【关键词】
精神疾病;抗精神病药物;治疗;用药合理性
医生治病，最合理的是根据疾病的病因进行治疗，这才是最根本的，但大多数精神疾病的病因迄今未明，这对精神科临床医生来说，确实是难题。精神科疾病的治疗已进入药物治疗的新时代，新的药物品种层出不穷，以致当前各品种已出现剧烈竞争局面，医生面对许多精神药物会显得眼花缭乱，因此用药不规范、滥用等现象逐渐引起人们注意，提倡用药的规范合理已提到议事日程。使治疗精神疾病的用药趋向合理，合理用药有一定的指导作用，但并不“放之四海而皆准”，矛盾之处很多，实际上也应该承认一个事实，医生用药确有各显神通的一面，譬如，有的医生特别习惯用某些药，别的医生治不好的患者，到他那里却得心应手地取得效果，这不能简单的认为是偏见，其中反映了他们的经验。因此要做到用药合理应该是理论和实际相结合的，这样才能避免教条主义与经验主义的偏差。
所有精神科执业医师的医疗行为应有一套诊疗标准来评定，该标准的“底线”是：应当具有合理性。如果医生想选择某种药物治疗，但患者提出他接受的治疗是不正确的，则在投诉中法院可能更重视的是患者接受了何种治疗以及该治疗被选择的理由(也就是该治疗的合理性)，而并非医生的“好意”或“个人经验”等软指标。
一般而言，当患者接受药物治疗时，合理的程序包括至少两个方面。首先，医生应对患者做全面的临床评估，包括精神检查、各种相应的实验室检查、既往及目前的用药记录、其他疾病史及治疗经过等。其次，医生有责任指导患者用药并提供充足的信息，这样才能真正做到知情同意。
作者单位：136001四平市社会精神病院
考虑到精神科治疗有诸多不确定性，因此，法规只要求“积极、适当的”治疗，这在有些国家又被称为“合理的治疗”。“合理”或者“适当”的标准需要有关学术团体制定，一般来说，开始用药前和药物治疗过程中采用的一些措施是应当考虑纳入这类标准中，除非发生紧急情况，一般的要求有以下几点。
1.在开始用药前应作详尽的临床资料收集、提供足够的获得知情同意所需的信息；所有治疗方案均需仔细记录备案，特别是在药物更换、调整或重新应用时更需要在记录中说明理由。
2.所开的处方必须书写得清晰易懂。如果精神科医生的笔迹难于辨认，则最好能够打印出来。而且，药量应该写清楚防止被滥用药物者更改。药房工作人员应该该所有发给患者的药物贴上标签，而且用法说明应特别标出，而不是简单写“用法见说明书”。如果患者需要急救的话，未贴标签的药袋可能很难被急救人员辨认出来。国外有些医院甚至在标签上还注明了药物的读音，以方便患者或家属。
3.药物治疗过程中应当随访观察病情变化、滥用患者的用药反应。若用抗精神病药，则最需注意监测药物不良反应，因为患者可能出现迟发性运动障碍(TD)等不可逆的严重不良反应。
参考文献
［1］张友干.实用特殊药品手册.北京:人民军医出版社，1998.
关键词：精神卫生立法，公共卫生，重点与难点，实践
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）04-0377-01
《中华人民共和国精神卫生法》是一部确保精神疾病患者得到治疗、保障精神疾病患者的合法权益、促进精神疾病者快速康复的适用法律。
1精神疾病是公共卫生工作的重点与难点问题
精神疾病的属性是公共卫生属性，同时也是公共卫生管理工作的重点与难点。主要表现如下：
第一，精神疾病的患病率及发病率近年来在我国呈现上升趋势。流行病学研究数据表明，我国公众患有不同精神疾病的概率高达17%；卫生部最新估计，我国目前患有不同精神疾病的患者超过1600万人。
第二，国际最大的公共卫生组织―世卫组织统计，我国由于精神疾病导致的家庭疾病经济负担在所有疾病经济负担的占比为14%，其中作为抑郁症仅次于慢性阻塞性肺部疾病，在单病种疾病经济负担的排列第二。
第三，精神疾病容易引发患者自杀、意外、暴力甚至吸毒酗酒。国外约有九成的自杀人群患有精神疾病。在我国，约有60%的自杀死亡人群可能患有精神疾病。精神疾病引发的交通事故、伤害事件、死亡、犯罪等一系列社会问题也有蔓延的趋势。
第四，精神疾病对于患者的家庭及社会形成沉重的经济负担与社会负担。绝大部分的精神疾病外在表现的病程是慢性的，精神疾病患者自己的工作能力、生活能力也会受到严重影响，需要长期治疗及专人照顾。假设我国每一家的人口数为3.1个人，则重度精神疾病会直接影响到5000万个家庭成员的正常生活。对精神疾病患者的治疗及看护要耗费家庭大量的人力、物力及财务。
第五，精神疾病和身体健康密切相关，精神疾病经由影响神经内分泌、降低免疫力等方式影响身体健康。和正常的人相比，严重的精神疾病患者极有可能伴有冠心病，且影响寿命。所以，《中华人民共和国精神卫生法》充分考虑了精神疾病的公共卫生属性，进一步强化了政府与社会在预防精神疾病、治疗精神疾病及满足精神病人的生存条件等方面的重要责任。
2精神疾病以预防为主
一直以来，精神疾病以预防为主、治疗为辅。预防为主也是我国开展卫生工作、促进全民健康的主要方针。从改革开放到现在，我国不断建立并健全了疾病预防、疾病控制与卫生监督体系，但这一体系中并不包括精神疾病。精神疾病的预防通常包括三类预防，即一级预防、二级预防及三级预防。其中一级预防的预防目标是减少不同种类的精神疾病的发病率；二级预防的主要预防目标则是降低各类精神疾病的患病率；三级预防的主要预防目标则是减少精神疾病患者的致残率，降低精神疾病发生严重后果（如自杀、意外、暴力等行为）的发生率，并降低精神疾病的复发率。《中华人民共和国精神卫生法》明确规定，各级政府和疾病预防控制中心在精神疾病防治和监测负有责任。同时还强调：心理健康关系每人、每家，企业、学校、社区及家庭均要密切关注精神卫生问题，共同维护和促进心理健康，为预防精神疾病的发生奠定扎实的基础。
3公共卫生视角的精神卫生实践中存在的突出问题
公共卫生视角的精神卫生实践中存在的突出问题如下：一是对精神疾病患者开展的救治或救助的水平不高，精神疾病预防、精神疾病治疗及精神疾病康复服务体系均不完善，无法有效、系统地保障精神疾病患者的合法权益；二是严重的精神疾病患者缺乏科学的管理与监督，造成精神疾病患者引发严重事故的事件屡禁不止；三是强制收留、治疗精神疾病患者的程序不健全，个别地方在强制收治患者时甚至会引起其亲属的质疑，“被精神病”时常出现在舆论的风口浪尖，严重影响社会稳定。
4公共卫生视角的严重精神疾病发病报告制度
国家通过此次出台的《中华人民共和国精神卫生法》，严格推行严重精神疾病发病报告制度。严重的精神疾病患者能够依法免费享受基本公共卫生服务。严重精神疾病患者因为贫困，可由政府资助其参加基本的医疗保险，并优先得到医疗救助；符合相关条件的严重精神疾病患者可以享有最低生活保障。
精神卫生法中的“严重精神疾病”是指精神疾病的症状比较严重，造成患者无法适应社会，不能正确认识自身健康状况、无法完整认识客观现实的精神疾病。国家要提供给这些严重精神疾病患者以基本的公共卫生救助服务，如建立健康档案、评估健康情况、定期健康随访、调整药物剂量、对症治疗及生活技能培训等康复方面和心理方面的支持。在部分已经开展医疗救助或试点的地方，严重精神疾病患者可向民政部门申请相关的医疗救助。
关键词：针灸；疗法；临床应用
目前，在亚洲、西欧、东欧等已有120余个国家和地区应用针灸术治病，对治疗许多疾病都有了显著的效果。随着我国医学技术的不断发展与进步，针灸疗法目前在我国医院治疗的实际临床应用也愈来愈广泛，经过大量的研究表明，针灸疗法对保身健康，繁衍民族具有重要意义。
1针灸治疗
针灸疗法是中国特有的一种民族医疗方法，千百年来，针灸疗法对保身健康，繁衍民族具有重要意义。它属于一项传统的物理治疗方式，此治疗方式简便快速、效果立竿见影，但针灸对于施灸人员的技艺要求非常高。对于一般疾病，在临床时通常使针与灸两者并用，因此，称为针灸。
针灸主要是通过利用调节虚实和平阴阳的作用，使经络运行血气顺畅.刺激脑部.使其产生脑内吗啡，达到抑制缓解疼痛的目的，从而可以抗御病毒，还可以传导感应等正常生理功能，因此，在医疗界中，针灸除了治病之外，常常用于预防疾病方面。
2针灸治疗在临床中的具体应用分析
2.1针灸有助于医师进一步诊断疾病医师在诊断患者疾病时，采取针灸的方式通过检查腧穴或某些特定部位，来推测疾病的性质、部位以及属于何经和虚实状态等。此外，针刺有助于有关理化诊断的顺利进行并提高其诊断阳性率，如在上消化道X线透视、钡餐造影、纤维胃镜、食道镜等检查中的应用，有着较好的效果。因此，当前许多医师采取针灸的方式来对患者进行疾病诊断，大大提高了诊断的效率及准确率。
2.2针灸有助于疾病治疗
2.2.1针灸在疾病方面的治疗现状目前，世界卫生组织（WHO）推荐了43个病种适合针灸治疗，针灸科运用传统的针刺、艾灸、火罐和现代的电针、水针（穴位注射）、耳针、头针、TDP神灯等多种方法来推广、治疗，以及各科的常见病和疑难病，如面瘫、中风后遗症、偏头痛、三叉神经痛、失眠、咳嗽、便秘、阳痿等内科、神经科疾病；肩周炎、颈椎病、骨关节炎、腱鞘炎等常见的骨伤科疾病；遗尿、近视、痛经、月经不调等儿、妇科疾病；鼻炎、耳鸣、耳聋等五官科疾病；及肥胖等内分泌代谢疾病。
针灸疗法已被广泛地应用于临床各科常见病的治疗。1980年，联合国世界卫生组织提出了43种推荐针灸治疗的适应病症，发展至今已确定达到160多种。1987年世界针灸联合会在北京正式成立，针灸作为世界通行医学的地位在世界医林中得以确立。
2.2.2针灸在治疗疾病的具体临床应用效果此外，《黄帝内经》说："喜怒伤气，寒暑伤形"；"百病生于气"。也就是说情志变化太过，则病从内生，直接损伤五脏气机；而六淫伤人是先侵犯人体的肌表。因为此类人群的不适主要是由于精神高度紧张、压力过大引起，所以在治疗中，以调肝胆为主，配以心包经和脾胃经的腧穴，常能收到很好的效果。
从临床报道看，针灸可以调动人体各方面的积极因素，抑制病变过程，消除致病原因，从而起到肯定的治疗作用。其中对于各种功能性疾病、疼痛性疾病，和感觉、运动障碍等神经性疾病能起到显著的疗效而成为主要的治疗手段。但是，应该看到，针灸对多数明显的器质性改变换无法治疗其根本原因，对多数疑难重症只能起到辅助治疗作用。
此外，针灸疗法在麻醉方面也有着显著的应用效果，通过在前颅窝手术、甲状腺切除术、颈椎前路手术、肺叶切除术、子宫全切除术、剖腹产和输卵管结扎术等手术中，应用针刺麻醉。此麻醉放松不仅具有调整功能，使用安全，而且可以保持患者处于清醒的状态，便于与医师进行更好的配合与治疗，提高治疗的效果。
2.3针灸有助于预防疾病
2.3.1针灸有助于帮助调节人体内部器官运行情况对于这些亚健康、疲劳过度的肥胖患者来说，去中医门诊进行针灸疗法以及适当的进行针灸减肥是非常有帮助的。针灸刺激相应的穴位疏通经络，调和气血条理内分泌及机体平衡减去多余脂肪.标本兼治，它突破了传统认识，利用调节人体内分泌来达到减肥目的[1]。
2.3.2针灸有助于减压负重针灸疗法是中医的精髓所在，与西医最明显的区别就在于讲究未病先防。现在，大部分人去医院是由于实在没有办法自己解决，才会想到去找医生，而此时，病已在人体内潜伏了很久。而根据现代研究已经证明，针灸对人体细胞免疫功能及体液免疫功能都有良好的双向调节作用，同时对人体各系统的功能活动也都有调节作用。这为古人将针灸用于预防保健提供了科学依据[2]。
而现代人容易疲劳、紧张、失眠、抑郁因为生活节奏太快.导致亚健康症状多发。多数患者的症状都是颈椎病、腰腿痛、坐骨神经痛、呼吸道传染病以及内分泌失调引起的黄褐斑、青春痘等，而这部分人主要集中在公司高级管理人员等。他们缺乏疾病的预防及身体保养意识，导致缺少运动锻炼，如得不到很好的调理和保养，身体就会不堪重负。
2.3.3针灸有助于保持人体身体健康从目前临床看，如冬病夏治防治哮喘，以及常灸足三里、关元、气海等穴强壮身体、延年益寿，都有较好效果。此外，除了定期去做针灸疗法之外，在生活中其他方面的保健配合也是非常重要的。
3结论
针灸之所以能治病，从现代医学来说，丰要是由于激发和调整机体的神经系统作用，使针刺对神经起到成用的兴奋或抑制作用，这在临床上是极为重要的。因此，作为针灸学者，我们必须要掌握针灸学的基本理论，结合现代医学，在传统的针灸基础上，加以创新、发展。
参考文献：
一、指导原则
遵循“预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理”的原则，坚持精神卫生工作为保障人民群众身心健康、维护社会安定和促进社会经济全面协调发展服务。建立“政府领导、部门合作、社会参与”的工作机制，探索符合我省实际的精神卫生工作发展思路，建立健全精神卫生服务网络，把防治工作重点逐步转移到社区和基层。建立以政府投入为主、多渠道筹资的模式，保障精神疾病预防与控制工作的开展；加强重点精神疾病的治疗与康复，突出重点人群的心理行为问题干预，努力开展精神疾病患者救治救助，切实提高人民群众的自我防护意识，预防和减少精神障碍的发生，最大限度满足人民群众对精神卫生服务的需求；建立健全精神卫生的法律法规；加强精神卫生工作队伍建设和科研工作。
二、目标任务
按照《河北省精神卫生工作规划（*—2010年）》确立的工作目标，广泛开展精神卫生知识宣传和健康教育活动，提高人民群众的精神健康水平，改善重点精神疾病医疗和康复服务，减少精神疾病致残，基本满足人民群众的精神卫生服务需要。
普通人群心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率*年达到30％，2010年达到50％。儿童和青少年精神疾病和心理行为问题发生率2010年降到12％；在校学生心理保健知识知晓率*年达到40％，2010年达到60％。
妇幼保健机构医护人员的孕产妇常见心理行为问题识别率*年达到30％，2010年达到50％。
老年人及其家庭成员和照料者对于老年性痴呆、抑郁等精神疾病的常见症状和预防知识知晓率*年达到30％，2010年达到50％；试点地区老年性痴呆早期发现率*年达到50％，其中50％得到干预，2010年扩大试点，早期发现率达到60％，其中60％得到干预。
重大灾害后干预试点地区受灾人群获得心理救助服务的比例*年达到20％，2010年达到50％。
精神分裂症治疗率*年达到50％，2010年达到60％。
精神疾病治疗与康复工作覆盖人口*年达到1600万，2010年达到4000万。精神病患者监护率要达到95％、显好率65％、社会参与率55％，肇事率下降到0．2％以下。
三、重点工作
（一）加强重点人群心理行为问题干预。
1、重视儿童和青少年心理行为问题的预防和干预。加强各级各类学校精神卫生工作人员培训，调整充实队伍，构建工作网络，充分发挥学校现有工作人员的作用，在心理健康教育和精神卫生专业技术人员的指导下，针对不同年龄儿童和青少年的特点，开展心理健康教育（包括技能训练）与咨询服务，为儿童和青少年提供心理指导和帮助，提高儿童和青少年健康素质。
2、加强妇女心理行为问题和精神疾病的研究和干预。维护有精神疾病和不良心理行为问题妇女的权益，加强妇女孕产期心理健康保健和常见心理行为问题的识别及处理工作，降低其产前、产后不良心理反应发生率；做好妇女更年期心理健康咨询和指导工作。加强农村妇女心理行为问题的多学科研究，开展针对农村妇女的心理健康咨询和危机干预服务，采取有效措施降低农村妇女精神疾病患病率。
3、开展老年心理健康宣传和精神疾病干预。利用现有精神卫生资源，建立老年性痴呆干预网络，普及老年性痴呆和抑郁等精神疾病的预防知识，开展心理健康咨询活动并提供有效的支持和帮助，提高老年人生活质量。
4、加强救灾工作中的精神卫生救援。积极开展重大灾害后受灾人群心理干预和心理应激救援工作，评估受灾人群的精神卫生需求，确定灾后心理卫生干预的重点人群，提供电话咨询、门诊治疗等危机干预服务。加快制订灾后精神卫生救援预案，从组织、人员和措施上提供保证，降低灾后精神疾病患病率。
5、开展职业人群和被监管人群的精神卫生工作。针对不同地区、不同类别职业人群的具体情况制订适宜计划，疏导和缓解职工因工作、家庭生活等带来的压力。把被监管人员的精神卫生工作纳入本地区精神卫生工作计划，加强对公安机关监管民警，监狱、劳教部门民警和医护人员的精神卫生知识培训，根据被监管人员不同特点，开展有针对性的心理治疗和心理矫正工作。
（二）做好重点精神疾病的医疗和康复工作。重点精神疾病的医疗和康复工作，是实现人人享有精神卫生保健的重要环节。要做好精神分裂症、抑郁症及双相情感障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等重点精神疾病的医疗和康复工作，为患者提供适宜的医疗和康复措施；对精神疾病患者被关锁（以无理的办法限制其人身自由）情况进行普查摸底，从治疗、看护、资助等方面制订可行的解锁方案，积极进行监护治疗和定期随访；把精神疾病患者中的贫困人群纳入医疗救助范围予以救助，对精神病康复者进行职业技能培训，促进精神病康复者进入工（农）疗站、福利企业或社会就业，逐步提高精神疾病患者的社会适应能力，使其回归社会。
（三）加强社区和农村精神卫生工作。各地区要将精神病防治康复工作纳入社区卫生服务之中，充分发挥社区卫生服务体系在精神疾病患者治疗与康复中的作用，根据实际情况在社区建立精神康复机构，并纳入社会福利发展计划。要充分发挥各级残联的优势，与卫生部门共同推广社会化、综合性、开放式精神疾病治疗与康复模式，完善医疗转诊制度，帮助精神疾病患者早日康复。要加强基层卫生人员的培训，将精神病防治康复业务纳入全科医生培训内容，普及心理健康和精神疾病防治康复知识，提高农村卫生机构精神疾病急救水平。
四、保障措施
（一）加强政府对精神卫生工作的领导。各级政府要将精神卫生工作列入国民经济和社会发展规划，纳入政府议事日程，根据本地区实际，制定精神卫生工作目标任务、政策措施，并抓好落实。要根据精神卫生工作的需要，安排必要的精神卫生工作经费，逐步增加对精神卫生工作的投入。进一步完善有利于精神卫生工作的税收优惠政策和物价政策，研究制订鼓励单位、团体和个人资助精神疾病防治工作的办法，鼓励社会资源投向精神疾病的防治工作。
（二）建立起政府领导、多部门合作和社会团体参与的精神卫生工作体制。在各级政府的统一领导下，卫生、民政、公安、司法等部门要针对日益突出的精神卫生问题，齐抓共管，落实职责。卫生部门所属精神卫生机构要承担精神疾病患者的救治任务，调整现有精神卫生机构的服务方向和重点，提高治疗与康复水平。民政部门所属精神卫生机构要承担在服役期间患精神疾病复员、退伍军人的救治任务。公安机关要了解掌握本地区内可能肇事肇祸精神疾病患者的有关情况，督促家属落实日常监管和治疗措施，对严重肇事肇祸精神疾病患者实施强制治疗，建立河北省安康医院或指定一所现有省级精神疾病治疗机构负责做好治疗工作。司法部门要结合监管场所的医疗卫生工作，做好被监管人员精神疾病的治疗与康复工作。教育、财政、物价、残联、共青团、妇联、老龄委等部门、单位和团体都要积极承担精神疾病的防治任务，加大工作力度，密切配合，有效做好精神疾病的防治工作。
（三）建立健全精神卫生工作体系和网络。各地要根据区域卫生发展规划，合理调整本地区现有各级各类精神卫生机构布局，明确功能定位，实现资源整合，建立以精神卫生专业机构为主体、综合医院精神科为辅助、基层医疗卫生机构和精神疾病社区康复机构为依托，结构适宜、布局合理、功能完善、规模适度的精神卫生服务体系和网络。建立或指定精神卫生专业机构或指定综合性医院设立心理科（门诊）或精神科（门诊），承担精神疾病和心理行为问题的预防、医疗、康复、健康教育、信息监测等技术培训、指导工作。依托乡镇、街道企事业单位建立工疗、农疗站。完善精神疾病信息监测网络，加强监测工作，有条件的地区可开展流行病学调查，及时掌握精神疾病流行情况和发展趋势。
（四）加强精神卫生工作人员队伍建设。大力加强精神卫生人力资源培养和开发，建立心理治疗与咨询的执业资格制度，加强对从事心理治疗与咨询工作人员的执业准入管理。提高对精神疾病和心理行为问题的预防、诊断、治疗、护理、康复、监测、健康教育等防治管理的业务水平和工作能力，提高常见精神疾病的早期识别、有效处理和及时转诊率，提高精神卫生工作的组织管理和康复服务水平。
加强医学院校学生的精神卫生知识培训，积极开展适合我省社会、经济、文化特点的心理卫生、精神疾病干预技术和手段的研究，吸收、借鉴和推广国际先进科学技术及成功经验。改善精神卫生专业技术人员的工作条件和生活待遇，促进精神卫生工作队伍的发展。
精神障碍包括从精神分裂症到神经症等一系列精神功能失调的疾病①,虽然较少造成死亡,但精神障碍患病率较高、疾病负担较重,对人群的健康造成了巨大的影响。我国的精神疾病流行病学研究发现,浙江省(2001年,15岁及以上成人)、河北省(2004年,18岁及以上成人)和深圳市(2005年,18岁及以上成人)精神疾病时点患病率分别为17.27%、16.24%和21.19%。其中,重型精神疾病患病率在1%左右(浙江1.08%,河北1.09%),包括精神分裂症、双相障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍四种疾病。[1]精神障碍也是造成疾病负担的重要疾病。1990年,WHO和世界银行在全球疾病负担(GlobalBurdenofDisease,GBD)研究中发现,神经精神疾病占疾病总负担的10.4%。在1998年的GBD调查结果中,神经精神疾病占11.5%,在我国疾病负担排名中位居首位,超过心脑血管、呼吸系统、恶性肿瘤等疾病。[2]而WHO预测,到2022年我国全体疾病负担中,神经精神疾病和自杀导致的疾病负担比例将达20.2%。[3]21世纪初,我国社会保障体系不健全,精神障碍的治疗难以得到有效保障,尤其是精神障碍患者中的“三无”患者,即无法定抚养人和赡养人、无劳动能力、无经济来源的患者,其生活、就医问题更为严重。[4]目前,我国城乡基本医疗保险制度基本建立,精神障碍患者理论上已被纳入各地医保,但精神障碍,尤其是重型精神障碍往往为慢性病程,其住院时间长,需要长时间维持治疗甚至终身治疗,且收入较低甚至丧失劳动能力。部分地区针对精神障碍患者的特点,制定了一些特殊政策;但是关于我国精神障碍患者医疗保障现状尚无系统研究。由于精神分裂症、躁狂抑郁症等较严重的精神障碍患者的医疗负担较为严重,各地医疗保险所定义的“精神病”也主要是包括这些疾病,所以本文中主要讨论的是这些较为严重的精神疾病的医疗保障情况。
1资料与方法本研究
采取文件分析法,选取东、中、西部79个城镇居民基本医疗保险的试点城市作为样本(表略),分析其医疗保险及其他相关政策中对于精神疾病的特殊政策。在各地政府网站上查找截至2011年3月的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗及其他相关政策中对于精神病的特殊规定,并汇总分析。（表略）
2研究结果
2.1我国精神疾病患者的医疗保障覆盖情况在我国城乡基本医疗保险初步实现全民覆盖前,精神障碍人群,特别是重型精神病患者的医疗保险覆盖情况较差。安徽省某专科医院的调查显示,2004年该院出院1509人次,其中82.77%为非医保患者,在17.23%的医保患者中,个人支付费用占总医疗费用的33.88%。[5]近年来,城乡各医疗保险覆盖面和待遇水平均有显著提升,精神障碍人群的医保覆盖情况可能有较大改善,但尚无研究确切报道该人群的实际医疗保障情况。我国精神障碍流行病学主要还在讨论精神障碍的患病率[7],对于该人群就医、参保等方面,尚无专门的研究。
2.2我国精神疾病医疗保险政策的分布情况我国基本医疗保险体系主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗组成。不同地区及不同医疗保险体系之间的保障水平有较大差异,精神疾病医疗保险政策也是如此。
2.2.1地区分布在被调查地区中,有近1/3的地区没有专门针对精神病患者的特殊医疗保险政策,有约1/5地区的三大医疗保险均有涉及精神病的特殊政策;并且,各地政策差异较大,西部完全没有相关特殊政策的城市所占比例要高于东部和中部;东部三大保险均有特殊政策的城市所占比例则高于中部和西部(表2)。
2.2.2保险类型分布目前没有专门针对精神疾病患者的险种。根据患者职业和经济状况的不同,可能参加不同医疗保险。因而,各个险种均有涉及精神疾病患者的相关政策,但由于筹资水平有差异,精神疾病患者的医疗保险待遇也有较大差异。(1)城镇职工基本医疗保险在城镇职工基本医疗保险政策中,对精神疾病有特殊政策的城市为41个,占51.9%,覆盖比例在三大医疗保险中最高。但各地差异较大,有特殊政策的城市,东部和中部地区所占比例分别为55.2%和59.1%,大于西部地区的42.9%。东、中、西部共39.2%的地区将精神疾病仅纳入门诊特殊病种进行补偿,10.1%的地区仅对住院报销有特殊规定,仅有2.5%的地区特殊政策兼顾了门诊和住院(表略)。(2)城镇居民基本医疗保险在各地城镇居民基本医疗保险中,对精神疾病有特殊政策的城市为39个,占49.3%,覆盖比例与城镇职工基本医疗保险基本持平。但仍有明显的地区差异,有特殊政策的城市,东部地区和中部地区所占比例分别为65.5%和45.5%,大于西部地区的35.7%。东、中、西部共40.5%的地区将精神疾病仅纳入门诊特殊病种进行补偿,6.3%的地区仅对住院报销有特殊规定,仅有2.5%的地区特殊政策兼顾了门诊和住院(表略)。(3)新型农村合作医疗在新型农村合作医疗中,对精神疾病有特殊政策的城市为31个,占39.2%,覆盖比例低于城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险。地区差异仍较大,有特殊政策的城市,东部地区和中部地区所占比例为55.2%和36.4%,大于西部的25.0%。东、中、西部共有31.6%的地区将精神疾病仅纳入门诊特殊病种进行补偿,2.5%的地区仅对住院报销有特殊规定,仅有3.8%的地区的特殊政策兼顾了门诊和住院综上所述,我国各地对精神疾病医疗保险的特殊政策,存在地区之间和保险种类之间的双重差异。从特殊政策的整体分布来看,东部和中部地区有较高比例的城市对精神疾病做出了特殊的规定。城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险中对精神疾病做出特殊规定的比例,比新型农村合作医疗要高。
2.3我国精神疾病医疗保险补偿的特点
2.3.1门诊补偿为主在各地对精神疾病的特殊政策中,门诊补偿最为普遍。各地政策的表述虽然各不相同,如门诊大病、门诊特殊病种、慢性病等,但都是对精神疾病门诊费用进行补偿。与恶性肿瘤、白血病等重大疾病相同,患者需经过指定机构或慢性病委员会鉴定后,方可享受该优惠政策。根据各地政策,患者发生的符合规定的费用在起付线和封顶线之间的部分,可按一定比例由统筹基金报销。例如安徽芜湖的城镇居民医疗保险即采用此种方式对患者进行补偿,规定起付线为:一级医院100元,二级医院300元,三级医院500元;报销比例参照住院报销比例为:一级医院70%,二级医院65%,三级医院60%;最高支付限额为8万元。大部分有特殊政策的地区均采用类似的门诊大病政策。
2.3.2住院补偿较少,兼顾门诊和住院的补偿更少全国仅有极少数地区的医保政策对精神病患者的补偿政策中兼顾了门诊和住院。具体政策主要包括:取消住院起付线,提高报销比例和最高支付限额等。取消住院起付线较为常见,如辽宁省沈阳市的城镇职工医疗保险。还有个别地区利用医保以外的资金为患者提供综合性的保障,如江苏省南京市,精神病患者因精神疾病住院治疗,免收住院起付部分,其个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
2.4我国精神疾病保障水平的差异分析从具体的待遇水平来看,各地各类医保特殊政策的待遇水平在起付线、报销比例和最高支付限额上均有较大差异。
2.4.1不同地区医疗保险待遇水平的差异待遇水平较高的地区如江苏泰州,其城镇职工医疗保险政策规定,精神分裂症(不包括单纯型)、情感性精神病相关的符合医疗保险范围的门诊诊疗费用按实结报,年最高限额9600元(800元/月),限额以上部分报销比例下浮10%。而待遇水平相对较低的地区,如安徽合肥的城镇职工医疗保险政策中规定,精神病的门诊特殊病治疗费用每个参保年度医疗保险基金最高支付限额为1000元,而合肥的城镇居民医疗保险规定,精神病年度最高支付限额仅为125元。
2.4.2同一地区不同险种待遇水平的差异在部分三种医疗保险具有针对精神疾病特殊政策的地区,不同险种间的待遇水平也有较大差异。例如,位于西部的陕西省宝鸡市的三种医疗保险均对精神病规定了特殊政策,且都采取了门诊大病的补偿形式对患者进行补偿。在城镇职工医疗保险中,明确界定了精神疾病的种类为“精神分裂症”,而新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险中仅表述为“精神病”。该市的城镇职工医疗保险规定,精神分裂症患者的门诊药物和治疗报销比例为70%,年最高支付限额为2400元。城镇居民医疗保险规定精神病的门诊报销比例与城镇职工医疗保险相同,但最高限额为城镇职工医疗保险最高限额的50%,即为1200元。而该市的新型农村合作医疗规定,精神病患者每年可享受门诊定额报销500元。值得注意的是,各地对于纳入精神病范畴的疾病定义也不同。一部分地区明确表述为“精神分裂症”,部分地区仅表述为概念较为模糊的“精神病”。根据各地的政策细则,“精神病”一般都包括精神分裂症,此外,一些地区还包括心境障碍、偏执性精神障碍、强迫症等。所以,各地除待遇水平的差异外,还存在疾病界定的差异。
3讨论
3.1制定精神疾病医疗保险的特殊政策具有重要意义
3.1.1适应精神疾病的治疗模式针对门诊的特殊政策适应了目前精神疾病的治疗模式。精神分裂症、情感障碍等在病情较严重的急性期需要住院治疗,但出院后仍需长期门诊治疗和社区康复。所以,目前医保将门诊治疗纳入报销范围,有利于患者的长期治疗。另外,精神分裂症等精神障碍的患病率和发病率均较为稳定,但是情感障碍、神经症等精神障碍的发病率可能受到社会因素的影响。[9]部分地区已把抑郁症等情感障碍纳入特殊政策的保障范围,这也适应了卫生服务需求的变化。目前,我国重型精神障碍的治疗仍以住院为主,社区治疗、康复和管理尚未发展完善。但社区治疗和康复可能是今后的主要治疗模式[10],条件成熟时,医保政策也需要对社区治疗的模式进行适当倾斜。
3.1.2减轻患者的经济负担与大多数慢性疾病相似,精神疾病具有迁延难愈、疾病负担沉重的特点。精神疾病患者往往起病于青年时期,可反复发作,故患者就医的经济负担较为沉重。[8]目前大部分地区将精神病纳入慢性病、大病或特殊病种的范畴,其特殊政策多与其他慢性病,如糖尿病、心力衰竭、慢性肾衰等类似。这样的特殊政策有其合理性,可减轻患者的经济负担。此外,少部分重型精神疾病患者由于社会功能受到严重损坏,住院时间长,经济收入低,治疗费用负担特别沉重,医疗保险和医疗救助可在一定程度上保障其正常治疗。另外,医疗保障可能会鼓励患者及家属寻求医疗服务。精神障碍目前治疗率较低,主要因为社会歧视极其严重,大众对精神病的认知不足,部分患者自知力缺乏,精神卫生服务可及性差等。[11]所以,针对精神病的医保特殊政策在经济上能提高精神卫生服务的可及性,促进患者及其家庭主动寻求医疗服务,减少潜在的社会危害。
关键词社区精神卫生服务精神疾病防治
AbstractWiththedevelopmentofoursocialeconomy，themorbidityofMentalillnessisincreasingyearbymunityhealthservicecenterwhichisexposedtopatientswithmentalillnessisthefirst-linehealthcareunit.Thispaperrecommendthatthecommunityhealthservicecentershouldbepaidattentiontotheprevention，treatmentandrehabilitationofpatientswithpsychiatricproblems.
KeywordsCommunitymentalhealthservices；Mentalillness；Preventionandcure
随着社会生产的发展，医学的进步，人们对防病治病的认识逐步深化，医疗保健从个体向群体转变，寻求群体防治疾病的措施和方法。社区卫生服务中心（CommunityHealthService），正是适应这种需要而产生的[1]。社区卫生服务有两个显著特点：一方面是服务对象的广泛性，另一方面社区卫生服务的综合性，即预防、治疗、康复和健康促进相结合，院外服务与院内服务相结合，卫生部门与家庭社区服务相结合。社区卫生服务的主要内容是初级卫生保障，是整个卫生系统中最先与人群接触的那一部分，所以社区卫生服务是卫生体系的基础与核心[2]。随着我国社会经济的发展，精神疾病和精神卫生问题已经成为21世纪威胁人类健康的最重要的问题之一，国内精神疾病在我国疾病总负担中排名首位。对精神病精神障碍的社区治疗，目前已获得广泛的重视与关注。由于社会的偏见和人们的歧视，加上经济因素，使对精神疾病的处理更多的是采取“关、锁、拴”等简单粗暴的办法，有一部分患者没有送到有条件的医疗机构进行有效的治疗，照成一部分精神疾病患者放任自流，整日到处游荡，增加了社会不安全的因素，给社会和人民生命财产带来威胁和不安全因素，社区医疗可以以较小的人力和物力，对为数众多的精神障碍者进行预防和治疗康复，这表明当代医学的发展已达到医疗与公共卫生相结合阶段。
社区精神卫生的实践，须得到公众的同情与支持，同样须协同社会力量建立医疗设施，按照既定的医疗目标有计划进行。我们社区精神卫生服务是随着现代医疗保健的需求而产生的一种全新的卫生服务模式，以社区医院全科医生为主体实施的，以保护和促进社区精神疾病患者健康为目的，以家庭为单位、社区为范围、需求为导向、承担重性精神疾病患者信息的收集与报告工作。在精神卫生医疗机构的指导下，定期随访患者，指导患者服药，向患者家庭成员提供护理指导。我们社区根据辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者纳入管理，对患者进行全面评估，为其建立健康档案，并按要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。每年进行1次健康检查，对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险评估，检查患者的精神状况，包括感知、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，根据患者的危险性进行分级，并进行分类干预。
病情不稳定患者
应对症处理后立即转诊到上级医院，必要时报告当地派出所，协助送院治疗。并在2周内随访。
病情基本稳定患者
采取在规定剂量范围内调整用药剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者主管医生取得联系，或者在精神专科医师的指导下治疗，并在2周内随访。若情况稳定，可维持目前治疗方案，3个月定期随访；若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
病情稳定患者
继续执行原定治疗方案，3个月定期随访。在随访过程中我们发现多数精神疾病的发病与各种社会心理因素有关，这说明社会心理因素是精神疾病的主要发病原因，我们在工作中充分做到尊重患者，与患者建立平等、信任、协作的关系，禁止歧视、侮辱、虐待和非法拘禁患者，耐心倾听患者的申诉，给患者以安全感，随时了解患者的心理活动，多支持安慰，使其树立战胜疾病的信心和康复的希望，同时我们要求下片全科医生做好家庭康复指导的工作：①改善家庭对患者的态度和行为，当家属意识到患者出现精神疾病征兆的时候应尽快就医，做到早发现、早治疗。②帮助家属接受现实，稳定情绪，接受新的角色――精神疾病患者家属。同时帮助了解精神疾病的知识，指导如何进行心理、社会康复等知识。③指导家庭成员或者与患者密切接触者同精神疾病患者打交道的技巧，进行精神疾病防治知识健康教育宣传。
综上所述，重性精神疾病社区管理能提高患者对治疗的依从性，减少病情复发，减少精神疾病患者肇事肇祸，促进患者的社会功能康复，从而降低精神疾病造成的家庭和社会负担，社区精神卫生工作能上为国家解忧，下为民减愁，还为精神患者的康复创造了社会-生物-医学环境，起到了三赢（国家、精神患者及其家属）的作用，促进了社会的和谐，是名副其实精神卫生第一线。
参考文献