方法将87例高血压脑出血患者随机分为2组:常规治疗组41例,行内科保守治疗;微创手术组46例,在内科治疗的同时行微创颅内血肿清除术。比较两组治疗前、后7d时神经功能缺损评分、治疗效果和两组存活者21d,30d评定Barthel指数。结果微创手术组治疗7d神经功能缺损得分低于常规治疗组(P
[关键词]微创颅内血肿清除术;高血压性脑出血
文章编号:1003-1383(2009)04-0404-02
中图分类号:R743.3405
文献标识码:A
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.012
高血压脑出血是我国目前最常见的脑血管病之一,其病死率高,且幸存者多遗留不同程度的神经功能缺损,因此人们不断探索更为有效的治疗方法。近年微创颅内血肿清除术结合内科手段成为治疗高血压脑出血的较好方法。我院神经内科应用微创颅内血肿清除术治疗高血压脑出血,获得满意效果,现报道如下。
资料与方法
1.一般资料选择2005年6月~2008年12月我院收治的急性脑出血(出血量≥30ml)的患者87例,均符合1995年全国第四届脑血管病会议制定的脑出血诊断标准,并经颅脑CT确诊为幕上出血,排除出血性梗死、混合性卒中及脑炎出血。分成微创手术组和常规治疗组。微创手术组46例,男32例,女14例,年龄43~81岁;常规治疗组41例,男30例,女11例,年龄45~78岁。两组性别、年龄、出血量、出血部位、Glasgow评分、并发疾病以及既往史比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
2.治疗方法常规治疗组单纯给予降颅内压,控制血压,防治各种并发症等常规内科治疗。微创手术组除常规内科综合治疗外,均在发病后7～24h内采用微创颅内血肿清除术治疗。所有病例均采用头颅CT定位法,根据血肿部位及深度确定穿刺部位及穿刺针长度,常规备皮,头皮消毒。穿刺点利多卡因局麻后用电钻驱动(北京万特福公司生产的YIl型)颅内血肿穿刺针。穿透头皮、颅骨、硬膜下腔后去电钻,接塑料针芯垂直进针到血肿中心。接引流管,去针芯,盖帽。用5ml注射器轻抽陈旧血15～20ml,接针形粉碎器。予等量生理盐水反复冲洗血肿腔,然后将尿激酶3～5万u配5ml生理盐水通过粉碎针快速注入血肿中心后夹管并连接引流袋,3～4h后松管,用针形粉碎器冲洗,又重新注入尿激酶闭管。每天1～2次重复冲洗、液化、引流,定时复查头颅CT至血肿清除80%以上。无颅压增高表现则拔针。术后常规应用抗生素、适量脱水剂及对症、支持治疗,与常规治疗组相同。
3.疗效评定根据“脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准”与“临床疗效评定标准”[1,2]于入院时、术后7d时进行判定。显效率指基本痊愈及显效者所占比例;总有效率是指基本痊愈、显效及有效者所占的比例。用Barthel指数(BI)评价日常生活活动能力,存活患者于治疗21d,30d时进行判定。
4.统计学处理采用SPSS11.5统计学软件分析处理。计量资料用均数±标准差表示,行tЪ煅;计数资料用χ2检验。P
结果
1.治疗7d时两组临床疗效比较微创手术组显效率为56.5%,总有效率为82.6%;常规治疗组显效率为19.5%,总有效率为39.0%。两组比较经统计学处理,χ2分别为12.47和17.49,PЬ
表1治疗7d时两组疗效比较(n,%)
分组例数痊愈显效有效无变化死亡显效率总有效率
微创手术组467(15.2)19(41.3)12(26.1)3(6.5)5(10.9)26(56.5)38(82.6)
常规治疗组411(2.4)7(17.1)8(19.5)10(22.4)15(36.6)8(19.5)16(39.0)
2.治疗前、治疗7d时两组神经功能缺损评分比较微创手术组治疗前后比较,神经功能缺损评分有明显减少,经统计学处理t=18.735,P0.05);治疗后比较有显著性差异(P
表2神经功能缺损评分比较(-±s)
组别例数治疗前治疗7d时
微创手术组4639.40±5.5916.32±6.21
常规治疗组4137.57±5.4330.12±7.41
t-1.5479.352
Pе->0.05
注:微创手术组治疗前后比较P
3.治疗21d,30d时两组存活者Barthel指数比较微创手术组Barthel指数均较常规治疗组高。表明前者神经功能恢复及日常生活活动能力恢复明显优于后者。见表3。
表3治疗21d,30d时两组Barthel指数比较
组别例数治疗21d时治疗后30d时
微创手术组4169.20±26.6074.32±24.32
常规治疗组2642.89±28.9652.43±23.23
tе-3.7393.691
Pе-
讨论
高血压脑出血是一种严重危害人们健康的疾病,具有死亡率、致残率高及并发症多等特点。大量脑出血的血肿占位效应可很快导致瘫痪以及血肿周围神经细胞受压坏死等,同时血肿崩解产物铁离子、血红素等对神经细胞的毒性作用、血脑屏障被破坏、脑组织受损后释放出的血管活性物质导致的超出血肿本身数倍体积的脑水肿,严重者可因脑疝而死亡[3,4]。因此,Wagner等[5]认为脑出血后尽快清除颅内血肿、降低颅压、加强脑出血血肿周围脑组织的保护,是挽救生命、恢复神经功能的关键。
微创颅内血肿清除术使用贾保祥[6]教授研制的穿刺针外径仅3mm,为硬通道固定于颅骨上,稳定性及密闭性均较好,感染机会少、再出血少。针型血肿粉碎器可将液化剂均匀地喷射到血肿各部位,以利清除血肿、降低颅内压,使受压的神经元有恢复的可能性,防止和减轻出血后一系列继发性病理生理变化,打破危及生命的恶性循环的出现。众多临床研究均已证实微创颅内血肿清除术在高血压脑出血治疗中能提高有效率、降低病死率,加快神经功能恢复。
本研究表明,高血压脑出血患者微创颅内血肿清除术治疗与常规治疗组相比,微创手术组显效率为56.5%,总有效率为82.6%,高于常规治疗组,而死亡率低于常规治疗组,治疗7d时神经功能缺损得分低于常规治疗组,说明高血压脑出血早期采用微创颅内血肿清除术治疗,可有效减轻血肿周围脑水肿对脑组织的压迫,打破出血后一系列继发性改变所致恶性循环,减少并发症;从而减轻脑水肿等脑损害程度,可显著降低病死率和致残率。与文献[7]报道一致。
高血压脑出血患者微创颅内血肿清除术治疗与常规治疗组相比,治疗21d、30d时两组Barthel指数比较有显著差异,说明微创神经功能恢复及日常生活活动能力恢复均明显优于常规治疗。因此,对于高血压性脑出血,有微创手术适应征者,应尽早行微创手术清除血肿,以降低致残率及死亡率。
总之,微创颅内血肿清除术治疗可以快速清除血肿,迅速降低颅内压,减轻脑水肿。由于创伤轻微,术后患者意识恢复快,功能缺损少,治疗有效率高,病死率低,并且操作简便,简单易行,值得推广。
参考文献
[1]中华神经学会.卒中患者神经功能缺损程度评分标准(1995):临床疗放评定标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):381.
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[4]PolidoriMC,CherubiniA,SeninU,etal.Peripheralnonenzymaticantioxidantchangeswithhumanaging:aselectivestatusreport[J].Biogerontology,2001,2:99-104.
[5]CherubiniA,PolidoriMC,BregnocchiM,etal.Antioxidantprofileandearlyoutcomeinstrokepatients[J].Stroke,2000,31:2295-300.
[关键词]经椎间孔椎体间融合术；麻醉；腰椎退行性疾病；微创；临床效果
[中图分类号]R614[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2013）04（b）-0083-03
腰椎为人体躯干活动的枢纽，过度活动、超负荷承载、年龄增长等因素会促使腰椎老化，继而在外力等作用下引起退行性病变，即为腰椎退行性疾病，有效的手术治疗方式为椎体间融合内固定术等[1-2]。微创经椎间孔椎体间融合术（TLIF）治疗腰椎退行性疾病手术方式是近年来脊柱外科临床研究的焦点之一[1-4]。深圳市龙岗区横岗人民医院（以下简称“我院”）自2009年9月以来一直在研究腰椎退行性疾病的微创改良TLIF术治疗方法，但该术式手术时间长、出血量多、术中患者俯卧位和耐受性不佳等仍是不可回避的问题，因此，手术过程的麻醉处理具有其特殊性[4]。本次研究分为初期和后期两个阶段，将研究初期51例患者分为两组，分别行腰硬联合麻醉和全麻，优选出合适的麻醉方式后，再将研究后期的158例患者分为两组（均行全麻），其中一组行血液保护措施，另一组不行血液保护措施，对比分析两组优劣，旨在探讨更佳麻醉方案。现具体报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
研究初期51例病患和研究后期158例病患，分别为2009年9月～2010年3月和2010年4月～2012年9月我院收治的腰椎退行性疾病患者，均行微创改良TLIF术治疗，按美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级，依研究阶段和随机原则将患者分为初期1组、初期2组、后期1组和后期2组。其中，25例初期1组患者中，男17例，女8例；年龄35～65岁，平均（40.3±2.6）岁；26例初期2组患者中，男18例，女8例；年龄36～67岁，平均（41.6±2.5）岁；78例后期1组患者中，男53例，女25例；年龄34～68岁，平均（40.6±2.3）岁；80例后期2组患者中，男54例，女26例；年龄35～66岁，平均（41.8±2.7）岁。各组患者在年龄、性别等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），均具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意，并签署知情同意书。
1.2方法
1.2.1初期1组采用腰硬联合麻醉，术前30min使用阿托品（肌注）0.5mg、苯巴比妥钠100mg，入室常规监测心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）、尿量等，开放外周静脉通道。手术台取倾斜（15±2）°的头高脚低位，行两点穿刺：首先选T12～L1或L1～2间隙为硬膜外穿刺点，并向头侧留置硬膜外导管，品选用2%利多卡因；然后选L3～4或L2～3为蛛网膜下腔穿刺点，用腰麻针刺入蛛网膜下腔，见脑脊液流出顺畅注入品（0.5%布比卡因+10%葡萄糖溶液）2mL，注入时间约30s，穿刺成功后调整麻醉平面，直至麻醉上界平面达T8水平。给药15min后，未达T8水平者从硬膜外注药予以完善，仍不佳者改行全麻，但麻醉平面不可高于T8水平。
1.2.2初期2组采用气管插管全麻，术前给药和监测护理同“1.2.1”。麻醉诱导期用药为咪达唑仑0.05mg/kg、舒芬太尼0.2～0.4μg/kg、维库溴铵0.1～0.2mg/kg、丙泊酚1～1.5mg/kg；明视下经口用螺纹钢丝支撑导管行气管插管，根据具体情况调整机械通气的参数，术中吸入1%～2%七氟醚，并持续泵注舒芬太尼0.1～0.2μg/（kg·h），间断予以维库溴铵0.05～0.1mg/kg维持，从而保证合适的麻醉。
1.2.3后期1组采用气管插管全麻，具体方法为在“1.2.2”的基础上，术毕前25～35min经静脉注射曲马多1mg/kg。
1.2.4后期2组采用气管插管全麻，具体方法为在“1.2.3”的基础上，采取血液保护措施：术中回输自体血和控制性降压。控制性降压措施为：0.01%乌拉地尔静脉滴注，根据具体情况调整滴速，将平均动脉压（MAP）控制在55～70mmHg（1mmHg=0.133kPa）。
【关键词】龋齿；微创治疗；去腐；t检验；秩和检验
龋齿，又叫“虫牙”，在人群尤其是少年儿童中的发病率很高。其发病是由于牙齿未进行及时的清洁从而导致上面沾有糖分，饭粒及微小菜肉等食物残渣从而为细菌提供了较好的温床。细菌通过牙齿中的食物残渣进行大量繁殖，并且分泌出许多对牙釉质有损害的成分，主要以酸类为主，进而慢慢损害牙齿。龋齿对人体的危害很大，会导致人感觉牙痛，牙龈肿胀，牙龈出血等一些列症状。严重者会出现咀嚼困难等严重后果，因此龋齿必须引起我们的足够重视。对龋齿进行微创治疗是较为理想的治疗方法。龋齿微创治疗又叫伢典微创化学机械法，是一种较为轻度的，无需机械操作的化学去龋方法，是用活性凝胶来填塞龋齿的，具有损伤性小，噪音小的新方法。本文通过对84例龋齿患者进行微创治疗来分析微创治疗在去腐及减轻疼痛等方面的作用效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1资料
选取2012年6月到2013年9月之间来我院进行龋齿微创治疗的患者84例，其中男38例，女46例，年龄35～68岁，平均年龄（56.8±1.3）岁，病程1-9年，平均病程（5.28±1.32）年。按照1：1的随机方式将患者分为2组，治疗组进行微创治疗龋齿的去腐及疼痛治疗，共42例，其中男20例，女22例，年龄36～67岁，平均年龄（54.6±1.1）岁，病程3-8年，平均病程（5.64±1.18）年；对照组用传统牙钻技术，共42例，其中男18例，女24例，年龄35～67岁，平均年龄（56.5±1.4）岁，病程2-9年，平均病程（6.46±1.58）年。所有患者均有良好依从性，并已排除有其他肾、肝等疾病及严重并发症，提前服药等状况。
1.2方法
采用抛硬币随机的方法，按照1：1的随机方式将患者分为2组，分别为治疗组和对照组，每组均为42人。治疗组采用微创技术进行去龋治疗，应用凝胶去腐，在应用探针整修后使用玻璃离子聚合物进行填充。对照组使用传统牙钻技术及传统凝胶进行填充。
1.3疗效评价标准
通过治疗后龋齿被彻底治疗，并且患者对填充物的耐受较好，没有引起不适干的为效果良好；通过治疗后龋齿被彻底治疗，并且患者虽能耐受填充物但感到有一点的不适感需经过一段时间方可恢复的为效果较好；通过治疗后龋齿被彻底治疗，但患者对填充物无法耐受，有明显不适感的，需进过医生的再次调节和治疗方能耐受的为效果较差。术后疼痛明显消失的为治疗较好，术后有疼痛但经过几天后自行缓解的为治疗较好，术后一直有疼痛并且牙齿有出血需要医师再次治疗的为治疗较差。
1.4统计方法
用SPSS17.0统计学软件，对计量资料采用t检验，对等级比较资料采用秩和检验，均当P
2结果
2.1龋齿患者经微创及传统治疗后效果比较
治疗组龋齿患者经治疗后治疗效果良好的有37例，较好的有4例，较差的有1例；对照组治疗良好的有21例，较好的有13例，较差的有8例，详见表1：
由表1可知，龋齿治疗组经微创治疗的患者治疗效果与对照组使用传统牙钻技术的治疗效果有差异，P
2.2龋齿患者经微创及传统治疗后疼痛缓解程度比较
龋齿治疗组龋齿患者经治疗后疼痛减轻良好的有32例，较好的有7例，较差的有3例；对照组治疗疼痛减轻良好的有20例，较好的有14例，较差的有8例，详见表2：
由表2可知，龋齿治疗组经微创治疗的患者治疗效果与对照组使用传统牙钻技术的疼痛缓解效果有差异，P
3讨论