高低适宜，颈肩要防止着凉；e)术后颈椎植骨块临床愈合后，开始进行颈部功能锻炼。方法：(a)颈部左右前后旋转，旋转时颈部肌肉必须在紧张的状态下进行，不宜过于松弛［5］，每天15～30min；(b)用手掌鱼际肌分别顶住头部前后左右，头手对抗，每次10min，每天3次。
3结
论
脊髓型颈椎病围手术期的康复护理较一般护理更加广泛，既包括使疾病减轻或痊愈的护理，还包括对患者机体功能的重建护理。本组手术治疗患者术后情况表明，患者的心理康复与躯体康复同样重要。强化训练患者术前、术中、术后的体位和手术耐受能力及术后活动能力，积极预防了并发症，提高了生活质量，是康复护理的重要内容。我们认为，康复护理必须贯穿整个围手术期，忽略任何一个环节均可影响其康复效果。
参考文献
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关键词：颈椎前路椎间盘植骨融合内固定围手术期护理
Theroadaheadneckintervertebraldiscexcisionintervertebralplantsthebonetoencirclesurgerytimenursing
GuoWeiling
Abstract：Discussesundertheintervertebraldiscmirrortheneckroadaheadintervertebraldiscexcisionreducedpressure,plantsinthebonefusionthepexianursingmethod,summarizestheclinicalnursingexperiencetopreventthecomplication,reducesthemortalityrateandcripplesrate,promotionrecovery.
Keywords:ThecervicalvertebraroadaheadIntervertebraldiscPlantsthebonefusionInfixedEncirclessurgerytimenursing
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2010)11-0028-02
椎前路手术已成为治疗颈椎间盘突出症最有效的方法，但手术也并存着较大的风险，可能危及病人生命或造成病人严重残疾，因此，术后对护理要求也较高，2005～2010年,我科应用颈椎前路治疗颈椎间盘突出症15例,效果明显,现将围手术期护理报告如下。
1术前护理
1.1心理护理。
由于手术部位特殊,患者担心手术效果不满意,甚至危及生命,造成瘫痪等不良后果,普遍存在恐惧焦虑等心理反应。因此护士要全面了解患者的社会生活和心理状态,制订护理计划及措施。向患者及陪护介绍疾病相关知识及手术的必要性。并向其介绍患者良好的心态是保证手术成功的基础,使患者以最良好的心态积极配合手术治疗。
1.2术前训练。
1.2.1气管食管牵拉训练［1］。因颈前路手术的入路系经内脏鞘(包在甲状腺气管与食管之外)与血管神经鞘间隙而抵达椎体前方,故术中需将内脏鞘牵向对侧,方可显露椎体前位(或侧前方)因此,术前嘱病人用自己2～4指的指尖在颈部皮肤外插至拟手术侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处,将气管及食管等组织持续向非手术侧推移,或用另一手牵拉。此动作易刺激气管引起反射性干咳等症状,故必须向病人反复交待,如牵拉不合要求,不仅术中损伤大、出血多,且可因无法牵开气管而被迫中止手术,如勉强进行,则有可能引起气管或食管损伤等并发症,甚至可出现气管、食管或胸膜破裂。方法：指导患者家属用右手拇指将食管气管从右向左推移,因手术的切口均在颈前右侧,每次10~20分钟,循序渐进。
1.2.2训练床上大小便［2］。正常人不习惯平躺着在床上排便，那么对于颈部手术后需卧床，我们指导患者床上练小便,实际上是对患者心理素质的训练，也是一种自我心理锻炼过程。方法；告知患者在自己有尿意或便意的情况下，取适当保护隐私的环境,如拉上床帘或使用屏风，调节室温，注意保暖。指导患者平卧于床上,在有其他人帮忙的情况下，将尿壶或便盆放于排便处，并妥善固定便器，女性病人在会阴处放少许卫生纸，男性病人固定,指导患者将尿或便排出体外的方法，必要时给予诱导排便，如吹口哨，喝冷开水，听流水声，按摩腹部。如果患者用上述方法仍未排出便者，若病情允许可指导患者坐卧于便盆上，妥善固定患者身上各类管道，将尿或便排出体外，必要时给予诱导排便。床上练习排便的时间不可超过十分钟以上，以免造成骶尾部皮肤的破损。如此在床上练习排出大小便两三次即可，一般不需每天练习，对于未完成练习者可进行反复练习。
2术后护理
2.1术后48小时。
2.1.1有植骨块部分脱落的危险［3］：与术后搬运，翻身时颈椎前屈后伸幅度过大有关。措施：术后病人返回病房搬动时，人力一定要充足，保证搬动时保持头颈胸部一致，防止颈部转动，去枕平卧，颈部两侧分别放置盐袋或沙袋用以颈部制动。同时远可以选择合适的颈椎固定（固定时间为3个月）。这样做的目的是不仅可减少出血，而且可防止植骨块或人工关节的滑出。
2.1.2窒息的危险：与手术可影响延髓呼吸中枢，造成呼吸功能减弱，或分泌物直接压迫气管。措施：手术病人返回病房后要密切观察血压，脉搏，呼吸。使用心电监护仪观察氧饱和度在95%以上。给予持续低流量给氧。体弱或肺功能不佳者予以吸痰，床边常规备好气管切开包，便于急救。
2.1.3脊髓的损伤［4］：与术中止血不彻底，血肿压迫脊髓，减压时操作的震动，对脊髓的冲击有关。措施：术后应及时观察患者四肢的感觉活动，随时测试患者运动情况，如出现肢体麻木，活动障碍应立即报告医生，再次行止血解压手术。
2.1.4有再次出现咽部出血与水肿的危险［5］：与不正确的饮食有关，术后1-2天应给予温凉的饮食，以减少咽部充血和水肿，术后3-4天为半流质逐渐过度到膳食。进食流食借助吸管，半流质和膳食由家属喂食。
2.2术后3-14天:
2.2.1有发生褥疮的危险：与长期卧床，皮肤软组织受压有关。措施：做到定时翻身，保持床面整洁，干燥，勤擦洗，保持皮肤清洁，防止尿，汗液浸润。
2.2.2有尿路感染的危险：有尿潴留导尿有关。措施：嘱病人多饮水，保持尿量在1500ml以上，每日定时更换尿袋，并消毒会阴及尿道口，每周更换导尿管。
2.2.3高压氧是治疗脊髓损伤以及肢体麻木常用措施，但在与高压氧治疗中存在危险［6］：
2.2.3.1搬运过程中造成的危害，措施：过床前需栽好颈托，运送过程中去枕平卧，路上尽量保持平车平稳，防止颠簸，进舱后为避免颈围产生静电需将颈围解开，头部两侧用盐袋制动。
2.2.3.2保暖：因高压氧治疗降压时，舱温会下降，应做好保暖准备。
2.2.3.3高压氧中气体密度增加，使呼吸阻力增大，出舱后患者会感到疲劳，应嘱患者注意休息，热水擦浴肢体，洗脸后能缓解症状。
2.2.3.4中耳气压伤，嘱患者做捏鼻鼓气，吞咽等张耳咽鼓动作。
2.2.4便秘：与长期卧床有关，肠蠕动减慢。措施：嘱患者多饮水，多食一些含纤维多的食物，如芹菜，水果等，并按摩腹部。
2.2.5营养不良：与患者味口欠佳有关。措施：可适当食取些许开胃食物，后再进食高蛋白，高热量，高维生素食物，少量多餐。
3术后康复训练:
3.1手功能锻炼［7］：主要锻炼手的捏与握功能,方法为拇指对拇指练习;手握拳然后用力伸指;分指练习外展内收手指夹纸练习;揉转石球或核桃;捏橡皮球或拧毛巾。20～30下/次,3～5次/d。
3.2下肢功能锻炼包括股四头肌的收缩练习、抬腿、踢腿等动作的练习。股四头肌的收缩练习方法：仰卧，下肢伸直平放在床上。找到肌肉收缩点，大腿肌肉绷劲再放松。也是20～30下/次,3～5次/d。以不疲劳为度。病人也可在家属和陪护人员的陪同或搀扶下练习行走，以增强下肢力量，尽早恢复下肢(行走)功能。
4出院康复指导
嘱病人术后用颈托固定3个月防止颈部过屈、过伸及旋转活动;继续手功能锻炼,并做四肢肌肉训练及颈部按摩,以防止肌肉萎缩,增加皮肤血液循环和淋巴回流;保持正确坐、立、走姿势,不骑自行车,可做适量家务活动。每3个月复查1次颈椎X线摄正侧位片,以观察融合器与植骨块的融合情况。
参考文献
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【关键词】健康教育路径椎间盘移位围手术期
颈椎间盘突出症是指由于椎间盘的退行性变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经和(或)脊髓而产生的一系列综合征，作为致压物是单纯的椎间盘组织[1]，是临床上常见病。护理健康教育是以患者和健康人群为研究对象，利用护理学和健康教育学的基本理论和方法，通过护理人员有目的、有计划、有评价的教育活动，使教育对象接受健康相关知识的指导及健康相关行为的干预，使其行为向着有利于健康的方向发展。护理健康教育路径是指导护理工作，实施健康教育的有效工具，是依照标准护理计划，为某一类特殊患者设定的住院护理流程，能够帮助护理人员判别患者预后[2]。我科为颈椎间盘突出征患者提供入院、术前、术后、出院的全程健康教育，取得了良好的效果，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年1至12月我科住院的颈椎间盘突出症患者100例，按入院时间随机分为试验组和对照组。试验组50例，其中男28例，女22例;年龄35～70岁，平均年龄(48±4)岁;对照组男26例，女24例;年龄34～71岁，平均年龄(46±3)岁。2组性别比、年龄、手术方式，文化程度等比较差异均无统计学意义(p>0.05)。见表1。
1.2方法对照组按传统的随机教育方式，介绍医院的规章制度及常规的疾病知识。试验组实施健康教育路径:由责任护士每日根据健康教育路径表上的时间要求及内容，对患者进行评估、教育、评价，直到患者理解并采取有利于疾病康复的行为。
1.3评价标准包括健康知识掌握情况、满意度调查。健康知识掌握情况:自制调查问卷，在出院前对2组患者进行测试，满分100分，得分>90分为优,80～90分为良,60～80分为中,得分<60分为差。满意度调查：采用我院自制的“患者满意度调查表”出院前对2组患者进行问卷调查，得分>90分为满意。
1.4统计学分析应用spss13.3统计软件，计数资料采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.12组的健康知识掌握情况比较试验组患者健康知识掌握情况明显优于对照组(p<0.01)，见表1。
表1颈椎间盘突出症患者的健康教育路径表
教育时间教育内容入院当日1.入院介绍：科主任，护士长，主管医师，责任护士，病区环境，陪患制度，作息制度;2.发放健康教育路径表及相关疾病知识。入院第1天介绍化验、检查的目的及注意事项,血尿便标本的留取方法。入院第2天至术前1.手术目的及方法;2.术前训练：气管推移训练、咳嗽训练、床上大小便训练、饮食训练。3.术前准备的内容、目的及注意事项，颈托的选择和使用;4.心理指导：解除焦虑、恐惧心理。手术当日1.术后立即颈托固定颈部，保持颈部中立位，限制颈部前屈、后伸和左右旋转;2.介绍放置引流球的目的及意义，如何保持负压引流通畅;3.观察四肢感觉及运动情况是否改善;4.指导握手、纂拳及肱四头肌功能锻练;5.术后6h禁食水，6h后进冷流食(禁食牛奶、豆浆等产气食物)，少食多餐。6.指导有效咳嗽排痰。术后第1天1.佩戴颈托可取斜坡30°～60°仰卧位;2.进食半流食，少食多餐;3.加强手部及肱四头肌的功能锻炼;4.顺时针按摩腹部，可促进肠蠕动，预防便秘。术后第2天1.佩戴颈托坐床缘;2.进食半流食，加食水果、蔬菜;3.加强四肢及关节的功能锻练。术后第3天1.拔除引流球后佩戴颈托由他人扶行;2.进食软食，逐渐增加含蛋白质、钙质丰富的饮食。出院前指导1.佩戴颈托3个月;2.保持良好的站坐姿势，避免头颈部过度前倾、后仰及剧烈活动;3.介绍颈部及四肢功能锻练的方法及注意事项;4.枕头不宜过高，7～10cm为宜;5.术后1、3、6个月复查，特殊情况随诊。
注：路径表在应用过程中应填写备注栏包括施教时间、施教者签名，效果评价表12组健康知识掌握情况比较注：与对照组比较，*p<0.01。
2.22组对护理人员满意度比较试验组满意度明显高于对照组(p<0.01)，见表2。表22组对护理人员满意度比较注：与对照组比较，*p<0.01
3讨论
通过对颈椎间盘突出症患者进行术前健康教育,使患者了解颈椎间盘突出症的发病原因及诱因,主要的临床症状和体征,各种检查及训练的目的及意义,手术的方法及适应证，减除了颈椎间盘突出症患者术前的焦虑、恐惧心理，积极主动地配合手术，为手术的顺利实施创造了条件。通过术后及康复教育，使颈椎间盘突出症患者能积极主动配合术后治疗和护理，缩短了术后恢复时间，预防了术后并发症的发生;使患者懂得了颈椎间盘突出症发病缓慢，病程长，治疗不可能立竿见影，必须坚持不懈地治疗和锻炼[3];使患者明白日常生活中合适的枕头与睡眠姿势对颈椎间盘突出症患者很重要,要养成良好的工作和学习习惯,不要长期低头工作,要定期改变头颈部,冬春季注意颈部保暖,避免各种诱发因素等。总之，通过对颈椎间盘突出症患者进行术前、术中及康复教育，丰富了患者有关颈椎间盘突出症相关知识，提高了患者的自护能力[4]。
通过对颈椎间盘突出症患者应用临床路径进行教育确保了健康教育效果。传统健康教育,内容不系统、不全面、教育过程缺乏连贯性,常常出现教育内容遗漏和重复,患者遇到问题四处询问,往往不能得到满意答复[5]。应用健康教育路径对颈椎间盘突出症患者进行健康教育,要求每位护理人员根据病情和患者需求,有目的、有计划地按照路径及时有效地对患者进行健康教育，并及时评价反馈，避免了护士一次性将健康教育知识全部灌输给患者致使患者接受不了，而达不到预期目标。护士长定期检查路径的实施情况，督促护士必须按时落实好此项工作，大大提高了健康教育效果[6]。健康教育路径要求护士必须按照路径的时间和内容对患者进行健康教育，增加了护士和患者交流的机会，预防了护患纠纷，提高了患者的满意度。
健康教育是一门独特的学科体系，作为健康教育者必须掌握相关理论和技能，从而促使护理人员加强学习。依据健康教育路径对患者进行指导，保证了护士有更多的时间接触患者，对促进患者早日康复起到了积极作用[7]。护理人员主动与患者沟通，密切了护患关系，满足了患者的健康教育需求，提高了护理人员的健康教育技能，增强了护理人员的自信心和成就感。
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