【关键词】肿瘤内科；轮转教学；案例教学法；实施效果
一、引言
近些年，恶性肿瘤已经成为我国居民死亡的首位病因，是损害人们身体健康的主要疾病之一，随着社会的发展，肿瘤的发病率也不断上升，肿瘤学作为一门学科也得到快速发展，但是其教学方法和内容却还比较滞后。大多数医学院的课程中并没有专门的肿瘤学教学课程，各种脏器的肿瘤仍然在对应的学科内讲授，造成教学内容的分散，基础和临床的联系不紧密。为了适应新时代医学教育的要求，让学生更加深入、全面和系统地掌握肿瘤的病种，就要对肿瘤教学方法和内容进行改革。
案例教学法在医学教学中应用广泛，主要是在教师引导下，按照教学的目标与课程需要，把临床中比较典型的案例作为基础教学的素材，把学生带入特定的情景内，教师和学生借助对典型案例的讨论和分析，强化学生对肿瘤理论知识的掌握和理解，培养和激发学生的创新能力，多维解决肿瘤问题的素质等。
二、资料和方法
1.研究的对象。本文以某医院的肿瘤内科为基础，选择轮转医师50位，其中有男生25位，女生25位，轮转的时间为1个月。全部轮转的医师按照1：1随机被分配到LBL（传统的教学模式）和CBL（案例教学法）内，轮转医师会进入到肿瘤内科，并对关于肿瘤的基础知识进行测试，两组的成绩没有统计学的差异，P大于0.05，两组都使用同一编制的教材，同一带教的教师。
2.选择典型的病例资料。病例的选择要参照下面标准：第一，尽可能选择本科室内的典型实例，按照肿瘤教学的大纲内容，选择临床中比较常见和多发的肿瘤，比如食管癌、肺癌、肝癌和乳腺癌等。第二，为了让肿瘤的症状和体征具备立体和完整的感觉，在对临床典型的案例进行观察时，要尽量收集相同肿瘤实验室和影像学等辅助的图片与资料，甚至视频等材料。
3.教学的过程。第一，案例布置：提前两天就把本科室内典型的案例布置到CBL医师，并让其对相关的资料进行认真的准备和查阅，要求他们掌握本案例内涉及的治疗原则、症状和体征、辅助的检查和诊断、病理分型以及流行病学等。第二，对案例进行讨论，可以先从某个临床问题出发，或者从对某个病例进行陈述开始，由一位轮转医师接待一位标准病人，如果碰到问题，教师或者其他的医师就可以喊停，小组内其他的医师能够提供必要的帮助，带教的教师要全程进行听课、指导和讨论，并适时给出意见和引导。
4.调查问卷。调查问卷的内容：学习兴趣激发的程度，学习效率提升的程度，重点知识掌握的程度，理论和实践相结合能力提升的程度，循证医学思维提升的程度，自学能力提升的程度。结束轮转之后，要对全部轮转医师，按照不记名的问卷调查方式调查，问卷的回收率是100%，要对每位医师最后的接诊案例相关知识进行全面的考核与评价。
5.统计与分析，使用SPSS16.0软件对数据进行统计和分析，成绩用均数±标准差展示，使用t检验的方法对两组数据进行比较，P大于0.05，且没有统计学的差异。
三、结果
1.调查问卷，CBL组对上述指标提升的程度都优于LBL组，尤其是理论与实际相结合的能力以及自学的能力方面有显著的提高。
2.两组轮转医师的病例考核成绩。结束轮转后，每会对位医师最后的接诊病例，进行肿瘤知识的全面考核与评价，结果显示，两组的成绩有明显的差异，p小于0.05，其中CBL的例数为62，分数是90.10±4.00，LBL组的例数是63，分数为74.60±3.10。
四、讨论
肿瘤学的发展非常迅速，但是其教学的内容和模式却比较落后，这一矛盾对肿瘤学也有很大制约，对新时代医学体系教育也提出了更高要求，对教师也有很大挑战。LBL从很久以前就是医学的主要教学模式，这种模式把教师当作中心，把课堂上的讲授作为主要的形式，强调医学学科之间知识的完整和系统，教学的速度很快，传授的知识信息比较大。但是，这种模式忽视培养学生的学习能力，极大的制约学生使用理论知识对实际问题进行解决的能力，容易和临床出现脱节，不利于医师和医学生模式之间的转换。CBL则把问题当做基础，把学生当做主体，以教师为主导，是一种小组讨论教学模式，可以把理论和实践相结合，营造主动、轻松的学习环境，提高学生学习的兴趣，提高学生各方面的素质和能力。这种模式还有助于对学生的临床思维进行锻炼，提高对实际问题进行解决的能力。
选择科室内典型的病例进行教学，能够把对肿瘤进行诊断的系统过程通过案例显示出来，能够提高学生对知识的理解和认识。本次研究的结果表明：CBL教学指标正面的影响都优于LBL组，成绩也比LBL高出很多。刚毕业的意识对肿瘤的病种以及知识会有一定理解，但是还没有进行临床工作，CBL把理论和实践相结合，为学生向医师过度起到桥梁的作用。所以，为了使其深入、系统和全面的掌握肿瘤学知识，就要强化CBL教学模式的地位，不断改进教学方法，切实发挥这种模式的作用。
【参考文献】
[1]李琴，车娟娟，李卉惠，等.案例教学法在肿瘤内科临床轮转医师教学中的应用与分析[J].中国高等医学教育，2013（6）：104-105
关键词：胃肠肿瘤；外科实习；教学方法
胃肠肿瘤不仅危害人们的健康更危及人们的生命，恶性胃肠肿瘤更是人类几大不可抗拒的疾病之一。虽然近几年来胃肠肿瘤防治的水平不断提升，但是，我国的恶性胃肠肿瘤病死率还是逐年上升。所以，培养更多的胃肠肿瘤学人才势在必行，更是广大医务工作者和医学教育工作者迫在眉睫的任务。本文根据临床医学教育的实质也就是医德医风教育和医学三大基础的训练以及实习带教的教学体会，对胃肠肿瘤外科实习教学方法提出了一些问题，并就此问题做了合理化建议而且进行了深刻讨论。
1加强医德医风教育
随着社会和经济的不断发展，医患关系在不同时期呈现不同的特点，现阶段医患关系矛盾突出，医生与患者之间缺乏最基本的信任和沟通，不能换位为对方着想，导致医疗纠纷事件经常发生。作为一名医护人员就要承担起改善医患之间矛盾关系的责任，使医患关系变得和谐。而和谐医患关系的基础就是医疗工作者良好的医德和高超的医术。因此，要加强医务工作者医风医德的建设，加强医务工作者素质。作为教师就要对学生的人品和素质进行全面培养，以身作则，增强学生的专业知识，将医风医德教育贯穿于教育的各个阶段，使学生的责任意识、文明意识不断增加。肿瘤病人是特殊的群体，对医务工作者医风医德有着更高的要求，因此，教师要教育学生有最基本的服务意识，一切为患者着想，做到以人为本，关心病患，理解病患，加强与病患的沟通，增强彼此的信任感，多与病患沟通，了解病患的需要，鼓励病患，增强病患的信心，解决病患的生理和心理问题，这样才能得到病患的信任，为进行下一步的治疗打好基础。
2坚持无菌及无瘤原则
胃肠肿瘤外科是临床医学的一部分，仍然遵守无菌术等基本操作规范。进入临床实习的学生，虽然经过外科总论理论及实验课的学习，了解无菌术的重要性，但多未能牢固树立起无菌观念，时有违反无菌操作的现象发生。因此，带教老师必须亲自示范操作，区分无菌区域和有菌区域，从换药、洗手、穿手术衣、戴无菌手套、皮肤消毒、铺无菌巾等基本操作开始，及时发现问题及纠正错误，克服生活中的习惯性动作，不断强化无菌观念，让学生反复操练，以达到熟练的程度。胃肠肿瘤外科医师接触的大多为恶性胃肠肿瘤患者，恶性胃肠肿瘤的生物学特性决定了任何检查或操作的不当都可以造成胃肠肿瘤的局部复发、种植或转移。无瘤技术是胃肠肿瘤外科医护人员在手术中必须遵循的基本原则，无瘤原则包括防止胃肠肿瘤细胞扩散和防止癌细胞的局部种植两部分。无瘤观念与无菌观念同等重要，在带教过程中，从体格检查开始到手术等各种操作的每一个环节，必须强调无瘤技术，主要包括6个方面：①胃肠肿瘤的不可挤压性原则；②锐性解剖原则；③隔离胃肠肿瘤原则；④整块切除原则；⑤减少术中扩散机会原则；⑥减少癌细胞污染原则。在进行体格检查以及手术等操作时，动作要小心轻柔，避免对伤口进行挤压；对手术切口要重点保护，要用纱布垫对创面及切缘处进行保护，将切口皮肤用无菌手术薄膜进行严密覆盖，防止在手术中血液污染创面，使癌细胞在创面重新分裂繁殖；手术中应在第一时间结扎静脉血流，这样就可以避免癌细胞随着血液进行扩散，减小癌细胞在术后转移和复发的可能性；手术时的切割、止血或解剖操作应用电刀，不能直接把肿瘤暴露在外，不能直接接触肿瘤本身，所有的操作都要在远离肿瘤组织的正常身体组织内进行；如果要切除肿瘤组织就要将原发癌与其所属区域淋巴结进行连续性整块切除，不能分批分量分次去除；在手术中只要是接触过肿瘤组织的医疗器械都不能再次使用，在手术中要在切除肿瘤组织后更换手套，使用蒸馏水或抗肿瘤药物对创面进行清洗，这样就可以有效的防止肿瘤的散播，减小术后复发的可能。
3加强医学生临床思维能力的培养
在胃肠肿瘤外科的临床实习中要突出临床工作的核心。临床工作是理论与实践的高度结合，进入临床后，学生不仅要把所学的书本上的理论知识与临床实践切实紧密的结合，更要能在短时间内使其融会贯通来适应繁重的临床工作。所以，我们采用以问题为基础的教学和循证医学的指导方法。在胃肠肿瘤外科的临床实习的带教中，这一方法更加有效地实现了教学目的。在教学过程中，学生只有理论的知识是远远不够用的，还要与临床的实践经验紧密结合，达到二者的融会贯通才行。以学生为主体，以临床实践中的问题为中心，以讨论式的教学模式对病例进行分析，带教老师通过对具体的胃肠肿瘤的典型病例的指导，结合与胃肠肿瘤相关的诊断学、放射治疗学、流行病学、病因学、内科学、分子生物学、外科学病理学、影像学、心理学及病因学等各门基础和临床学科的知识，让学生学习到系统的整体的胃肠肿瘤学的知识。加强学生主观能动性和横向思维的自主发挥，增强学生知识灵活运用的技巧，培养良好的临床思维习惯。
胃肠肿瘤是最为常见的恶性肿瘤，我们一定要对胃肠肿瘤的预防及治疗给予关注，大力普及关于胃肠肿瘤的知识，使学生形成良好的医风医德，熟练掌握临床基本功，教师在教学中要培养学生的学习兴趣，尊重学生的学习兴趣，为我国医疗事业的发展做出贡献。
参考文献
统一的教学大纲是实施肿瘤学教学的前提。因此，根据留学生肿瘤学教学目的和要求，制定规范合理的教学大纲至关重要。大纲的制定不但要立足于基本理论、基础知识，而且也要反映目前肿瘤学领域的发展现状，及时、适当地修订、更新，做到与时俱进。高质量的教材是提高留学生肿瘤学教学质量的基础，专业肿瘤学教材要适应教学大纲要求，应该选择经典英文原版的医学教材，具有语言纯正、图文并茂、既与国际医学教育接轨又符合国内教学实际，适合留学生双语医学教学。
2对授课教师的要求
师资培养是留学生教学的重要和关键环节。我校留学生教学过程采用全英文授课的形式，要求教师必须运用英语正确表达专业术语与常规交流。要求从事留学生临床课程教学的教师不但要有丰富的临床工作和教学经验，更需具备相当高的英语口语表达能力、向学生传道授业、答疑解惑；同时也要求教师有较高的听力水平，便于教师和学生在课堂内外互相交流，这是留学生教学得以顺利实施的前提和保证。此外，还要积极更新授课方式和手段，有效利用幻灯、光学投影、电脑多媒体。此外，与国内学生相比，留学生思维活跃，喜欢课上、课下提问，要求教师在教学过程中改变过去传统的“灌输式”授课模式，尽可能吸收国外先进的教学手段和经验，增加互动式教学，提高临床教学质量；激发教师不断提高自身的综合素质，以适应形势发展的需要。在此基础上，要求授课教师，除了有丰富的学术内涵之外，还必须将临床经验与教学大纲的要求科学地加以归纳总结，对授课内容的良好组织才能，丰富而精炼的语言表达能力，优秀的课堂教学气氛控制能力。两者有效地结合，不仅有助于留学生理解抽象深奥的相关理论，而且在相同的时间内增加了教学信息量，提高了教学效率。
3丰富肿瘤学教学内容
3.1强调多学科综合治疗观念早在20世纪六七十年代，人们就发现恶性肿瘤是一个全身性的疾病，容易播散、转移，单一治疗可能导致治疗失败，因此肿瘤学家提出了肿瘤综合治疗的观念。肿瘤综合治疗是指根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围和发展趋向，有计划、合理地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善生活质量。目前，肿瘤治疗的现状是各专科医生过分强调本专科治疗的重要性，忽略了其他治疗手段的合理运用。因此在留学生教学过程中，需要强调学科间的联系与协调，强化肿瘤多学科综合治疗的理念[2]。教学方法可以采用典型病例的讨论来实施启发式教学、案例式教学、以问题为基础的教学手段，例如乳腺癌，有手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等多种治疗手段，教师带领学生全面分析病人机体状况、肿瘤类型、分期、月经情况、激素受体情况及基因表达情况等多方面因素，从繁杂的治疗方法中去伪存真，共同探讨并制定一套最佳的综合治疗方案，让学生对肿瘤的治疗有全面正确的认识。
3.2培养循证医学思维培养留学生循证医学思维是肿瘤学教师临床教学中不可推卸的责任。首先，依据留学生喜欢提问的特点，培养学生提出问题的能力，即根据患者机体状况、肿瘤类型、病理分期，选择什么样的治疗方案；其次利用留学生英语基本功好的便利条件，指导留学生利用互联网或其它媒体进行全面检索，参阅各种临床试验结果，并行归纳整理；第三步是评价检索结果，应用临床流行病学及循证医学质量评价的标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其实用性等方面作出具体的评价，找出最为可信的研究结论，一般来说，严格设计和实施的多项大宗前瞻性随即对照临床试验（RCT）的综合分析结果（如meta分析）[3]，或有明确结论的大样本RCT，可靠性最高；第四步要结合患者的实际情况，辩证施治，制定个体化的治疗方案；第五步是进行疗效评价，统计治疗结果，并与循证医学结果对照，进而提出新的问题，再寻找新的证据。通过以上训练使留学生逐渐培养成应用循证分析法指导临床决策的习惯，从而为以后从事肿瘤临床工作打下坚实的基础。
3.3加强留学生临床实习管理医学生临床实习是医学教育的最后阶段，是培养合格医学人才的重要环节，也是医学生在医学领域由感性认识过渡到理性认识的实践阶段[4]。这一阶段的好坏，直接关系到医学生在以后的工作中解决实际问题的能力。加强学生临床肿瘤学实习对于培养他们工作兴趣，锻炼工作能力大有裨益。在留学生进入临床科室后，科室安排临床经验丰富，口语表达能力强的教师进行一对一的实习带教，在与患者交流困难时，带教教师要帮助留学生与患者进行沟通。实习过程中开展系列临床讲座，活跃学术气氛，加强留学生基本知识、基本理论、基本技能的训练，严格病例书写，开展病例讨论，最终使留学生掌握常见恶性肿瘤的流行病学、病因学、基本临床表现与诊断方法，熟悉各种常见肿瘤化学治疗、放射治疗、介入治疗、生物治疗及姑息治疗的原则和方法，手术治疗的适应症与禁忌症，并能够正确选用综合治疗方案。
4教学方案的实施
4.1优化考核评估体系对于接受高层次教育的医学留学生来说，其学习、工作具有复杂性、创造性的特点，有些因素很难通过传统的考核方式来体现。因此，考核方式要根据不同的考核内容和考核目的采取不同的方法，以保证评价的客观、全面。既要对留学生灵活运用所学知识分析问题、解决问题的能力进行综合评价，也不能忽视对基本理论和概念的笔试。根据肿瘤专科的特点，可由肿瘤外科、肿瘤内科和放射治疗科等专业联合组成考核组，通过具体病例，考核留学生对肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、肠癌、淋巴瘤等主要病种的综合诊治能力，增强肿瘤规范化治疗、综合治疗的意识。通过考核，及时发现教学缺陷并予以纠正，达到提高留学生肿瘤学教学效果的目的。
4.2搭建双语肿瘤网络教学平台随着信息技术向网络化、数字化、智能化等方面进一步发展，以及教育理论与教育技术的更加丰富，以多媒体和网络技术为基础的信息化环境和数字化教学资源已成为教学的新兴方式并逐渐发展成熟，开辟了课外教学空间，创建了师生交流平台，且具有无时空限制、无流量限制、扩充性好、画面形象生动等优点。肿瘤学教学知识体系庞大，往往缺乏系统性、整体性，有限的课堂时间往往不能覆盖所有知识点，网络教学平台的搭建很好的解决了困扰肿瘤学教学的难题。我们拟创建的双语教学版区包括肿瘤学基础理论、肿瘤学实验技术、临床肿瘤学概论、肿瘤学临床实践、病例讨论分析、肿瘤学科研动态、师生交流空间。这样可提高留学生自主学习的积极性，改变以讲为主的教学模式，教学立体感增强，前后知识更加融会贯通，师生交流更加方便快捷，教学质量必然得到提升。