关键词：肺结核治疗效果二月末涂阳耐药原因
中图分类号：R521文献标识码：C文章编号：1005-0515（2013）7-072-01
肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部感染性疾病，占各器官结核病总数80-90%，发病率占传染病疫情报告中发病率第二位，具有高患病率、高耐药率、高死亡率、高感染率，递减率低，农村高于城市等特点，贫困、营养不良人群是结核病高发原因。我县是经济落后，属贵州省贫困县，人均收入低，生产、生活条件差，结核病发病率高，因病致贫、因病返贫现象严重，不规范用药，患病乱投医现象严重，给治疗增加了难度。2003年我县实施了世界卫生组织推荐在全球实施结核病控制策略，对结核病人进行了规范治疗，督导管理，经多年来的防治，病人得到了有效治疗，同时也存在各种原因引起的耐药、治愈率低、涂阳阴转率低，存在着医师、病人、药品、自然耐药诸多因素，使肺结核疗效受到了严重影响，发病率有上升趋势，如何解决各种因素引起的疗效下降，提高治愈率，是我们探讨的问题。
一、资料来源与方法：
1、资料来源：2009年――2012年，我中心结核科收治管理病例。
2、方法：通过对可凝结核病进行初治筛查、登记、X片、涂片，确诊治疗管理。
二、治疗方案
1、2011年6月前，初治方案（涂阳、涂阴）2H3R3Z3E3/4H3R3，复治方案2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3。
2、2011年6月后，初治方案（涂阳、涂阴）2HRZE/4HR，复治方案2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3。
三、督导管理
每例按肺结核防治方案进行规范治疗和督导管理，县乡级专业技术管理人员强化期督导不少于两次，继续期督导不少于三次，村级卫生员不定期或每周不少于一次，主要是掌握病人是否规范服药，核对药品数，看是否少服或漏服，药品保管、服药后药物反应及其它并合症。
四、治愈判断
结核病治愈判断是根据结核病管理方案实施。
五、结果
初治涂阳治愈率86.2%，复治涂阳治愈率69.5%，初治涂阴完成疗程73.6%，初治涂阳未转阴9.9%，复治涂阳未转阴率3.4%。
总结：本次调查分析2009-2012年以来结核项目实施中存在影响疗效因素，揭示了由医疗单位不规范用药带来的负面影响，加强结核专业人员的培训，提高综合能力，更好为病人提供良好就医保证。
我县疫情报告中结核病占发病率第二位，属高发地区，地区经济落后、贫困、文化差异大，民族风情浓，各种集会频繁，传染空间大，给结核病传染创造了条件。
治疗措施：对部分营养差、体弱、合并有炎性感染的患者，给予支持疗法，抗炎治疗后再使用抗结核药，减轻服药反应，治疗中要遵循早期、联合、适量、规律、全程，为提高治愈率提供良好保证。
加强项目投入和宣传力度，政府加大卫生事业投入，将耐药敏试验列入县级医疗单位常规监测，建立农村卫生网，落实好归口管理，加大宣传力度，让病人充分认识结核病的危害。
参考文献：
[1]陈灏珠主编，实用内科学。
1.1研究对象
随机抽取我校全日制二年级护理本科生为研究对象，共58名，均为女性。
1.2方法
（1）教学设计：课前根据模拟实训内容设计案例，按照时间顺序，将病史资料以叙事的方式编写成故事。故事分为开幕和事件推进两个阶段，通过情节转折将两个阶段联系起来。故事的开幕阶段中除了病史信息外，必须包含下列要素：①实施健康评估场所的基本信息。②评估对象的社会医疗保险信息及相关卫生政策。③评估对象重要的社会和家庭关系，实施家庭照护者对医疗服务的期望和态度。情节转折内容可为下列任何一项事件：①评估对象病情发生变化。②评估对象有生理需求，如饮水、如厕、变化、吸氧等。③评估对象家人对评估提出异议或询问医疗服务相关问题。④其他医疗护理合作者因工作问题干扰评估过程。⑤其他病人及其家属干扰评估过程。（2）实施步骤：学生训练前，教师展示案例的开幕阶段，接着在没有任何情节转折的情况下演示整体健康评估的操作流程、方法。然后让学生分组进行训练。最后，任意选择1名学生在整个事件发生、发展过程中完成整体的健康评估，同时要处理事件发展过程中出现的一系列问题。情节转折内容中的非病人角色由临床教师扮演，标准化病人由学生扮演。教师针对标准化病人的表现提出问题，引导学生展开讨论，同时和学生分享自己的工作经验或经历。（3）结果评价：课程结束后向58位学生发放江南大学无锡医学院课堂教学质量测评表”，收回有效测评表58份，有效测评表回收率为100%。学期结束前进行模拟案例的实践性考核。
1.3统计学分析
采用SPSS13.0软件进行数据分析，考核项目间的比较采用t检验，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为有显著性差异。
2结果
2.1课堂教学质量评价分析
选择课堂教学质量评价中的教学内容、教学方法、教学效果分项评价结果。计算各个分项分值，统计满意率。在课堂教学质量满意度评价中，教学内容得分高于教学方法、教学效果得分（P<0.05）。
2.2模拟实训课考核成绩分析
选择考核项目中整体健康评估能力、护患沟通能力、医护沟通能力、临床应变能力进行统计分析。医护沟通能力、整体健康评估能力、护患沟通能力优于临床应变能力（P<0.05）。
3讨论
3.1情景结合案例教学可丰富课程内涵、提高学生能力
本次研究根据学生的基础知识和接受课外信息的能力设计案例中的情节转折，情节转折除了包含上述要素外，还具有趣味性、戏剧性，可提高学生对健康评估课程的学习兴趣，引导学生思考未来工作时面临的挑战，正确认识自身在健康服务体系中的角色和功能。本研究以病史为基础，通过穿插不可预见的事件，使课堂场景类似于真实的临床工作环境、工作过程，将卫生政策、伦理、社会家庭、工作关系等因素融入案例中，更能真实地反映现代护理实践的复杂性，利于学生认识临床工作的多样性。这种包含了多元素的案例和情景教学的设计，促进了课程的内涵建设。通过训练，学生的能力得到了全面提升，虽然各项能力培养的结果间比较，存在显著性差异（P＜0.05），但总体均分高于75分。66%及以上的学生医护沟通能力、整体健康评估能力达到优良（≥80分），55%的学生护患沟通能力达到优良，47%的学生临床应变能力达到优良，学生的不及格率也很低。
3.2情景结合案例教学可以弥补现有教学方式存在的不足
交互式的人机互动体格检查教学系统在我国健康评估实训教学中已被广泛应用，但该系统不能提供学生与病人的沟通机会，也没有社会、心理评估训练模块，故达不到培养学生整体护理评估能力的教学目标。另外，非医学专业人员扮演的标准化病人由于其培训困难、使用成本高等原因，目前在健康评估的日常模拟实训教学中普及推广困难，而情景结合案例教学可以弥补现有教学方式存在的不足。
3.3情景结合案例教学中的角色可由学生、临床教师共同扮演
本研究中的标准化病人由学生扮演，情节转折中的非病人角色则由临床教师扮演。笔者认为，临床教师有丰富的临床工作经历，对各种不可预见的事件均有一定的处理经验，而且可明确教学目标、训练内容，因此，能够非常好地掌控事件的发展。
3.4情景结合案例教学符合当代医疗卫生和谐环境建设及法制化的发展趋势
【关键词】化学学案导学
【文献编码】doi:10.3969/j.issn.0450-9889（B）.2011.11.002
学科教学如何解决学生的学习困难，是学科教学的永恒话题。抓住学生学科学习过程的关键期，尽可能准确地分析预测学生在学习过程中会出现的困难或障碍，选择恰当的教学策略和教学方法，设计有针对性的学案，开发学案的导学功能，有目的地指导学生养成良好的学习习惯，鼓励学生积极参与学习活动，尝试不同的学习方法，能循序渐进地提高学生的学习能力，有效减少学习困难学生的人数。如高中化学学习就有4个关键期，下面通过教学案例，阐述在每个关键期，如何选择教学策略和教学方法，以确定学案设计重点和模式，有目的地解决学生在学习过程中的困难。
一、让学生树立学好化学的信心
高一新生开始接触高中各学科课程时，感觉化学最难学，其主要的客观原因是：①高中化学章节知识容量大，初、高中化学知识“跨度大”；②高中化学学习需要从宏观认识跳跃至微观分析，初、高中化学学习的能力要求“跨度大”；③高中化学学习需要由被动接受式转变为主动积累式，初、高中化学学习的习惯转变“跨度大”。这三个“跨度大”问题，就是学生上高中首先遇到的主要学习困难。
【教学案例】第一节氧化还原反应。
策略：培养学习习惯――为学生“开路”；进行学习方法示范――替学生“搭桥”（能力形成桥梁）；拓展积累知识――使学生“自信”。
学习习惯养成：
课前预习――通过填写学案来完成；课中笔记――重组预习的知识；课后作业――适量布置、分层要求，检查到位。
学习方法示范：
（一）预习学案设计――深入浅出地帮助学生建构知识
1.知识主干网络：
这个知识网络，能直观反映知识之间的关系，让学生清晰地认识学习路径，激发出学习兴趣，树立学习信心。
2.基本概念关系（高、初中知识衔接）：
通过实例分析，学生以初中的知识能理解上述反应中MnO2“失氧”，被还原。而H2O虽然“得氧”，却不是氧化产物，这是一个新的学习问题，能让学生认识到初中所掌握的“形式上划分”氧化还原的方法是有限的，必须提升至“特征──化合价”“本质──电子转移”的角度，才能对氧化还原反应有新的认识。
以上学案的填空内容，能让学生通过类比，将新旧知识衔接，获得学习的成就感。
（二）作业学案设计――帮助学生应用和归纳知识
作业主要针对化学方程式分类及其相互关系。
判断下列反应是否氧化还原反应，指出反应基本类型，分析推断两种分类方法的关系。
①实验室制取氧气：2KClO3[MnO2]2KCl+3O2氧化还原反应
②工业制生石灰：CaCO3[]CaO+CO2非氧化还原反应
③铁丝在氯气中燃烧：2Fe+3Cl2[点燃]2FeCl3氧化还原反应
④生石灰溶于水：CaO+H2O[]Ca（OH）2非氧化还原反应
⑤实验室制氢气：Zn+H2SO4[]ZnSO4+H2
⑥铁与CuSO4溶液反应：Fe+CuSO4[]FeSO4+Cu
⑦酸碱中和反应：HCl+NaOH[]NaCl+H2O
⑧硝酸银溶液滴入氯化钠溶液：
AgNO3+NaCl=AgCl+NaNO3
结论：置换反应一定是氧化还原反应，复分解反应一定不是氧化还原反应，化合、分解反应不一定是氧化还原反应。
在学习过程中，对每个知识要点都应当选择对应的习题，进行课堂讨论，讨论的形式应根据学生的整体水平而定。习题尽量在所用的资料中直接选择或者变式设问，要注意有梯度，知识和问题要对应。在上述反应③、⑤、⑥中，没有氧元素参加反应，却属于氧化还原反应类型，判断的依据是化合价升降，学生可以应用刚学到的知识对方程式的类型进行分析，并作出分类方法的总结。
知识建构的过程，是学生学会接收信息和整理信息的过程。师生互动的活动是通过讲练结合分析整理课堂学习笔记，梳理知识之间的关系，将抽象的知识转化为具体的感性认识。
二、让学生认识化学反应计量的桥梁──物质的量
学生在初中化学反应的学习中只是认识宏观方面的质量守恒定律，而在高中学习中要通过“物质的量”这一新的物理量来将物质的质量、气体体积、溶液浓度等宏观量与微粒数（阿伏伽德罗常数）进行转换，这是学生在宏观与微观之间、抽象与具体之间进行思维转换的一个大跨越。
学生学习主要遇到困难的地方是：①“物质的量”这一新的物理量概念的理解――描述微粒的集体“阿伏伽德罗常数”；②气体摩尔体积――阿伏伽德罗定律推理；③物质的量浓度――与质量分数的换算、电解质溶液中离子浓度与溶质浓度的关系、溶液的稀释计算；④物质的量在化学方程式中的应用――不习惯用新的物理量单位进行计算，不习惯将多个物理量同时代入方程计算。
【教学案例】第一节物质的量。
策略：知识网络梳理──“形象理解概念”；桥梁作用分析――“工具实际应用”；定律规律推导──“感悟化学思维特点”。
学习习惯养成：
勤动手――无论是课前、课中、课后，思考问题时要“手、脑并用”。
勤尝试――这一章的学习侧重化学计算，许多常用的化学计算方法和技巧在本章出现，学生要勤于尝试不同的方法和技巧，才能真正领悟计算分析的思维特点。
勤交流――师生、生生之间的交流，有益于拓展思路，提升自身的表达能力。
学习方法示范：
（一）预习学案设计――知识建构（抽象概念具体化）
物质的量（n）――用于衡量巨大数量的微粒集体的物理量
对具体实例进行描述：微粒一定数目的微粒数目的认定
（板书）
（二）课堂探究学案设计――知识积累与拓展（掌握物质的量的“桥梁作用”）
物质的量可以作为桥梁，将肉眼看不见的微粒个数与很大数量的微粒集体的可称量的宏观量联系起来。
微观（微粒个数）[物质的量（mol）（桥梁）]宏观的量
（原子、分子、离子、（质量、体积、
质子、中子、电子等）浓度、热量等）
1.物质的量应用于微观状态n=[N（个）NA（个/mol）]（mol）。
（1）描述物质的组成、微粒的结构。
（2）描述化学反应中，微粒间的关系或电子转移情况。
2.物质的量应用于宏观状态。
（1）摩尔质量（M）。
定义：1moL物质的质量（阿伏伽德罗常数个微粒的质量总合）。
单位：g/mol（克/摩尔）。
（2）气体摩尔体积。
定义：单位物质的量的气体所占的体积。符号：Vm。
数学表达式：Vm=[V（L）n（mol）]（L/mol）。
单位：L/mol或m3/mol。
阿伏伽德罗定律推论。
（3）物质的量浓度是以单位体积溶液里所含溶质B的物质的量来表示溶液组成的物理量。
单位：mol/L。
数学表达式：物质的量浓度c（mol/L）=[溶质的物质的量n(mol)溶液体积V（L）]。
知识积累与拓展的教学，注重让学生掌握“物质的量”这一计算工具的具体应用，理解物质各个宏观量与微观量之间的关系，以及在各量转换计算过程中“物质的量的桥梁作用”，提升学生的分析推理能力。学生积累的是知识，而拓展的是能力。课堂上的学案导学活动是：推断规律（或推导计算公式）―习题训练―总结归纳。
三、让学生理解“化学平衡”的分析依据
化学平衡理论的学习强调分析思维、逻辑思维、发散思维、抽象思维以及空间象形思维等化学思维能力和学科研究素质。
学生在学习中主要遇到的困难地方是：①外界条件对化学平衡的影响――勒沙特列原理（分析思维）；②平衡状态的判断――平衡移动、平衡状态与反应体系中物质的量、浓度、体积、平均摩尔质量、密度等之间的关系及等效平衡（逻辑思维与发散思维）；③化学反应速率与化学平衡图像问题的讨论（空间象形思维）；④化学平衡综合应用（综合思维）。
【教学案例】第二节化学平衡，第三节影响化学平衡的条件。
策略：用图像梳理知识网络――空间象形思维训练；用表格类比知识――分析推理与逻辑思维训练；用习题应用与拓展知识――发散思维与综合思维训练。
学习习惯养成：
典型题例收集――学习化学理论知识对思维能力要求高，要通过从不同角度研究问题来提升思维能力，而养成主动收集典型题例的习惯，有利于提高思维能力。
提出假设问题――对有关化学平衡的综合习题，常要通过提出假设问题进行分析推断，通过变换角度进行对比思考，这样有利于熟练掌握解题方法。
重视数据分析――图像和数据的分析，有助于对抽象问题的理解。
学习方法示范：
（一）预习学案设计――知识建构（整体组合式）
1.化学平衡状态的图示：
2.化学平衡状态定义中关键字词的涵义：“一定条件”――前提；“可逆反应”――对象；“V正=V逆”――本质；“反应混合物中各组分的浓度不变”――现象。
平衡状态的判断依据（结合具体的习题进行讨论）：微观――断键及成键，速率；宏观──颜色、压强、密度、平均分子量等。
3.等效平衡：（1）判断是否等效平衡，可用极限法。（2）等同平衡一定是等效平衡，但等效平衡不一定是等同平衡。
4.化学平衡的移动：本章的学案设计中，知识梳理部分包含知识的积累与拓展，其中课本基础知识的梳理只用2个课时，而知识的应用部分则主要通过5个课时的习题训练来强化知识的理解。这5个专题学案分别是：等效平衡、平衡状态的判断、化学平衡图像、化学平衡计算、化学平衡的应用等。
四、让学生领悟有机物的性质衍变规律及其结构特点
学生学习有机化学时感到与学习无机化学时的思维方法和学习方法完全不同，进入了一个陌生的领域，从而形成了畏惧心理。在有机化学的学习过程中，有机物的空间结构、物质性质与微观官能团的关系、有机物之间的衍变合成等方面的学习，在学生看来，如同一座座难以攀登的大山，主要遇到的困难地方是：①分子结构与同分异构体的关系（空间思维）；②有机物的制取――反应复杂、苛求条件、除杂提纯等知识多，难记；③有机物的性质――既要了解代表物的性质，又要了解同系物性质的规律，方程式和反应条件难记；④有机物的合成――有机综合知识的应用，主要障碍是推断物质的结构。
【教学案例】有机化学复习。
策略：梳理知识框架──专题式复习，形成整体认识；指导解题方法──通过专题式训练，掌握思维规律。
学习习惯养成：
学案复习自测――主动回归课本，回归笔记。
课堂练习自评――积极参与课堂练习及交流讨论，清楚认识自己的学习情况。
课后训练自省――通过专题训练，领悟思维方式、解题方法。
学习方法示范：
有机化学板块复习的教学设计，不只是关注课堂学习活动，还要整合课外学生的自学活动。学案应对学生的自学起到具体的指导作用。主要教学程序为：
1.课前复习（或自测）。有机化学各专题（综合训练专题除外）都有相应的学案，这些学案一般都要求学生在课前自习时间“限时自测”，用填写的方式完成。要求学生学会应用表格、框图等，“对中学化学应该掌握的内容能融会贯通，将知识点统摄整理，使之网络化，有序地存储”，提升“正确复述、再现、辨认”的能力。
2.课堂精讲精练。所谓“精”就是讲练不在多，而在于有针对性。复习阶段的重要学习目标是：让学生在具体的课堂训练过程中，掌握化学学科的思维方法；让学生在知识的应用过程中，记忆知识、理解知识，进而形成拓展知识、综合应用知识的能力。
3.课堂讨论及课后互助交流。这是复习课不可缺少的学习活动。学生的综合能力不能只是限于通过做题训练来提升，还要对学生进行“讲解”的训练。同学之间的研讨有利于开拓思维。通过分析和综合、比较和论证，能有效提升对解决问题的方案进行选择和评价的能力。学习交流还能使学生体会学习的乐趣，品尝科学探索成功的喜悦，收获自信。
在数学学科中，解决实际问题是一大难题。它是教师和学生都觉得头疼的问题，特别班级中的学困生更是惧怕它，简直就是“老鼠见了猫”。
在一次四年级的期末测试中有这样一道习题“苏果超市原来有苹果520箱。上星期前四天一共卖掉240箱，后三天卖掉的和前四天的同样多。卖了一个星期还剩多少箱？”班级中的几个学困生答题情况如下：
生1：240+240+240=420箱520-420=100箱
生2：520-240÷4
生3：520-240=280箱280÷3=93箱……1
这是一道比较简单的实际问题，在三年级学生就已经接触学习过，四年级只是要求学习用综合算式来解答。可是通过以上三个学生的解答过程，我们可以发现这几个孩子根本就不能胜任这种题目的解答。从这几道算式中我们发现，他们只是抓住了题目中个别词语进行解题，如生2只抓住了“前四天”、生3只抓住了“后三天”。因为片面理解导致解题思路不正确，所以无从答题。针对学困生在解决实际问题过程中出现的困难，笔者做了以下几点尝试。
招式（一）：表述为思维困难提供条件
表述，用自己的语言转化书面语言，在语文学科中运用的比较广泛。学困生在解决实际问题过程中，最大的问题就是把题目转化成自己的思维方式。我们平时在教学中，经常就是带领学生读题，甚至读了几遍的题目。可是学困生还是“无动于衷”，这使一线的数学教师都感到很苦恼。在一次与家长交流中，我豁然开朗。
每次遇到学困生的家长，经常听他们这样说“做错的应用题，拿回家再做就能做对了。”我也很不解为什么会这样？有一次我专门向一个家长询问，回家是学生到底是怎样订正的。家长说把题目读一读，用自己的话告诉孩子。
读题，在解决问题的过程中对于学困生仍然是不够的。教师需要给他们提供转化成自己语言的条件。那么数学的表述就为学困生提供了这样的条件，用自己的语言把实际问题的意思表达出来。
在平时教学解决实际问题时，我就创造一些机会给班级中的几个学困生。如让他们起来单独地读一读题目，然后用自己的语言把题目表述出来。
案例：教学“海豚馆第一天卖出344张门票，第二天上午卖出187张，下午卖出213张。这两天一共卖出多少张？”
（1）读一读题目（读通、读顺）
（2）用自己的话把题目意思表达出来。
生：这题讲述海豚馆卖门票的事情。第1天344张，第二天分上午和下午。
有人会表示质疑：表述与读题是一个重复的过程。其实不然，读题只是一个粗略了解的过程，而重点是在于表述。因为表述是学困生把题目从自己的思维方式进行理解，这样更有助于从思维困难中走出来。
招式（二）：抓住生活中的“原型”，为学困生找到“支点”
在学困生解决实际问题的过程中，转化成自己的思维困难的进程中，特别需要一个“生活的原型”。
案例：“六年级学生每天植树32棵，植了5天。还剩63棵。六年级原计划植树多少棵？”学困生非常困难，当我把它转化为“假如你到超市买4支雪糕，每支2元，还剩8元。你原来有多少元？”他们就立刻恍然大悟。其实是一种类型的题目，只不过语言环境变换了一下。
通过上述案例，我们发现其实这些学生在解决实际问题的过程中，一直在寻找支点，那么这个支点就是生活原型。因为到超市购物每个学生都有这样的经历，而植树这种活动学生缺少生活经验。所以我们就需要训练他们自己在习题中找到生活的原型。
案例：在教学“三年级4个班同学参加跳绳比赛，每班分2组，平均每组有15人，一共有多少人？”
这种习题所讲述的事情是学生经历过的，所以班级中的学困生基本能胜任解题。但我并没有就此结束，而是利用这道题进行拓展，让学困生编一些类似的题目。他们编的题目都很接近，但是在编的过程中出现了许多不同的语言环境。那么他们在编的过程与倾听过程中，都是在进行一种体验。这种体验不是亲身经历，但是在倾听中也会有所感受。
招式（三）：借助一定的“工具”辅助转化思维的速度
在平时的教学中，我们会发现学困生不能有效转化为自己的思维困难。小学生的思维特点是以具体形象思维为主，逐渐向抽象思维过渡。那么对于这些学困生，他们更多的还是具体形象思维为主。我们需要在教学过程中，特别是教学解决实际问题时，需要借助一些“工具”辅助他们进行转化。
案例：徐同学，是我们班级一个学困生，而且是解决问题的特困生。如在一次解决问题调研中，他一题也没有做出来。在教学列表解决实际问题“小芳家栽了3行桃树、8行苹果树和4行梨树。桃树每行7棵，苹果树每行6棵，梨树每行5棵。桃树和梨树一共有多少棵？”我在课前预设他肯定无法达成目标。因为对于普通的两步问题他都很困难，更别提这种有多余条件的问题了。但是在课堂巡视的过程中，我发现他能够正确列表，然后正确解题。我让他到台上板演，他非常自信。以前板演后他总要向座位上的同学望一望，以求帮助。但这次做完后就走到自己的座位上。
一、思考：为什么蜜蜂和苍蝇的选择不同
科学家做了一个实验，把六只蜜蜂和同样数目的苍蝇装进一个透明的玻璃瓶中，瓶子平放在阳光明媚的窗台上，瓶底朝着窗户.蜜蜂开始不停地想在瓶底上找到出口，直到它们力竭倒毙或饿死.而苍蝇则会在不到两分钟之内，穿过另一端的瓶口而出.蜜蜂喜欢阳光，相信出口必在光线最明亮的地方，它们不停地重复着这种行动，直到死亡，而苍蝇则会在几个不同方向尝试寻找和试探.
选择过去的行为，只能收获曾经的结果；要想取得和原来不一样的结果，就要打破原来的思维方式和行为模式.
那么，在新课改的实施过程中，教师，你的选择呢？
二、探究
新课程改革教学尝试过程中，我们有五个困惑：课时安排时数与课时教学实际的困惑；新课案例与学生实际年龄不符的困惑；课本例题与习题不配套的困惑；数学教材要求与高考考法难度的困惑；信息技术的应用与教学实际的困惑.
下面分析五个困惑，谈谈具体的一些想法、对策.
1.课时安排时数与课时教学实际的困惑与对策
《数学1》第95～101页的“3.2.1几类不同增长的函数模型”，教师教学用书安排了约2课时，这7页内容中有很多新的思考、两个探究，还有大量的图像要做，所有这些内容要求教师在2课时完成，时间太紧.又学生课时紧，任务重，每节课的容量大，复习与巩固提高都很难完成.
对策：按照新课程的理念，教师要将课程目标转化为学生年龄和现有水平能接受的程度，通过转化，缩小现有课程与现实之间的差距.这样教师要依据新课程标准的基本要求，自主确定教学目标，选择利用校内外学习资源，设计教学方案，从“教教材”走向“用教材”.
2.新课案例与学生实际年龄不符的困惑与对策
《数学1》第15～16页函数概念引入的三个实例：（1）炮弹发射问题.（2）南极上空臭氧层空洞问题.（3）恩格尔系数问题.分析、归纳以上三个实例，它们有什么共同特点？
优点：三个实例分别给出了函数的三种表示法.
缺点：后两个问题抽象难懂，学生理解很困难，归纳共同点就更难了.
对策：结合高一学生的生活实际，或我们当地的实际情况，编写学生较能理解和接受的，同时又能体现函数的三种表示方法的实例.
我的做法：设计具体实例，例1――寝室面积问题（解析法）.例2――人均住房面积问题（图像法）.例3――未成年男性体重的平均值与身高的关系（列表法）（来自《数学1》第105页例6）.
作为新课引入的教学案例，我认为应有以下特点：即案例的材料来自客观实际；能为教学目标服务；能反映数学概念、数学规律的实际问题；趣味性强，贴近生活实际，便于理解.另外，《数学1》第19页例3“买笔记本问题”作为案例引入也可以，特别是对基础较差的学生.但该案例也有缺点，因为它讲的是一个事例，不利于归纳问题，也不利于共性的发现.
3.课本例题与习题不配套的困惑与对策
课本例题大致可以分为两类：知识型例题与应用型例题.知识型例题一般都比较基础，后面也都有配套练习题，但有些练习中会出现一些没有相应例题的练习题，且此类型题较难，往往需要另外补充相应的例题.
如《数学1》第39页练习题1.3A组的第6题：已知函数f（x）是奇函数，当x≥0时，f（x）=x（1+x），画出函数f（x）的图像，并求出函数的解析式.
该题很好，既考查了函数的性质，又考查了分段函数.因为没有配套的例题，这就要求教师补充相应的例题，所以增加了课时.
4.数学教材要求与高考考法难度的困惑与对策
以后的高考难度怎样，我们平时对学生应如何考查？
如今的教学现状可以说是“摸着石头过河，不知深浅”，我们的课堂教学应该怎样把握？
对策：我们的做法是以教科书和教师教学用书为主，同时《普通高中数学课程标准（实验）》也是指导性材料，对于课本中练习、习题和复习参考题中的题型进行适当处理，使之更适合学生的生活实际.总之，例习题应尽可能做一些变化、引申，创造性地使用，发挥例习题的最大教学功能.
5.信息技术的应用与教学实际的困惑与对策
让现代信息技术为学习和教学提供更多的帮助，是我们在课堂教学实践中必须注意和思考的.例如，《数学2》P37第3题：“你见过如图所示的纸篓吗？仔细观察它的结构可以发现它可以由多条直线围成，你知道它是怎么形成的吗？”这样的几何体要凭想象是很难的，实物学生是见过的，但很难把它想象成是直线构成的，使用几何画板作出来，很直观.但我们的教师作出这样的动画演示真要花费很多的.
关键词：学校社会工作；价值；伦理困境；对策
社会工作是以利他主义为指导，以科学的知识为基础，运用科学方法助人的服务活动。这种服务活动是一种伦理价值相关的社会互动。
伦理是指一种专业范围内的价值观和道德约束，包括保密性、隐私、案主自决和对机构的忠诚等。它关注人类行为的正确与否或行为是否适当；在现实中如何践行价值的标准。伦理的核心要素是善，来源于价值并且与价值保持一致。而社会工作者长期奉行和遵守的一整套指导其实践的原则的理念则为价值。
一、学校社会工作概述
学校社会工作即在学校开展的社会工作服务，是由专业社会工作者运用社会工作的理论与方法，在学校领域实施的一种专业服务，以实现学校教育为目的，协助学生面对现实生活，塑造健康心理，培养乐观品质，优化社会关系，实现满意人生。
学者文军认为学校社会工作的基本对象包括：（1）有各种困难的学生；（2）学校的教师与管理者；（3）教育行政管理部门的工作者；（4）学生家长；（5）学生生活的社区环境。[其中主要以“社会―情绪―文化”适应有困难的学生为服务对象，在实践过程中，协助学生与“家庭―学校―社区”之间建立良好的关系，解决学生在社会和情绪方面的困扰或问题，调适其偏差行为，帮助学生积极成长，为实现人生理想而奋斗。
二、社会工作伦理困境概述
社会工作伦理是应用伦理学分支的职业伦理中一个重要组成部分，它以社会工作职业实践中的伦理问题和社会工作者应当遵循的道德规范为研究对象，并为评判专业社工的道德行为提供一定的依据。当一个从业者面临两个或两个以上相互冲突的价值时，伦理困境就可能会产生，诸如公正与平等、服务效用与效率或能力与平等。因此，当社工在实践中经常会遇到一种在道德上难以取舍的模糊和难以找到满意方案的境地，称为“伦理困境”。
弗瑞德瑞克・瑞玛（FredericG.Reamer）提出“所谓伦理困境是指当专业核心价值中对专业人员要求的责任与义务发生相互冲突的情形；而社会工作者必须决定何种价值要优先考量。”我国学者罗肖泉认为伦理困境指社会工作者在实际工作中所面临的的带有伦理特性的困难或问题。
产生伦理困境的根本原因是价值观的冲突。具体表现为个人价值观与专业价值观、专业价值观与机构价值观、个人价值观和机构价值观之间产生的冲突所导致的伦理决定困难，是价值观的绝对性与相对性、个体与群体、个别与一般、革新（或变迁）与传统之间冲突。
三、学校社会工作实践中的伦理困境
在学校社会工作实践中，社会工作者会遇到一系列的关系，诸如学校领导、教师、父母以及社会等关系，这些错综复杂的关系在协调过程中都有可能会出现矛盾和冲突，在不能两全其美的情况下，就诱发了具有伦理特征的问题和困难，即伦理困境。因此在社会工作的实践中，专业社工需要正确看待各种伦理困境，在具体案例的操作化过程中能保持理性分析与判断。
（一）案主自决
案例一：高三学生陈某家境优越，成绩一般，一心想创业，无心学习，并打算做出退学的决定。但是自己的父母和老师均不同意，认为只要努力补习就有可能考上二本院校。小蛮遂向社工求助。
若社工遵循案主自决原则，同意案主退学创业，这是否有利于案主未来人生的发展？是否创业就一定成功？当案主坚持创业的观点与社工的专业判断不同时，应如何是好？如果社工以案主的最佳利益作为考虑出发点，坚持反对案主退学创业，这样的做法是否真的对案主有利？如何衡量这个最佳利益？
案主自决是社会工作的核心价值观，体现社会工作者对人的尊重。但是案主自决的价值观并不能无限度地适用。例如，对于神经性厌食症的患者，就不适宜使用“人本疗法”，因为完全的“案主自决”很可能会威胁到案主的生命。然而，对于一般性问题前来求助的案主，我们应该尽量尊重其选择的权利，将社会工作者的控制力降到最低，美国伦理守则规定“除非工作者有充分或强有力的证据显示案主的行为或潜在的行动具有严重的、可预期的和立即的危险会伤害自己或他人时，工作者不可限制案主的自我决定。”事实上，在尊重案主自决的基础上，“适时”、“适量”地对案主的行为稍加控制和修正，既可以发挥案主的潜能，也能使治疗的效果达到最好。
这种状况常见的做法是社工并不认为案主的决定是最好的，但基于案主自决原则，并没有过多干涉，或尊重案主自决，但会考虑启发和引导案主澄清自身能力和认识。
（二）是否保密
案例二：案主李某，初二学生，一年前父母离婚，自己跟奶奶生活。近来觉得学习压力大，生活苦闷，前来找社工辅导。社工与李某之间建立较好的信任关系。但在最近的一次辅导中，社工发现李某有服食的习惯。李某怕被他人知道而希望社工替他保密。
那么，社工是遵循与案主的协议替案主保密？还是尽快通知司法机关或者学校和家人，避免案主继续做出不利自己的行为？怎样的做法才是对案主负责？
服食是违法行为，理应向司法机关举报。但如果直接向司法机关和学校说明案主服食的行为，向上级揭发，那就违背了社会工作伦理中的保密原则，况且社工有可能失去案主的信任，服务工作将难以继续，同时也会对案主声誉造成负面影响；如果不上报，则不符合社会道德观念，不但属于纵容犯罪，还会在客观上助长案主的吸毒行为，同时也有可能伤害到案主身边的人，比如案主会诱导朋友服食，经常向他人借钱等。
（三）价值观差异
案例三：职业技术学校的女生小美恋爱后经常与男友发生性关系，一年堕胎至少四次。在小美的班主任委托下，社工对小美介入后发现她的性观念非常开放，并把人流当做堕胎的简单方法。
社工能否严厉批评小美的堕胎行为，并强烈纠正对方的价值观念？
对于社工来说，要在实践过程中做到既维持自己价值观又避免批判案主绝不是一件轻而易举的事情。一方面，在助人过程中必须要保持“价值中立”的态度，不对案主自身所持有的价值观做出批判，也不把自身价值观强加给案主，是社工本着平等精神服务案主，遵守以人为本的基本要求。另一方面，对案主接纳并不意味着社工要放弃自己的价值观，不代表他原谅或赞同案主的违法、不道德行为。在此过程中，社工的任务应设法引导案主觉察到自己的偏差行为，帮助案主从内心产生改变的动机。
（四）多重关系困扰
案例四：徐某是一所中学的社工，为人真诚，充满热情，常获得案主们的信任，并与对方建立良好的专业关系。但有些案主结案后仍然与徐某保持良好的朋友关系，而且会不定时地赠送礼物或邀请她参加聚会等。
结案后，社工能否继续与案主保持“朋友”关系？如果不能，是否选择冷漠对待？
社工服务的案主大多数是需要获得帮助的学生。案主在同社工接触过程中，体验到一种无条件的接纳、包容与关怀，使他们极易对社工产生“移情”，从而真诚地把社工当做朋友。而对社工来说，和案主建立良好关系是为了进一步开展专业服务。与案主建立专业以外的关系是违反专业伦理原则的，全国社会工作者协会的《伦理守则》第106（C）条款规定：“社会工作者不应该与服务对象或前服务对象保持给他们带来剥削或潜在伤害风险的双重或多重关系。当双重关系不可避免时，社会工作者应采取措施保护服务对象，并有责任设定清晰、合适和具有文化敏感性的界限”。
在中国传统文化的背景下，案主对社工的信任通常是以私人之间的关系作为衡量标准，且在服务结束后大多数都愿意与社工保持较好关系。若社工和案主存在多重关系，那么这种关系极易影响治疗目标和进程，模糊专业关系和私人空间的界限，从而使社工的私人空间被侵犯，对案主的“控制力”不断降低，不论对于案主或是社工来说都不利。
所以，社工要把握专业关系的度，学会控制与案主之间的关系，有意识设定清楚、维持一定界限。这种界限具有多重保护的效果，既保护专业关系，又保护社工，还有利于案主。同时因为界限和距离的存在，社工才能准确判断对方的问题，以免给案主带来不必要的伤害。
（五）利益冲突
案例五：李某是市重点中学的初三学生，成绩差且经常违反纪律，同学和老师都讨厌他。社工介入后并未见成效。为了维护学校声誉，校方要求社工劝说李某主动转入普通中学。
在这种情况下，社工该如何做出抉择？把谁放在优先考虑的位置上？是学校，还是学生？
从社会道德标准来看，社工不能随意让案主转入普通中学。因为案主并不一定会从普通中学获得良好的教育。但社工违背学校的意思，则有可能得罪校方领导，从而面临被解雇的危险以及影响社工的职业生涯发展。如果社工遵从学校命令，促使案主做出转学的决定，就会违背以案主利益为重的原则，严重背离社工以人为本的价值观。
四、解决学校社会工作伦理困境的对策
社会工作伦理困境是贯穿社会工作实践过程始终的重要问题，它既是对社会工作者的考验，也是检验社会工作者实务能力的尺度。能否恰当处理学校社会工作中所产生的伦理困境，决定着社会工作过程能否顺利进行和工作目标能否如期实现，同时还将影响到社会工作专业在学校的认同感和社会工作者的声誉及地位。
社会学家拉尔夫・多戈夫和弗兰克・M・洛温伯格提出决策模式：（1）要认清伦理问题及问题涉及到的人和机构以及问题形成的原因。（2）澄清在特定情境中发挥影响的社会价值、机构价值、案主的价值观及社会工作者个人的价值观。（3）确定解决伦理问题的目标。（4）寻求替代的目标和策略。（5）评估和权衡实现目标的可能结果。（6）列出行动的伦理原则、价值优先序列。（7）在以上基础上做出最后的、适当的行动选择。（8）执行选择的行动方案并监测整个过程。（9）评估干预活动的结果并追踪。
鉴于社工在学校社会工作中的重要作用，所以社工应做到：（1）遵守生命优先原则；（2）对社会背景和学校环境有清醒的认识和正确看待；（3）对案主澄清专业的价值和伦理，找到案主问题的准确介入点，如果不能，应及时向督导求助或者转介；（4）不断积累专业知识和技巧，在现有法律和政策支持下，根据实际状况，以维护案主利益和工作可操作化实效原则为指导，妥善处理后续问题。
五、结语
社会工作是一项很重视伦理价值准则的工作和学科，社会工作伦理对于社会工作具有重要的指导和规范作用。虽然伦理困境是社会工作者在工作过程中经常遇到，并且让专业社工在实际工作中举棋不定，陷入伦理两难的境地。
在学校社会工作中，伦理困境是客观存在的。学校社会工作者须要严格遵守社会工作的伦理准则，履行自己的职责，完成应尽的义务。同时，还要正确看待现阶段学校社会工作中出现的各种伦理困境，避免让自己陷入无法摆脱的困恼和混乱心境。（作者单位：中南民族大学民族学与社会学学院）
参考文献
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