【关键词】关节镜；膝关节骨关节炎；疗效观察
中图分类号R684.3文献标识码B文章编号1674-6805（2013）33-0193-02
膝关节骨关节炎是一种临床常见的骨关节退行性病变，中老年人为高发人群，主要表现膝关节僵硬、疼痛、肿胀与活动受限，保守治疗包括物理疗法、注射疗法、药物治疗等[1-2]。若保守治疗的效果不理想，或者药物治疗发生严重毒副作用，应考虑行手术治疗。2007年2月-2009年2月本院骨科对64例（76膝）膝关节骨关节炎患者实施关节镜手术治疗，疗效确切，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组64例患者共76膝，其中男16例，女48例；年龄33～65岁，平均（39.8±6.3）岁；31膝左膝，45膝右膝；病程平均4.2年。所有患者在入院前均已实行非手术治疗，但疗效不理想。入院时，患者均存在膝关节肿痛症状，经对症处理与休息后缓解，活动后加重，且均有不同程度关节活动困难，其中46膝关节活动受限明显。此外，关节肿胀14膝，关节内游离体21膝，轻度内翻畸形7膝。
1.2手术方法
所有患者取仰卧位，均行持续硬膜外麻醉，应用止血带进行止血。待麻醉完成后，取AM、AL常规入路。进镜后，在探针配合下周密检查及评价关节腔，检查项目包括：关节内滑膜退变程度、软骨损害情况、半月板是否移位与开裂等，同时还需检查关节内是否存在游离体与骨赘。根据关节镜检查到得的实际病情行手术操作，包括：修整破损的半月板、髁间窝、关节软骨等骨性阻挡，清理骨赘，对游离体的增生骨膜进行摘除，骨钻孔减压等。此外，用大量的生理盐水反复冲洗关节，清除致痛物质，术后少数患者需将玻璃酸钠液2ml注入关节腔内。若伴髌骨半脱位，应于关节镜下行髌骨外侧支持带松解手术。术毕加压包扎膝关节。
1.3术后处理
术后抬高患肢，并冰敷24h以减少术后出血。术后第1天即进行肌力锻炼，第2～3天应用助行器进行站立训练，第4天可逐渐下床行走锻炼。
1.4疗效评价
临床疗效从关节功能、肿胀、疼痛三方面来评价，治疗后肿胀、疼痛基本消失，关节功能明显增强，定为显效；肿胀、疼痛明显改善，关节功能无明显改善，定为有效；肿胀、疼痛及关节功能均无改善，定为无效。
2结果
本组64例患者术后均成功随访，随访6～48个月，平均25.6个月。末次随访结果：51膝显效，占67.10%；22膝有效，占28.95%；3膝无效，占3.95%；总有效率96.05%。
3讨论
3.1膝关节骨关节炎发病机理
膝关节骨关节炎作为一种膝关节退行性变，随着机体逐渐衰老，关节软骨细胞的数量也逐渐减少，新陈代谢的活力降低，产生的胶原与基质不能满足软骨的正常需求，同时，因长期的积累性磨损与局部供血不足，引起关节软骨软化及变性，最终引起软骨脱落，关节面出现骨质硬化，形成骨赘及游离体等，临床主要表现有膝关节积液、疼痛、功能受限，若病情严重可出现屈曲、畸形、内翻等一系列症状[3]。
3.2适应证与禁忌证
适应证：（1）X线显示存在骨质增生，MRI检查发现关节面有轻度损伤，Ahlback分类低于Ⅱ级的退行性变者。（2）膝关节肿痛反复发作，关节活动功能受限较轻，经保守治疗3个月仍无效者。（3）自觉症状属于轻度，但体征和MRI检查完全符合。（4）部分患者对全膝关节置换存在恐惧感，希望经关节镜手术评估关节损伤或改善症状。绝对禁忌证：（1）关节活动受限严重，关节明显僵直，关节腔较狭窄，无法配合检查。（2）手术部位皮肤出现感染。（3）败血症、凝血功能异常等。相对禁忌证：（1）滑膜出现增生性炎症，关节严重肿胀且浮髌试验呈阴性，提示关节腔已被增生滑膜填充，此时无法对关节内部结构进行清楚观察，关节镜手术可能引起关节内出血。（2）侧副韧带出现明显损伤或者关节囊发生破裂者。
3.3关节镜治疗的优势
（1）关节镜下可对关节内滑膜、软骨等病损作微创处理，对关节内的游离体与磨损碎屑进行彻底清理，对关节腔采用大量的生理盐水反复冲洗，可改变关节腔环境，清除炎性介质，减轻关节疼痛。（2）关节镜手术的创伤小，干扰关节程度轻，符合膝关节生理需求，且镜下放大关节病变可更清楚地进行观察。手术时间较短，痛苦较小，可行早期功能锻炼，康复较快。
3.4关节镜手术的局限性
膝关节骨关节炎的病理过程较难实现根本的转变，尤其是对于病史长、年龄大且经影像检查显示关节严重损坏者应慎重考虑，若对此类患者采取关节镜手术治疗，多数疗效不理想[4]。故临床应严格筛选手术适应证，若镜下观察发现严重、不可逆转的病损时，宜优先考虑行全膝关节置换手术，否则不仅影响手术效果，而且难以解除患者的痛苦。
本研究显示，经关节镜手术治疗后的有效率为96.05%，要在术前周密检查与严格掌握手术适应证的前提下，对膝关节骨关节炎应用关节镜手术治疗是一种科学有效的选择。
参考文献
[1]张书生.膝关节镜下透明质酸钠治疗膝关节骨性关节炎[J].当代医学，2012，18（10）：98-99.
[2]刘建卫，黄培祥.鹿瓜多肽注射液配合中药外洗治疗膝关节骨性关节炎疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（1）：133-134.
[3]番子加，刘富光，赵加联，等.关节镜下滑膜切除治疗膝关节滑膜炎[J].中国医学创新，2010，7（7）：31.
【关键词】膝关节镜围手术期功能锻炼临床指导
膝关节镜视下手术是诊断检查和治疗膝关节病变的一种比较安全实用的新技术，它的优点在于诊断准确率高。对组织损伤小，合并症少而轻。住院时间短，费用低，患者容易接受。我院自2008年7月～2009年7月对167例患者进行膝关节镜视下手术，在手术成功的基础下以正确的功能锻炼指导，确保患者取得满意的治疗效果。
1临床资料
167例患者中，男性97例，女性70例，年龄范围在12～72岁。其中损伤性关节清理术34例；老年性骨性关节炎清理术27例；膝内游离体摘除34例；半月板部分切除22例；盘状半月板修整成形术12例，关节软骨修整与钻孔术26例；膝关节前交叉韧带重建术12例。
2术前评估
2.1一般资料的收集护士在患者入院后对其进行入院宣教，健康教育指导。收集患者的一般资料。
2.2临床资料收集了解术前诊断、手术名称、手术入路、各种化验结果、有无特殊感染、过敏史、手术史及受伤史。X光片及MRI检查。
2.3术前心理护理
2.3.1术前心理评估术前护士须了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导，在全面掌握病情的情况下向患者讲明伤情的治疗方法，以及医师的技术和成功病例，增强患者接受治疗配合手术达到预期的功能锻炼效果。
2.3.2术前心理支持护士要有针对性的对待老年及小儿患者(本组年龄为12～72岁)的心理护理，因它直接影响手术的治疗效果。老年患者的病程长，生活依赖家人；小儿患者自理性差，缺乏锻炼的勇气和信心。护士对患者的心理变化、个人需求和锻炼过程中出现的治疗反应要做出积极有效的应对措施，使他（她）能克服依赖心理，积极主动地配合功能锻炼，以达到满意的疗效。
3功能锻炼计划
要想得到好的治疗效果，需要患者的合作。制定锻炼计划：根据一般资料、疾病资料对患者进行整体评估后可分阶段制定计划。
3.1第一阶段制动和保护。关节镜手术一般不需要制动。需要制动的不超过3周。对于膝关节前交叉韧带重建术，术前应对患者进行饮食指导、入厕、功能锻炼等方面的指导。
3.2第二阶段运动范围。一般被动活动在手术后立即开始，主动活动在病人能忍受的情况下尽早进行，1周内进行。
3.3第三阶段逐渐负重。半月板术后4周，钻孔或有软骨缺损要11-13周避免负重。膝关节前交叉韧带重建术需三个月逐渐负重，老年患者需再延长时间，避免由于选择不恰当的锻炼方式及时间使手术失败。
4功能锻炼指导
4.1术前功能锻炼
4.1.1术前指导护士负责患者的宣教与护理，许多膝关节疾病患者病程长，多伴有股四头肌内侧的萎缩及膝关节不同程度畸形及活动受限现象。术前功能锻炼可帮助恢复股四头肌的肌力，增强屈伸活动范围，促进膝关节功能恢复。
4.1.2指导患者掌握以下功能锻炼方法
4.1.2.1股四头肌锻炼方法患者仰卧位，膝关节静止不动，绷紧腿部肌肉，踝关节保持功能位，使股四头肌收缩，也就是常说的绷劲练习[1]。告诉患者如果髌骨不动说明锻炼的方法正确。
4.1.2.2直腿抬高练习可用仰卧位、俯卧位和侧卧位等不同卧位进行练习，健侧膝关节屈曲以避免对腰椎产生压力。护士指导患者保持膝关节伸直，踝关节为功能位，抬高腿与床成30度角（约10公分）。每次抬起坚持5～10秒，每天2～4次练习。在练习时还应注意老年患者的心脏承受力及血压，以关切和蔼的态度鼓励患者。对于膝关节交叉韧带重建术的患者做直腿抬高锻炼时，做下肢屈侧或伸侧的肌肉同时收缩。防止胫前前移，胫股关节的前后错动，然后再抬高肢体。此练习的好处是前交叉韧带断裂时后交叉韧带可起保护作用。
4.1.2.3髌骨活动护士嘱患者取仰卧和坐位，膝部放松呈伸直位，告知患者将双手食指指腹环绕固定于髌骨的内外侧边沿，向内外侧推动15次，每日2～3次，护士应教会患者自己逐渐推动髌骨向内向外的髌骨活动。
5术后功能锻炼
5.1术后1周内锻炼方法
5.1.1术后6小时术毕患者安返病房后，按硬膜外麻醉常规护理，待麻醉消退后，改为半卧位，即可指导患者进行股四头主动收缩及髌骨推动活动，同时患肢抬高，以利于血液淋巴液回流。
5.1.2术后24小时患者疼痛减轻后进行患肢股四头肌等长收缩，在不增加疼痛的情况下，可进行各种体位的直腿抬高锻炼。此种方法对于膝关节前交叉韧带重建术的患者应告知要在24h开始锻炼。
5.1.3术后48～72小时术后2～3天，即开始有系统地进行膝关节功能锻炼，几种方法依次进行。护士指导患者锻炼时应注意动作缓慢，循序渐进，每种方法每天3次，每次10～15分钟。护士此期应做好疏导工作，增加患者的信心。
5.1.4术后1周锻炼方法术后1周护士指导患者持续做股四头肌的功能锻炼及小腿肌群的舒缩活动，但锻炼的次数和强度相应增加，时间延长，切忌急于求成或半途而废。
5.2早期恢复自理
5.2.1早期离床活动术后第四天，由两个人搀扶下床活动，护士与患者家属鼓励患者可放心地在室内行走约10米左右(患肢不负重)，若患者患肢肿胀明显，可抬高患肢以利于静脉回流。
5.2.2恢复正常活动恢复正常活动的功能需在无疼痛、无肿胀及伤口愈合好的情况下达到全部的活动范围，半月板部分切除、膝关节清理和单纯的游离体摘除需5～7天，恢复到工作需7～14天，有些手术如滑膜切除广泛的关节清理需6～8周或更长。膝关节交叉韧带重建术需3个月左右，1年后进行较为剧烈的运动，但注意在关节允许的情况下尽可能进行功能锻炼以达到逾期的治疗效果。
5.3出院指导
5.3.1功能锻炼患者出院后，护士继续指导患者坚持对膝关节进行全程功能锻炼并附医患联系卡，以便患者及时与医生沟通，确保术后功能锻炼顺利完成。
5.3.2术后4周门诊复查。
5.3.3注意事项
（1）在锻炼过程中，膝关节若出现明显肿痛、交锁反应，应及时复查。
（2）老年、小孩在锻炼过程中要有家属陪同，以免老人发生心血管意外疾病，小儿由于关节不稳发生韧带再次牵拉受伤。
6术后随访
在167例患者中进行随访，有157例1周随访所有患者膝关节活动在10°(伸直)、90°(屈曲)。1月随访，绝大多数患者膝关节活动在10°(伸直)、135°(屈曲)，膝关节活动基本恢复。
【关键词】膝关节镜;手术;护理
随着创伤外科技术的快速发展，关节镜手术因创伤小、恢复快、痛苦小、疗效好、住院时间短等特点，受到许多患者和医生的青睐。膝关节的退行性变和关节滑膜、软骨、半月板、韧带的损伤，用关节镜可以迅速有效地缓解疼痛，明显改善膝关节功能，但术前、术后的护理工作和康复练习也是非常重要的，并直接影响手术的效果。我科自2005年11月～2006年11月，共实施膝关节镜手术130例（41个膝关节），均取得了满意的临床效果。
1临床资料
130例中，男88例，女42例；年龄15～68岁，平均37.2岁；膝关节半月板损伤45例，膝关节骨性关节炎30例，十字韧带损伤25例，膝关节感染30例。130例进行膝关节镜手术治疗，术前平均住院2.5天，术后平均住院时间为10天。
2护理
2.1术前准备
2.1.1对患者健康状况的评估了解患者受伤经过及损伤情况,了解其痛苦或其他不适应程度,协助患者选择舒适的卧位;了解患者是否是过敏体质;是否患有血液系统疾患,特别是凝血机制障碍;是否有精神系统疾病;是否存在重要脏器的严重器质性病变;是否存在糖尿病等都应考虑到。
2.1.2心理护理向患者解释手术的目的,术后有一段时间不能行走,以后需通过功能锻炼后恢复，并介绍做这些练习的重要性,讲解术后做这些练习仅有轻度疼痛甚至无痛,清除紧张情绪,增强病人对治疗的信心。
2.1.3按硬膜外麻醉术前常规护理(1)术前一天做血型测定、备血,完成常规药物的皮肤过敏实验,进行备皮、清洗,避免皮肤划伤；(2)手术前晚10时后禁食,12h禁水；(3)手术晨按医嘱给术前用药。
2.2术后护理
2.2.1腰麻后常规护理(1)术后6h平卧位,头偏向一侧；(2)定期观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压；(3)抬高患肢一般用枕头或软垫,使患肢抬高约20cm,以利静脉回流,保持膝关节接近伸直位,减轻肿胀；(4)注意观察切口出血情况,一般切口采用加压包扎或冰袋冷敷24h,以利于减轻伤口出血和肿胀。切口有引流管的,一般在24h～48h内拔管。如果切口渗血较多,应及时更换敷料,并报告医生,同时要观察足趾的末梢循环、温度、皮肤、颜色及感觉运动等,以防止由于包扎过紧而引起血液循环障碍。
2.2.2功能锻炼(1)术后第一天可开始练习股四头肌等长收缩,通过肌肉的收缩和舒张,促进血液回流,减轻肿胀,为抬腿运动做好准备;(2)术后第二天开始做抬腿运动,抬高患肢15～20°,每天3次,每次5～10min；(3)3天后进行膝关节屈伸运动,遵医嘱使用CPM机来恢复关节功能,每天2～3次,每次1h,锻炼前应向患者解释术后进行CPM锻炼的目的和意义,以取得患者的合作和支持循序渐进为原则,每日增加5～10°,并且从被动到主动,术后1周下地,但禁止做剧烈运动,如频繁上、下楼跑步,负重等,以免影响关节的恢复功能。
3康复指导
（1）膝关节保暖,夜间抬高,以利于血液循环；(2)按照要求进行下肢训练,直至关节疼痛消失,下肢行走为正常为止；(3)定期随访。