【关键词】麻痹/治疗；手畸形，后天性/治疗；康复
随着产科技术、围产医学的发展，新生儿死亡率明显下降，脑性瘫痪（简称脑瘫）的发生率有增加的趋势，脑瘫的治疗也越来越受到社会重视，脑瘫各类型中痉挛患者常见，约占脑瘫患者的60%～70%［1］，其中，上肢痉挛性瘫痪者以手的掌指、指间关节屈曲畸形居多，部分脑外伤患者残留手部畸形与脑瘫患者相同，对脑瘫患者手的治疗，以往普遍采用前臂屈肌止点剥离［2］，屈指浅肌腱切断，屈指深肌建延长［3］，颈段选择性脊髓后根切断术［4］及康复治疗。本科采用屈指浅肌腱（远端）、屈指深肌腱（近端）切断，交叉吻合并用康复训练的方法，并根据前臂手部伴随的其他畸形而采用相应术式及康复疗法治疗痉挛性麻痹手33例，效果良好，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料199406～200602辽宁省优抚医院收治的脑性瘫痪及脑外伤患儿33例，其中男21例，女12例；年龄8～17岁，平均14岁；其中脑瘫患者32例，发病最长时间16年，最短时间6.5年。脑外伤患者1例，发病时间8年，所有患者平均发病时间13.5年；畸形情况：屈指屈腕，拇指内收握于拳内21例，屈指屈腕畸形24例；伴有前臂旋前畸形25例，双下肢痉挛性麻痹16例，单侧下肢痉挛性麻痹28例，其中脑瘫患者均为痉挛型，全部患者智力均正常或接近正常。
1.2治疗方法
1.2.1手术方法前臂掌侧中央由远侧腕横纹始向近侧做纵“S”形切口，长约12～14cm，逐层显露屈指浅、屈指深肌腱，将屈指浅肌腱尽量在远侧切断，屈指深肌腱尽量在近侧切断，在腕伸直位下，将屈指浅肌的近端与屈指深肌腱的远端做侧侧缝合。若伴有其他畸形，可采用相应术式，逐层关闭切口，置前臂于中立位，腕背伸20°，掌指关节屈曲20°位石膏固定。
1.2.2康复方法（1）术前：术前做好手的关节活动度、手握力、肌力、粗大动作、精细动作、协调性及日常活活动能力的评价，根据评价确定合理的训练方案，于手术前2周开始进行训练，由康复治疗师指导康复，每日1～2次，每次45min，训练方法主要以作业疗法为主，集训练、游戏、日常生活活动功能、娱乐活动多种形式来改善痉挛性麻痹手的功能。如捡木钉盘中大木钉放置于略垫高的小盆中，推沙袋、做捶球游戏等来训练腕关节的背伸。通过手指阶梯、弹球、捏皮球等训练掌指、指间关节的背伸。通过抓木棒、抓球、配带手关节辅助器训练拇指的内收、外展，使患儿在手术前对康复有一定认识。（2）术后康复训练：一般手术后3周开始拆除石膏进行手综合康复训练，一般可分为3个阶段，前两个阶段均为半个月左右，第3个阶段为3个月，训练应由专门康复治疗师或作业疗法师进行。第1阶段：主动活动阶段：在训练前仍要对手的各功能进行评价，然后通过各种作业疗法（如术前康复训练中所叙述）练习腕关节背伸，掌屈曲，掌指指间关节屈伸训练，通过套圈和日常生活活动中拧门把手等训练前臂旋前，旋后，通过捡小木钉，玩跳棋、象棋等训练手指，拇指屈伸。第2阶段：术后5周，此时肌腱已牢固愈合，可由康复治疗师行各种被动活动，维持和改善关节活动范围训练。提高肌力训练和各种粗大动作训练。第3阶段：主要进行手的灵活性（精细动作，双手协调，手眼协调性）训练。本阶段训练，每次仍由康复治疗师先行被动活动来维持或改善关节活动范围，降低肌张力训练10min左右后，进行串珠，铁棍插盘训练；捡木钉盘中小木钉，拧螺丝等训练；日常生活活动中梳头，手工编织，捻线，剪纸等训练，来提高手的灵活性和精细动作，双手协调性的能力，但以上各种形式的训练，应根据术后手功能恢复，患儿智力、训练配合情况具体确定。另外，在各阶段训练中均使用超声波，电刺激等辅助疗法配合，疗效更佳。
1.3疗效判定标准因患者畸形程度差异较大，功能障碍程度也不尽相同，同时手术也不同，故难以用同一标准评定疗效，本文参考文献［2］，综合矫形术后患侧的畸形、肌力、手粗大、精细动作、双手协调性、日常生活活动等多方面情况的改善以及患者满意程度。可分为优、良、差三级。优：畸形矫正，肌力平衡，肌张力下降，功能部分改善；良：畸形大部分矫正，肌力略有不平衡，可完成大部分手的粗大动作，日常生活活动有所提高，患者基本满意；差：畸形无明显矫正，肌力明显不平衡，各功能有部分改善或无明显改善，患者不满意。
1.4预后及转归本组随访28例，随访时间8个月～5.5年，平均4.5年，优3例，良21例，差4例，优良率86%。
2讨论
痉挛性麻痹手为多关节的复杂畸形，治疗效果与畸形程度，手术方案的设计，康复治疗方案的选择密切相关，因此，在治疗之前，必须先了解患儿病史，通过仔细观察手的外部畸形及手的各种功能，患儿智力，认知水平等对患者手功能做出较准确评价，制定出康复训练-手术-康复训练的系统治疗方案，明确痉挛性麻痹是非进行性的中枢性的脑损伤性疾病，不是单一治疗方法能获得明显疗效的，所以，手术治疗并不是一种真正的“彻底根治”，而是为改善畸形，解除康复训练障碍，建立肌力平衡而做。但年龄低于7岁，智商低于70%，不能配合训练者，疗效不佳，康复是使手术效果得到巩固，是为进一步提高手粗大、精细动作、日常生活活动能力、双手协调能力所必须，故术后康复是至关重要的，应在康复师指导下，加强训练，提高训练效果，同时做好患儿心理，认知能力的教育，指导家长，让患儿及家长均建立起康复概念，掌握一些康复方法，使家庭康复训练与医院训练相结合，解决患儿由于各种条件限制不能长期住院康复的问题，通过共同努力，保住经历手术和其他各种训练治疗后获得的效果，提高患儿生活质量，以便更好地回归家庭与社会，为社会、家庭共同减轻负担，让幸福重新走进每个患儿的家庭。
【参考文献】
［1］林庆，李松.小儿脑性瘫痪［M］.北京：北京大学医学出版社，2004：97.
［2］陈鸿辉.前臂屈肌起点剥离术治疗脑性瘫痪手［J］.中华骨科杂志，1997，17（12）：773.
通讯作者：李春平
【摘要】目的探讨康复护理对肘关节骨折术后功能恢复的影响。方法接受常规治疗和护理，接受个体化康复护理干预。结果术后3个月，康复患者的疼痛和肘关节屈曲、伸直、前臂旋前和前臂旋后等活动方面明显改善。结论个体化康复护理干预有助于改善肘关节骨折患者术后关节功能，促进肘关节功能康复。
【关键词】肘关节骨折；肘关节功能；康复护理
肘关节骨折是影响肢体关节功能最常见的损伤，与上肢其他关节相比，肘关节因其解剖特性，创伤后更易发生功能障碍［1］。康复护理在临床护理学中占有重要的地位，其目的是使患者的残存功能和能力得到最大限度的改善，重建患者身心平衡，最大限度地恢复其生活自理的能力。正确的康复护理是骨科手术成功的重要环节，对恢复肘关节骨折患者的肘关节功能具有重要的意义。为防止肘关节骨折后并发功能障碍，笔者对患者实施个体化的康复护理，取得满意疗效［2］。
1研究对象
选择2008年8月～2010年6月收治150例肘关节骨折患者，其中男103例，女47例，年龄15～76岁,平均（42.8±11.6）岁，其中肱骨远端骨折107例，鹰嘴骨折30例，冠突骨折9例，桡骨小头骨折4例。
2护理方法
采用常规治疗并接受个体化康复护理。
2.1心理康复向患者详细讲解术后早期康复训练的必要性和长期制动的不良后果，指导患者掌握有效的训练方法。在充分评估和分析患者的心理状态的基础上，有针对性地实施心理护理干预，消除患者不良心理，提高患者对术后早期康复训练的依从性。同时对患者家属进行心理干预，取得理解和支持，为患者营造一个良好的环境。
2.2个体化功能锻炼根据运动疗法安全评定表131，按骨折稳定性、固定可靠性和软组织完整性三因素，对患者进行评分，并按评分大小实施个性化的功能锻炼。评分6分的患者术后1～3d即开始患肢前臂肌群等长收缩训练，15次/组，两组/d。指导患者进行患侧肩关节、腕关节及手指各关节进行主被动关节活动度训练；术后3～6d开始肘关节持续被动活动（CPM）机训练，活动幅度由无痛可动范围开始，酌情增加，训练结束后予以冰敷15min；术后6～9d对患者实施肘关节的被动屈伸运动，1次/（组・d），活动结束后予以冰敷15min；术后2～5周，继续被动关节活动度训练及CPM机训练，患者疼痛可耐受时可行肘关节主动关节活动度训练，15次/组，两组/d；术后4～8周，患者在继续以上练习基础上进行渐进性抗阻力训练；术后9～20周，继续进行患肢肌力、关节活动（ROM）及日常生活活动能力（ADL）训练。
2.3评估方法于术后3个月对两组患者进行肘关节功能评定，并进行ROM评定。
3讨论
康复护理是在对原发病治疗的基础上，着重强调功能恢复的护理活动。康复方案的制订越早越好，最佳康复训练的时机，原则上应在取得患者及其家属的积极配合的基础上，与治疗同时进行。石荣光等调查发现，许多创伤骨折患者存在着不同程度的心理障碍，如恐惧、忧虑、抑郁等，因此，护理人员应给予患者健康教育和心理支持。帮助患者有效应对各种负性情绪和生活应激事件，使其建立起康复信心，积极配合康复治疗。骨科的康复训练是手术或非手术治疗的延续，可预防患者的功能障碍，继而达到恢复运动功能的目的。肘关节是协调肩关节、前臂和腕关节活动的一个重要复合关节。肘关节骨折及其软组织创伤后，骨骼的解剖形态出现异常，关节软骨受损。关节内出现粘连，关节囊和周围软组织受损后瘢痕形成，患者易发生关节挛缩，造成关节僵直［3］。骨科护士应早期介入患者的功能锻炼，承担起照顾者、健康宣传者、督促康复的治疗执行者、患者和家属的咨询者等任务。
运动康复训练是一种利用力学因素缓解症状或改善功能的肌肉运动锻炼。其作用机制是通过刺激软骨细胞促进胶原和氨基己糖的合成，防止滑膜粘连的形成，促进胶原纤维按功能需要有规律地排列，促进关节骨折的愈合，增加关节活动度和恢复关节功能。术后早期进行肌肉等长收缩功能训练不仅能促进患者血液和淋巴循环，防止废用性萎缩，而且肌肉收缩所产生的生物电有助于钙离子沉积，促进骨折愈合，防止骨萎缩。早期肘关节ROM运动能促进关节内滑液的分泌与循环，防止或减轻关节内的粘连，而早期CPM治疗可促进滑膜分泌和吸收，改善关节营养代谢，修复受损的关节软骨，促进周围组织的修复［4］。卞荣等［5］研究结果表明，治疗2个月后，CPM组患者肘关节活动范围及有效率均明显优于对照组，认为CPM能显著提高骨折后肘关节功能障碍的疗效。陈丽文等［6］研究证实，老年股骨粗隆间骨折患者手术后实施系统的康复训练和护理，能促进髋关节功能恢复。骨折康复训练的实施疗效取决于骨折的稳定性、固定的可靠性和软组织的完整性三个方面。考虑到肘关节骨折康复训练的安全性问题，本研究采用运动疗法安全评定表对患者进行康复锻炼评估，并针对不同评分的患者进行了包括肌肉等长收缩功能训练、ROM运动和CPM治疗在内的个体化康复训练，结果提示早期合理的个体化的康复护理，有助于改善肘关节骨折患者术后关节功能，促进肘关节功能康复。
综上所述，个体化的康复护理有助于改善肘关节骨折患者术后关节功能，促进肘关节功能康复。
参考文献
［1］刘锐，李姝.综合康复疗法预防肘部骨折术后肘关节功能障碍.中华物理医学与康复杂志,2005,27（1）：22.
［2］陈建珍，李艺芳，王琼芳，等.早期护理干预对膝关节骨折术后关节功能康复护理.国际医药卫生导报，2008，14（16）：133-135.
［3］戴闽.实用骨科治疗与康复.北京：人民卫生出版社，2007：38-46.
［4］谢立云.康复护理对肘关节骨折术后功能恢复的影响.中国医药导报，2010，5（17）：82-83.
［5］卞荣，万里，王国新.CPM对骨折后肘关节功能障碍的疗效观察.中国康复，2009，24（1）：39.
关键词：运动损伤水中康复实践练习
1学员运动损伤的基本情况
运动损伤在军队院校里是一种较为普遍的现象，军校本科生长干部学员在校四年期间需要进行军事基础素质的多项训练，其中包括各种军事体育训练。不同的军事体育项目会造成学员不同位置、不同程序的运动损伤，所需要的恢复时间以及复元状况也不尽相同，运动损伤会影响到学员正常的生活和学习。
学员在进行军事体育训练过程中，尤其是400米障碍中，尤其是翻越高墙和跳下高板及跳下壕沟时，最易发生膝关节和踝关节的损伤，主要是前、后交叉韧带及内侧副韧带损伤或者膝关节结缔组织损伤。
2水中康复运动的基本原理
运动损伤后不久，人体关节的活动能力均会在一定程度上受到损伤的影响。动作的生物力学特征会随着能力的受损发生变化，技术动作会变形，运动成绩也无法达到受损前的水平。借助水对关节活动能力进行恢复，不失为一种较为理想的康复手段与措施。
人体浸入水中，在自然的状态下可使肌肉松驰，使肌肉的紧张度发生变化，疼痛感下降。人们可以借助水的浮力、压力、阻力等物理特性，提高肌肉的力量与耐力，增加动作的活动范围，恢复动作的控制能力、平衡性和协调性，这样会有力地改善肌体的灵活性，促进受损肌体的恢复。
深水区域的恢复性练习主要是用来针对下肢部位损伤进行机能改善。运动员在深水区域，可借助漂浮工具，头部离开水面，以保证顺畅呼吸，躯干保持正直，用以做好各项专门练习的预备姿势。
3学员进行水中康复的实践练习
通过对理论知识的学习，使我们掌握了一定的水中康复训练的技术方法和要领步骤，接下来我们从各个学员营调查了解，对确实存在膝关节、踝关节损伤的学员进行筛选。门诊部外科医生首先对学员的受损程度进行诊断并记录，符合水中康复训练要求的学员进行登记，把此时的身体状态作为未接受康复训练前的初始状态，以便同康复训练结束时进行对比。
将患此类伤病的学员作为研究对象，人数控制在10～12人，选取损伤类型、受伤时间及年龄等方面均相似的膝关节受伤学员，将其随机分为实验组和对照组。实验组患者接受水中步行康复训练，对照组患者仅接受常规物理康复训练。观察学员水中康复训练对膝关节损伤的康复促进效果。同时，将对患肢肌肉萎缩的预防、肌力的恢复、患肢负重、平衡稳定性也作为研究的问题之一。
设施包括恒温游泳池，以及物理康复器械。康复训练中给予对照组患者常规康复训练，训练内容包括被动关节活动练习、肌肉强化练习及站立练习等，每天训练1次，35min/次，每周练习5次，连续治疗30次为1个疗程；实验组学员实行水中步行康复训练项目。水中步行训练选用相关仪器，当进行水中步行治疗时，首先让患者浸入水中并站立。步行速度就根据患者具体情况调节，水面一般与患者腰部或下胸平面保持同一水平。刚开始训练时，患者步行速度宜慢，对治疗时间也不设定硬性要求，以患者能耐受为宜，并随着患者功能的日渐改善，逐步提高步行速度并延长练习时间，直至每天训练1次，35min/次，每周练习5次，连续治疗30次为1个疗程。在整个练习过程中，如患者出现不适则立即停止练习。
3.1实验方法
（1）水中步行，速度保持每分钟60米左右。开始可以借助扶手，待熟悉后自行完成。
（2）双脚水中站立，没有受伤腿过度到受伤腿单脚水中站立，训练平衡能力。
（3）增加下肢力量训练。（臀大肌、肌肉、股内侧肌、股四肌）
（4）身体横向移动练习，达到速度每分钟60米左右。
（5）利用脚尖在水中行走练习，达到速度保持每分钟60米左右。
3.2评定方法
4分析与总结
膝关节损伤康复训练的目的，是恢复患肢负重、行走、平衡能力，改善生活自理能力。膝关节在人体关节中处于一个特殊的位置，也是人体结构最复杂的关节。对膝关节周围的软骨、韧带和肌肉进行锻炼，可以增加关节的稳定性，减少关节的损伤。研究发现增加肌肉肌力在改善关节炎症、提高关节功能上具有重要的意义，研究证明水中运动治疗在提高肌肉力量方面与其他方法相比更有效，因为水中运动治疗在保证膝关节损伤情况稳定的前提下，通过肌肉力量的增加来提高膝关节的稳定，加快膝关节损伤的康复。
运动损伤在水中运动治疗，是目前在很多国家流行的康复手段。水中运动训练的优势在于：人体在水中运动，由于水的浮力，可以大大减少关节附近肌肉和韧带结缔组织的负担和承受力；通过水流对身体的按摩，可以放松人体神经，改善心情，在心理上为损伤康复打下良好的基础；水中训练没有冲击力，可以防止损伤关节的伤情加重；水中康复，可以改善关节局部血液循环，促进损伤的关节新陈代谢，使炎症、水肿、积液快速吸收。水中步行是一种有氧运动，膝关节损伤的学员在水中康复，不仅可以锻炼肌肉、改善膝关节血液循环、促使膝关节炎症及水肿消失，而且还有提高心、肺功能、提高损伤疾病患者的身体协调性和稳定性。
参考文献：