论文摘要：社会对人才需求的多样性及国家对医学教育结构调整的要求。催生了高等中医药职业教育的诞生，一批由高等中医药学校母体分化出来和中等中医药学校升格起来的中医药高职、高专学校正在形成一个相对独立的教育类别。高等中医药职业教育作为一个特殊的职业教育领域，怎样体现它与普通高等中医药教育的区别，核心的问题就是它的人才培养目标和模式的定位。笔者结合工作实际，拟就此作一些分析和探讨。
1高等中医药职业教育人才培养目标定位
参照联合国教科文组织1997年修订版《国际教育分类标准》(简称isced)，我国的高等中医药职业教育应属于“高等职业技术教育”的范畴，按学科类别划分，它又属于中医药学教育。因此，我国的高等中医药职业教育的基本性质和类别应当概括为:高等教育层次的、中医药学科为基础的职业技术教育。
1.1人才目标的个性特征
高等中医药职业教育人才培养目标，具有鲜明的个性特征，它和一般的职业教育及普通中医教育培养目标是有显著区别的。具体体现在教育水平层次、知识能力结构、培养目标指向等方面。
1.1.1教育水平—高等层次
我国职业教育按教育水平，即受教育年限和文化知识水平划分为3个层次:初等、中等、高等教育。高等中医药职业教育显然是属于高等教育层次。其教育对象应是接受过中等教育。包括普通中等教育和中专职业教育的学生，根据现行教育制度，学制2一3年的，相似高等专科层次，学制4一5年的相似本科层次。目前在尝试的还有初中毕业后5年制的高职高专教育。高等中医药职业教育的主体，在现阶段应是高等专科层次教育。
1.1.2目标指向—职业人才
高等中医药职业教育培养目标的指向是十分明确的，按isced分类标准应属于“职业准备型”为主的教育类型，它不是一个过渡阶段的“升学预备型”教育，“职业型”是其本质的特征，也是它的培养目标指向。‘“其主要的目的是让学生具备从事某个职业和行业、某类职业和行业所需的实际技能和知识。完成这一层次学习的学生获得进人劳务市场所需的能力和资格。”我国高等职业教育的总体目标是培养生产、建设、管理、服务第一线工作的高等技术应用型人才。因此，社会对中医药职业岗位的人才需求，决定中医药高等职业教育目标的定位。与普通中医药高等教育相比。它不是培养研究型、创新型、继承型的学科人才，而是培养应用型、操作型的职业人才，其培养目标是直接指向中医药行业及中医药相关行业的职业岗位和岗位群，是真正以“就业”为导向。以社会职业分工为目标的。
1.1.3知识能力结构—复合型人才
按照职业人才的培养要求，高等中医药职业教育的培养目标是与具体的职业岗位相联系的。不同的职业岗位对人才素质的要求不同，但总的来说，高等中医药职业教育培养的职业人才应具备3项基本要求:一是具备大专以上文化知识和符合全面发展要求的基本素质;二是具备相应的中医药理论知识和较强的专业技术能力;三是具备能适应相应职业岗位和相关岗位群实际工作需要的综合职业能力。满足这三方面要求的人才，实际上就是通常所说的复合型职业人才。所谓“复合型”是指2个方面:从静态看，它的知识能力结构是多元化的，是与传统的学科和专业架构不一致的。它是多学科、跨专业的知识能力模块的集合;从动态上看，它的知识能力结构是不固定的，是随具体职业岗位对职业能力需要的变化而变化的，其核心能力(中医药专业知识能力)变动相对较小。而其扩展能力(综合职业能力)则总是在不断改变的。
1.2人才类型和适当倾城
按照职业行为特征.高等中医药职业人才可以划分为3个基本类型，即生产技术型、服务操作型、管理经营型。如以大中药类专业为例，中药制药工艺、制药工程技术、中药资源开发等属于生产技术型，药品检验、药品营销等属于管理经营型。中医药医疗、保健及护理等则多属于服务操作型。这样的划分主要是针对其工作对象不同。反映出“以人为主”(服务型)、“以物为主”(生产型)、“以事为主”(管理型)的不同要求。总的目标都是面向医疗卫生和中医药生产、经营及社会事业的相关行业部门技术服务、管理第一线的前沿岗位。除此之外。高等中医药职业教育培养目标还应考虑它的主要服务面向，应当坚持’‘面向农村”、‘.面向基层”、“面向中医药产业”，以中医药知识技术服务于人民群众健康保护，以中医药知识技术服务于经济建设和社会发展。以“三个面向”和“两个服务”为宗旨，就能突破传统的行业界限。就能克服.‘重医轻药”、“重医轻护”、‘重治轻防”等错误倾向，使中医药职业人才培养向更加广阔的领域拓展，为社会提供更多的服务。
1.3专业规划的基本原则
高等中医药职业教育与普通高等中医药教育既要相互区别，又要相互补充，共同构筑一个完整的中医药教育体系，高等中医药职业教育从本质特征出发，既要坚持自身中医药特色和优势，又要反映职业教育的要求，最重要的问题就是科学和合理地规划专业建设，要充分体现专业特色、人才规格和标准，要从市场资源配置的实际情况出发，构筑合理的专业体系，要认真研究专业规划的原则和要求。
1.3.1行业性原则
中医药高职教育的专业设置要注意遵循行业性原则，即明确自己服务对象的市场定位，既要跳出传统的行业办学的圈子，又要合理选择自己行业服务的适宜范围，做到有退有进。从发展趋势看，医疗类专业人才将向长学制、高学历、宽口径、厚基础方向发展，主要由普通高等中医药教育承担培养任务。中医药高职教育在医疗卫生行业内，主要培养医疗辅助人才、医学技术操作人才及护理、药学等医学相关专业人才。为了扩大生存及服务空间，中医药高职教育今后将更多地把重点投向医药生产经营、医用仪器设备制造、医药商品流通、与健康相关的服务业、医药文化、旅游产业、体育运动保健产业以及与中药资源开发利用相关的种植业、养殖业、加工业等农业产业。
1.3.2区域性原则
作为职业教育的一个门类，高等中医药职业教育应当立足于为地方服务，与地方经济、文化密切联系，充分反映自己的地方特色和优势，充分发挥自己紧密联系本地区，为基层服务的作用，为地方培养不仅‘’适用”而且“安心”的人才。在地方和区域性卫生人力资源需求指导下合理设置专业，安排专业规模。在一定时间内，我国农村，特别是中西部地区农村对专科层次的中医药人才的需求量还是很大的，在乡镇及其以下的医疗卫生单位，再过十年二十年都难以实现专科层次人才的普及。由于各地经济社会发展的不平衡，与中医药资源和中医药技术相关联的产业，对中医药人才的需求在门类、结构和规模数量上有着显著差别，高等中医药职业教育在专业结构和规模数量上一定要适合区域经济社会发展的需要。
1.3.3开放性原则
以应用为主，直接服务社会职业岗位需求的高等中医药职业教育，应当建立一个灵活、开放的专业体系结构系统，一定要从普通高等中医教育“科学系统性”严格限制中解脱出来，要尝试按照“窄口径、多适应、小批量、多规格”的模式构筑专业和专业体系。“宽口径、厚基础”是“学科型”人才的标准，“窄口径、多适应”是“职业型”人才的培养要求，也是它的鲜明特色。以中医针灸专业为例，设置‘针灸推拿应用技术专业”，把它的培养规格从‘针灸医师”降低为‘针灸医师助手”，削减其理论基础，缩小其临床各科相关知识范围，集中培养其针灸推拿技术的运用能力，这样专业知识“口径”变“窄”了，专业技术运用能力增强了，它的“适应性”反而增宽了。在临床医师指导下，这种以针灸推拿技术为特色的“‘医师助手”可以承担医疗、护理、康复等许多方面的辅助工作，这就是“多适应”。作为一种培养应用型人才的短学制教育，“小批量、多规格”是紧贴市场需求，建立快速反应机制的客观要求，是灵活、开放的专业体系的又一特征。
2高等中医药职业教育人才培养模式
培养目标确定以后，如何实现目标的要求，需要研究具体的培养形式、培养手段、培养途径、培养方法以及与之相适应的各种支撑条件，这些涉及到高等中医药职业教育在教育教学改革方面的一些重要问题。
2.1建立面向职业岗位的模块式课程结构
传统的课程结构是以学科为基础的，新的课程结构应当以职业岗位的需要为基础，建立课程模块结构，搭建复合型知识平台。模块式课程结构包括以主干专业知识为背景的核心课程，以专业相关知识为聚合的延展课程，以及以通用知识为基础的支撑课程，各类课程均按专业培养目标制定限选标准，用课程学分组成有机的、灵活的课程模块，搭建起复合型的知识平台。在专业目标确定的框架下，多方向构筑知识平台，以一个平台对应一个职业岗位，多个平台支撑一个相关职业岗位群，针对职业岗位调整变化的要求，灵活地组装课程模块，搭建复合型知识平台。
2.2强化能力本位的教育思想和理念
树立“能力本位”的教育思想，就是要彻底摒弃“学科本位”思想的束缚，正确处理理论与实践、知识与能力、系统性与应用性的相互关系。从能力本位的要求出发，知识的获取与积累应服务于能力的形成，知识的系统性应服从于培养目标的应用性，理论知识“必需、够用”即可，而能力的培养既体现职业教育的目的，又贯穿于职业教育的整个过程。高等中医药职业教育应培养学生3种基本能力，即认知能力、应用能力和综合能力。认知能力即是学习能力，包括阅读、理解、记忆、分析判断能力，这是第一能力，未来社会是一个终身学习的社会，掌握了学习能力，就掌握了自己未来的主动权;应用能力即是从事具体的专业技术的动手能力，这是中医高职学生能力结构中的核心部分，直接表现为将专业知识转化为职业行为的运用能力，是反映整体能力水平的标志;综合能力，实际上就是通用能力，是指适应现代社会从事职业工作所应具备的其他能力，包括语言能力、人际沟通和协调能力及运用现代信息技术手段的能力等。
2.3加快实践教学改革的步伐
正确处理理论教学和实践教学的关系。理论教学应服从培养目标，围绕能力培养与实践教学有机结合，避免两者脱节。实践教学应避免片面依附理论教学的状况，减少演示性、验证性的实验课程，合理安排理论教学和实践教学的内容和比重，按照能力目标的要求建立相对独立的实践教学体系，制定实验实训课实施性教学计划，建立系统完备的训练考核体系和标准，在校内建立专业实训室、技能考核站，创造模拟仿真的实践教学环境，如模拟医院、模拟车间、建设专业实训中心，通过校企合作、院校合作建立稳定的校外实践教学基地，改进教学安排，让实践教学活动贯穿整个教学过程生动活泼有序地展开。
2.4探索培养模式的综合改革实验
目前，我国高等职业教育培养模式综合改革试验正处于起步阶段，有必要很好地借鉴国内外的一些成功经验，结合自身的实际情况，走出自己的新路子。目前国内外的模式主要有以下几种。
2.4.1“能办本位”的课程改革模式
即将相应的知识和技能，按职业岗位所需要的“能力目标”组合成相应的“能力课程模块”，按能力培养和形成的规律组织实施教学，是着眼于培养目标、教学内容、教学方法的综合改革，美国加拿大“能力本位课程”开发模式，法国“能力单元”的教学模式，即是这方面的代表。
2.4.2教学主体多元化垮养模式
以德国为代表的“双元制”教学模式、英国的“工读交替制”、新加坡的“教学工厂”等，实际上都是由学校和企业共同组成联合培养模式，以多元化的教学主体，解决理论和实践教学的有机结合，改革培养手段、培养方法和培养途径，使整个培养过程在学校和企业交替完成。
2.4.3学生主体个性化垮养模式
充分尊重学生主体的个性化培养模式是一种松散、自由的培养形式，充分体现大众化终身教育的思想，将“职业准备”与“升学准备”融合在一起考虑，学校用“学分课程”排列菜单，以修满一定的学时和学分为要求，培养目标无固定的职业指向，充分尊重学生的选择，是一种“准预备型”职业教育。美国的社区学院多采用这种模式。
高等医学教育在“十一五”期间随着国家高等教育发展战略，进入了规模、数量、效益的快速发展时期，实现了从精英教育向大众化教育的转变，办学规模呈现大幅度的增长趋势，学科专业数量、规模和结构都有较大增长和调整。至2006年，我国普通高等医学院校数量增长到128所，其中大学及专门学院有77所，专科学校51所，学校规模在5000人以上的占到了67%[1]。至2008年，医学专业招生总数近45万人，在校生数超过167万，毕业生40余万[2]。从全国独立设置的高等医学院校专业设置情况来看，学科分布面拓宽，开设专业总数大大增加；非医学本科专业增设较多；本科专业设置呈现综合化趋势；本科专业布点总数大大增加；医学专业布点比重降低，非医学专业布点比重大大提高；增设了一些新兴学科专业；目录外专业数量增加，比例大幅提高[3]。从广东省的现状来看，2008年，共有20所院校开设医学相关专业，在校生91144人，招生总人数达到25803人，毕业生20870人。各层次医学教育的办学规模也都呈现大幅度的增长，其中2004年出现了较大幅度的增长，总体趋势呈现以本科教育为主，以专科教育为补充,逐步加强高层次医学人才培养的发展局面；广东省高等医学院校设置的专业数不断增加，至2008年，已经涵盖了《全国普通高等学校医药本科专业目录》8类中的23种医学专业(1998年版)[4]。这一发展势头反映了我国近一个时期为满足广大群众对高等教育不断增长的需求而取得的巨大成绩，同时，也隐含着不少的问题。虽然卫生部早在“九五”期间就制定了“稳定规模，调整结构，深化改革，提高质量”的新时期医学教育发展方针，并提出“十五”期间高等医学教育要进行两个重大战略性转移，即从数量的发展转移到质量的提高；从教育外部的布局结构调整、管理体制改革，转移到学校内部的学科专业结构调整和改革[5]，但从“十一五”期间的发展情况来看，规模数量的增长比内涵质量的提升更显突出。医学教育的发展如何遵循其特有的办学规律，确定合理的教育规模、结构，以保证质量，提高效益，必需在认真落实新时期医学教育发展战略，认真贯彻国家教育规划纲要提出的战略目标前提下，进一步深化改革。目前，在医学教育发展方向上还存在诸多问题。
1.1院校产出与社会需求失衡
院校人才的培养与社会需求不相适应，学科专业和人才培养不均衡，深刻地反映了高等医学教育结构问题，包括层次结构和学科专业结构。就层次结构来看，当前我国千人口医师已达到或超过世界平均水平，总体而言，我们不缺医生，缺的是高层次的或者说一流的医学人才[6]；而某些地区、某些专业的人才又明显不足，学历层次也偏低，特别是基层与农村的适宜人才明显缺乏，形成学科人才的不均衡状态，需要进一步调整层次结构和专业布局；从广东省来看，卫生人力总拥有量仍需进一步提高，广东每千人口卫生技术人员总数4.65名，在全国位居第7位；平均每千农业人口乡村医生和卫生员只有0.83名，在全国位居第21位。另外存在专业结构布局不尽合理，卫生人员的总体素质需要提高，卫生人力区域配置不合理等问题[7]。
1.2主观意愿与办学实力失衡
从总体规模和专业角度来看，主观办学的愿望与某些专业办学实力的矛盾日显突出。近年来我们不断扩大招生规模，大力提倡医学相关专业的发展，如护理、麻醉、检验、放射等专业，卫生法学、医学保险、医学英语等近医学专业增长速度很快，发展势头很猛，但很多新开专业办学基础和办学条件相对薄弱，教学质量有待改善和提高，整体办学水平参差不齐。随着国家教育质量工程的实施和本科教育评估、专业认证工作的开展，一些近几年发展较快的热门专业、新开专业和近医专业必须接受国家教学质量的检查和监督，总体提升教育质量。
1.3多种学制与培养目标失衡
多学制的高等医学教育制度在一定程度上满足了医药卫生人才市场对不同层次人才的需求，但也存在着明显的弊端。多种学制使得医学基础教育、毕业后教育和继续教育等不同阶段的管理和内容难以理顺，衔接困难；不同学制医学教育的培养目标、培养过程和毕业时获得学位级别和类型均不相同，但毕业后的学生往往从事相同的职业活动，有着相似的职业称谓，混淆了不同培养规格与质量的要求，影响了整体质量。进一步深化我国高等医学教育学制改革，对规范医学人才考核制度、顺利开展毕业后教育与继续教育有着重要意义[8]。
1.4临床技能与实践教学失衡
长期以来，医学院校与教学医院相对分离，临床技能与实践教学环节薄弱，形成了我国医学教育基础与临床课程分离、重理论轻实践的一种定势。近几年，随着医学院校扩大招生，医学院校附属医院、教学医院承担的临床课程教学任务和学生实习任务成倍增长，其规范建设与发展问题也日趋紧迫。当前，大多数教学医院存在应付临床工作与实习带教的矛盾，学生也存在就业、考研与实习的时间精力上的冲突，教学医院如何提高临床教师的带教意识与能力，加强对带教教师的教育与培训，引导学生合理分配精力与时间，提高临床教学质量，是各医学院校附属医院、教学医院需要认真总结的问题。
1.5自然科学与人文科学失衡
我国医学教育长期以来形成的以学科为中心、以生物医学为主干的医学教育课程体系和人才培养模式，忽略了医学生人文精神的培养，造成医学生人文素养缺失。而以人为服务对象的医学科学恰恰需要更多的人文精神的滋养和引领。长期以来，社会上重智轻德，重技术轻人文的倾向，也使医学院校的人文教育受到影响，许多院校缺乏系统完善的人文教育课程体系和良好的校园文化氛围，医学生人文关爱意识淡弱，人文知识不足，沟通能力欠缺，医学生难以形成系统的人文理念和人性化思想。在此基础上也难以形成高尚的医德和职业风尚、实现“医乃仁术”的医者理念。
1.6院校教育与毕业后教育失衡
毕业后医学教育是发展各种能力为目标的医学教育阶段，是院校教育过渡到继续医学教育的桥梁。我国目前毕业后医学教育的主要形式有临床住院医师规范化培训和全科医师规范化培训。但由于毕业后医学教育起步较晚，与院校教育相比，各地区发展不均衡，在培训制度、质量评估体系、经费时间保障等方面还存在不足，必须加强制度建设与科学管理，建立健全质量认证系统，保证经费投入，强化师资队伍与管理队伍建设，特别要重视毕业后医学教育与医学专业技术人员的使用相结合，促进基础医学教育所学专业、从事临床专科、毕业后医学教育培养方向、晋升系列的协调统一，实行培训、考核和使用三位一体的管理模式，真正达到结合岗位工作需要、加强专业培训、充实专业知识、培养独立从事临床工作能力的医学教育的目标。
2新形势下高等医学教育改革发展的趋势
高等医学教育的现状与存在的问题是长期历史发展的产物，也是我国高等教育发展过程的缩影，如果不加以改革，将成为制约高等医学教育进一步发展的瓶颈。当前，我国已成为高等教育规模体系最大的国家，随着国家现代化建设战略的实施，我国正在从人力资源大国走向人力资源强国，这种情形对教育改革与发展提出了更高的要求。规划纲要指出，今后一个时期，高等教育的发展方向将由规模扩张转向内涵发展，提高高等教育质量和人才培养质量成为未来发展的核心任务。坚持规模、质量、效益的统一，突出质量，注重内涵建设，提高整体办学水平和效益，是对高等医学教育今后发展趋势的总要求。新形势下，医学教育必须遵循教育发展规律，符合宏观改革发展趋势，使医学教育发展的指导思想进一步明确，医学教育定位进一步准确，医学教育布局调整更加合理，医学教育制度建设进一步完善，医学教育人才培养更具有创新性，医学教育改革进一步体系化。从具体教育教学改革层面来看，必须在教育思想观念、人才培养模式、教学内容、教学方法、手段、教学管理制度等方面加大改革力度。
2.1强化现代教育思想观念根据教育规划纲要提出的德育为先、能力为重、全面发展的人才培养目标和全面实施素质教育的战略决策，高等医学教育必须坚持以人为本，质量优先的办学理念；坚持育人为本，德育为先的育人观；在教育教学中树立因材施教的教育思想，注重医学生个性发展和全面素质的提升；强化学生信息化素养和自主学习能力的培养，树立终身学习的理念；在教学中贯彻医学科学教育与人文教育并重的思想，注重学生科学精神和人文精神的培养；更新以单学科系统性教学为主的传统教学观，积极推行围绕培养目标实施多学科综合性教学的观念。
2.2注重创新人才培养培养德智体美全面发展的合格人才是大学的根本任务，其核心是培养创新性人才。始终坚持全面发展、突出创新的人才观，提升人才培养质量是大学发展的永恒主题。教育规划纲要提出今后一个时期人才工作的重点是提高学生的社会责任感、创新精神和实践能力。当前形势下，树立创新教育的思想，培养医学生勇于开拓，善于创新的精神，以创新人才培养为基本出发点和落脚点，打造科学育人，文化育人，管理育人的全方位校园育人环境，培养信念执着、品德优良、知识丰富、本领过硬的高素质专门人才和拔尖创新人才，是新时期赋予我们的任务。
2.3加快学科融合和课程体系改革当前，医学教育课程体系改革向学科综合化方向发展，加快学科融合和课程整合速度，采取不同形式的综合性课程已成为课程模式改革的趋势。综合性课程主要是指打破学科界限，将不同的科目相互融为一体的一种课程模式。它可以是基础学科或临床学科领域内的综合，也可以是基础学科和临床学科之间的综合，还可以是医学学科和其他相关人文社会科学学科的综合。国内部分院校开展基础理论与临床实践相结合的整合式教学，在课程改革中实施PBL教学、“以器官系统为中心的教学”等整合式教学改革速度不断加快[9]。目前，医学院校不断探索课程改革的多种形式：改革“老三段”教学模式，开设多学科有机整合的综合课程；进行早期接触临床等卫生实践；减少学时，减少课程间的重复；确定核心课程或主干课程；增设人文科学和社会医学领域的选修课程；开设有助于发展医学生个性的专业选修课等，努力实现课程体系的整体优化和高效能。
2.4注重整体优化的教学内容改革当前医学教育的教学内容过于强调各学科课程知识系统性和完整性，教学时数居高不下，学生学习负担较重，一些新兴学科，边缘学科和重要的人文社科内容很难进入教学。改革方向是积极吸纳医学科技的新成果，及时引入反映医学模式、卫生服务模式转变所必需的各种新概念、新知识和新技能，通过整体优化更新教学内容，并通过建设多样化、个性化、国际化的教材来推动教学内容的改革。
2.5深化“以学生为中心”的教学方法改革坚持“以学生为中心”的教学理念是当前教育发展的主流趋势，强化学生的主体作用，进一步开展创造性教学，注重医学生的个性发展，因材施教，培养学生的自主学习能力和终生学习能力已成为发展趋势。在课程教学中，开展启发式、讨论式和合作式学习的教学模式，推行PBL教学法、案例式教学法、标准化病人（SP）教学法改革，建立临床技能培训中心，实施客观结构化临床考试等，是当前医学教育教学方法改革的方向。
2.6推行以信息化为特征的教学手段改革教育信息化是教育现代化的重要标志，改革教学手段，使用计算机辅助教学、多媒体技术，创造直观、生动、活泼的教学环境，促进学生更好地进行独立学习，增加学习兴趣，提高学习效果和效率，是教学手段改革的重要内容。当前，进一步更新教学观念，充分利用各种教学资源，搭建信息化教学平台，实现资源共享，努力实现教学过程由传统、封闭、单向向现代、开放、互动转变，已成为医学教育现代化的一个重要走向。
2.7加大综合性实验教学改革力度传统的实验教学以验证性实验为主，这一教学形式，常常使学生处于被动的学习地位，缺乏独立思考、自主学习的机会与条件，学生的主动探索精神和创新思维能力受到局限。目前，精简验证性实验，开设并增加设计性实验和综合性实验，实行实验室开放，改革实验室管理体制，合理利用教学资源，提高学生动手能力和创新能力，培养科学思维和分析解决问题的能力，已成为各医学院校加强实验教学改革的共识。
2.8实施长学制的医学教育发展模式我国现有的医学教育学制长短不一，医学人才培养规格多种多样，这种情况不利于医学教育的长远发展。构建一套适合我国国情的科学规范的学制学位体系，是提高医学人才培养质量的重要前提。根据医学教育的内在规律，高等医学教育要培养适应社会需要、达到国际医学教育标准的专门人才,必须实行“宽口径、大基础、后分流”的教育模式,这是达到培养“基础厚、能力强、素质高、潜力大”的高层次人才需要的有效途径。当前，无论从我国社会、经济、科技发展对卫生事业提出的更高要求，还是从增强我国医学国际合作与竞争力的迫切需要来看，现代医学教育越来越重视学制长、规模小、学生优、投资大的精英教育，长学制成为医学教育的发展趋势。
口腔专科医院诊室多，诊疗器械种类、形状繁杂，使用频繁，污染严重，清洗消毒与灭菌难度较大，在诊疗过程中直接接触患者的唾液、血液，成为传播乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、艾滋病病毒(HIV)等血液传播性疾病和消化道传染病的重要途径。为加强和改进口腔医院消毒灭菌工作，预防和控制医源叉感染，我们于2011年对全院各临床科室的消毒、灭菌效果以及口腔综合治疗椅诊疗用水污染情况进行调查和监测。
1方法
1.1调查对象
调查对象为泰安市口腔医院总院和3个院外门诊部共计25个诊疗室和1个消毒供应室，涉及口腔综合治疗椅39台。具体调查部位包括室内空气、物体表面、医护人员手、使用中消毒液、压力蒸汽灭菌器械(含高速牙科手机)、戊二醛浸泡灭菌器械、紫外线灯以及口腔综合治疗椅诊疗用水。
1.2采样和检测方法
空气采样用9cm直径普通培养琼脂平板分别放于采样点，距地面高度1.5m暴露5min采样，将采样平板置37℃培养箱培养24h，观察结果。物体表面和医护人员手，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液棉拭子作涂抹采样，剪去手接触部位后将棉拭子投入10ml含有相应中和剂的灭菌洗脱试管内，经充分震荡洗脱，取洗脱液检测细菌总数和致病菌。使用中消毒液，用无菌吸管吸取消毒液1ml，加入9ml含有相应中和剂的采样管内混匀，取样液滴于营养琼脂培养基平板，1式2份，分别培养检测细菌总数和致病菌，同时培养检测霉菌。无菌器械采样，缝合针、刀片、扩大针、拔髓针等直接取器械投入装有5ml营养肉汤试管内;大件器械在无菌操作下用沾有无菌洗脱液的棉拭子反复涂抹采样，将棉拭子头无菌剪入装有5ml营养肉汤试管内，培养观察结果;同时作细菌定量检测和用ELISA方法检测HBsAg。压力蒸汽灭菌器用生物指示剂法，用标准灭菌包灭菌后培养;紫外线灯用辐照度计法检测辐射强度值。诊疗用水包括自来水、过滤前后水、储存水、三用枪水、洁牙机水、高速牙科手机水，分别按规范方法采样，检测水中细菌总数。
1.3结果判定
医院环境物品依据GB15982－1995《医院消毒卫生标准》规定，口腔诊疗室为III类环境，物体表面、医护人员手细菌总数≤10cfu/cm2，空气中细菌总数≤500cfu/m3;消毒供应室为II类环境，物体表面、医护人员手细菌总数≤5cfu/cm2，空气中细菌总数≤200cfu/m3;使用中消毒液细菌总数≤100cfu/ml，不得检出致病菌。无菌器械全部无菌生长，紫外线灯辐照强度≥70μW/cm2，符合上述标准为合格。诊疗用水判定标准依据《生活饮用水卫生规范》规定，细菌总数≤100cfu/ml为合格。
2结果
2.1医院消毒质量监测结果
本次共检测标本422份，合格325份，总平均合格率77.01%，其中压力蒸汽灭菌器械合格率为100%，以室内空气合格率最低为57.69%(表1)。
2.2HBsAg检测结果
常用诊疗器械消毒前HBsAg阳性率较高，压力蒸汽灭菌后的器械未检出HBsAg(表2)。
2.3诊疗用水检测结果
经对25个诊室的39台牙科综合治疗椅用水进行检测，结果表明，综合治疗椅储水器中的蒸馏水污染最为严重，平均菌数为22000cfu/ml，全部不合格;高速牙钻手机用水19台全部不合格，平均菌数37000cfu/ml。过水过滤器供水的高速牙钻手机用水20台，平均菌数13000cfu/ml，合格率为20%，三用枪水合格率17.95%，漱口水合格率为74.36%;水源水和过滤前后水合格率分别为86．67%和80．00%，自来水合格率为100%(表3)。
2017年医养结合调研报告
为探索符合我区实际的医养结合模式，推动养老服务业发展，区政协社会法制委员会进行了专题调研，现报告如下。
一、我区在推进医养结合养老服务方面取得的主要成果
医养结合是在做好传统的生活照料、精神慰藉等为老服务基础上，更加注重老年人的医疗保健服务，既为居家养老的老年人(含健康老年人)提供健康管理等公共服务,也体现在养老机构和医疗机构紧密合作，为入住机构的老年人提供养老和医疗服务。医养结合是一种新型养老模式，其优势在于整合了养老和医疗的两方面资源，为老年人提供连续性、协调性和整体性的医养护一体化服务。近年来，我区认真落实国家和市里文件精神，充分发挥服务资源优势，积极满足不同群体养老服务需求，在推进医养结合方面进行了有益的探索和实践，基本形成三种医养结合模式：
1、整体照料模式。由单一机构为老年人提供医疗养老服务，主要分两种情况：一是养老院办医院，即养老机构内设医疗卫生设施。如天颐和养老院和区养老中心先后引进华泰医院，为入住老人提供医疗、护理和健康检查服务。二是医院办养老院，即在有条件的一级医院增设养老病房。如学府医院和长江医院建设了医养护一体化病房，为老年患者提供医疗、养老、护理综合服务。另外我区明丰医院将部分病房改建为自费养老病房，收治了一批老年病及心脑血管病患者。
2、联合运行模式。即养老机构与医疗机构合作，医疗机构到养老机构开展驻点服务，在方便老人就医的同时，实现互利共赢。如几年前康泰养老院建院初期就与邻近长江医院建立合作关系，长江医院在康泰养老院内设社区卫生服务站，为入住老人以及周边居民服务。
3、支撑辐射模式。即社区卫生服务中心(站)或社会医疗机构为居家老人提供基本医疗服务。近年来我区各社区卫生服务中心(站)为辖区60岁以上老年人提供免费体检、开设老年号、建立老年人健康档案，设立家庭责任医生等多项基本公共卫生服务。同时社区卫生服务中心(站)或社会医疗机构还进驻社区日间照料中心，为社区老人服务。
二、面临的困难和问题
虽然我区在推行医养结合模式方面取得一些进展，但目前仍处于初试阶段，实际工作中还存在以下困难和问题：
1、政府多头管理，缺乏统筹协调。由于医养分属不同专业领域，相应的公共资源也由卫生、民政等不同部门分配，而且医养又受到社保、财政等因素制约，各部门对相关政策的认识、调整和落实难以做到协调一致和横向整合。要真正实现医养统一融合，需要打通政策和资源壁垒，加大工作协同力度。
2、发展规划不清晰，政策指引不明确。目前我市对推进医养结合服务模式尚没有系统的规划和明确的政策支持，给区级政府推动此项工作带来了阻碍。如，我市对内设养老床位的医疗机构除现有医保政策外，没有来自财政和民政方面的资金补助，在实际运营中也没有统一收费标准。又如医养结合需要医保体系的支撑，养老机构推行医养结合首先要解决下属医院纳入医保结算问题，但实际上医保资源有限，民办养老机构等非医疗单位能搭上医保的车很难。
3、优质资源少，提升标准高。养老机构在向医养机构转型硬件方面要具有足够的空间、房屋设施和相当水平的医疗器械，软件方面要医院具有健全的科室和全面的诊疗项目，具备有资质的数量充足的医师和护士。目前我区24家区管养老机构绝大部分为民办，除规模较大、设施较好的天颐和养老院、康泰老年公寓等4家实现医养结合外，其余规模较小的由于硬件条件所限，尚没有力量自建内设医疗机构，入住老人的医疗护理需求还不能得到满足。
4、社区医养服务总量不足，居家养老供需矛盾突出。受到个人习惯和现实条件影响，目前90%的老年人还是选择居家养老。他们最关注的是日常护理、慢性病管理、健康咨询及中医保健服务，失能半失能老人还需要在生活照料基础上进行医疗诊断、康复护理等服务。但是目前全区公共卫生服务资源的配置尚不均衡，且存在药品单一、设施简单、医务人员缺乏的问题，要想实现为居家老人提供服务还有很大难度。
三、对策建议
医养结合服务模式是人们在养老理念、医疗理念和消费理念上的重大转变，也是对现有行政管理体制、公共服务体系的改革与完善，必须依靠全市乃至国家的顶层设计和政策指引，其中涉及的制度和政策不是区级层面所能改变的。但就我区来讲，面对21万老年人的现实需求，应立足实际主动作为，力争成为全市开展医养结合养老服务的试点区。为此提出以下建议：
1、加强规划引导，健全协调机制
医养结合涉及多个部门，需要明确的规划引领和统筹联动的机制。一是将发展养老服务业和健康服务业纳入全区经济社会发展专项规划，明确发展思路、总体目标和重点任务，在十三五期间根据全区老年人群医疗服务需求和养老、医疗资源分布状况，统筹做好各类医养结合机构的科学规划和合理布局，实现医疗机构与养老机构建设的有效配置和有机衔接，提高老年人等特殊人群对公共服务资源的利用效率。二是出台《关于推进医疗卫生与养老服务融合发展的实施意见》，将此项工作作为全区2016年改善群众生活20件实事之一，成为惠及全区老年人的重要举措。三是建立民政、卫生、人力社保、财政等部门组成的工作联席会议制度，加强各部门间的横向联系，定期召开会议，及时协调解决问题。
2、加大资金投入，落实政策措施
全方位的政策导向是保证医养结合模式顺利推进的基础，据报道，国家民政部已经协调卫生、人社等部门，简化优化养老机构内设医疗机构的医保定点审批手续，推动解决异地就医结算问题，鼓励有条件的养老服务业综合改革试点城市建立长期护理保险制度，国家卫计委、人社部、财政部也在研究和制定相关政策。我区应在认真落实国家和我市政策基础上，进一步结合区情实际，加大对医养结合专门机构的政策优惠力度，制定更加全面具体、操作性强的措施。在土地使用方面，做好养老机构用地的预留和储备，保障医养结合养老机构的建设用地，对新建项目的土地出让金可适当优惠，同时强化对医养结合设施建设用地的监管，严禁改变用途。在机构管理方面，尽快建立养老服务机构老年人意外伤害、重大疾病保险制度，构建养老服务行业风险合理分担机制。在医保政策方面，协调有关部门将更多医养结合机构纳入医保范围，并适当提高报销比例和扩大报销范围。在市场准入方面，将医养结合作为养老机构设立许可的重要内容，对由医院转型的符合养老机构设立条件的老人护理院给予审批;按照医疗机构管理法规，对养老机构内符合条件的医疗机构给予审批，并加大对这些医疗机构的业务指导力度。
进一步加大政府投入和金融支持力度，拓宽资金筹集渠道，形成多元化的资金保障机制。民营养老机构内设医疗机构运营成本很高，政府应探索建立对医养结合机构的财政补贴制度，使各类符合条件的机构均可享受国家扶持政策，包括相关法律规定的税收优惠政策;在建设经费、床位资助、运营补贴、医保定点等方面与公立机构相同政策;在水电气热费用上与居民价格持平等。另外，除公立机构提供的基本公共服务要严格执行政府价格政策外，其他服务主体可实行经营者自主定价或供需双方议价，以维持机构正常运营。在社会融资方面，应充分发挥市场在资源配置中的作用，采用公建民营、民办公助、政府购买服务等方式，鼓励社会力量投资兴办护理院、康复医院等专业服务机构，激发医养结合市场的活力。在金融支持方面，应鼓励引导金融机构创新金融产品和服务方式，尝试设立由政府统筹协调、金融和产业资本共同筹资的南开区健康产业投资基金，为养老服务业和健康服务业提供金融信贷支持。
3、结合区情实际，完善服务方式
在统筹推进现有三种模式的基础上，探索不同类型的医养结合模式，形成功能互补、有序发展的医疗养老服务格局，努力实现医疗与养老的无缝对接。一是鼓励有一定规模的养老机构附设医院或医务室，鼓励有条件的区属一、二级医疗机构开设老年医疗护理病房，可借鉴上海市以奖代补的扶持政策，对非营利性养老机构设置医疗机构给予一次性补贴(其中护理站、医务室补贴10万元;门诊部、护理院补贴50万元)，招用专职医护人员按医护人员数乘以上年度全市最低工资40%标准给予补贴。二是充分发挥社区卫生服务中心作用，将其作为医养结合的支持平台，鼓励社区卫生服务中心与养老机构合作，委派医生上门提供基本医疗护理服务;鼓励社区卫生服务中心与社区老年日间服务中心合作，会同社区志愿者为老年人提供医疗护理、慢病管理、健康教育、生活照料等一站式服务;进一步完善家庭医生制度，增设家庭病床，开展居家护理服务。三是优先考虑解决失能半失能老人医疗照护问题，在全区新建、改建23所医养结合护理院(或称失能老人医护养老中心)，缓解了医院病床紧张问题，也使老人得到专业护理，有尊严、有质量的安度晚年。
4、发挥科技优势，推动服务创新
将医养结合纳入智慧南开惠民工程，以数字化健康管理为核心，全面推进医养结合信息化进程。一是在南开区养老服务管理云平台的基础上，继续整合来自区域医疗卫生系统的信息资源，打造老年人群数字化健康管理云平台，为老年人提供实时健康管理服务信息，为医护人员提供在线远程医疗服务平台，为卫生管理部门提供老年人群健康情况动态数据，并通过三方的有机结合形成大数据库，推动医养结合的有效实施。二是广泛复制昔阳里社区经验，建立居家养老一键通网络服务平台，通过互联网、IPTV数字电视等多个渠道，借助电脑屏、手机屏、电视屏等多种载体，推广应用家用健康检测、治疗智能终端，实现网络覆盖。三是引导电子信息企业投资养老市场，与专业医疗机构对接，开发可穿戴式健康监护设备，开展远程医疗监控服务，实现个人健康管理。
我国社会老龄化形势日益严峻，为应对由于老龄化引起的一系列社会问题，人们不断探索创新多元化的养老服务模式。其中，“医养结合”新型养老服务模式，通过有效整合多种养老资源，可以实现老有所养、老有所医的社会目标。文中从社会工作的学科视角出发，对“医养结合”养老服务模式的内涵特质、发展困境和解决策略进行了分析，并指出：社会工作的角色功能，能够最大程度地整合各种资源，实现医疗机构和养老机构的链接，为“医养结合”新型养老服务模式提供有效支持。社会工作专业人才在“医养结合”新型养老服务模式中发挥纽带作用，服务于老年人群体以更好地发挥其角色功能。
［关键词］
社会工作；角色功能；医养结合；养老服务模式
随着经济社会不断发展和进步，我国老年人口的平均寿命延长，数量也在逐渐增多，人口老龄化形势日益严峻。在2015年1月13日召开的全国老龄工作委员会全体会议上，国务委员、全国老龄工作委员会主任王勇指出，截至2014年底，我国60岁以上老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%。当前和今后一个时期，我国人口老龄化发展将呈现出以下五个特点：老年人口增长快，规模大；高龄、失能老人增长快，社会负担重；农村老龄问题突出；老年人家庭空巢化、独居化加速；未富先老矛盾凸显。而山东省自1994年进入老龄化社会后，老年人口总量位居全国第一，成为全国人口老龄化程度最高的省份之一。目前，山东省60岁以上老年人口达1700万，占全省总人口的17%，高龄老人、失能老人、空巢老人、失独老人等逐年增加。据山东省老龄办抽样调查，全省65岁以上空巢老人有710多万人，有近200万失能老年人，这一群体对医养存在很大的需求。在医疗机构方面，不论公立医院还是民办医院，大部分都没有专门针对老年人进行长期护理的科室，对老年患者也仅提供门诊和病重时的短期住院。老年病专科医院和专科门诊规模小、数量少，成为当前老年医疗面临的突出问题，也远远无法满足老年人医养护理的需求。2014年，山东省政府在的11号文件《关于加快发展养老服务业的意见》中指出：加快推进医养结合，大力发展老年养护型、医护型养老机构，提升养老机构的医疗服务功能。同时，文件还强调，有条件的医疗机构可利用医疗资源建设老年护理院、康复院，辐射周边社区，为社区老年人提供上门诊视、健康查体、保健咨询、家庭病床等服务，从而推进面向养老机构和老年人的远程医疗服务。迫于当前山东省老龄化的严峻形势，以及老年人养老、医疗衔接不充分而导致资源无法优化整合的社会问题，探索“医养结合”新型养老服务模式是十分必要而紧迫的。
一“、医养结合”新型养老服务模式的内涵
何谓“医养结合”新型养老服务模式？“医养结合”新型养老模式是指在医疗机构设立养老科室，或者与养老机构合作助其成立较高水平的医疗门诊设施，为社区、养老机构内的老年人提供医疗技术指导，进行健康管理；同时，根据老年人病情的实际情况，灵活地提供急救服务和技术帮扶。它是医疗、康复和养老有机结合的新型养老模式，区别于传统的居家、社区、机构等三大养老模式，除单纯地为老年人提供养老服务之外，还为其提供较为全面的医疗服务，优势在于整合医疗和养老两方面的资源，提供持续性的老人照顾服务。“医养结合”新型养老服务模式的主要类型包括在养老机构内开设医疗机构、在医疗机构内开设养老机构、养老机构与医疗机构合作三种类型。例如，青岛福山老年公寓的医疗中心，就是在养老机构内开设医疗机构的典型案例。青岛市福山老年公寓是2012年筹建的新型民办养老机构，其最突出的特色就是内设二级康复专科医院———青岛福山康复医院，并于2013年10月被纳入基本医疗保险范围。医院配有专业康复治疗专家、康复医生、主治医师、护士和护理员团队。福山老年公寓专门收住半失能和完全失能老人，是山东省规模最大、设施最完备，集医、护、养于一体的现代化养老机构。但由于其建筑高端、环境优美、设施齐全，并能提供较为专业的医护服务，收费标准也较高，只有部分经济条件好的老人才能承担得起。因此机构建成两年来，入住率仍然在低水平徘徊[1]。总之，“医养结合”新型养老服务模式，可以将医疗资源较好地融入养老服务中，从而极大地提升老年人的生命健康水平和晚年生活质量。同时，这种养老服务模式还可以减轻家庭的养老负担，促进家庭和谐，为家庭和社区做出贡献，是促进健康老龄化的可行途径。那么，在“医养结合”新型养老服务模式中，社会工作专业人才可以担当怎样的角色职能呢？社会工作是一门实务性较强的学科，服务领域广泛。王思斌对现代社会工作的定义是：以利他主义为指导，以科学的知识为基础，运用科学的方法进行职业性的助人服务活动[2]。社会工作专业涉及的工作领域包括民政、司法、教育、卫生、社区、、计生、人民调解、残疾人、老人、妇女、儿童、禁毒等多个方面。其中，卫生、老人都是社会工作传统的服务领域。因此，社会工作专业人才作为服务提供者、资源整合者、协作者、教育者等角色，在“医养结合”新型养老服务模式中将发挥着不可替代的作用。在“医养结合”新型养老服务模式中，社会工作者的服务对象是老年人，为健康自理、半自理、失能老年人提供社会工作专业服务，包括个案支持、危机干预、康乐服务、构建社会支持体系、心理疏导等。社会工作者的合作者是社区工作人员、养老机构工作人员以及医务工作人员，整合社区、养老机构、医疗机构的优势资源，促进各方进行良好的沟通，满足老年人养老、医护的需求，实现互惠互利和多边共赢。
二“、医养结合”新型养老模式发展存在的困境
1．服务收费高，服务内容单一一方面，在普通养老院或者单纯的医疗机构因为只收取单方面的服务费用，费用较低；而“医养结合”型养老机构或者医疗机构，由于其更高层次、更专业的医疗服务导致收费较高。这是大多数失能半失能老年人、残疾老年人、患病老年人、高龄老年人的经济收入所不能承受的。对合肥市3000位老年人的抽样调查显示，62.91%的老年人每月可承受的服务价格（包括伙食、床位、护理等）不超过500元，20.94%的老年人每月可承受的服务价格在500—800元之间，只有16.15%的老年人可以承受800元以上的服务价格[3]。“医养结合”型养老机构或者医疗机构的收费水平与老年人消费水平低之间的矛盾，导致老年人对医养结合服务的需求不高，进而导致“医养结合”新型养老服务模式的床位利用率不高、医疗资源浪费的现象。另一方面，当前“医养结合”型养老机构或者医疗机构发展还不完善，其所提供的医护服务主要以简单治疗为主，无法为老年人提供疾病预防、治疗、康复、护理、心理疏导和临终关怀等更高层次的专业医疗保健服务。因此，“医养结合”型养老机构或者医疗机构所提供的医护服务内容还无法与老年人的医护需求相吻合，需要进一步的探索和完善。
2．医疗保险政策不完善，养老床位不予报销目前国家所推行的医疗保险制度，由于其保障范围并不涵盖“医养结合”型养老机构或者医疗机构的养老床位，使老年人在医养过程中无法享受医保。例如，济南市第一养老公寓（济南职业病防治院）是1998年由公立医院建成的养老公寓，较早地开启了“医养结合”新型养老模式：医院的部分病区转化为老年公寓，但是该院2013年却被撤除医疗保险资格，老人无法在养老床位上享受医保，导致大部分老年人离开老年公寓[4]。“医养结合”新型养老模式受到医疗保险制度报销的限制，这是对其发展的一大制约因素，因此，建立完善相关的医疗保险制度政策是有效推行“医养结合”养老模式的重要保障。在相关制度政策的依托下“，医养结合”型养老机构或者医疗机构可以让老年人在养老床位进行医疗报销，使老年人的医疗和休养更有效率，保证老年人的生命健康，减轻其家庭经济负担。
3．养老医护专业人才短缺，流失率高“医养结合”新型养老服务模式面临发展的另一制约因素是人才流失问题。在养老机构中，医护人员和护理员的工资待遇普遍较低，社会认可度低，尤其是护理员，他们的工作强度高，承受心理压力较大，其工作价值没有通过薪酬得以实现，致使养老机构的医护人员和护理员的流失率居高不下。而在医疗机构中，医护人员更倾向于去较为热门的科室，如外科门诊、妇产科等，工作虽忙但工资更为可观，较少的医护人员会选择老年退休科室，一方面是因为工作加班少工资低，另一方面是因为服务对象是老年人。同时，在“医养结合”型养老机构或者医疗机构中，社会工作师、营养师、心理咨询师等相关方面的专业人才也存在不足，很少有养老机构或者医疗机构为老年人配备专门的社会工作师、营养师等，因而也就无法为老年人的心理、社会参与、饮食营养等方面提供专业服务。
三“、医养结合”新型养老模式发展的对策研究
（1）有效控制服务费用，丰富服务内容首先，“医养结合”型养老机构或者医疗机构在收取服务费用时，在考虑基本成本之外，更应该考虑老年人的收入水平及经济承受能力，合理制定服务费用收取标准，让更多的老年人能够享受到医养结合型养老服务。其次，依据老年人的不同需求设定相应的服务内容：对于健康老年人、患有慢性病但生活仍能自理的普通老年人，可以住在社区或普通养老院，以生活照料为主，由社区卫生服务中心或医务室提供疾病预防保健、健康管理、文化娱乐等基本公共卫生服务；对于患有恶性疾病、易复发疾病、大病初愈或晚期绝症的失能、半失能老年人，需要高端复杂的治疗服务及长期的医疗护理服务，“医养结合”型养老机构或者医疗机构除了需要提供日常生活照料、精神慰藉、文化娱乐等基础养老服务外，还需要提供疾病诊治、康复理疗、临终关怀等医疗服务[5]。老年人在医疗系统中属于服务边缘群体，较少医院有独立的老年医疗科室，社会工作是一个实用性较强的专业，而且它以助人自助为价值理念，因而社会工作者作为服务提供者、资源整合者，可以为老年人提供医疗信息资讯、康乐服务以及构建社会支持体系等服务内容。社会工作者的介入能够帮助老年人争取更多的医疗资源、医疗救助、减少医疗纠纷，减轻老年人的精神压力和经济压力，同时也可以帮助医务工作者更好地照顾老年人。（2）建立健全医疗保险支持体系首先，推进医疗保险覆盖养老机构，对符合医疗定点条件的、依申请纳入定点范围的“医养结合”型养老机构放宽政策，及时准予开通医保定点资格和批准实行医保定点刷卡结算，并将现行的养老机构的门诊医保改为住院医保。其次，创新养老保险产品服务，将长期医护服务纳入医疗保险，全面推行养老机构综合责任保险，建立养老志愿服务时间储蓄制度。最后，尽快出台医养结合政策，加强对养老机构内设置的医疗机构或者医疗机构内设置的老年科室进行规范管理，并开展将符合条件的养老机构内设的医疗机构纳入医院的远程医疗试点。社会工作者需联系社会福利保障、民政等政府部门，为养老机构争取落实相应的医疗援助政策，便于机构内的老年人就医。社会工作者作为资源整合者、协作者、策划者，可以为养老机构或者老年人提供个案支持、权益维护等服务内容。社会工作者的介入能够帮助老年人维护自身合法权益，为享受应有的医疗经济救助提供支持。此外，还能将基层实践经验进行总结，为相关政府部门制定政策法规提供建议。（3）加大养老护理机构的人才队伍建设进一步加大养老护理机构建设、人才队伍培养，为“医养结合”新型养老模式提供专业人才支持。首先，鼓励医学院校设置医养结合型老年护理、老年服务管理、康复治疗学、老年方向社会工作等相关专业，同时加强养老服务相关专业的课程建设。其次，加强养老服务相关专业的师资队伍建设。最后，加强现有的养老服务从业人员的职业教育培训，争取做到持证上岗，提高“医养结合”型养老服务人员的专业技能和服务水平。社会工作者作为教育者、研究者、辅导者，可以提供职业教育培训、辅助人才培养等服务内容。社会工作者的介入能对养老机构内的护理员进行相关的职业教育培训，帮助他们获得老年护理证书，或者对医疗机构内的护士进行相关老年知识的科学普及，可以提高两者对老年人的整体服务水平。
四、结论
“医养结合”新型养老服务模式，在做好老年人生活照料、精神慰藉、文化娱乐等服务的基础上，着重提高疾病诊治护理、健康管理、大病康复、临终关怀等医疗服务质量的一种养老与医疗有机结合的养老服务方式。医疗结构和养老机构二者之间相互独立、自成系统为时已久，推行“医养结合”，使两者有效协调运作起来，也不是一蹴而就的，而社会工作者这一特殊群体，是两种机制协作运行的有机结合点和剂。社会工作者作为资源整合者与协作者能够将养老机构、医疗机构的服务资源进行最优化整合，使各方面资源最大限度地为老年人提供全方位的服务。同时，社会工作者作为两个系统的衔接者在两个系统进行整合的过程中，能更清楚地看到“医养结合”新型养老服务模式发展的瓶颈和存在的问题，能够为其提供有益的视角分析和政策建议。
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广州市土地总面积7434.4平方公里，辖11个区，全市常住人口约1336.82万人，户籍人口约840.60万人。广州市集中了大量优质的医疗卫生资源，为广东省乃至整个华南地区的医疗中心，拥有多个部级临床重点专科，集中了中山大学肿瘤防治中心、中山大学眼科中心、省人民医院心血管专科、广州市呼吸疾病研究所等全国一流的医学专科，每年吸引来自省内外和港澳、东南亚地区的大量需求者。
截至2014年底，全市医疗卫生机构3749家，其中医院224家（公立医院150家）、基层医疗卫生机构3245家，拥有医疗床位7.70万张，全市卫生人员14.8万人，卫生技术人员12.1万人，全市总诊疗人次1.38亿人次，住院人次253万人次，预计2014年全市卫生总费用715.40亿元，人均卫生总费用5496.60元。
二、已开展的工作
（一）制定出台鼓励支持养老医疗机构建设和发展的政策。根据《广州市人民政府办公厅关于印发广州市医疗卫生设施布局规划的通知》（穗府办[2013]30号）、《广州市人民政府办公厅关于印发进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构实施办法的通知》（穗府办[2013]27号）文件精神，我市鼓励和支持养老服务机构通过内设医疗机构、或与周边医疗机构合作的模式为老年人提供服务。规模较大的养老机构在内设置独立的医院或护理院；规模较小的可按标准开设医务室；周边社区卫生服务网络健全的养老机构，可以通过与周边医疗机构合作的方式为老年人开展医疗卫生服务。
（二）大力发展社区卫生服务，为社区“医养结合”的养老模式奠定基础。社区卫生服务体系是城市卫生服务体系的基础。我市坚持政府为主导，不断加强社区卫生服务体系，目前全市共设立社区卫生服务中心151个，社区卫生服务站166个，实现街道全覆盖，为居家养老、社区养老模式提供医疗照护支持奠定基础。一是为转变基层医疗卫生服务模式，我委会同市人力资源和社会保障局印发实施《广州市基层医疗卫生机构开展家庭医生式服务工作方案》，将老年人列入重点人群，引导更多居民到基层就诊。各区均成立了组织架构，结合实际制定辖区工作方案，并积极推进。截至2014年底，全市已开展家庭医生式服务的社区卫生服务中心122个，占中心总数的81%。二是按照《广州市社区卫生家庭病床服务管理规范（试行）》要求，鼓励基层医疗卫生机构为有需要的老年人设置家庭病床。2014年，全市共建家庭病床4785张，医生巡诊49342人次、家庭出诊15253人次
，护士巡诊68524人次、家庭出诊24852人次。三是密切配合民政部门，鼓励各区努力探索具有本地特色的医养结合模式。越秀区六榕街社区卫生服务中心以开设家庭病床的方式与区侨颐园养老院实现医养结合，以定点服务的方式与社区养老（长者饭堂）相结合，定期派员上门开展健康教育和管理。萝岗区联和街社区卫生服务中心与区居家养老示范中心推行社工+医生+康复师的服务模式，根据长者身体特性设立独立的健康小屋和康复理疗室，对长者整体情况进行统筹管理。广州市养老协会、天河区珠吉街养老院今年6月在珠吉街举办“医护养三模式经验推广会”，对该运作模式予以肯定，将适时推广珠吉街的好经验、好做法。
（三）支持医疗机构提高老年服务能力。一是支持老年专科医疗机构和老年病科、临终关怀等相关科室建设。截至2014年底，广州市共有63家医疗机构开设了临终关怀科，46家医疗机构开设了老年病专业，438家医疗机构开设了康复医学专业。有广州市老人院医院、广州友好医院2家老年专科医院，广州友好医院护理院、广州天河珠吉护理院2家护理院，可以为老年人以及其他需要长期护理服务的患者提供医疗护理、康复促进、临终关怀等服务。二是加强康复医疗体系建设。实施2013-2015年康复医疗体系建设培训项目，选取了10所三级甲等综合医院作为康复治疗师培训医院，对全市118名基层医疗机构康复人员（包括康复医师、治疗师、护士）开展了为期12周的康复医疗技术培训，力争到2015年底完成在岗康复治疗师的全员培训工作。继续重点推进康复医疗体系双向转诊试点工作，逐步建立上下级康复医疗机构间分工协作机制和相对固定的转诊关系，实现分层级、分阶段的康复医疗服务。
三、存在的主要问题
（一）人力不足，人才缺乏。多数社区卫生服务机构面临人力、人才匮乏的困境，尤其是全科医生不足，工作强度非常大。全科医生待遇偏低，职称晋升困难，社会地位不高，导致人才容易流失。从事老年人医疗护理的专业人才也非常紧缺，成为养老机构、医院面临的共同难题。
（二）尚未理顺医疗保险定点工作，部分“医养结合”的医疗机构服务内容、家庭医生式服务项目没有纳入医疗保险支付范围，是相关服务发展受限的原因之一。
四、下一步工作
一是支持符合条件的养老机构内设置护理院、医务室等医疗机构，以满足老年人多层次、多元化的医疗护理服务需求。
二是鼓励医疗机构，特别是社区卫生服务机构、部分一级医院，与邻近的养老机构进行有机衔接，充分利用现有医疗卫生资源，为老年人提供服务。
三是继续加强医疗机构老年病科、临终关怀、康复医学等相关科室建设，增加老年病床数量，做好老年慢病防治和康复护理。支持医疗机构开办老年护理中心、老年养护院等养老服务。
[关键词]医疗机构；病养老人；精神护理
中国已经进入老龄化社会，越来越多的高龄和患病老人由于家人无暇照顾，不得不住进养老院，虽然物质生活问题得到解决，但老年人的医疗护理和精神需求难以得到根本解决和满足。为解决病养老人的医疗问题，我院于2008年成立了集医疗、护理和生活照顾于一体的病养科，主要收治各类患有各种慢性疾病，生活不能自理的老人。在工作中，我们发现，虽然经过我们的综合治疗，老人的病情能得到控制，但疾病复发率很高，且老人由于长期受疾病折磨，家人难以在身边照顾，普遍出现焦虑、烦躁、不配合治疗等情况，部分老人出现明显的忧郁症状。为探索解决这一问题，我们通过招募青年志愿者进行培训，然后一对一对病养老人实行心理干预和精神护理，同时配合综合治疗，结果发现实行一对一精神干预对缓解病养老人的心理症状，促进病情康复有着十分积极的作用，现总结精神护理取得的经验如下：
1资料与方法
1.1一般资料选取自我院2009年1月至2010年1月38例进入病养结合科的老年患者，男性23例，年龄最大的85岁，最小的58岁；女性15例，年龄最小的62岁，最大的87岁。其中患有心脑血管疾病的30例，占总病例的78.94%；患有糖尿病的8例，占总病例的21.05%；听力障碍5例，占总病例的13.15%；出现精神抑郁症状的有5例，占总人数的13.15%。生活不能完全自理的15例，占总病例的39.47%，完全不能生活自理的23例，占总病例的60.52%；经过培训的青年志愿者给予3个月一对一的有针对性的精神护理干预，分析观察精神护理效果。
1.2方法对38例患者除一般性综合治疗外，对老年患者的紧张、焦虑、抑郁等不良心理情绪进行一对一的心理辅导。在交谈中主要注意耐心、用心交流，话题选择适合病养老人的需要。主要方法为倾听、疏导和精神抚慰。通过精神护理前后对老年人的语言表达能力、兴趣爱好热情、精神状态、与人接触能力、对自己病情恐惧感以及疾病复发次数等项目由一名主治医师进行打分，每项最高20分，共计100分。对比精神护理前后的效果。
1.3统计学方法将数据进行统计学处理，比较精神护理前后的变化明显情况，P>0.05，有统计学意义。
2结果
经针对性一对一精神护理干预后，有30名老年的精神面貌有明显的提高，占总人数78.94%，有效果的6例，无效的2例。病情复发次数较实行精神护理前明显减少的24例，占总人数的63.15%。通过医生打分，在进行精神护理前，平均分数35.89分，在通过精神护理后平均分数为78.12分，增长明显。5例有精神抑郁症状的老年人，明显缓解的有3人，60%，有所缓解的1人，20%，1人没有效果，20%。通过统计学比较在精神护理后分数较精神护理前有明显提高，有统计学意义。
3讨论
病养老人由于长期患病，亲人又不能在身边照顾，普遍感到焦虑、烦躁，部分产生抑郁症状。上述病态心理和精神状态使他们的免疫能力进一步下降，各种疾病反复发作，疾病的发作又加重了他们的精神症状，形成恶性循环。通过青年志愿者和医护人员与病养老年的交谈、沟通，充分了解病养老年的性格特点和精神需要，在取得老人的信任后，循序渐进地有针对性地采取精神干预措施，使病养老人焦虑、烦躁以及抑郁等症状得到缓解，精神状态的改善使机体免疫力增强，慢性病的发作次数减少。具体实践中，要求志愿者树立良好的职业形象，注意仪表端庄，不穿奇装异服，以免造成老年人的反感；态度亲切友好，情绪饱满，给病养老人带来愉快的交谈感觉；在交谈时学会用心倾听，讲究语言艺术，真诚的注视对方的眼睛，给对方亲切感以及信任感。也要重视动作的重要作用，比如在患者出现病痛时，要善用肢体语言交流，分散病人对病痛的注意力，体现亲情的关怀。
综上所述，针对医疗机构中病养老人的精神护理对老年人的病情康复有十分积极地作用，在社会老龄化程度日益严重，失能老人不断增加，越来越多的病养老人需要在有医疗服务和生活照料相结合的病养机构度过余生，探索和推广通过精神护理缓解其心理和精神症状，不仅具有很大的临床意义，更具有深远的社会意义。
参考文献：
[1]余先会.浅谈老年患者抑郁症的心理疏导与精神护理[J].临床护理，2011，24（5）：226-226.
[2]王桂杰.老年性脑血管病的精神护理[J].中国医药指南，2010，8（27）：139-140.
关键词中医体质辨识健康指导
我院自2009年9月～2010年11月开展了中医体质辨识及健康调治，现将150例亚健康人的体质辨析结果，以及145例偏颇体质短期健康调养效果，报告如下。
资料与方法
选择对象：本资料150例均为2009年9月～2010年7月12日来我院就诊的亚健康人，并配合中医体质辨识及全程健康调养者。其中男74例，女76例；年龄22～65岁，平均40.8岁。职业包括公务员、教师、工人、医生、个体私营者等。
建立体质健康档案：所有调查者均填写庆阳市中医院体质健康档案。档案内容分为三部分：①中医体质及健康状况调查问卷及中医体质测试表。由被调查者填写，独立完成；②中医体质评估，由调查医师通过诊查、访谈完成，将调研人群分为九种体质，即正常体质（平和质）和偏颇体质（气虚质、阳虚质、阴虚质、气郁质、瘀血质、痰湿质、湿热质、特禀质）。③健康指导意见，由医师针对调查者不同偏颇体质开出健康调治方案。
中医体质分类标准及判断方法：依据2009年4月9日中华中医药学会《中医体质分类与判定》标准［1］，由调查者填写中医体质测试表，调查医师计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。
偏颇体质调养方案：从精神调养、环境调摄、运动处方、生活指导、饮食建议及药膳调补、药物养生、非药物疗法等七大方面给出详细的指导方案。
偏颇体质调养疗效判断方法（自拟）：依据调养方案，偏颇体质进行规律健康调养3个月，观察偏颇体质改善情况。①显效：偏颇体质转化分下降＞35分；②有效：偏颇体质转化分下降20～35分；③无效：偏颇体质转化分＜20分或未下降。
结果
150人的体质类型分布情况见表1；不同体质与性别、年龄的关系及分布情况见表2～6。
表1150人的体质类型分布情况
表2不同性别体质分布情况
讨论
150份调查问卷显示，男74人（49.33%）;女76人（50.67%）。平均年龄为40.8岁。亚健康9种体质的分布按人数多少排列依次为：阳虚质（27例）、痰湿质（19例）、气虚质（17例）、湿热质（15例）、瘀血质（15例）、阴虚质（13例）、气郁质（11例）、平和质（5例）、特禀质（5例），另外兼夹质（23例），兼夹质现象普遍存在，其中气虚兼痰湿质（7例）、气郁兼气虚质（5例）、气虚兼血瘀质（6例）、阳虚兼气虚质（5例）。阳虚质人数及其所占比率最高，共27人（18%）。女性阴虚质较男性为多，男性5人，女性8人；女性气郁质和瘀血质的比率也较男性为高。男性痰湿质和湿热质的比率较女性为多。另有5例亚健康人中医体质测评为平和质，值得进一步研究。
对145例偏颇体质进行短期调养效果调查，结果表明，显效36例，有效70例，无效39例，总有效率73.1%。其中，阳虚质体质改善率最高，总有效率84.4%，其次为气虚质，总有效率83.3%。有12例偏颇体质转变为平和体质（8.27%）。
结论：①中医体质辨识除按照2009年4月9日中华中医药学会《中医体质分类与判定》作为基本标准，结合患者的生活起居、嗜好等方面，以及医师对患者的四诊合参，进行综合中医体质判断，能够更全面、更准确地确定中医体质状况，以利于进行有针对性健康指导。②依据王琦教授偏颇体质有易患相关疾病的研究结论［2］，各种体质偏颇状态者，如果不注意情志、饮食、生活习惯等的调整，很多将发展为疾病状态。因此，个性化体质保健方案包含于体质健康报告中，与中医体质测评分析并驾齐驱。体质报告中将详细分析调查者的体质类型并进行量化评分，精确告知其体质情况、偏颇程度及偏颇体质的形成因素，同时还将对调查者的易患疾病进行详细解读。在个性调养方案中，从精神调养、环境调摄、运动处方、生活指导、饮食建议及药膳调补、药物养生、非药物疗法等七大方面给出详细的指导建议。中医健康指导意见通过全面调整偏颇体质的方法，改善个人的健康水平，预防相关疾病的发生，实现健康管理的目标，具有重要的意义。③依据王琦教授偏颇体质具有可调性的研究结论［2］，体质的可调性使调整体质而防病成为可能。我们对145例偏颇体质进行短期初步调养效果调查，结果表明，健康调养可以改善偏颇体质，但偏颇体质转变为平和体质的比例较低（8.27%），需进一步的调查分析及长期临床观察。
参考文献
1中华中医药学会.中医体质分类与判定［J］.世界中西医结合杂志,2009,4（4）:303.
2王琦.“治未病”的中医体质辨识理论与技术［J］.中华健康管理学杂志,2008,2（4）:193-194.
表3体质与年龄分布情况
表4女性体质与年龄分布情况
表5男性体质与年龄分布情况
【关键词】中医学硕士；专业学位；住院医师规范化培训
临床专业学位研究生，顾名思义，就是以临床工作能力的培养为主，以培养临床专业人才为目的，培养能够胜任临床医疗工作、解决临床实际问题的医生。自1997年国务院学位委员会开设临床医学专业学位以来，为不断满足社会对医学高层次人才的需求，临床医学研究生的培养处于不断探索的阶段。
随着世界经济全球化，医学人才培养国际化的趋势越来越明显，而欧美许多发达国家都已建立了比较严格和规范的临床医师培养制度，为与国际医学教育接轨，完善医学人才培养体系，我国在20世纪80年代开始对住院医师进行规范化培训的试点工作[1]。自此，研究生教育和临床住院医师规范化培训是我国毕业后医学教育的两大途径。
2014年国家卫计委规定在临床专业学位研究生培养过程中全面启动住院医师规范化培训制度，全国各省自此逐步开展此项工作。作为福建省唯一的培养中医学硕士专业学位人才的医学院校，我校开展了中医学硕士专业学位和住院医师规范化培训衔接的工作，首批在培学生已经历集中理论学习和近2年的临床轮转培训。本研究通过对我校附属医院等培训基地的硕士生、硕士生导师、相关管理部门等进行访谈调研，收集整理各方意见和建议，结合国内外相关文献资料，总结我省中医学硕士专业学位与住院医师规范化培训衔接工作初期在研究生课程体系及学位论文评价体系方面存在的部分问题，初步探索改进方案，进一步促进我省中医学所示专业学位与住院医师规范化培训衔接更顺利和规范地开展。
1研究生课程体系实践探索初期存在的问题及改革相应对策
1.1存在问题
（1）在校集中理论学习时间短。中医学专业硕士研究生总共在校时间就34个月，扣除为期33个月的住院医师规范化培训，仅有1个月时间在校完成学位课程的学习、临床科研思维的训练，时间紧凑，所学有限，不能达到对中医学硕士专业研究生的培养目标。
（2）专业学位研究生培养与住院医师规范化培训培养目标不同。专业学位研究生需要通过严格的入学考试，理论学习，科研思维的训练，临床轮转，论文撰写和答辩；而住院医师规范化培训着重于职业能力培养，重点训练基础理论知识和临床技能，对科研思维的训练、论文撰写和答辩基本没有过多的要求。
1.2相应对策
重构研究生课程体系，除公共课（如政治课、外语课等）外，基础理论课与住院医师规范化培训的公共科目相结合，专业课与住院医师规范化培训规定的专业理论课相结合，临床实践课与三年的住院医师规范化培训相结合，采取课堂面授、网络授课、讲座学习和自学相结合的模式，重点在于建立网络自主学习平台，借助网络辅助教学，积极建设网络授课，方便学生完成课程学习。如此一来，既符合临床医学专业学位学位研究生培养目标，同时也能达到住院医师规范化培训的要求，还能解决在校理论学习时间短这一问题。
2学位论文评价体系时间探索初期存在的问题及改革相应对策
2.1存在问题
学位论文要求高，耗r耗力。专业学位研究生的培养和住院医师规范化培训都是为了提高研究生临床实践能力，然而受传统研究生培养模式的影响，目前仍以科学研究的学术水平（学位论文为主要形式）来衡量专业学位研究生的培养质量和学位授予质量，迫使专业学位的导师和学生仍追求论文理论水平、深度和创新性，偏离了国家设立专业学位的初衷[2-3]。然而在有限的临床科室轮转期间，还要完成如此高质量的学位论文，耗时耗力不说，还会影响临床轮转。
2.2相应对策
建立不同的学位授予标准。对于专业学位研究生的学位授予的应更看中其临床能力考核结果，降低对其科研能力的要求，采用与学术学位研究生不同的学位论文评价标准，可以是文献综述、导师经验总结或者案例分析，突出中医药高等教育的特点和特殊性即可。
3结语
中医学硕士专业学位研究生的培养任重而道远，我省是第一次开展中医学硕士专业学位与住院医师规范化培养相结合的工作，正在逐步探索适合本区域实情的衔接制度，并不断地将其完善，以期推动我省高等医学教育体系的完善和发展，不断为国家培养高水平的医疗技术人才，增强国家人力资源储备和核心竞争力。
【参考文献】
[1]田冬杰，赵中辛，谭军，肖蕾，张欢，陈迟.住院医师规范化培训考核体系改革的探索[J].中国卫生资源，2011（06）：372-374.
临床医学论文4000字(一)：医教协同背景下高职临床医学人才培养模式改革探索论文
[摘要]为进一步深化医学职业教育教学改革，突出专业特色，提高人才培养质量，众多高职院校临床医学专业开展了院校（医院与学校）合作机制建设。本文深入总结与分析了渭南职业技术学院临床医学专业在医教协同背景下进行的人才培养模式改革，如通过院校合作平台进行人才培养方案修订、课程体系建设、革新教学内容与教学方法、打造“双师型”教师团队，实现了基础—临床、理论—实践、课堂—工作环境的一体化教学，探讨了高职院校临床医学专业的院校深度合作机制，以期为深化与完善临床医学职业教育发展提供参考。
[关键词]医教协同高职临床医学人才培养院校合作改革
2014年，教育部、国家卫生计生委等六部门联合印发了《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》，指出医学人才培养改革应强化临床实践教学，构建标准化、规范化医学人才培养体系，建立医学院校与基层医疗卫生机构的合作机制，使医学人才培养成为医教协同的系统工程[1]。医教协同作为医学教育改革与发展的基本策略对高职院校医学人才培养提出了新要求。本文主要对渭南职业技术学院在“医教协同，院校合作”背景下实行的临床医学专业人才培养模式改革进行总结与探索，以期为深化与完善临床医学职业教育发展提供参考。
高职临床医学人才培养模式创新势在必行
1.现阶段，我国高职临床医学专业人才培养方案存在的弊端
一方面，我国为满足城乡居民医疗保健需求正逐步完善初级卫生保健体系，鼓励农村基层订单式定向医学教育，这对高职医学职业教育的发展来说是极大的机遇[2]；另一方面，如何培养“下得去、留得住、干得好”的基层医疗工作者，成为高职临床医学专业教育的重要课题。目前，高职院校临床医学专业的人才培养方案大多缺乏自身教育教学特点，类似压缩版的本科方案：教学设置上仅有课时与学制长短的区别；教学模式多沿用从基础到临床“2+1”的传统形式职业教育，即两年高职在校理论学习，一年临床实习；理论授课比例高，实践授课比例低，导致学生学习兴趣不足，理论知识与实践操作能力不匹配。
2.“1.5+0.5+1”的高职临床医学人才培养模式改革
为改变上述问题，我们实行“1.5+0.5+1”人才培养模式，减少学生在校学习的时间。学生仅需1.5年的校内公共基础课与医学基础课学习；后续1学期进入医院，进行临床专业课学习；随后再有1年临床实习。校内教学环境还开展了床旁教学、案例分析教学，以便于学生实践能力、分析能力、临床思维方法及独立工作能力的培养[3]。临床学习为学生增加了临床实践的机会，使其更熟悉医院的工作流程，能深入了解医院机构设置、运行方式，缩短了临床工作适应期，实习效果显著提高。
医教协同背景下高职临床医学人才培养模式构建
1.医教协同背景下高职临床医学人才培养模式概况
在调研高职临床医学专业适应岗位核心能力需求的基础上，学校整合了医学教育资源与三甲医院进行合作，以培养面向基层医疗卫生和社区卫生服务保健机构的实用型临床医学专业人才为目标，以开展基层医疗卫生工作必备的基础知识和基本技能为培养根本，以典型的临床工作任务为教学重点，以疾病诊断、治疗、预防内容为教学核心，注重学生的学习能力、社会能力、创新能力培养，使其成为具有良好人文素養、职业素养、团队协作精神，致力于医疗服务行业的劳动者和技术技能人才。
2.构建校企合作的高职临床医学人才培养机制
学校与医院共建专业，共同开发课程，行业专家与专业教学骨干共同修订、完善人才培养方案，建立规范的教学体系，实行临床专业课医院内授课与实践的模式；共同建立行之有效的管理机构，规范师生管理；共同制定教学管理制度与教学督导制度，以规范教学，保障教学质量，提高了专业课理论教学与实践教学的效果（见图1）。
3.构建适应岗位需求的课程体系
根据临床医学专业所涵盖的职业岗位群，对行业临床医学工作岗位所需的职业素质要求进行调研，由行业专家与教学骨干共同参与，研究临床医学专业岗位工作任务与职业能力，按照工作任务中必需的知识、能力和素质要求设置课程内容；以工作任务为驱动[4]，以三年制医学高职教育特点为准则，严格遵守基础理论必需（适度）、够用，坚持专业课程针对性、实用性强的原则，构建以就业为导向，以任务驱动职业能力培养为核心，以临床医学职业岗位工作过程为主线的课程体系（见图2）。
（1）理论课程教学。理论课程采用“前期校内，后期院内”的方式授课，学生前三个学期在校完成公共基础课程与专业基础课程的学习，第四学期进入医院，由临床经验丰富、执教能力强的医师与教师共同授课，完成临床专业课学习。院内教学的安排为早上理论课、下午实践课，实现了理论、技能学习与岗位需求零距离。
（2）实践课程教学与临床实习。实践教学及临床实习是理论联系实践的桥梁，是教学环节中重要的组成部分，实践教学由一线医师讲解，规范性、可操作性强，学生需掌握临床助理医师要求的常用技能操作，如心电图、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、肝脾触诊等内容；典型病例分析、床旁教学为学生建立了立体化的临床思维，使其对疾病的认知更为全面。学生的临床实习不少于40周，包含内、外、妇、儿、急诊等科室，毕业时学生应具备开展融诊断、治疗、预防、保健、康复、健康管理服务为一体的医疗服务能力。
4.开展基于培养岗位职业能力的教学
学校以满足基层医疗岗位需求为目的，以院内授课为契机，将教学计划和教学活动向临床实践操作方面进行调整，开展了真实医疗案例结合PBL教学法的专业核心课教学。
5.培养“双师型”教学队伍
师资队伍建设是临床教学改革和推进的重要基础和保障。学校以专业教研室为核心，跨专业、跨院系、跨单位整合校内外师资力量，基于医教协同，学校和医院共同实施教师成长计划。院内授课教师由三甲医院临床经验丰富的主治医师以上职称的医师担任，医师可通过校内的示范课、公开课等活动不断提升自身教学能力；校内专职教师也要进入教学医院顶岗实习，以保障教学紧跟专业发展不脱节，进一步提升教师实践能力[5-7]；学校与医院共同指导学生临床技能比赛，密切进行医教合作，规范专业教学与实践，为今后合作开发课程奠定基础。学校不断提高教师教学能力、教学水平和教学质量，努力打造一支理念新、能力强，以专业带头人、课程负责人为引领，以教学骨干为主体，专兼结合、梯队合理的高素质“双师型”教师队伍[8]。
6.对教学过程实施全程质量监控
学校成立了以医学院分管教学院长为组长的教学质量监控小组，在学校教学质量监控体系建设项目的框架下，建立符合临床专业实际的教学质量监控办法，从制度入手，论证适用于临床专业建设的实施细则，严格把握质量标准和工作规范，对专业建设和教学工作实施全过程质量监控。教务处质量科制定了专业建设质量评估指标体系和课程建设质量评估体系，行业专家与教学骨干组成教学督导评估小组会同教务处对专业建设和课程教学的质量进行评估，以确保人才培养质量稳步提高。
高职临床医学人才培养模式改革的意义
1.立足行业需求，构建“医教协同，医教一体化”教学体系
高职临床医学人才培养模式改革构建了“医教协同，医教一體化”的教学体系，实现了基础—临床整合、疾病—系统整合、案例—病历整合，使教学效果最大化。临床课教师将工作中用到的新方法、新药品、新技能渗透于教学过程；专职教师将医学的新发现、新理论、新机制融入临床实践中，不断优化课程设置，调整课程结构，革新课程内容。
2.改革高职临床医学人才培养模式，提升专业发展内涵
《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010—2022年）》明确指出，要“把职业教育纳入经济社会发展和产业发展规划，促使职业教育规模、专业设置与经济社会发展需求相适应。以服务为宗旨，以就业为导向，推进教育教学改革”。高职医学“工学结合”的理念，即院校合作[9]，利用医院和学校两种不同的教学环境与教学资源，实现了理论教学与实践教学的无缝对接[10]。高职临床医学人才培养目标是培养适应基层医疗及社区保健工作岗位需求的高等技术应用型人才。医教协同背景下的人才培养模式改革形成了工学结合、院校合作、顶岗实习的一体化人才培养模式。
3.构建“双元育人，过程共管”的院校合作机制
学校应依托院校合作平台，积极构建双元育人机制，创新医教协同合作方式，探索医教一体化教学体系，致力于培养有质量、有奉献精神的复合型人才。院校合作使专业建设和临床服务共生发展、螺旋提升；打造了双重身份的教学团队，将“双师”素质落到实处，形成了医教协同育人的核心竞争力[11]。在现有基础上，学校与教学医院共同探索“院中校”，双方在人才培养过程中发挥各自优势，共同培养优秀医学人才。
结语
医学人才的培养是一项长久、复杂的工程，医学生的职业能力与职业道德直接关系到人民群众的身体健康乃至生命安全，提升医学人才质量，使医学人才更好地为人民群众服务，对推动医疗卫生事业稳定可持续发展起着积极的促进作用[12]。“医教协同，院校合作”人才培养模式下的教育教学改革对学校、医院两种教学环境与教学资源进行整合，有助于学生积累理论知识并兼顾职业能力培养，对学生建立完善的临床素养大有裨益，在今后的教育教学改革中院校合作仍需不断完善与深化。
临床医学毕业论文范文模板(二)：高职高专院校临床医学专业形态学实验考核探讨论文
摘要：文章探讨了医学高职高专院校临床医学专业医学形态学课程考核方法改革，力图从多个角度提高学生基本能力。
关键词：高职高专临床医学形态学实验考核
医学形态学实验包括解剖學、组胚学、病理学实验等，为医学生进一步学习疾病状态下人体组织器官功能代谢变化、临床表现打下坚实基础。对学生的识别能力、表述能力培养也有重要作用。目前国内高职院校医学形态学实验考核多是简单的识别，不利于学生能力培养。本课题将原组胚学、病理学实验融合为一门课程-形态学实验，采用平时考核、期末考核等多种方式进行形态学实验考核，力图从多个角度提高学生基本能力。
一、考核方法
（一）平时成绩
平时成绩分为平时考勤、平时实验报告成绩、平时考试成绩，分别占总成绩的5%、10%、20%左右。平时考试成绩主要为每单元或章节学习结束后，学生通过显微数码互动系统、虚拟切片系统对正常人体组织结构或病理变化进行识别，识别对象主要为计算机辅助教学图像或虚拟图像。
（二）期末考试
期末考试分为标本识别、标本特点描述及临床应用分析，占总成绩的65%，其中标本识别、标本特点描述为笔试，临床应用分析为笔试加面试。
参照执业助理医师资格实践技能考试，形态学实验期末考试分三站进行。
第一站，标本识别。识别对象为10个病理大体标本、5张组织学切片、5张病理学切片，标签全部覆盖或撕毁；病理标本为装入透明标本瓶的实物标本，切片放在显微镜下，教师调好观察视野，学生考试时可调粗细螺旋但不得调换视野。每组20名学生，考试开始前分别坐于20个考试标本前，考试开始后考生将标本名称写在答题卡的相应位置，每个标本识别时间为1分钟，1分钟后由监考老师统一组织学生按一定方向轮转对下一个标本进行识别，每组考试时间为20分钟，考试结束后学生携带答题卡进入第二站。
第二站，标本描述。考生自行挑选在上一站识别的标本（答案考生已写在答题卡上）3～5个，对其组织或病变特点进行描述，考试时间限时10分钟，考生答毕上交答题卡后进入第三站。要求学生挑选描述对象时必须同时挑选大体标本及组织切片，且组织切片中须同时包含正常组织切片及病理切片。
第三站，临床应用分析。考生抽取试题，按要求面向3位监考老师口述答案，每位考生考试时间5分钟。试题主要为某一形态组织结构在临床中的应用，如组织学结构在临床中的应用、病理变化引起的临床表现等。
考生进行第二站、第三站考试时，采用半开卷考试。考前1～2周时间，允许学生将其本人认为重要的内容总结、抄写于一张A4纸上并带入考场，A4纸上明确标记班级、姓名与学号等考生信息。学生进入第二站时，学生可以参考且仅能参考自己总结抄写的A4纸内容。
二、讨论
本课题将原有组织学与胚胎学、病理学实验内容整合成形态学实验。学生学习时将正常组织结构与疾病时组织结构病理变化相结合，将大体病变现镜下改变相结合，有利于学生系统性思维训练。课程考核时，考评对象要包括正常组织结构，还要包括病理变化，体现课程内容的融合，提升学生临床系统思维训练效果。
考核形式多种多样，既要平时考勤、平时作业，还要进行期末考核，线上线下相结合，而且试题形式也是多种多样，这可以从多种方面提升学生培养水平。注重平时考勤与平时考核，也就是注重培养学生良好学习习惯、工作纪律的培养；线上与线下考核相结合，注重引导教师、学生在教学、学习过程中合理利用现代信息技术，同时也不能摒弃传统的教学手段，如显微镜的使用，病理大体标本的观察等；考核过程中，试题库不断更新，考核内容需不停更换，甚至监考过程都需要教师不断进行判断，与传统的单一标本识别相比，对教师也提出了更高的要求，因而多种考核方式相结合，更有利于教学相长。
形态学实验三站式考试，模拟执业助理实践技能考试模式，使临床医学专业学生从一年级就开始熟悉、适应资格考试；其次，三站式考试，既有笔试又有面试，既可锻炼学生书面表达能力，又能锻炼其口语表达能力，还能锻炼其临场应变能力；第三，既有基础性的标本识别，又有标本特点描述及临床应用分析，使学生尽早将基础与临床关联，提升其学习兴趣及学习效率。
中医教育是发展中医药事业的基础，所培养的下一代传承者的质量直接关系到中医药临床疗效能否持续提高、基础理论研究能否有所突破、中医事业能否发展和壮大。1956年，国务院批准在北京、上海、广州、成都建立第一批中医学院后，大部分省(市)相继成立了中医高等院校。院校教育为中国培养了一大批中医药从业人员，这对稳定中医队伍、持续开展中医理论研究和临床实践起到重要作用。但迄今的教育模式单一、缺乏中医特色、学生的中医基础理论薄弱、临床实践能力不强，甚至对中医学信心下降，难以担当继承和发扬中医药事业的重任[1]。针对中医院校教育的现状，笔者认为，提升教学质量应是当务之急。
1重新审视中医院校扩招的影响，处理好招生与学生质量的关系
笔者认为，目前中医院校不宜再盲目扩招。首先，医学教育属于精英教育，这不仅是社会与医疗行业的要求，也是由医学人才培养的规律所决定。医疗行业所面对的是人的生命和健康，从事医疗工作的人必须具有很高的素质修养、专业理论水平和专业技能，这就决定了医学教育所具有的招生数量少、生源质量高、培养周期长、办学成本高、淘汰率高等特点。从国家科技竞争的战略角度看，生命科学作为21世纪科学技术发展的重点领域，将引起更为激烈的国际竞争，其核心就是精英人才的竞争，而精英教育是精英人才产生的主渠道。
其次，目前中国的医生总数已基本满足国内需求，只是地域配置不合理。新中国成立近60年来，中国的医学教育事业有了长足发展，高等医学院校数量和在校生由建国初期的44所、1.52万人，发展到2000年的177所、71.48万人；普通中等卫生学校由1949年的181所发展到2000年的489所[2]。医学教育为我国卫生事业输送了大批医药卫生人才，到2005年，卫生队伍总量已超过542万人，其中卫技人员446万人、医生193.8万人(其中医师155.5万人)，每千人口医师数从建国初期的0.1上升到1.51，已超过世界平均1.38人的水平[3]。由于医疗卫生资源多集中在城镇特别是大城市，地域分配极不合理，使全国许多贫困地区仍然缺医少药，因此，改变目前医疗现状的主要途径应该是医药资源的重新分配。由于现在医学教育年毕业生总人数已超过卫技人员年需要总量，大批受过高等医学教育的人失业或隐性失业，医学毕业生的就业率下降，造成了教育资源的极大浪费。因此，需要对当前医学教育的规模和结构进行适当调整以控制总量。
第三，面对既定现实，中医应走以疗效见长、质量取胜的战略路线。据统计，民国初年全国的中医人数约为80多万，而西医大约1000多人；到1949年，中医约27.6万人，西医约8.7万人；再到2001年，中医约33.4万人；而西医增加到175.1万人[4]。尽管我国每千人口中医人数在减少，但如急于求成，不顾中医院校的资源状况，只以中医毕业生的增长率为评价中医兴衰的指征，结果可能会适得其反。现在中医院校毕业人数逐年增加，但许多人找不到对口的工作或者转行，而在临床一线工作的中医毕业生由于教育薄弱而鲜有掌握中医精髓者，难以凭中医技能在患者心目中立足。因此，有专家呼吁，与其大规模地培养“中医掘墓人”，不如培养少而精的中医脊梁。
总之，中医院校要根据精英教育思路，借鉴医学教育的国际标准，重新核定中医院校的招生规模、办学成本、教学投入、师生比、临床教学条件等办学的基本要素，严格控制招生规模，根据行业发展的要求和医学人才培养的规律确定招生人数和专业设置。笔者认为，基于目前国内需求及中医现状，中医院校临床中医学专业的年招生数应控制在150～200人，保证其每年学生人均经费大于1万元，师生比控制在1∶3以上，学生人均教学病床数应大于1。同时，逐步调整学校办学方向和方针，扩大其他如管理学等相关专业的大众教育力度。
2全面调整现有的课程设置，增加临床实习时间
根据中医特点合理设置中医专业的课程，对于培养中医人才至关重要。首先，应增加中医课时，保证学生将主要精力放在中医专业的学习上；否则，学生毕业后难以准确定位。中医课程中的中医经典和其他中医古籍应作为学习的重点。在经典学习基础上，加强临床实践是事半功倍的提高中医实践能力的捷径，这已被古今许多中医大家的成才之路所证实。
第二，中医自古视德为首，重视“医乃仁术”的人文主义教育，强调和坚持医学教育与医德修养并重。现在的中医学生缺的不仅是医学专业知识和医疗技术，更缺乏人文关怀精神和医学人道主义精神。中医学与西医学差别在于，前者源自中国哲学、历法、道学、儒学等传统人文社会知识，只有深植于中国文化的土壤，中医才可能枝繁叶茂、生生不息。因此，应在中医院校设立中国文化史、中国历史、中国哲学史、中国宗教、中国古代社会学等课程，使文化素质与人文社科类课程占到教学总学时的18%～20%，以帮助学生建立中医学本身的思维方式。同时，还要注重人文课程的实用性，改变课堂讲授、理论灌输和空洞不实的教育方式。应提供相当的实践机会，使他们的角色定位不仅仅是一个医生的体验，而从更多方面了解患者的感受和需求，实现换位思考，从情感上接受患者，培养实用的医学人文技能，真正提高人文素质，从而在医疗体制产生变化和医患关系日趋紧张的今天，达到与患者、家属良好沟通和正确处理相关问题的能力。
第三，中医院校学生应尽早接触临床。由于中医理论是实践的总结、升华，即使是基础学科，也与临床紧密相关。如中医基础理论中的阴阳学说，可以在临床上表现为患者在面色、动作、语言等的差异，也可在治疗上表现为各种中药的寒、热特性。因此，强化早期接触临床，既可实现理论对实践的指导，又可在实践中增强对理论的认识。值得一提的是，中医院校的大规模教育应尽量保存师徒传承教育形式的优点，因为这一传统方法经过历代实践与优化，其有效性也已经得到数千年中医学历史的证明。上一代中医师在长期实际诊疗过程中获得的经验与认识，从某种程度上来说，较动物实验结果更有价值。其实，以人为研究对象的医学与以自然界为观察对象的纯自然科学有很大不同，由实践、体验、反复纠误、经验积累等获取的隐性知识在整个医学体系中起到不可替代的作用。因此，美国许多医学院校开设的医学导论课的核心内容并非解剖学，而是诊断学，让学生一进入医学院就编成小组到医院接触患者。与西医相比，中医学中不可编码的隐性知识所占的比例更高，早期进入临床、接触患者对学生深刻理解和掌握中医基础理论也将大有裨益。
第四，要增强师资建设，增强老师的责任感。前哈佛大学校长科南特曾经说过：“大学的荣誉不在于它的校舍和人数，而在于一代又一代教师的质量。”首先，中医院校应减轻教师工作压力，给教师更多的学习、提高和自我调整的机会，保持师资队伍建设的可持续发展潜力。其次，要重点培养中青年骨干教师。目前，中医院校中青年学科带头人和骨干教师数量不足，其自身的学术水平与综合素质等都有待提高。三要强化教师给学生提供学术咨询和道德培养的责任，使学生对专业特性、个人发展目标、未来定位等有清醒的认识。四要提高基础教学以及临床带教老师的中医学术水平，提高中医药在临床的使用率和疗效。五要完善教学形式，提高学生学习效率。发达国家医学院已广泛使用的PBL(基于问题的学习)、“以案例为基础”教学等非常适合医学生的主动学习能力培养和临床技能训练。最后，要强化教师教书育人的职业道德，将培养下一代中医药人才视为己任。
3多途径增加中医院校的资金投入，增强民间办学力量
中医学作为一门根植于中国文化、临床疗效确凿、独具中国优势的医学门类，政府应在控制中医临床专业人数和规模的基础上，增加直接用于教育的经费，让中医药事业后继有人。就目前而言，教育投入不足将会是长期存在的问题，因此，学校也应多渠道筹措资金，以满足需要。如以贷款、社会捐助、联合办学和二级学院等形式引进教育经费和教育资源，实现校内投资体制的多元化。如美国为了支持医学教育，医院的医疗服务收入均有一定的比例支持学校的工作。1990－1991年度，全美医学院校平均每校从医院获得资助1022.4万美元，占各校平均总收入的8.4%；在1995－1996年度，全美医学院校平均每校从医院获得的资助约为3600万美元，占各校总收入15%[5-6]。
另外，欧美国家办学大都通过政府推动、市场需求拉动和私立高等教育发展来实现。国外许多一流大学都是私立学校，如1876年建立的美国约翰?霍普金斯大学等。在国家投入不足的客观情况下，根据实际需要鼓励民间力量办中医院校也是一个好的解决办法。
4严进严出和长学制的教育形式是解决当前中医专业矛盾的有效途径
中医大家邓铁涛教授在谈到中医教育时说：“中医学习时间太短，五年时间，既学中医，又学西医，都没学精。现在中医临床水平之所以下降，就是因为我们的学生中医、西医样样学，无法深入。”[7]这确是一言中的。中医院校的学生状况是：入学前，学生完全没有中国传统的哲学人文知识背景；入学时，学校难以对生源进行精挑细选；入学后，短短的4年课堂学习时间里中医课、西医课和公共课一拥而上，三大块差不多各占1/3时间，内容面面俱到，实则浅尝辄止。学习中医的时间累积起来不足1年半，而且所学课目繁杂、内容分散，学生理不出头绪。原卫生部长崔月犁所提到的“中医学院的教育不西不中，培养出来的人才相当于两个中专水平”的问题仍十分突出。
目前，全世界154个国家共设立了1700余所医学院校，大多数实行长学制。据92个国家资料统计，实行6年以上长学制的国家占73.9%，其中美国、加拿大和菲律宾等国的170余所医学院校实行4年＋4年的8年长学制，这就为人文社会科学、自然科学基础教育和充分的临床实践时间提供了基本保证。而且，学生淘汰率高，仅有约30%的医学生被培养为全科医生，不到10%的最优秀的学生才能成为专科医生[8]。
既然目前中医院校的工作重点是教育质量而非数量，已有丰富经验的国外医学长学制制度完全可以借鉴到中医专业的学习中来，使中医院校在中医特有的成才规律基础上，注重培养以临床能力为考核核心的高尖人才，把医学教育由过去的单纯专业教育转变为精英教育；同时，把以培养优秀的中医临床人才为目的的医学教育与以培养科研能力等基础研究能力为目的的科学教育区别开来，强化各自的方向；再者，根据社会发展和人类进步的规律，以及学科之间确能相互启发、渗透、促进的事实，在现代社会完全忽视西医学的存在及其治疗的有效性而不加以利用也不是中医院校发展中医学事业的恰当举措，中医学习西医课程，并非一定是为了中西医结合，也并非必然导致中医的西化，关键是看如何教育。这样，积极确立中医临床专业长学制(八年本硕博贯通制)为主的人才培养目标、教学计划和课程设置，应是解决中医学生学习时间太短、学习内容庞杂的有效途径。
八年本硕博贯通制的培养目标应为培养具有良好思想品德和高尚的职业道德、广泛的人文社会科学知识、熟练的中西医专业实践技能和以中医为主解决临床医学实际问题能力的高级临床医师。选拨时，要争取一流的生源，严格控制办学规模和招生数量。中医院校录取工作除了凭高考成绩，还应参考面试的综合素质情况，筛选出专业思想坚定、传统人文素质较高的学生。因为目前中医院校学生中高考成绩优异，但并不擅长理解中医的思辨过程，最终成绩落后甚至自暴自弃的案例并不少见。
至于其培养方案，可采用渐进式4年＋4年培养模式和“金字塔”淘汰制，并与教育质量高的西医院校进行联合培养。前4年学习中医，其中前2年以学习临床前课程为主，后2年以临床实习为主，但之间应有交叉互动，以促进加深对中医理论的理解。这借鉴了传统的师承教育以3年为主、白天随师出诊、晚上背诵古籍的培养模式。在第4年中医课程全部结束后，参加全国统一的中医师资格考试。通过考核者进入西医院校继续进行西医学习，前2年学习临床前课程，包括公共课程，后2年临床实习。这借鉴了西方发达国家医学院的人才培养模式，即在4年大众教育(这里改为中医教育)的基础上，再进行4年医学教育。第4年西医课程全部结束后，参加全国统一的西医师资格考试。通过所有学校课目考核者，第8年毕业，获医学博士学位。其中，第6学期末进行第1次分流，淘汰的学生可以再进行2年公共课和西医课程的学习、实习，通过考核者获得中医专业本科学位；第12学期末进行第2次分流，淘汰的学生再上1年临床，通过考核者获得中医学硕士学位。如此，将中医学与西医学分开讲授，应比目前的亦中亦西教育更有优势，因为学习思路清晰，学生不会对中医有先入为主的偏见以及不伦不类的类比。在充分掌握了中医精要的基础上，再进行西医的学习，其目的并不是为了中西医结合，至于是否要中西医结合以及如何结合则是学生自己的认识、再创新过程。在扎实掌握中医与西医两门知识后，较目前简单地学习中西医混合内容更有可能产生结合的创造性成果。
要将以上设想变成现实，就需要国家给予相关的配套政策。首先，相关法律应明确已获得中医、西医两种独立而完整医学教育的中医院校毕业生，可参加相应的医师资格考试，而不可混合成中西医结合医师(否则对中医与西医都有失公允)；获得相应行医资格的中医师与西医师只能在相应的专业范围进行相关的医疗活动，而不得有所逾越，两种资格都获得者才可以同时进行中医、西医的诊疗活动。这种行医模式在美国、韩国等国都是操作得很好的医疗规范。
总之，根据时代背景以及临床客观需求的变化，坚持中医特色，将培养掌握牢固的中医理论基础和较强的临床实践能力的中医师作为中医院校中医专业教育的核心指导思想，是提高中医专业学生质量的保证。
参考文献
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关键词：医养结合养老服务业供给侧
中图分类号：R―012文献标识码：B
同志在全国卫生与健康大会上提出：要把人民健康放在优先发展的战略地位，加快推进健康中国建设，努力全方位、全周期保障人民健康。为保障老年人“老有所养，老有所医”的健康服务需求，“医养结合”将老年人健康医疗服务放在更加重要的位置，成为应对老龄化的必然选择。“医养结合”养老服务模式是根据老年人不同需求，因地制宜地提供可及、连续、综合、有效、个性化的医疗、养老、护理一体化的健康服务新模式，既包括传统的生活护理服务、心理服务、老年文化服务，更重要的是包括医疗康复保健服务。具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等。这种医疗和养老相结合的新型养老模式，能够有效整合养老和医疗两方面的资源，减少患病老人频繁往返于医院和养老机构或家庭的麻烦，缓解医疗资源紧张，提高医院病床位周转率，也能减轻家庭负担，提高老人生活质量[1-2]。
一、绍兴市“医养结合”养老服务业发展的背景及现状
（一）背景
绍兴市自1987年进入老龄化社会，老龄化趋势不断加重，截止2015年末，全市60岁以上老年人口已达100.87万人，占总人口数的22.8%，不少老人长期疾病缠身，其中失能、半失能老人约5万人，占总老人数4.96%，由年龄结构变化导致的慢性病例数以及医疗服务费用呈逐年递增趋势。预计到2039年，绍兴市老年人口比例将达到40.24%的峰值。“4-2-1”家庭结构养老功能弱化，机构养老以及以家庭为核心、以社区为依托的居家养老模式越来越被社会认可，截至2015年12月底，全市已建成养老机构203家（公办109家，民办94家），设城乡社区居家养老服务照料中心1672家，计划到今年年底实现城乡社区居家养老服务全覆盖。但这些养老机构以及社区居家养老服务照料中心多以老年活动、生活照料为主，不能满足老年人的健康服务需求，特别是失能和半失能老人正面临着“医院不能养，养老院不能医”的困境。这就对绍兴市的医疗服务提出了巨大挑战，迫切需要为老年人提供综合的、连续的、适宜的医疗服务，刻不容缓地推进医疗卫生与养老服务相结合。
（二）现状
近年来，绍兴市“医养”保障事业得到了较快发展。2014年，绍兴市制定了《关于进一步加快养老服务业发展的意见》，鼓励和引导民间资本兴办民办养老机构，加大扶助力度，积极推进养老服务与医疗卫生相结合，将养老护理员纳入政府培训教育规划，着力打响“幸福安康、智慧养老”为主题的绍兴特色养老服务品牌。《绍兴市国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要（2016-2022年）》也将医养融合发展纳入养老服务体系建设：依托医院资源，筹划建设养老中心，发展医养结合型养老机构，探索开展国办养老机构改革升级，有效发挥乡镇社会福利中心的作用，实现护理型养老服务机构卫生所（医务室）全覆盖。
在政策的推动下，绍兴市已有一批医院、养老院开始试水“医养结合”。2014年，绍兴越州医院和绍兴越州养护院协作运营，成为越城区首家非营利性“医养结合”医疗机构，由越州医院提供专业的医疗救治服务，越州养护院提供康复期和稳定期的疾病养护服务，同时该院与绍兴市人民医院组建医联体，积极推行“医养结合”，开展与社区养老和社区卫生服务机构的合作，医院和养老院联合运行，辐射社区，为老年人提供健康服务。2016年6月，绍兴市首个公建民营老年康复护理机构绍兴绿康老年康复护理院在绍兴市社会福利中心院内设立运营，拟为绍兴市社会福利中心和全市的老年人提供基本医疗、医疗康复、心理康复、精神慰藉、康复护理、长期照护和临终关怀等全方位服务。
二、发展困境
绍兴市在“医养结合”养老服务体系建设方面作了积极探索，但目前的“医养结合”养老服务无论是供给总量、资金投入、服务水平、人才建设，还是政策落实、监督管理等方面都明显滞后于经济发展水平及老龄化程度，医与养依然处于分离状态：
（一）制度保障存在壁垒
医疗、养老分属不同专业领域，“医养结合”过程又受到社保、财政等因素制约，很多护理项目不能纳入医保支付，而老年人购买力有限，医疗和养老机构的财力却同样有限，老年人的生活护理、医疗护理服务难以保障。这些“医养”有关的公共资源由卫生、民政、人社、财政等不同部门分配，各部门对相关政策的认识、调整、落实未能达到协调一致和整合联动的程度，两者的融合深受体制、机制的限制。
（二）机构养老供需脱节
过去几年养老服务发展中最突出的问题之一，就是精准化不足，没有能够全面摸清老年人的需求底细，一味地强调增加养老床位、增建机构，没有针对不同地区、不同年龄段的老年人，制定不同的服务计划，缺乏统筹规划，体系建设缺少整体性和连续性，供给和需求矛盾十分突出，投资效益较低，具体表现为：医护型养老机构建设不足，养老机构内设医疗设施功能不完善，功能单一，尤其面向失能、失智老人医护康复服务能力比较弱；养老机构布局不合理，区域之间、城乡之间发展不平衡，提供医护服务的公办养老机构“一床难求”，而在留守老人、高龄老人、空巢老人较多的农村，敬老院床位“空置率高”；养老机构为回避风险，更愿意接收自理老人，造成健康老人挤占资源，而有着刚性需求的失能老人则被排斥在市场之外[3]。
（三）社区功能整合不足
从养老服务体系来看，居家和社区养老是基础和依托，但其服务的有效性不高，居家和社区养老的获得感并不强，主要原因在于社区养老服务设施与社区医疗卫生服务机构结合不紧密、转诊制度不完善，社区服务仍停留在日间照料，不能满足高龄、失能老年人生活照料和医疗护理叠加的服务需求。
（四）专业服务人才匮乏
专业的医疗护理服务，是老年人获得高品质晚年生活质量的保障，但由于工资待遇低、职称评聘受限以及工作劳动强度大、风险大等原因，从事老年人医疗护理的专业人才严重短缺，流动性大，现有从业人员普遍年龄偏大，缺乏专业技能，和人才需求呈现巨大矛盾，是养老机构、医疗机构面临的共同难题。
三、建议与对策
应把医养融合作为社会养老服务体系的改革重心，从破解当前社会养老服务体系建设“养”与“医”分离的关键性问题导向切入，从解决供给侧结构性矛盾，促进有效供给与需求的对接入手，通过服务的综合与资源的整合，以老人需求为核心，将中国老年人的照护服务与医疗服务纳入到统一制度框架中。
（一）从健全体制机制的供给侧发力，夯实医养融合发展的基础
一是加强政府主导，完善顶层设计，尽快建立发改、民政、卫生、人社、残联、财政等部门互认的“医养结合”统筹协调机制，全面落实分级诊疗和双向转诊制度，将符合一定条件的养老机构的内设医疗机构纳入医保联网结算，打通养老、医疗和社保的政策通道。二是提高财政资源的利用效率，除了税费减免、贷款优惠政策、一次性建设补贴、运营补贴等支持措施，应加强构建医养结合机构内生增长机制[3]，考虑用养老金、医保金等社保资金以及养老服务补贴，换取对老年人的生活照护和医疗、护理、康复、保健等服务，如借鉴青岛市的做法，从城镇医保基金中划拨部分资金作为长期护理保险资金来源[4]。
（二）从创新服务模式的供给侧发力，形成多元互补的发展格局
通过新设、协议、引进、转型、增设等形式，积极探索医养结合服务模式的创新发展：一是支持有一定规模的养老机构附设医院或医务室、护理站，允许执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业；二是鼓励养老机构与周边医疗机构开展多种形式的协议合作，寻求养老、医疗机构及老年人三者共赢的结合点，建立对口支援、绿色通道、医疗养老联合体等机制；三是引导医疗卫生机构开展养老服务，尤其是要加强老年病医院、康复医院、护理院的建设，引导这些医院接收失能、半失能老人，拓展长期照护服务，设置老年养护、临终关怀床位；四是加强社区居家养老服务照料中心与社区医疗卫生服务中心（站）的合作，为社区老年人提供生活照料、医疗护理、健康管理、慢病管理、健康咨询、家庭病床等一站式服务，强化社区养老设施的支撑依托功能；五是推动社会力量兴办医养结合机构，激发市场活力，鼓励有实力的民营机构进行品牌化连锁化经营[5]。
（三）从科学规划布局的供给侧发力，实现医养资源的合理配置
要确立照护等级评价标准，对本市老年人家庭经济状况、身体状况、养老服务需求等情况进行评估，建立数据库，实行动态管理，基于老年人口数量、失能率、养老及医疗卫生机构分布状况等数据研究制定出台医养结合服务体系建设发展规划，合理调整机构规模、数量和功能定位，提高服务供给的精准性。建立层级服务管理体系及组织，一是充分发挥社区的依托作用，突出居家和社区养老的主体地位；二是充分发挥公办养老机构的托底作用，并将机构养老服务的重点放在对失能、半失能老人的医疗、护理、康复等项目上，在保障“三无”老年人、“五保”老年人服务需求的基础上，优先照顾经济困难的孤寡、失能、高龄老年人；三是充分发挥市场在资源配置中的作用，营造公平有序的市场环境，满足社会多样化、多层次需求。
（四）从专业人才培养的供给侧发力，建立多层次医养服务队伍
医养结合的养老服务是一种专业化的特殊服务，应加强人才队伍建设：一是建立合理的薪酬保障、激励机制，提高专业养老医护人员的工资、福利待遇，完善职称聘任制度，吸引专业人才从事养老医护工作；二是依托绍兴护士学校、绍兴市职教中心等职业学校，开设养老服务管理、老年护理、老年社会学等专业，同时发挥社区教育学院及社会培训机构的作用，开展多层次的养老医护服务教育，培养具有不同专业层次的、经过系统培养背景的专业人员，并鼓励大中专院校护理专业、社会服务与管理、公共事务管理和家政学等相关专业毕业生到养老服务机构和社区就业，从事养老服务工作；三是健全养老服务职业资格认证制度，对各类养老机构从业人员实行定期考核与职业资格认证，实现养老服务人员职业化专业化。
参考文献：
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