关键词：病理学；临床实践；尸体解剖案例
中图分类号：G642.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2015）14-0139-02
病理学是揭示疾病发生发展规律，阐明疾病本质的医学基础学科，是沟通基础学科与临床学科的桥梁，其教学效果的好坏直接影响到医学生后续的临床课程学习。因此，改进病理学教学方法，进一步提高病理学的教学效果，对学生从基础到临床的顺利过渡具有重要的现实意义。在前期的教学实践中，我们将临床实践病例和尸体解剖案例引入到教学活动中，取得了较好的教学效果。现介绍如下。
一、临床实践病例的选择
根据病理学教学的具体内容，收集临床病例和尸体解剖案例。通过项目成员的讨论筛选后，将具有完整临床资料、临床大体图片和尸体解剖大体图片及组织学切片或图片作为典型案例，删除原报告书中的结论性意见，并编写相应的思考题。病例的选择要遵循两点原则：第一，临床实践病例要具有典型性。典型性主要包括生动性和实用性。病例具有生动有趣的特点，而且直观形象，能使抽象的病理学理论寓于生动的病例之中，有效激发学生的学习兴趣，提高教学效果。另一方面，病例资料来自于临床实践，具有高度的实用性，学生能够通过对病例的分析、推理和判断，丰富临床病理知识，为学生的临床实践打牢基础。第二，病例的选择要具有启发性。病例是对医学理论知识的高度体现和浓缩，通过一个病例的诊查展示，启发学生调动所学知识与实际案例相结合，进行积极思考，通过学生自我思考之后的理论知识，不再是“死”的知识，而是能够灵活运用和转化的“源头活水”。
二、临床实践病例的展示
在临床实践病例的展示中，通过对临床实践病例等材料的深入剖析，将病理学知识与临床基础知识结合起来，以病例问题为中心，开展讨论，将病理学与临床实践进行合理链接，从而进一步完善病理学教学模式，提高教学质量。临床实践病例的展示方法可以分为以下几种：
1.直观展示法。直观展示法是一种最为直接和直观的展示方法。可借助多媒体设备对病例的相关图片、标本进行集中展示，从而辅助病理学的理论教学。如在进行急性重型肝炎的讲解时，学生仅从理论讲解中很难对此疾病有直观而深刻的印象。这时可以通过对这一典型病例的照片及病理切片的展示：明显变小的肝脏，颜色变为黄或变红。这样学生们通过教师讲授辅以自主观察，能够对急性重型肝炎的病变有更为深刻的理解。
2.比较鉴别法。不同的病因可能会引起相似的病变和临床表现，因此，在病理学教学中可以对相似病例采用比较鉴别的方法，让学生对相似病例的病因、发病机制、病变和临床表现进项比对，通过对比和鉴别，掌握病例诊断的要点。
3.课后作业法。临床实践病例也可以通过作业形式展示给学生，学生可以进行自主思考也可以小组讨论，通过充分调动所学知识，得出诊断结果，从而使理论知识得到进一步巩固和深化。
三、具体实施步骤
以临床实际诊疗程序来设计、序化和组织教学，为学生营造一个仿真临床诊疗环境，突出病理诊断的结论及其对后续治疗的影响[1]。除了模拟已确诊病例的诊治过程，我们还对未确诊的尸体解剖案例进行分析。通过尸体解剖案例的临床资料，大体表现以及对显微镜下形、态进行观察，要求学生分组进行患者死亡原因的分析[2-3]。综合以上结果，判断临床接诊医生是否做出了正确的诊断和恰当的治疗等。具体过程为：
1.课前准备。将所有学生分为4～6组，每组6～8名学生。教师将已整理好的临床病例和尸体解剖案例告知学生，并挑选授课班级的部分学生利用业余时间进行场景和主要的临床症状的学习，使其成为模拟病人。同组其他学生则推选一人作为接诊医生，剩余的人则组成会诊团。要求所有学生（特别是接诊医生及会诊团成员）预习相应章节的理论知识内容并熟知相关案例，思考案例相关的理论知识，并在课堂上提出问题，供大家讨论[1]。
2.课中实施。将模拟病人引入到课堂教学，由学生扮演的接诊医生现场对学生扮演的模拟病人进行诊治，会诊团提出会诊意见，并从临床表现、病理诊断，到最后实施的治疗措施进行分析。例如在讲心血管系统疾病章节时，选择心肌梗死所致心包破裂案例进行分析。
3.课后总结。在学生讨论后，教师对本次讨论学生的参与情况和回答问题的情况进行点评，并针对讨论中出现的疑惑进行扩展，使学生加深对知识难点、重点的理解。如通过上述心肌梗死所致心包破裂案例讨论，要求学生掌握动脉粥样硬化的病理变化和继发病变，心肌梗死的病理变化和并发症，心肌梗死临床表现与胃窦炎、反流性食管炎的鉴别等。
另外，在实施病理学与临床实践合理链接教学过程中还应注意以下几点问题：首先，充分利用现代多媒体技术，将病例的相关图片全面展示。但同一系统中的病例选取不宜过多，应追求案例分析的深度而不是宽度。对一些学生较为陌生的临床术语或检验结果，做出较为详细的注释；其次，在课堂教学中应预留一定的讨论时间，讨论前明确讨论主线，讨论过程中引导学生始终围绕病例中病理改变这一主线，对疾病的成因、发展过程、主要病变和死亡原因等进行动态的观察、思考和分析，充分调动所学知识，促进理论与实践的有机结合；最后，要注意根据教学效果的反馈，及时调整教学策略。可以通过课堂提问、学生听课中的反应以及单元检测获得相关的反馈信息。教师是知识的传授者，学生是知识的接受者，在知识传输的过程中如何保证学生能够最大限度地接受到有用信息，这就需要教师根据学生具体情况，及时调整理论、病案的深度和广度，确保知识信息的有效传输。
四、讨论
尸体解剖和活体组织检查是病理学的基本研究方法。尸体解剖和活体组织检查可以直接观察疾病的病理改变，明确对疾病的诊断。从而指导临床治疗，同时还可以验证临床诊断和治疗方式的合理性[4]。我们前期实践中，通过构建与临床实践情景类似的学习情境，向学生展示临床诊疗疾病的真实过程，让学生置身于仿真的环境中进行学习，有助于学生将书本上的理论转化为理性的临床思维，实现课堂教学与临床实际对接。这种边做边学的过程，不仅提高了学生的学习积极性，加深了学生对疾病发生发展整体性、系统性的认识，而且使学生尽早感受临床实践的特点，强化了职业角色。另外，在讨论中，教师充分发挥学生的主导作用。学生在进行诊断及会诊讨论时，需要调动其组织学与胚胎学、解剖学、生理学等学科的综合知识，这些知识在解决具体问题的过程中逐步完成整合。因此，讨论的过程和结果均有利于学生对既往所学知识的融合和巩固。作者经过一学年的教学实践结果表明，实施教学改革的班级比其他平行班级学生对病理学知识总体把握和思维逻辑性及严密性上都有所提高。
尽管对病理学与临床实践链接教学模式改革的尝试已经取得了一定成绩，但它对授课教师和听课学生也提出了更高的要求。首先，需要教师转变教学思维和教学模式，课前、课中和课后三个环节都应予以充分重视。其次，教师需要参与临床病理实践和或尸体解剖，获得一手的教学资源，才能将典型病例展现给学生。再次，教师要熟练掌握各学科知识，将疾病发生、发病机制、病理变化、临床表现及其结局融会贯通。最后，听课学生还需要发挥自身学习积极性和主动性，课前对既往基础知识进行复习回顾，才能在授课时，跟上节奏。
综上，通过对真实病例和尸体解剖案例的剖析，不仅能够有效调动学生学习的兴趣和积极性，而且能够使教学内容更具实践性和使用性，将理论与实践相互结合，相互促进，加深学生对病理学知识的理解，进一步提升探究问题和获取知识的能力，培养学生综合分析和解决问题的能力。同时，通过分析案例中不规范诊疗行为，进一步鞭策学生要按照诊疗指南工作，避免出现医疗纠纷。总之，作为传统理论讲授教学方法的补充，病理学与临床实践合理链接的教学模式是一个值得推广的教学方法。
参考文献：
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[4]孙静，吕红梅.案例教学法在病理学理论教学中的应用探讨[J].黑龙江医药科学，2012，3（53）：60-61.
[5]景丽，常越，董俭达，等.病案教学法在病理学理论教学中的探索与评价[J].南方医学教育，2012，（3）：41，43.
试论病案管理学科的建设和发展谢琪，刘国振
社区卫生服务病案管理的探讨周丽萍，邓玫玲，周俊彪，邓璇
病案科工作岗位聘任制初探金明兰
管理病案科的几点体会吴秀兰
病案管理的规范化杨一宁
病案室的规范化管理王英
加强病案管理落实规章制度吕杭
病案科的工作任务、各岗位工作职责丰玉蓉
统计信息科各类人员职责柏金喜
病案科的工作任务及岗位职责蒋昆，杨敏
病案管理的工作岗位及职责何红
病案科的工作任务及各岗工作职责张全萍，林琳
病案管理规章制度与岗位职责梁秀红
出院病案整理工作的职责马家润，席风华，阎树范
病案科的工作任务岗位职责刘翔阳
试论病案科的工作任务及工作职责姜波
病案科的工作任务、各岗位的工作职责朱爱菊
浅谈病案室的工作职责李霞，周玲
病案管理技师岗位规范席凤华
病案室主要规章制度的探讨周玲，李霞
病案管理工作的规章制度及工作条例李慧英，王延华
病案管理工作的规章制度姜吉
谈病案工作中的管理制度方娥
病案库房管理相关制度张永平，田淑芹，蒋立颖
病案借阅制度探讨及建议徐红英
病案管理的规章制度是做好工作的保障赵元敏
病案查阅制度的修改意见陈碧丹
论病案室管理机构的基本任务陈丽纯
病案管理工作的基本观点和纲要裘以冰
论病案管理机构的设置杨淑贞
病案科的基本设备与环境设施丰玉蓉，刘怀戈
病案科对基本设备与环境设施的要求荣丽威，贺晓慧，邢国庆
病案科的建设应跟上时代的步伐王淑芬，，张薇薇
现代医院病案科的设备与环境李丽静
病案科的基本设备与环境设施要求金莉
西部基层医院案室建设的主要标准奚中武
关于病案室基本设施规范化建设的讨论杨学燕
新世纪病案信息管理科室的规范化建设任信淑
新世纪病案管理规范化建设刘国振，沈彬和
新世纪医学病案管理规范丁隆炜
病案信息管理科室的规范化石淑萍
病案室规范化建设吕茹玲
浅谈病案管理的逐步规范黄素华
浅谈我院病案科的规范化管理徐秀坤
浅谈医院病案室的"三基"建设王言贵
病案回收的问题与措施李京生
加强出院病案的回收与管理工作基兰芬，宋文燕
关于病案复制管理工作的探讨张江江，马国胜，曹卡加
病案资料储存方式的探讨柏金喜
为死亡病案建立专档的必要性和方法徐彤，席志峰
强化病案管理提高管理者专业水平丁俊琪
综合医院心理科病案管理的若干问题常璐
310份护理病案质量分析鞠小萍，钱玉兰
护理文书检查情况分析与对策林珊瑚
试论新时期下的病案书写要点沈娟，SHENJuan
对病案中同意书格式和内容的再思考魏福祥，徐渊洪
疾病监测在门诊数字化系统中的应用研究马娟，钱帮富，MaJuan，QianBangfu
电子病案规范化管理的探讨王影，WangYing
我国单病种费用核定及影响因素研究进展邱杰，吴文华，巴合提亚尔·祖农
从疾病构成比谈医院发展马武琼，MaWuqiong
8561例门诊诊断与出院诊断符合率的分析赵萍
开展医院预测当好院长参谋邹以新
医学期刊在我院的应用周慧燕
15585例损伤和中毒原因分析李小明，胡宏艳，刘庆
从我院剖官产指征变化对剖宫产率的分析孙江萍，林莘，SunJiangping，LinXin
963例脑出血统计分析王长立
710例内科死亡病例临床分析黄巧枝，孙江萍
657例乳腺肿瘤统计分析张首炜，周丽，ZhangShouwei，ZhouLi
204例新生儿住院病例死亡原因分析杨勤，邹以新，吕松青
2398例老年患者住院情况分析王丽霞，王维康
临床医师应用ICD-10和手术操作分类存在的问题李红樱，马娟，LiHongying，MaJuan
ICD-10常见编码错误原因分析林瑄
疾病分类编码工作谈陈秀远
应用ICD-10的体会关东威，林亚新，陆春贤
编码员素质对ICD编码准确性的影响崔丽君
病案首页中不规范手术操作名称的探讨颜锦娴
病案首页信息与医疗统计毛永红
病案首页录入中几点常见错误赵来嫦，麦凤莲
病案管理专业的学院教育与继续教育冯绍红，FengShaohong
国际疾病分类应列入医学院校课目王羽，WangYu
缺血性脑血管病患者的脑电图观察与分析谢从霞，梁丽萍，韩宝珠
广西医学会举办全区病案管理科主任会议韦启明，石泽雷
多发性骨髓瘤治疗后持续缓解五年1例邱发麒，李列平
加强病案质量管理,减少医疗纠纷武建萍
门诊医疗质量管理存在的问题与对策齐宝玉
护理病历书写过程中存在的问题与对策陈彩芳，林甦儿，陈惠英，陈丹霞，应文娟
病案首页信息质量与统计报表的准确性陈丹霞，郑宝贞，吴英姿，谢健英，王敏
病案首页的填写对病案管理的影响安志英
谈病案首页录入人员的综合素质李源
医疗纠纷的特点及防范处理王黎，卢莉娟，陈莉
依法管理病案于永平，YuYongping
如何认识医疗纠纷的浅析项平，刘新华
浅谈如何做好医院的档案管理工作刘英霞，何凌雁，张海燕
浅谈提供档案利用服务的体会陈亚绪，贾金凤
因势利导激活基层医院医学信息系统谢鲁群，王继华，XieLuqun，WangJihua
攻克最后一个堡垒纪实邱杰，古瑞娟，姚雷，QiuJie，GuRuijuan，YaoLei
条形码技术在医院管理中的应用刘鹏，高红
医院病案管理软件系统编制及条形码应用的研究陈俐，钱阳明，王宏，吕红梅，邹郢，谢静东
植物神经功能紊乱的ICD-10编码林福兰，LinFulan
妇科肿瘤的疑难编码谈郑扬，ZhengYang
美容整形外科常见疾病的国际疾病分类ICD-9与ICD-10编码的对照研究李少英，宫辉，戚可铭，李森恺
利用综合指数评价我院医疗工作蒋芝萍，史可
163例手外伤病案统计调查分析高桂英，刘瑛，GaoGuiying，LiuYing
剖宫产人数不断增加的现状蔡艳，王艳
浅谈ICD-10编码员持证上岗的培训教育楼伟民，LouWeimin
对病案管理专业人员准入考核标准和方法的探讨裘以冰，陈丽纯，郭蕴青，梁翠群
病案显示的协和精神马家润
护理质量的现状调查冯晓玲，尤黎明，马少珍，欧阳霞，梁翠群
知识经济背景下的医院财务管理创新郭燕芳
ICD-10编码员技能认证的必要性林海萍，LinHaiping
制定2006年～2010年度医院工作规划的设想和统计方法樊世和
778名健康人群乙型肝炎病毒感染状况调查诸葛飞
缺血性心脏病患者相关因素分析吴新竹，李彤，田文捷，WuXinzhu，LiTong，TianWenjie
应用回归模型预测2006年我院住院医疗服务收入孙强强
四川省2003年12个外科住院病种费用效益分析杨建南，汪学军，郭小林，冯昌琪，陈筑蓉
病案要依法管理依法质控于永平
病案管理中的法律问题林曼虹
医院病案管理的法律思考王芙蓉，左安俊，胡海云，李风芹
病案管理数字化的开拓与应用陈丽，洪捷，包品红，ChenLi，HongJie，BaoPinhong
1案例库的研究与开发
1.1究的基本思想临床实践是临床医学生学习的重要环节。但是以往的儿科学临床教学经常遇到以下困难:①儿科病人年龄跨度大，特别是新生儿和小婴儿，病史及体征往往不典型，资料难以获得;②病情变化快，不易观察到阳性体征。有相当一部分儿科疾病，病情变化非常快，比如，高热惊厥、婴儿腹泻等疾病，就诊时可能病情很重，但经过合理及时的治疗，病情很快得到控制，而症状和体征也随之消失，学生不易看到典型表现;③医疗与教学矛盾突出。由于目前多是独生子女，孩子是家庭的中心，家长常常不配合，甚至拒绝学生实习，给临床教学带来很大困难。在教学过程中，如何使学生观察到疾病的典型临床表现成为临床教师关注的焦点。另外，随着医学生扩招数量的增加，学生多，患儿少的教学矛盾日益突出。新的医师法的颁布，特别是医疗体制改革给我们临床教学带来新问题，而临床医学是需要不断积累经验的学科，案例学习是主要途径，加之见习课床边教学，学生也只能看到疾病过程的一个点，不能对整个病程有直观的、全面的学习。因此，探索案例教学的新方法、新模式已成当务之急。
1.2案例库的设计与制作针对目前儿科教学存在的问题与困难，整合以往的电视教材、多媒体课件及网络课件，研制成数字化儿科学案例库。《儿科典型案例集锦》是卫生部资助的多媒体教材项目，《儿科案例库》是西安交通大学资助的教学改革项目。两个课件均采用Dreamweaver>Flash等工具进行制作，为网络版多媒体课件。用浏览器来阅读，通过校园局域网，在多媒体教室可以访问，还可以通过Internet与其他学校的教师及学生共享、交流，课件交互性强，操作简单。《儿科典型案例集锦》中所选择的案例，均以五年制儿科学大纲要求为蓝本选择常见病、多发病及部分实的住院病人，每个案例包括:主诉、现病史、体格检查、实验室检查、诊断、鉴别诊断、治疗的全部过程。《儿科案例库》在每个案例后，设计了由教师编写的案例分析，理论学习，试题库，自学测验内容，使学生学习案例后，能及时复习理论，做练习，巩固所学内容，培养他们的临床思维能力。
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2数字化案例教学实践
2.1研究对象在我校98级31名留学生，218名五年制本科生《儿科学》教学中，采用数字化案例库进行案例教学实践，分别与97级33名留学生，203名五年制医学生儿科学成绩进行比较，并随机抽取98级医学生案例分析题答题准确率进行分析，以问卷形式对授课教师教学进行评估，并将课件分别在第四军医大学西京医院、中山大学医学院、四川大学医学院、福建医科大学、中南大学湘雅医学院中使用和评估。同时在我校第二医院、陕西省人民医院、扬州人民医院儿科教学中使用。
2.2教学方法
2.2.1在理论课案例教学中，采用了启发式案例教学法如在讲授新生儿缺血缺氧性脑病时，首先给学生一个实际病例。病例中展示患儿的症状、体征图像及文字描述，由老师强调窒息在发病中的重要性，然后从病例分析入手，启发学生思考病因中的胎儿、母亲、分娩、胳带等引起新生儿窒息的因素，并展示相应的图像、动画内容;讲解体征时，将案例中的体征图像点出，学生可以看到，新生儿缺血缺氧性脑病时，患儿有紫组，反应差等体征。点击视频按钮，播放患儿的觅食、拥抱、握持放射减弱的视频;讲到少见疾病共11个系统，53多个鎌案例均为真辅助检查时，通过提问学生，利用已学习过的诊断学方法用于脑损伤的检查，引导学生用已经掌握的诊断学、放射学、脑电图等知识进行案例的诊断，教师再结合患儿的头颅CT、B超检查结果，讲解不同检查手段的临床应用以及选择方法，将学习过的知识横向串起来，加强理论联系实际，启发学生主动思考，培养临床思维能力。
2.2.2在见习课上，模仿临床病例讨论的形式，进行典型案例教学每次见习课，将学生分成5~6个小组，每组5~6名学生进行典型病例讨论，大家充分发表意见后，每组总结出患儿的临床病史、查体、实验室检查特点，提出诊断和诊断依据，提出鉴别诊断以及依据，做出相应的诊疗计划。然后，每组选出1个学生代表，将讨论意见做总结发言后，其他组的同学就病历及讨论结果提出质疑，对提出的疑问，由学生给与解答，对学生不能解答的问题，带教老师给与指导。每学期安排5~6次的案例教学。
2.3教学效果与评估
2.3.1期末从儿科教研室题库中随机抽取考试试题，卷面总分为100分，案例分析题占30分中，共设计了2个案例分析试题，分别测试了基本知识点、诊断分析能力、鉴别诊断能力以及制订治疗计划能力。然后，与上一级本科生考试成绩进行比较，推断数字化案例教学对儿科临床教学效果的影响。
2.3.2数字化案例教学评价对教师教学效果，教学方法进行评估。学期末，组织学生座谈会进行问卷调查，对教师教学效果、教学方法进行评估;院内组织教师座谈会对课件使用进行问卷调查评估，并分析院外案例库使用反馈意见。
2.4统计学分析考试成绩比较用百分比表示，进行x2检验。案例分析题答题准确性比较用均数士标准差，并进行检验。
3结果
3.1医学本科生《儿科学》期末考试成绩比较:校内学生见表1;留学生见表2。分别在97(5)与98(5)本科生中随机抽取1个班，进行案例答题准确率比较97(5)为20.1±0.24;98(5)为26.39±0.56两组相比有显著性差异(p<0.05)。
3.2教学评估3.2.1教学方法评估发出问卷50份，收回49份，主要有以下反馈意见：。学生喜欢多媒体教学；■认为多媒体教学对学习有较大帮助；■缺点是多媒体教学与传统教学相比，师生交流减少。
3.2.2教学效果评估发出问卷30份，收回29份，教学满意率为96.5%,主要有以下反馈意见：教师教学准备充分，多媒体制作精彩；。案例讨论教学方法，收获较大；多媒体案例教学生动、形象，容易理解授课内容；希望进行更多的案例教学。
3.2.3对课件使用评估院内发出问卷15份，收回14份，主要有以下反馈意见：与传统的教学方法比，教学效果好；教学重点突出；院外课件使用反馈评估意见有：课件设计思想独特，体现了课程整合的功能，功能齐全，案例典型；制作编排合理，图像精美，声响视音频效果好，画面简洁，色彩柔和，便于学生交互式自主学习；课件中贯穿了加强学生交互式自主学习的教改思想，有利于学生思维能力和综合能力的培养；是临床医师多年工作经验的积累，该课件国内较少见，希望能在临床教学中推广使用；。弥补了教学中的缺陷和不足，是学生学习的好帮手，是教学改革中一项很实用的方法；
4.讨论
4.1发展了传统案例教学将典型案例数字化，制作成多媒体课件，克服了床边教学学生多，患儿少，学生只能看到每个病人病程中的一个点的问题，也克服了书面病例教学不能展示案例图像、音频、视频内容。数字化案例信息量大，可以表现全方位疾病的特点，丰富了案例教学的内容，使案例教学迈上新台阶。实习生专题病例讨论，能极大地提高实习生对典型或疑难病例病理与临床知识的认知水平，使他们能举一反三地将书本知识迁移到临床实际应用中，很好地培养了实习生思维发散和辩证鉴别能力，强化了口头表达能力，纠正了模糊概念。实践证明，病例讨论运用恰当，能使实习生的观察、诊断、独立思考、病案分析、实际操作能力等综合素质有明显提高丨2。
4.2体现个性化教学特点网络为学生提供了一个完全自主学习的环境，他们可以自由支配时间与内容，可以按照自己的学习习惯与节奏自主掌握进度，这充分体现了以学习者为中心的特征，从而能够充分调动学习者的学习热情和学习潜能丨3],符合21世纪教学改革的要求。
4.3教学效果良好管是中国学生还是外国留学生使用数字化案例教学以后，他们的学习成绩有了明显提高，80分以上的学生占到80%以上，经x2检验有显著的统计学差异。从院内外课件使用反馈来看，体现了课程整合的功能，有利于学生思维能力和综合能力的培养。
4.4具有可扩充性，拓展了学习的范围数字化案例教学课件为开放的网络课件，可以及时添加典型案例，不断充实教学内容，丰富网络教育资源;还可以进行不同学校、不同班级、不同层次学生的联网学习，拓展了学习的范围，打破了床边教学的时空界限，为今后临床医学的网络教育提供借鉴。
关键词：《医学遗传学》；教学改革；教学方法；病例讨论法
中图分类号：G642.0？摇文献标志码：A？摇文章编号：1674-9324（2013）40-0055-02
医学遗传学是一门重要的医学课程，是基础医学与临床医学之间的桥梁学科。该门课程涉及很多遗传病例，将临床病例与基础理论相结合可以调动学生对医学遗传学学习的积极性，提高教学质量，最终实现培养合格医学人才的教学目标]。病案教学法起源于美国哈佛大学医学院，是以典型病例为先导，以临床及相关基础问题为中心，以学生为主体的启发式教学方法。在当前机遇与挑战结合的社会面前，素质教育再次为人们所推崇，为了促进学生的全面发展，高校教师在不断地进行教学方式、方法的改革，以适应新变化、满足新需要。作者结合多年教学经验，从病案教学法在医学遗传学教学中的应用谈点体会。
一、病案教学法的实施和应用
遗传病是医学遗传学教学中的重点和难点，结合临床病例进行课堂教学，不仅加强了学生对临床工作的感性认识，还可以活跃课堂氛围，是一种行之有效的教学方法。病案分析可用于医学遗传学教学的多个环节，如课程导入、课堂举例、课堂结尾、课后作业、阶段复习等。此教学法解决了以往医学遗传学理论教学与临床脱节，理论教学内容的枯燥难懂，教学手段落后等问题；有效地提高了学生对医学遗传学的学习效果及兴趣，是一种有效的教学方法。
1.开篇导入，引出重点？摇对于一门课程而言，可以在开篇的时候唤起学生的求知欲、具有吸引力是很幸运的，那么开篇的导入设计自然是非常重要的。根据医学遗传学的学科特点，教师上课前根据教学目的和内容有针对性地设计病案问题，可以很好地将基础学科与临床学科融合贯通。我们的做法通常是在授课之前播放一个视频（病例），通过视频，学生可以亲眼目睹患者的症状、体征及实验室检查结果等，并亲身感受到患者的痛楚、亲人的无奈，激起学生作为一名医学生应有的责任意识，使得学生为学好这门课程而努力。
2.结合病例，讲授知识？摇在《医学遗传学》理论的讲授过程中可先引入病例启发学生思考，然后系统讲授相关理论知识，最后验证理论的可靠性；也可先学习基础知识，然后介绍病例，使理论得到充实。新内容的学习和认识的过程总是由特殊病例到一般理论、从感性认识上升到理性认识，即在讲授遗传学基础理论知识的同时举出病例，使抽象的理论融入生动的病例中。理论与实践的结合有助于加深理解、牢固掌握，提高课堂教学的针对性和目的性。
3.阶段复习，归纳总结？摇《医学遗传学》具有内容多、联系广的特点，历来被学生认为是难学的一门基础学科。像故事一样的临床病例容易被记住，可以在复习理论知识的时候激起学生对故事的回忆，进而忆起所学过的基础理论；反过来教师还可以引导学生运用所获得的知识分析、解决最初所提出的临床问题并归纳总结。
二、病案教学法的教学效果与体会
1.理论与实践相结合，提高预防意识？摇《医学遗传学》不能仅仅停留在理论研究水平，停留在实验室，不再只是医学基础课，而是与临床紧密联系的介于基础学科和临床学科之间的一门桥梁课程。以往的医学生有这样的误区：医学基础课与临床关系不大，可有可无。其实不然！若《医学遗传学》教学仅仅讲授枯燥难懂的理论知识、与临床脱节，则很难提高学生的学习兴趣，达到行之有效的教学效果；若临床病例引入到《医学遗传学》的教学中，学生可以将所学过的相关基础医学知识与临床知识有机地结合起来，做到融会贯通。
医学院校以培养应用型医疗卫生人才为主要目的，讲授的重点归根到底在于遗传病的分析、研究和预防。但是，多数遗传病是“可防不可治”，即不能从根本解决问题，尤其是严重的、致死的遗传病将会给患者、家庭和社会带来沉重的负担，这就需要医学生能认识到遗传病的重要性和危害性，培养学生“优生优育”的工作意识，提高学生对遗传病的认识、判断和预防。
2.激发学习兴趣，培养综合能力？摇传统教育过分强调教师的主导作用而忽视学生的主体地位，而从某种意义上讲好的教学成绩得益于学生的主动学习。所以，我们在教学中鼓励学生提出问题、发挥主观能动性、培养创新精神、唤起主体意识，使同学们认识到遗传学并非深不可测、高不可攀。病案式教学法注重培养学生各方面的能力，首先是自主学习的能力，以病例为中心引导学生将枯燥难懂的内容变得有趣易懂，调动了学生学习的主动性和积极性，提高了课堂教学效果；其次是分析能力，通过病案分析将理论与实践相结合、基础医学与临床经验有机地结合，并归纳知识要点、掌握重点内容；最后是独立思考、逻辑思维能力，通过病案（包括遗传性疾病的发病机制、传递规律、诊断、治疗及预防）分析，训练了学生独立获取知识的能力，为后续临床和遗传咨询等工作打下坚实的基础。
3.提高教师自身素质？摇美国教育家劳伦斯说：一个好的案例是一种把部分真实生活引入课堂，从而可使教师和全班学生对之进行分析和学习的工具，它可使课堂讨论一直围绕只有真实生活中才存在的棘手问题来进行。病案式教学法中教师不再进行传统的“填鸭式”教学，而是以学生为中心引导和辅助学生自主学习，这就要求教师不仅具备渊博的知识、提出问题和解决问题的能力、灵活运用知识的能力、良好的组织管理能力，还要具备调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。
病案教学法是一种互动式的教学模式，需要教师积极、有目的地引导，学生积极配合，才能充分发挥其优越性。同时，病案教学法对教师的要求较高，既要精心准备病案材料，又要拥有《医学遗传学》和临床医学的知识。在教学过程中，学生可以亲眼目睹患者和其家人的痛苦，担负起医生的社会责任，充分实现高等医科院校的目标，即培养具有创新精神和实践能力的高级专门人才。总之，这种教学方法是一种具有推广应用价值的好方法。病案教学法虽具有诸多优点，但是任何方法都要合理应用，要根据医学生的不同层次、课程学时设置等特点做相应调整，不能一概而论，否则得不到良好的教学效果。
参考文献：
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[关键词]案例教学法;外科护理学;教学
[中图分类号]G424.29[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)05(a)-153-02
外科护理是一门应用型学科,外科护理培养的目标除了要求学生掌握基本理论知识及技能外,更注重的是培养学生理论联系实际、综合分析和解决问题的能力。而传统教学方法“重知识传授,轻能力培养”,大多数教师还沿用“填鸭式”教学方法,一味地把课本上的知识灌输给学生,很难调动学生学习的主动性和积极性,使学生思维僵化,无法适应多变的临床工作。在教学中如何让学生形成独立的临床思维模式,提高分析问题、解决问题的能力,是外科护理教学改革的一个重要问题。
案例教学法利用典型病例引导学生学习,有利于调动学生的学习积极性,培养其独立思考及解决问题的能力,并能将理论教学和临床更好地结合,提高教学质量。20世纪80年代初,我国的一些高等院校开始引入案例教学法,经过多年的实践和探索,案例教学法的运用日趋规范,对我国高校教学的改革和发展起到了很大的促进作用,对培养和提高医学生的理解及实际操作能力起到积极的推动作用[1]。笔者在外科护理教学中运用案例教学法,总结了其在教学中的具体运用及存在的问题,并进行了探讨。
1案例教学法在外科护理教学中的实际应用
1.1案例启发教学
在授课前布置案例,让学生认真准备并查阅相关资料,如讲授“胸部损伤”一节内容时,首先给学生一例典型气胸的临床病例,由学生去判定气胸的类型,使学生产生兴趣和求知欲:气胸有哪几种?各种类型气胸的典型临床表现有何区别?这些问题激发学生的学习主动性和探索精神,从而对这堂课产生浓厚的兴趣,并积极主动通过自学和查阅课外资料寻求解答。
1.2结合案例进行教学
介绍病例后,结合解剖、生理、病理等基础知识,分析病例的发生、发展过程、临床表现和治疗原则。如张力性气胸的病例,患者有明显的呼吸困难,胸廓饱满,主要由于气体进入胸膜腔,破坏了胸膜腔的负压,而且由于损伤的活瓣装置,气体只进不出,因此患者呼吸困难症状相对于其他种类气胸要明显。通过结合解剖、病理知识分析病例,提出了张力性气胸的典型临床症状,并解释了其发生机制,且这种授课方式相对于单一的按照传统模式介绍解剖、生理、病理等枯燥的知识的教学方法,加入形象的临床病例更能激发学生的兴趣,使学生更容易理解。
1.3在教学过程中引入病例
在讲授一些重要、复杂的内容时,可以适当引入一些病例。例如讲到气胸的急救原则时,三种气胸的急救原则各不相同,在讲解完相关理论后,可提出一些简单病例,如:患者胸部被捅了一刀后,刀未拔出和刀已拔出各自的处理原则是什么?学生在刚学习完理论内容后马上接触实际问题,一方面提高了学习、思考的兴趣,另一方面加深了对于讲授内容的理解、记忆以及掌握,提高了临床思维能力。
1.4疑难案例讨论
选取一些系统的、有一定深度的、综合性的病例资料,由学生自由展开讨论,针对病例的诊断、诊断依据、鉴别诊断、辅助检查、治疗原则等作详细的分析,教师适当地进行引导、总结,纠正讨论过程中出现的问题,提出临床诊治中的注意事项。疑难案例讨论有利于学生区分各种临床疾病,可以使学生养成主动利用各种资源获得知识、遇到问题积极寻求答案的习惯,有助于提高学生的分析判断能力和自学能力。
2案例教学法应注意的问题
2.1选取典型的案例
教师应在熟悉教学大纲和学生能力的情况下,根据学习的重点、难点,选择典型的临床病例,案例通常是一些实际存在的问题或者是经改编或虚拟的问题,选择的案例要符合教学大纲的要求,具有典型性,较复杂,有理论和实际意义[2]。这是案例教学的基本前提。
2.2案例教学过程中注意师生互动
在整个教学过程中应以学生为主体,教师为主导。单一的教师讲授、分析病例同传统的灌输式教学一样,不能很好地培养学生的思维能力;但也不能一味地任由学生自行分析、讨论病例,缺乏适当的引导会造成学生对于知识理解的错误和思维模式的误区。因此,一方面,学生要有积极主动的自主学习,从准备资料开始,结合病例去查阅大量文献资料,在课堂上积极思考,与同学交流,展开讨论,充分培养临床思维能力。学习是学习主体的信息加工过程,主体性发挥得愈充分,学习的自主性、主动性和创造性就愈强,学习效果也就愈好[3]。另一方面,教师要做好课堂设计,在教学过程中注意引导,调动学生学习的积极性和能动性,并对学生探讨过程中出现的问题及时进行纠正,适当地拓宽学生的思维范围,增加学生的知识量。
3结论
教育的目的是使受教育者获得分析问题和解决问题的能力,是一个能力培养过程。医学生的培养目标就是使学生在将来的临床工作中具有诊断、鉴别诊断疾病以及科学预防、治疗疾病的能力[4]。外科护理学是一门重要的临床专业学科,不仅要培养基本理论知识,更应注重培养综合分析、联系实际解决问题的能力。病例教学法具有启发性、参与性、民主性的特征,是推进素质教育及培养高水平的应用型人才的重要途径[5]。
案例分析是一种准实践,通过案例学习,可以缩短护理理论与实践之间的距离,通过学生对案例的深入分析和模拟设计,能为他们将来的实践能力奠定牢固的基础,即增强解决问题的实际能力[6]。病例教学打破了传统教学模式的束缚,为学生提供了一个轻松、主动的学习氛围,提高了学生的自学兴趣;病例分析过程中学生能充分表达自己的观点,提出自己的见解,训练了学生自主创新的能力;与同学或老师共同探讨、解决问题,改善了自主学习方法,促进了学生独立思维能力的提高。另外,由学生自由展开思考,进行讨论,使学生们能够自主地、积极地通过课外资料寻求知识,主动开展自学能力锻炼,使学生养成主动利用各种资源获得知识、遇到问题积极寻求答案的习惯。
在外科护理教学中,采取病例教学法,可以充分发挥教师的主导作用和学生的主体作用,提高教学效果,从各个方面培养学生的思维能力和临床实践能力,全面提高学生的综合素质,为今后的临床工作打下良好基础。
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【摘要】在内科护理学教学中采用案例导入式教学法，重点在于设计能够引导出教学内容的案例，加强案例的趣味性和吸引力，从而激发学生的学习热情，提高教学效果，并有利于培养学生将基础理论知识应用于临床护理实践的能力。
【关键词】案例教学法;内科护理学;教学模式
案例导入式教学法是以案例为中心提出相关问题，启发学生研讨有关的基础与临床护理知识，鼓励学生开动脑筋，将“死”知识“活”学，可以达到调动学生学习积极性，提高学习兴趣，变被动学习为主动学习，加深理解，增强记忆，提高学习效率的目的。案例导入式教学法作为一种新的教学方法，已广泛应用于临床护理学课程教学中[1]。我们通过对照研究，比较了内科护理学教学中案例导入式教学和传统教学的教学结果，表明案例导入式教学较传统教学更能启发学生的思维，提高其学习兴趣，并能引导其将内科护理学理论内容与临床护理问题相联系，为进一步临床实习打下坚实的基础。
1案例的设计
案例导入式教学法均以倒叙方式展示案例，即在开始上课时把案例展示给学生，并同时提出需要思考的问题，从而导出教学内容。整个教学过程紧紧围绕该案例展开，以逐步解决疑问的方式进行。因此，教学效果的好坏与案例设计是否合理、案例情节是否生动有着直接的关系，我们在设计案例时着重遵循以下几点。
1.1案例应当能够导出教学内容所设计的案例应当与教材及教学内容相呼应，所提出的问题能够导出教学内容，并明确所要讲授的重点和难点，即此案例能够贯穿教学始终，让学生在思考案例问题的过程中完成课程学习。如我们在讲“神经系统疾病病人护理”章节时先导入以下病例：《健康报》2005年6月21日：老刘一年前在给自行车打气时，偶然发现右手拇指和食指没有力气，拔不出气门芯。随后一个多月，他注意到自己右手虎口的肌肉渐渐萎缩，手也越来越不灵活了，于是赶紧到医院去检查。医生让老刘拍了颈椎X线片，说颈椎有问题，让他花一千多块钱做了核磁共振，结果发现颈部的脊髓受到压迫，诊断为脊髓型颈椎病，要老刘赶紧住院手术。虽然老刘没多少医学知识，但自己看看片子，也能看出那脊髓压迫得跟个糖葫芦似的，所以没犹豫，第2天就把手术做了。但是手术以后，老刘的病情不仅没有缓解，反而更加严重了，现在两个胳膊都抬不起来，而且说话不清楚，有时喝水都呛。针对上述案例，首先提出一个问题：患者最有可能患什么病?部分了解运动神经元病症状的学生能够正确回答。教师接着问“根据护理评估你认为医生诊断为脊髓型颈椎病是否正确?”学生说不正确。教师接着再问“那如何与颈椎病鉴别?应做什么检查?护理要点是什么?”通过对这一误诊病例的讲解，学生对运动神经元病的症状、诊断与鉴别及护理要点有了深刻印象，又由于其他有趣的内容穿插其间，学生能够一直保持注意力集中。
1.2案例应当具有一定的趣味性在案例设计中，应当注意语言生动，最好能够有引人入胜的情节，先给学生看如下病例：《甘肃广播电视报》2006年6月6日：在我们生活的周围，有这样一些人，四肢的肌肉在不断地病变萎缩，就像一棵渐渐枯萎的树木。他们今天可能还在蹒跚挪步，而明天可能就要坐在轮椅上行走，到最后，四肢的力量逐渐消失，只能靠眼睛的转动或是嘴唇的轻微翕动，向他人传递自己的情感，这类患者有一个形象的称谓——“渐冻人”。看到案例，学生对“渐冻人”非常感兴趣，从来没听说过，他们会想办法从网上、文献中查找，这样对运动神经元病的特点就有了深刻印象，进而激发了其对致病机理及护理知识的学习欲望。
1.3利用名人效应设计病例在内科护理学教学中，我们利用一些知名人士设计了一些名人病例，取得了良好的名人效应。例如笔者讲“帕金森病”时，在课程开始后，笔者先讲了这样一段话：大家知道2008年奥运会点燃圣火的人是谁?学生回答：是李宁。接着问：那1996年亚特兰大奥运会点燃圣火的人又是谁?有学生回答：是阿里。教师问：那阿里点燃圣火时动作、姿势、步态有什么特点?接下来通过多媒体播放一段美国拳王阿里在亚特兰大奥运会上点燃圣火的录像，提出思考的问题导出教学内容。讲“运动神经元病护理”以英国著名物理学家史蒂芬·霍金作为“名人病例”，在青年时便患有运动神经元病的霍金，以惊人的毅力成为一位“坐在轮椅上”的科学家。通过名人效应，可以将抽象的理论知识变得直观，贴近生活，激发学生的学习兴趣，可以有效地引导学生综合利用理论知识解决临床护理问题，树立理论联系实际的良好思维方式。
2病例导入式教学法的效果
我们于2008学年—2010学年连续2年在护理学本科专业学生中开展了案例导入式教学法，取得了良好的教学效果。护理学本科专业学生对案例导入式教学法进行了效果评价，90%的学生认为案例导入式教学法能够提高理论知识的临床应用能力，85%的学生认为其能够激发学习兴趣，80%的学生认为其能够提高临床分析能力，90%的学生认为其能够提升理论知识记忆水平，50%的学生认为其能够提高学习效率。我们从期末理论考试结果中发现，凡涉及案例中相关知识点的题目准确率较高。据此，我们认为案例导入式教学法能够使学生以积极的态度投入到对相关知识的学习中去，对提高教育质量、推进素质教育具有积极的意义。案例导入式教学法改变了传统的以背书为目的的教学方式。由于其紧密结合临床，因此要求学生掌握的不仅仅是简单的知识，而是一种综合的分析能力，这与素质教育的精神是相符的。案例导入式教学并不完全脱离书本，相反，它所要求查阅的相关知识往往远多于教科书中的内容[2]。学生不再简单地背书，而是带着问题、结合实际去看书及查阅文献。由于迫切希望解决病例中的问题，学生看书的积极性有了明显提高。这就将被动的学习转化为主动的学习，学生对知识的理解和掌握也就变得更好[3]。对学生的问卷调查结果显示：(1)案例导入式教学法能将基础理论与临床护理问题相联系，提高学生临床护理实践、自学的能力;能激发其学习兴趣，提高其思考、记忆、归纳的能力;能培养学生的临床护理实践能力，改变高分低能的现象，这与近年来国内外相关报道是符合的。(2)近半数学生不认为该教学法可提高学习效率。学生反映，新的教学方法要花时间熟悉案例及相关知识、查看相关资料以便能反映教学效果的“分数”上得不到体现。所以，我们在进行教学改革的同时，还必须进行考试方法的配套改革。(3)仅少数学生认为该教学法对科研意识、良好职业道德的培养有利。这可能因为学生在进入临床护理课程学习前尚未进行过科研方法的学习，而且我们在教学实施的过程中发现师生之间的交流时间相对不足，这些提醒我们在今后的教学当中还要一边实践，一边总结，一边完善。
参考文献
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〔关键词〕病案信息管理技术;医院等级评审;医院管理
病历档案也就是病案，是患者在医疗机构内经历疾病的检查、诊断、治疗及护理过程中记录临床信息的档案。目前，各阶层医疗机构均积极开展病案的信息化管理，医院开展信息化管理已经从临床科室扩展至辅助及后勤部门，如病案管理室、后勤管理处、医务处等，有助于无纸化办公的推广。病案信息管理水平与医院等级评审直接关联，这说明加强病案信息管理技术，有助于提高医护人员对病案信息管理相关知识的了解程度，强化医院等级评审基础平台［1－2］。本研究选择2016年7月至2017年6月作为研究阶段，分析在此阶段初期、末期医护患三方的满意度、对病案管理相关知识掌握情况，获得一定研究成果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本研究选择2016年7月至2017年6月作为研究阶段，在此阶段参与研究的医师35名，护士56名，以及随机选择在此阶段内来我院就诊80例患者。医师35名，男22名，女13名;年龄25～56岁，平均(38.45±7.49)岁;大专及以下10名，本科21名，硕士及以上4名;工作年限0～5年8名，6～10年22名，11年以上5名。护士均为女性;年龄24～55岁，平均(37.65±5.88)岁;大专及以下20名，本科31名，硕士及以上5名;工作年限0～5年26名，6～10年24名，11年以上6名。患者男45例，女35例;年龄22～67岁，平均(36.82±7.12)岁;来自呼吸内科、心血管内科、普外科、肾病科等临床科室。
1.2方法
1.2.1强化病案管理意识
由于病案管理与医院体制管理工作密切相关，现已成为医院登记评审工作的基础之一，可以从一定程度上反映全院管理质量，因此需加强病案管理意识。这就需要从思想及行动两方面督促工作人员对病案管理重要性的认识，有助于提高工作人员工作热情及动力，促使其在严格执行相关管理制度的前提下，主动积极提高自身专业素养，有助于提高其自身管理方法及水平，促进医院等级评审。
1.2.2提高病案管理技术应用水平
我院成立病案管理小组，参考权威机构的《三级综合医院评审标准》(2011年版)、《三级综合医院评审标准实施细则》(2011年版)中涉及病案管理相关内容，结合我院实际情况，完善相关管理制度，并将合理用药指标、单病种质量指标、手术病程、ICD－10编码等诸多指标纳入院内评审指标涵盖范围内;需要注意的是该方案中与病案及相应技术信息辅助条款超过150项，说明病案管理占据着重要作用，表明病案信息管理是代表医院医疗数据利用的管理指标之一，有助于保证数据处理质量。同时，由于我院尚未完全脱离纸质病历，因此需建立双轨制病案管理制度，尽快统一病历书写、装订、病案首页、病历追踪系统等方面，并减少非必要书写，统一纸质病历与电子病历质量。而且管理小组应明确小组成员个人责任制，并由主管部门及领导负责对人力安排进行协调及管理工作，定期或非定期对管理工作进行考核。纸质档案在患者出院后1d内归档，若出现特殊情况，需经由相关科室至少2名主管领导签字确认后方可适当延后，但必须在3d内归档。电子病历可适当推迟，但在归档后即被纳入信息监控程序中，注意在病案中标明档案号以及索引号，并按照一定规则进行储存。在录入病案过程中，需注意病案首页信息的录入，可最初由人工录入，到描后直接读取信息，工作人员仅需做好信息的核查以及关键信息录入工作，有助于逐步推进电子病案所占比例的提高，提高病案信息管理技术应用水平，强化在医院等级评审中发挥的有效性及实用性，为推进院内管理工作优化提供可靠数据［3］。
1.3观察指标
本研究观察指标包括医护患三方满意度、医护对病案管理相关知识的了解程度:(1)在研究阶段与病案管理部门有过联系的院内医师35名，护士56名，选择查阅档案的就诊患者80例，分别在研究初期及研究末期填写病案管理情况满意调查表，调查内容主要包括是否核查病案借阅信息，病案管理是否规范、管理是否严格、流程是否合理、病案查阅是否方便等;按照满意程度不同，可分成非常满意、一般满意以及不满意，总满意度=(非常满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。(2)在研究阶段初期及末期医护对病案管理相关知识掌握情况，考核满分100分，分数越高，提示对医护对病案管理相关知识掌握程度越好。
1.4统计学处理
采用SPSS21.0统计软件进行分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1研究初期及末期医护患三方对病案管理满意度比较
研究末期医师、护士、患者满意度均高于研究初期，差异有统计学意义(P＜0.05)。
2.2研究初期及末期医护对病案管理相关知识掌握程度比较
研究末期医护对病案管理相关知识掌握评分(92.02±3.44)分高于研究初期的(84.19±7.65)分，差异有统计学意义(P＜0.05)。
3讨论
电子病案是在纸质病案的基础上，套用电子病案模板便于规范化书写的电子工具，方便临床信息的记录与查阅，有助于提高病案书写速度，促使书写更加科学、标准、规范，降低手工书写病案差错风险，降低病案管理工作人员的工作量。而病案管理系统的不断优化，等级评审工作效率在不断提升，在加强病案信息管理及技术辅助水平的前提下，病案管理漏洞获得弥补，这从很大程度上提高了院内病案管理及辅助信息应用的有效性;需要注意的是，需减少病案非必要描述内容，有助于在评审医院等级过程中提供优质物质及技术利用基础，促使我院快速发展。本研究中，在研究阶段内加强病案信息管理技术方案，研究末期医护患三方对病案管理满意度、病案管理相关知识掌握程度均显著高于研究初期(P＜0.05)。总之，加强院内病案管理技术应用水平，有助于缩短病案查阅时间、提高病案及医疗资源利用率，强化我院医疗服务质量，提高医护患三方对病案管理服务质量的满意度，为医院等级评审提供基础。
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关键词：病案室；病例；传统管理；人性化服务；满意度；医患纠纷；服务质量；工作满意度
近些年来伴随医疗治疗水平的提高，人们对医院的综合水平的要求也不断的增加，随着新型农村合作医疗、城镇医保和职工医疗保险的普及，病案室的病例管理逐渐获得了重视和关注[1]。本文中选取我院病案室的病例2000份，分别为实施人性化管理和传统管理，现详细分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2013年12月前实施传统病例管理的入出院病例1000份，为传统组；其中内科病例378份，外科病例214；妇科病例221例，儿科病例187例，2014年1月后入出院病例1000份给予人性化服务管理，为改良组，其中内科病例381份，外科病例209；妇科病例219例，儿科病例191例，对比两组病例的科室等，无显著性差异，具有可比性，（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1传统组1000例，对其进行传统的病例管理，主要是针对病例进行分类管理，注意保证病例的清洁，保证病案室的清洁和环境卫生等。
1.2.2改良组1000例，实施人性化管理措施：①准确评估：对新键入病案室的病例进行严格的检查和评估，逐页进行病例检查，是否存在缺页、污损、差错、病例不完善等情况，进行对应的处理。保证进入病案室的病例完整和病例的质量，减少以后进行病案服务中产生差错导致医患纠纷发生[2]。②分类管理：依据病例的科室、保存时间和类别进行分组、分类管理，方便于以后的管理和快速查找。③定期培训学习：对病案室的管理和工作人员定期进行相关知识的培训和学习，提高病例管理的相关知识和业务水平。④实施轮岗责任制：对病案室的工作人员均进行轮岗轮值责任制度，明确各个岗位的职责，并且定期进行轮值均衡科室内的工作压力，改善病案室的工作环境。⑤微笑服务：对患者实施微笑服务，以饱满热情的态度面对每1例患者或是患者家属[3]。⑥礼貌用语：对每位患者和家属均使用礼貌用语，在发生工作分歧时热情沟通，减少相互间的摩擦和纠纷发生。⑦责任管理制度：对借用病例的医生和患者应尽早进行催还，避免病例丢失和不归还，造成病例缺失，同时对病例出借工作人员实施问责制度，增加工作责任感，增加工作人员的法律知识的学习，保证医院按照相关的发力知识提供医疗服务。⑧完善病例复印制度：全院各科室做好复印宣教工作，内容包括复印病案必需提供的有效证件及相关材料[按《医疗机构病历管理规定》内容要求]以便准备好相关证件[4]。各病室张贴病案复印流程图，以便患者和家属全面了解复印程序，临床医务人员要熟知《医疗机构病历管理规定》内容，随时向患者提供相关知情同意权咨询，让患者清晰自己享有的复印权利范围。出院时，到病案室填写复印登记单，预约具体复印时间，以确保随到随印，避免长时间等待[5]。
1.3统计学方法统计学分析选用SPSS11.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，差异有统计学意义为P
2结果
2.1对比两种管理措施医患纠纷和工作情况改良组医患纠纷发生比例、工作差错发生比例均明显优越于传统组患者，差异性较大，具有统计学意义（P
2.2对比两种管理措施患者满意度改良组患者满意度明显优越于传统组患者，差异性较大，具有统计学意义（P
2.3对比两种管理措施工作满意度改良组工作满意度均明显优越于传统组患者，差异性较大，具有统计学意义（P
3讨论
伴随人们的生活水平的提高和人们对卫生服务要求的不断提高，病案室的工作逐渐获得了人们的重视和关注。医疗服务水平的提高，大部分疾病均能够获得良好的治疗，病例的建立和保存对于患者的后续治疗和健康管理尤为重要。随着我国逐渐实现全民医疗保险的大前提下，病例的使用频率也相应增加，因此病案室的工作越来越重要。
病例不但详细的记载了患者的入出院情况，还对患者的治疗情况进行详细的记载，对于部分患者的日后的治疗和健康教育管理给予重要的帮助。同时也为相关的法律事件提供对应的证据支持作用，因此病例的完善和良好的保存对于患者的意义重大。
传统的病例管理只是针对病例的完善程度、保存和复印、转借等提供基本的服务措施。但因工作量较大或是服务更加机械化，常会导致患者较为不满意，沟通傻瓜产生差错引起医患纠纷，造成服务质量受到严重影响。
人性化管理措施的实施，不断改善了病例的管理措施，还有效的提高了针对于患者病例复印和转借等服务质量，增加医患之间的沟通，减少的医患之间的摩擦和误解，降低医患纠纷的发生比例。同时对工作环境的改善，更加有利于提高病案室工作人员的工作责任心和责任感，明显的提高病案室工作效率和工作满意度，显著提高病案室工作服务质量，增加患者对医院服务质量的满意度[6]。病案管理人员还应认真学习档案法、民事诉讼法、有关隐私保护法、国家卫生部门有关医疗及病案管理的各种规章制度，深刻理解有关病案利用的规定，熟悉掌握病案服务的要求标准，明确病案中患者的隐私内容，自觉维护医院和用户双方合法权益。病案管理人员要向多元化结构复合型人才发展，以适应新形势对病案管理人员的要求，也是为用户提供人的根本保障[7]。
本文中选取我院病案室的病例2000份，分别为实施人性化管理和传统管理，对统计结果进行分析，结果显示对于病案室的病例管理采用人性化管理措施，能够明显的改善病案室的工作环境，增加医患沟通，改善医患关系，提高患者满意度，有效的提高医院综合的质量。随机经济高速发展和医疗服务体系的多元化发展，现今私立医院的建立和发展已经获得突破性的进展，不但从医疗治疗水平和综合水平均得到了较好的发展，给医疗行业的竞争增加了新的要求，良好的综合措施对医院起到至关重要的推动作用[8]。
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【关键词】病案统计资料准确性影响
一、编码人员
（1）不认真阅读病历。编码人员在阅读病历时，只依靠病历首页诊断的名称进行编码，而没有仔细阅读病历的内容，导致编码往往不准确。例如阑尾炎，它包括急性、慢性、化脓性等，疝气也包括许多，像直疝、斜疝、股疝，还有脐疝，编码是根据是否还能够嵌顿，能否还纳，是否有梗阻的情况，都要区分开来。
（2）编码前认真分析内容。许多的编码人员都未对病历的内容进行分析，这将会导致病历编码与实际不符。例如，复合富血小板血浆对骨缺损的修复，如果不阅读病历编码为K32.7，但实际上，病人在手术后骨缺损的感染修复编码应为K76.2。
（3）提高专业技术水平。影响编码准确性的重要原因，包括编码人员的文化水平、医学知识和工作经验。例如肝损伤和肝破裂是两种不同的疾病，肝损伤是肝脏本身受到了伤害引起的，编码应为K46.8，而肝破裂是由于肝脏受到外伤导致的，编码为S63.5。再如诊断慢性肾炎和肾结石，编码分别为N03.5和M20.9，但是经过分析后，慢性肾炎在一定程度上是由于肾结石引起的，所以慢性肾炎的编码应为M36.7。
二、医师对疾病的诊断
（1）描述不清晰。医师在诊断疾病时，经常有解刨部位描述并清晰的地方，例如对舌恶性肿瘤的诊断，要写清舌根、舌缘、舌腭弓。还有对于一些肿瘤，要注明具体的部位。
（2）诊断名称不规范。例如，在甲状腺癌手术后，诊断包括手术后来医院化疗，手术后残存的症状以及伤口愈合的不好。还有对疾病的简称和英文缩写，例如功能性子宫出血，简称功血，HIE是新生儿缺血缺氧性脑病的英文缩写等。
（3）对临床表现的描述不健全。上消化道出血的症状有许多疾病都有，例如胃溃疡、肝硬化食道静脉曲张出血、十二指肠球部溃疡伴出血等。像药物中毒、肝破裂、多发性骨折这样的外伤损害的诊断，如果不仔细描述就不知道是闭合性损伤还是开放性损伤。对于中毒的原因和损伤程度也不清楚是由于食物还是药物引起的。
（4）主要诊断的选择。主要诊断的选择直接影响到疾病的分类和相关的统计报表质量。选择疾病的出现的一些症状作为主要诊断，例如前列腺肥大，急性尿潴留，而没有选择前列腺肥大作为主要诊断。把一些入院治疗的疾病不作为主要诊断，例如阻塞性肺气肿，慢性支气管炎，肺原性心脏病，心功能衰竭3级，而没有把肺原性心脏病作为主要诊断。还有选择疾病的部位特异性不强的诊断，例如，急性脑血管意外，脑出血，高血压，没有把脑出血作为主要的诊断。
三、主导词的正确确定
病历编码的分类操作的前提条件是确定主导词，这就好比在图书馆中检索图书时所使用的主题词。也就是说，只要找到了正确的主导词，就能够找到所附加的情况编码和各种疾病。例如，急性淋巴细胞性白血病，白血病是其主导词，首先要找到白血病，然后找到淋巴细胞性，急性两个附加的修饰词，最后找到急性淋巴细胞性白血病的编码。但是，也有些疾病诊断找不到主导词，可以采用别的方法解决。例如，先天性无子宫，如果查不到先天性或者子宫，可以通过主导词的条目查找，先查子宫，然后查先天性，就可以查到。
四、病案存储管理流程不规范的危害
由于病案存储管理流程的不规范，使病案可以随意、随时的修改、补充、拷贝，这对病案的法律效力和安全性有严重影响，将会造成医学上不必要的误会，数据的不准确，对医院的统计和管理的影响非常大。
五、提高病案统计资料准确性的对策
（1）加强对病案管理人员的素质培养。随着医疗水平的提高和医学科学技术的发展，对于病案管理的技术也应该不断提高，不断提高病案管理人员的管理水平和科技工作者。所以，病案管理人员不仅要具备一定的文化水平和工作能力，还要掌握全面的医学科学知识、电子计算机知识、管理科学知识等。另外，病案管理人员还要具备对病案信息进行加工汇编的能力，满足科研的需求，开发出各种兵种资料的编研，提高病案资源的利用率。
（2）规范病案管理的流程。要建立完善的病案管理制度，以规范病案人员的行为。加强对病案的管理，结合本单位的实际情况，按照相关的法律要求，制定出适合病历记录、传递、利用、保存、查阅、复制等相应的规章制度，提供具体的服务程序，使病案管理工作有法可依。还要健全质控管理体系，在统一集中管理下，设置分级专业负责制度，并实施考核奖惩措施，从挂号、住院、收费到门诊、急诊、住院科室，提高病案的合格率，只有这样才能够是病案的质量得到保障。还要健全病案的管理。病案的建设过程包括病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档、排列和编制索引。病案管理人员要对每一份病历及时查收，发现问题要及时通知科室，然后按照规定的程序整理，便于以后的查阅。
（3）病案管理信息化。运用高水平的计算机网络系统，来代替传统的手工制作，转变工作状态，对病案管理进行追踪式管理，利用微缩胶卷或者计算光盘来代替固定的病案架，可以起到保护病案的作用，也可以将一些信息送到工作台，通过信息可以使全院的医护人员很便利的查阅到患者的历史资料和住院动态。尤其是对于二次住院的患者来说，不用再查阅手工病案室的病历，大大提高医护人员的工作效率。通过互联网还可以和国际、国内的同行进行信息交流和远程会诊等工作，为病案管理工作早日实现轨迹管理创造条件。
六、结语
通过对病案统计资料准确性的影响因素分析，可以看到病案管理过程中的缺陷，可以使我们在今后的工作过程中能够避免许多不必要的麻烦，从而提高病案统计资料的工作效率。
参考文献：
[1]陈小容.影响病案统计资料准确性的因素[J].医院管理，2008，（46）.
关键词：流行病学；多媒体；案例教学
中图分类号：G642.0文献标志码：A文章编号：1674-9324（2014）25-0066-02
流行病学是一门古老而年轻的、发展十分迅速的学科，它不仅是预防医学中的主导学科，也是现代医学中一门重要的基础学科。在国内很多医学院校，流行病学不仅是公共卫生专业和预防医学专业学生的基础课程，也是非预防医学如临床医学、护理、口腔等专业学生的必修课程之一。[1]然而，非预防医学专业学生对流行病学不感兴趣是目前较为普遍的一个问题，对于预防医学专业的学生来说，也存在理解难、应用难的问题。案例教学法是一种利用案例引导教学活动，组织学生进行讨论和学习的教学方法。它把案例引入到课堂环节，以实例的形式向学生提供若干特定的情境，使学生有如亲身经历真实事件的感觉。同时引导学生综合运用所学知识，去分析、解决实际问题。这些案例实际、生动、富有吸引力，能够激发学生浓厚的学习兴趣，培养学生主动学习、分析问题和解决问题的能力。除此之外，它还能培养学生的沟通、表达和创新能力。近年来，多媒体教学技术与模式被引入学校、引入课堂，成为深化课堂教学改革、提高教师课堂教学技艺水平和教学质量的重要工具[2]。本文利用多媒体的“多样性、交互性、集成性”等特点，针对教学重点和难点，结合经典的流行病学研究案例，制作形象生动、实践性强的多媒体课件，辅助流行病学理论教学的开展。经过教学应用证明，多媒体教学可在一定程度上弥补见（实）习课时不足的缺陷，达到活跃课堂气氛、激发学生学习兴趣、加深学生对理论知识的理解的目的。利用多媒体的特点设计教学课件。多媒体课件由文字、图像、动画、声音、视频等信息组成，图文并茂，形象生动。在流行病学教学中，一些理论性较强的知识点仅靠讲解不容易解释清楚，如果结合教材、文献中的各种案例来进行讲解，再通过多媒体的图像、动画、声音的处理，使学生的多种感官同步接受信息的刺激，可激发学生的学习兴趣[3]。多媒体教学比传统教学花费的时间少，节约出来的时间可用来构建案例情景，尝试开展基于问题的教学法等教学模式的改革和探索，以锻炼学生自主学习的能力。
在流行病学中有很多概念和原理比较抽象，如果运用传统的教学方法讲解，不仅费时而且学生很难理解。例如在流行病学描述性研究这一章节中，教材中用了一系列统计指标列举了大量数据来描述三间分布，在授课时若照本宣科地讲解，学生必定觉得枯燥乏味、毫无兴趣，而通过多媒体课件，可以把这些数据和调查结果用一些图和表来进行讲解。例如用“饼图”比较不同疾病死亡率和死亡率的高低、用“线图”来描述疾病发病死亡的时间变化趋势、用“性别年龄曲线图”来说明疾病在人群中的分布特征、用“肿瘤发病/死亡地图”来描绘肿瘤的区域高发现象等，这些鲜活的例子和图表既可以让学生认识到这些有代表性的肿瘤发病死亡数据的来源，同时也加深了学生对这些统计指标意义的印象和理解。描述性研究、病例对照研究和队列研究是流行病学循序渐进的三个研究范畴，是从揭示疾病现象到找出原因并提供措施的一个过程，是流行病学教学内容的重要组成部分。在教学中不可避免地要讲解到相关的概念和定义，这时通常可以借助多媒体技术与案例教学法相结合，把晦涩难懂的理论融入到有代表性的案例中进行讲解，把研究方案的精髓和主线贯穿在相应的flash流程图中，把原来死板的原理通过动画灵活地表现出来。例如在讲解病例对照研究时，把英国Doll和Hill吸烟与肺癌关系的病例对照研究作为案例制作成多媒体课件，通过课件回顾该案例的设计思路及研究结果，这样使得学生在理解病例对照研究时更加容易，从而达到了很好的教学效果。在讲解试验流行病学的内容时，我们引用了1948年英国医学总会进行的链霉素治疗肺结核的试验，采用图片和动画的形式具体讲解了临床随机对照试验的设计和实施过程。在随机对照试验中，教学的难点之一就是随机分组方法，在传统教学方式下，讲解随机分组让学生很难理解，从而不能很好地应用到以后的学习和工作中。针对这一问题，我们在讲解这一部分时采用动画的形式展现随机分组的过程，让学生切实感受到如何进行随机分组，在使其印象更加深刻方面起到了很好的教学效果。在学习描述性研究、分析性研究和实验性研究之后，学生往往不能把三者结合起来综合运用，为了能够使学生在头脑中把三者有机地结合在一起，选择了查布察尔病病因调查的案例，运用图片和动画相结合的方式，展现了查布察尔病病因的调查过程，使得学生掌握了流行病学三大方法综合运用的技巧。
通过运用以上方法不仅大大提高了学生上课的积极性，同时也收到了很好的教学效果。但多媒体教学也存在一些不足。首先多媒体教学知识容量大，教师的授课速度较快，导致学生的思维难以跟上教师的教学进度，从而很容易使学生产生疲惫和厌烦情绪，反而达不到理解和掌握知识的效果。其次由于大部分医学院校教师没有受过专业的多媒体制作的培训，大多数多媒体课件只是文字和图片的简单结合，界面过于单调，或者把课件做成了教材的压缩版，难以吸引学生学习的兴趣，结果反而降低了教学质量。因此我们在制作多媒体课件时应该慎重考虑其缺陷，避免应用后带来的不良影响。最后，我们在制作多媒体课件时，很难体现一些细小的知识点，因此，在给学生讲解的过程中应该注意此方面内容的讲解，尽量使授课内容更加全面。
总之，多媒体教学和案例教学的结合应根据教学目标、教学内容、教学对象等因素，恰当地选材，制订科学的教学方案，设计合理的课堂教学计划，充分调动学生的积极性、主动性，切实有效地与学生进行交流，从而不断提高教学水平。
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关键词：病理生理学；留学生；案例式教学法
中图分类号：G642.4文I标志码：A文章编号：1674-9324（2017）05-0164-03
随着全球经济一体化的发展，留学生教育已经成为高等教育的重要组成部分。作为浙江省规模最大的对外医学教学机构之一，我校现有570多名临床和口腔医学专业的学历留学生，同时每年接纳100多名非学历留学生。《病理生理学》是一门沟通基础医学和临床医学的桥梁课程，临床上每个疾病或病理过程都与病理生理学密切相关，所以扎实地掌握《病理生理学》的知识，无疑对留学生今后从事医疗实践有着非常重要的意义。因此，如何在有限的师资力量条件下，探索一种适合留学生的《病理生理学》教学模式，是我们亟待解决的问题。
一、CBL教学模式在病理生理学教学中的意义
随着高等医学教育理念的完善，“以临床为目标的基础教学”在国内外开始得到广泛认可[1]。部分欧美国家和香港的医学院校甚至安排学生先进入临床，实际接触病例并参与相关病人的整个诊疗过程，在临床上对疾病有了一定感性认识后，再系统地上基础课。但是基于语言及师资问题，以我校的目前条件来说，不可能照搬这种做法。
因此，我们在留学生《病理生理学》教学中引入案例教学法（Case-basedTeaching，CBT）。CBT模式是指教师根据教学目标的需要，选用典型案例进行讲解研讨，引导学生从中学习，理解并掌握一般规律，从而将感性认识上升到理性认识[2]。CBT模式通过选择紧扣课堂目标及知识点的真实病例，让学生运用病理生理学的知识去分析患者的临床表现和发病机制，并深入理解临床诊治措施，可缩小《病理生理学》理论知识与临床实践的距离，并培养学生对复杂临床问题的决策力、临床思维能力和知识的综合应用能力。其次，CBT模式符合留学生的学习习惯，切合他们的学习目的，使学生由知识的被动接受者变为主动的求索者，有利于提高教学效率。此外，医学案例教学能让留学生在学习过程中代入“准医生”的角色，有利于将事业责任心的培养融入到早期的医学教育中。
二、留学生教学特点及主要问题
通过对我校留学生毕业后去向的统计及目前在读留学生职业意向的调查，我们发现绝大多数留学生（90%以上）都选择了回国参加执业医师考试后从事临床工作。因此，在学习过程中留学生尤为关注所学知识在临床上的实用性。我校留学生《病理生理学》采用全英语教学，此前教学模式与国内医学专业学生相同，即传统的以授课为基础的教学模式（LBL，LectureBasedLearning）。在多年的留学生教学中，我们观察到留学生普遍对病理生理学表现出很高的热情。但由于本学科综合性较强，学科知识的广度和深度都很大，在还未接触任何临床学科情况下，学生理解和掌握均有难度。与此同时，由于社会、文化及教育背景不同，与国内学生相比，留学生的性格更加活跃，思维发散性强，喜欢提问题，对目前这种被动的单向灌输式教育表现出极大的不适应。上述因素严重影响了留学生《病理生理学》教学质量，导致不及格率较高。但由于受教师自身素质、学生层次、语言交流能力以及教学条件特别是学生数与教学时数等因素限制，目前全面开展CBT教学并不可行。所以制定教学计划时，我们采取传统与CBT相结合的教学形式，在保证正常的教学内容和质量的同时，充分发挥CBT教学紧密结合临床的优势。
三、留学生病理生理学教学中CBT模式的应用
我们以2011年级和2012年级共199名留学生为对象，根据《病理生理学》的学科特点选取部分章节进行案例式教学，包括课堂案例教学，课后小组讨论和课堂病例讨论会。理论教学任务结束后采用学生问卷调查、期末试卷的标准化分析和临床教师的跟踪反馈等方式进行评估。最后通过与经历传统教学模式的2009、2010级留学生作比较，评价该教学模式的实际效果。
1.理论授课过程中以典型病例导入教学内容，并将病例贯穿于全章的教学过程，使学生对临床病例产生初步的感性认识。同时，结合病例提出问题，如由患者的病史引出病因，由其病程的发生发展及临床表现引出发病机理和机体的功能代谢变化，由其治疗措施引出防治原则，使学生围绕系列问题有目的地逐步深入该章节的内容。同时，在授课过程中有意识地围绕病理生理的教学重点，即疾病发生发展的机制作重点阐述
2.完成全部理论课授课内容后，精选1-2个涵盖教材中若干基本病理过程和各器官系统病理过程的临床案例，有针对性地设计具有共性的问题供学生讨论使用，如该病例包括哪些病理生理过程，依据何在？各个病理生理过程的原因、机制和发展转归是什么？它们相互之间的关系如何？临床防治措施的依据是什么？教师提前两周将病例资料印发给学生，提出病例分析思路。这部分的实施模式是通过自由组合方式，将留学生分为6-8人/组，以学习小组作为病例讨论单位，并指定小组长组织讨论。小组内部分工协作，所查到的文献资料共享，并相互讨论，寻求解决问题方案。
3.课堂病例讨论会。在课堂上展开病例讨论（2-3个学时），以学习小组为单位，派代表针对病例的某一专题发言，其他学生可自由提问并补充发言。在讨论过程中教师首先是倾听者，然后给予适时适当的启发或引导，解答疑难，最后进行概括性总结。
四、留学生病理生理学CBT教学反馈
我们对留学生病理生理学CBT教学效果的反馈主要由以下几个方面组成：A.问卷调查。采用无记名方式对留学生进行随机抽样问卷调查，了解学生对CBT教学模式的接受程度及实施过程中存在的问题，并征求意见以改进和优化。B.临床带教跟踪反馈。比较CBT和传统教学模式下留学生在临床见习和实习过程中的临床诊断能力、医患交流能力及与同事合作能力等方面的区别。
本次问卷调查共计发出30份，收回30份，回收率100%，均为有效问卷（见表1）。调查发现，绝大多留学生认为CBT可提高学习兴趣，增加师生交流，通过发现和解决问题，有利于提高分析问题的能力、学习的主动性和独立思考的能力，同时帮助学生用基础知识解释临床问题。CBT教学使抽象的理论教学具体化，学生可较早地感受到疾病的复杂性和多变性，了解医生应承担的社会角色和神圣使命，并通过感性体验认识到理论知识对临床实践的指导意义。学生反映这种主动学习的过程则使他们对知识点的掌握更为牢固，同时在互相合作、解决问题、表达能力、交际能力等方面都有收获。总体来说，案例式教学在病理生理学课堂教学中的应用得到了学生的广泛认可。而通过与临床带教医生的交流，与单纯接受传统教学的留学生相比，经历CBT教学的留学生病理生理学知识点掌握更加扎实，对疾病的发病机制和临床表现的理解更到位，适应临床所需的时间更短，进入医生的角色也更快。
五、问题与展望
1.部分学生适应不良：通过与学生的交流及教学总结，我们发现也有少部分留学生一方面认可案例式教学法，但矛盾的是又不希望案例式教学大面积推广，认为传统教学轻松，利于抓住教学重点。而且由于案例式教学涉及面广，学科交叉性强，故而基础较为薄弱、自主学习能力不强的部分留学生，表现出适应不良的现象。CBT教学法要求学生由在课堂教上被动接受教师讲述的课程概念转变主动学习，因此对学生主动性、自律性和科学性均有较高要求，教学模式的转变并非一夕之力，而需要长期的引导和坚持。
2.教师压力较大：CBT教学涉及许多相关的基础和临床知识，骑跨幅度大，因此，要求教师具备扎实的专业基础知识，并能灵活应用甚至融会贯通相关知识点，通过给予学生正确适当的引导，来调动学生的学习兴趣和积极性，保证课堂讨论顺利有序进行。而且，我校留学生大都来自印度、尼泊尔、加纳、巴基斯坦、毛里求斯等国家，英语语音带有浓厚的地方口音，不够规范，故而实施CBT教学的教师必须具备良好的英语口语水平和沟通能力，并不断学结，甚至是跨学科学习及加强对临床的接触。
3.案例编写难度较大。选择典型的案例是CBT教学的关键。由于目前尚o留学生案例式《病理生理学》教材出版，故此研究中采用的案例由任课教师按照教学大纲要求，有针对性地选择典型的临床病例，或者对实际病例进行适当的编写，使其紧扣相应的知识点。病例应用顺序先简单后复杂，设计的问题由浅入深，循序渐进，避免学生产生畏难情绪。
总体来说，我们在留学生病理生理学教学中开展CBT教学是大胆有益的尝试。CBT教学模式能够调动学生的学习主动性，加深学生对知识点的理解和应用，有利于教学质量的提高。在我校留学生中开展CBT教学符合留学生群体的特点，调查结果亦表明学生对此种与传统教学相结合的CBT教学模式满意度较高。病理生理学课程为留学生的CBT教学实践提供了良好的平台，并为CBT教学模式在其他留学生医学课程中的推广应用提供参考。我们有理由相信，这样一个充满创造力的教学模式，能够使枯燥的医学知识变得更加有吸引力。
参考文献：
[关键词]医院；信息化；病历档案；优势
doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.18.129
[中图分类号]G270.7[文献标识码]A[文章编号]1673-0194（2015）18-0-01
随着信息技术不断发展，医院病例档案信息化建设也取得了一定发展，且医院病例档案信息化主要将病例档案电子化作为其标志，在电子化引导下，信息化不断更新发展。众所周知，医院病例档案属于我国重要民生的档案，若医院病例档案管理滞后，与社会和医院发展速度不符，必将给医院发展造成阻碍，进而影响我国民生事业的发展。
1病例档案信息化建设存在的必要性及现状
1.1病例档案信息化建设存在的必要性
现阶段，建设和谐社会已成为社会发展的一项重要任务，因此，要不断推动改革，将民生问题作为社会建设的重点，真正实现劳有所得、病有所养。为贯彻党的十七大精神，确保医院管理满足现代化发展要求，就要保证医院病例档案信息化建设紧跟时代步伐，与时俱进，实现病例档案从采集到传递、储存等全过程的信息化，不断推动医院发展，提高医院档案利用率。
1.2病例档案信息化建设现状
由于医院发展受多种因素制约，到目前为止，我国还有很多地区的医院在病例档案方面依旧采用纸质病例，只有少数医院采用信息化技术管理病例档案。在信息技术飞速发展的今天，计算机已成为医院医疗事业中不可缺少的一部分，为医院病例档案信息化管理，提供有利数据资料和信息服务条件，为医生工作带来方便。将病例档案信息化管理贯穿医院发展全过程，采用信息化手段记录医生的整个治疗过程，为日后工作提供全面的资料保障，提升医院工作效率，确保在短时间内解除病人病痛。
2构建病例档案信息化的优点
2.1病例档案信息化能有效实现病例档案资源共享
病例档案信息化充分利用现代网络信息技术和网络优势，有效实现资源共享。资源共享在医疗机构中尤为重要，它能推动医疗事业有序发展，将原有的以疾病诊治为中心转变为以病人为中心。在这一过程中，医疗服务组织也会随之发生变化，从院内合作转向区域协作，并且改变医疗配置问题，大大提高医院管理水平，有效实现远程会诊。
2.2病例档案信息化能体现出病例档案的重要性
医院主要以患者为中心，其责任与使命重大。通常情况下，医疗过程比较复杂，具有多样化性质，且在医疗过程中，存在着一些不可预知的问题，因此，医院病例档案信息具有复杂性和多样化。医院病例档案信息有重要作用，若实现信息化管理，将有效提升档案价值。医院病历档案在医院管理中占重要位置，实现病历档案信息化管理，将提升医院病例档案服务，使医院档案管理更加合理有效。
2.3能快速传递信息
医院信息系统主要包括电子病例系统、临床路径等，其中包括很多信息数据。而信息化管理具有信息数据传递速度快的优点，能在最短时间内完成病例档案数据传输、收集及处理等工作，满足各方面要求，给信息使用者提供有效参考，提高病例档案资料的使用效率。
3医院病历档案信息化的作用
3.1病历档案信息化有利于医务人员随时了解患者病情
病例档案信息化的主要作用是备忘。每个人的记忆都是有限的，医生也是，任何一个医生都不可能永远记得患者的健康状况。而加强病历档案信息化建设，有利于医务人员制定医疗计划、方案，也有利于其对患者的病情做详细记录，使医务人员随时能准确了解患者病情，从而提高工作效率。
3.2病历档案信息化能为医生提供相应参考和引导
在医生临床研究过程中，病例信息能为其提供相应的参考和引导，方便医生在研究中收集病情数据，为更好地结束病人病痛奠定良好信息技术基础。
3.3病历档案信息化具有教学作用
目前，部分医院已将病例档案视为活教材，它不仅记录人们对疾病的认识、辨析和治疗的整个过程，还详细记载治疗结果及质量。同时，病例档案信息化还具备一定管理作用，可作为医疗付款凭据。