关键词：核医学；放射防护；职业病；屏蔽设计；辐射危害
根据《职业病防治法》、《放射诊疗建设项目卫生审查管理规定》［1］等法律、法规、规章的要求，放射诊疗单位在新开展核医学项目时，需委托有资质的机构进行建设项目职业病危害放射防护预评价。国家对放射诊疗项目的职业病危害放射防护预评价也制定了GBZ／T181－2006《建设项目职业病危害放射防护评价报告编制规范》［2］等技术标准。笔者在进行核医学建设项目预评价过程中，发现一些易忽视的问题，本文对此进行探讨。
1核医学建设项目放射防护预评价主要内容
核医学建设项目放射防护预评价主要内容有概述、建设项目概况与工程分析、辐射源项分析、防护措施评价、辐射监测计划、辐射危害评价、应急准备与响应、放射防护管理、结论和建议部分，其中防护措施评价含工作场布局、分区与分级、屏蔽设计、防护安全装置、其他防护措施等。
2核医学建设项目放射防护预评价中常见问题
2．1布局与分区
与其它普通影像诊断、放射治疗等放射诊疗建设项目一样，核医学建设项目预评价也需要涵盖GBZ／T181中规定的各方面内容。但在核医学建设项目中，因多采用非密封型放射性核素，用药后的患者也将成为一个流动的放射源，同时，患者的唾液、尿液等分泌物或排泄物也将成为污染源项的一个来源，防止放射性污染及防止人员之间的交叉照射，是核医学项目与加速器治疗、普通影像诊断等完全不同的地方。因此，在放射防护措施评价中，除各房间屏蔽厚度的核实外，整个工作场所的布局、分区也是评价的重点。其中工作场所中的人流、气流、物流的走向是评价的核心，在兼顾方便诊疗的同时，应尽量调整布局或采取措施，以减少放射工作人员与给药后的患者、给药前与给药后的患者间的交叉照射。关键是尽量减少和避免医护人员、患者和公众接受不必要的照射。在实际工作中，很多建设单位由于条件的限制，又想上尽量多的核素与诊疗项目，往往导致布局不合理。因此，在与建设单位前期沟通和评价时，应根据建设项目的规模、选址、建设面积等条件，建议取消一些不合理或此规划条件以及人员条件下无法开展的诊疗项目，避免因要求大而全而导致无法满足放射防护的要求。
2．2防放射性污染措施的评价
核医学科中防放射性污染是一个重点。在预评价时，应对照GBZ120－2006《临床核医学放射卫生防护标准》［3］、GBZ134－2002《放射性核素敷贴治疗卫生防护标准》［4］等标准要求，对场所的墙面、地面、管道、卫生通过间、表面污染监测设备、工作人员操作时的防污染措施、受检者的防污染措施等细节，切实评价建设项目拟采取的各项防污染措施，如墙面、地面拟采用的材质、防护层高度、表面污染仪的配置、131I治疗病人的用餐问题、治疗病人被服的管理和拖把等清洁用具等的管理等。
2．3三废的处理
放射性废物、废水、废气是核医学科防止放射性污染必须考虑的问题。核医学科通风的评价不能仅限于通风橱的排风，废水的评价也不能仅限于设置衰变池。要求设计单位给出废水、废气排放管道布局图、衰变池设计图等，对建设项目的废水、废气处理做出全面评价。例如通风口的设置、通风换气量、气流的走向，衰变池容量、格局及屏蔽的设计等。同时，应关注设置在一楼以上的核医学科的废水管道的屏蔽防护等问题。固体废物处置的评价，应注意放射性废物桶的数量、放置场所等是否满足工作需求。
2．4评价目标值的设定
因核医学建设项目多涉及非密封型放射性核素的使用，除了常规的放射工作人员年有效剂量等评价目标外，需加入放射工作人员手部、眼晶体等器官的年当量剂量的要求。同时，在设定建设单位的管理目标值时，虽然GB18871－2002《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》［5］中，眼晶体年当量剂量的限值为150mSv，但鉴于2011年ICRP关于组织反应的声明及2012年ICRP118号出版物［6］中眼晶体白内障的吸收剂量阈值考虑为0．5Gy，ICRP建议，放射工作人员年平均年当量剂量为20mSv，任何一年中的当量剂量限值为50mSv，建议将眼晶体的年当量剂量管理目标值定为20mSv或更小的一个分数。同时，在辐射危害评价时也用此值对放射工作人员的眼晶体剂量进行评价。2．5屏蔽设计目标的选取屏蔽设计的核算是预评价的重点。
2．5μSv／h是放疗、影像诊断等项目中较为通用的目标
值［7－8］，在核医学科屏蔽设计核算时，绝大部分场所都可将此作为屏蔽设计的目标值。但在注射室、注射后休息室、检查后留观室、受检者卫生间等墙体，及防护门外控制区内患者停留的场所如走廊等应不做苛求，同时患者可能短暂经过的走廊防护门外等非限制区的瞬时剂量率也可不做苛求。但屏蔽体外如楼上、楼下等场所若是其他医护人员或患者等公众成员长期居留的场所，则剂量率目标值就需远小于2．5μSv／h，应根据其实际居留时间计算目标剂量率。因此，在屏蔽设计核算时，建议同时考虑剂量率和剂量负荷。如18F工作场所的剂量负荷可参照AAPMTaskGroup108：PETandPET／CTShiel－dingRequirements等资料，以达到屏蔽设计目标。在采用剂量负荷法时，建设项目每天的核素用量、患者数量等，将是影响屏蔽厚度的关键因素，在工程分析时要切实了解建设项目的规模、核素用量等因素。在屏蔽核算时，要关注通道、走廊等患者停留或通过的地方所对应的邻近区域，如顶棚、楼板的屏蔽，特别要关注工作场所邻近区域或楼上、楼下有长时间居留人群时的情况。同时在核算时，应考虑到注射后休息室、检查后留观室等房间可能同时存在多人在同一房间等情况。因此，屏蔽设计核算应充分考虑放射防护最优化原则，也要为今后的发展留有一定的余量，同时也要考虑到当前医患矛盾、公众对辐射的认知以及心理承受能力的影响。
2．6辐射危害的评价
在评价正常运行条件下工作人员所受到的剂量时，除常规的全身剂量估算外，也需估算放射工作人员因注射、给药、摆位等操作放射性核素或近距离接触用药后患者所导致的手部、眼晶体的剂量。此时，需假设常规注射、给药、摆位等所需的操作时间、与辐射源的距离、所使用的屏蔽物等情况，如注射时是否使用铅注射屏蔽防护器，运送药物时是否使用药物贮存运输器，用的是何种屏蔽物质、多少屏蔽厚度，是否采用自动封装、封装橱的屏蔽厚度等等。估算时，也需考虑核素的衰减、18F扫描时已等候30min以上及检查前排尿等细节。
2．7视频监控、语音对讲、门禁等设施
视频监控、语音对讲系统、门禁等设施，对核医学科加强患者管理、减少人员受照剂量是很有效的措施。因此，建议设计单位给出这些管理设施的设计图，并在预评价时要对这些拟设置设施做一个较全面的评价。
2．8内照射危害的评价
在核医学建设项目的评价中，评价单位往往注重工作人员外照射剂量的评价，而忽视核医学科存在的内照射危害。国内外多项研究中表明，在131I治疗病房都存在一定程度的放射性气溶胶，放射工作人员体内也存在不同程度的放射性核素污染［9］，张震等［10］采用空气采样器，宋易阳［11］等采用全身计数器等，估算放射工作人员可受到0．34～0．44mSv／a有效待积剂量的内照射。因此，在预评价过程中，内照射危害仍是预评价不可忽视的一项内容。应关注甲状腺癌等治疗病房，其通风系统等防护措施能否有效地减少放射性气溶胶等对患者及医护人员造成的内照射危害。建议评价机构应具有相应检测放射性气溶胶的能力，否则无法在类比项目获得必要的数据支持。
2．9放射防护管理制度、应急响应与管理的评价
建设单位放射防护管理制度、应急响应与管理的评价是预评价中的难点，也易被忽视。患者的管理是核医学科管理的重点之一，也是降低人员受照剂量的重要措施。但在目前的实践中，建设单位往往注重硬件的投入而忽视软件的管理，表面污染仪、门禁等设施、表面污染监测制度等措施经常形同虚设。因此，应针对建设单位拟定的各项制度的合理性、可行性、可操作性进行详细的评价，对不合理的地方提出补充建设。在放射工作人员健康管理评价环节，建议关注放射工作人员个人剂量计的配备，对从事注射、封装等操作的人员除佩戴常规个人剂量计外，应加戴指环剂量计。同时，建设单位制定的应急预案也要有针对性，要根据核医学科的特点列出可能出现的药物滴洒、用错药物或剂量等异常情况的应对措施，做到有的放矢地评价。
核医学建设项目预评价是一项技术性较强的系统工程，评价人员在掌握放射防护知识的同时又需要熟悉核医学诊疗流程，应严格依照国家放射卫生相关标准并适当引入国际上适宜的新技术标准，才能真正做到既能指出设计中放射防护方面的不足，又能充分便于诊疗单位的实际应用。
作者:黄丽华郑森兴陈新俤郭进瑞单位:福建省职业病与化学中毒预防控制中心
参考文献
［1］卫生部．放射诊疗建设项目卫生审查管理规定：卫监督发［2012］25号［S］．
［2］卫生部．建设项目职业病危害放射防护评价报告编制规范：GBZ／T181－2006［S］．
［3］卫生部．临床核医学放射卫生防护标准：GBZ120－2006［S］．
［4］卫生部．放射性核素敷贴治疗卫生防护标准：GBZ134－2002［S］．
［5］国家质量监督检验检疫总局．电离辐射防护与辐射源安全基本标准：GB18871－2002［S］．
［6］ICRP．关于组织反应的声明及正常组织器官的早期和晚期辐射效应———辐射防护中的组织反应阈剂量［M］／／国际放射防护委员会第118号出版物．北京：中国原子能出版社，2014：84－101．
［7］卫生部．电子加速器放射治疗放射防护要求：GBZ126－2011［S］．北京：中国标准出版社，2011．
［8］卫生与计划生育委员会．医用X射线诊断放射防护要求：GBZ130－2013［S］．北京：中国标准出版社，2013．
［9］王红波，孙全富．核医学科工作人员职业性内照射研究进展［R］．广西北海：中华医学会第十次全国放射医学与防护学术交流会，2015．
全面落实国务院《关于落实科学发展观加强环境保护的决定》和《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》，进一步加强全市环境保护工作，以实现固体废物减量化、再利用、资源化和无害化为目的，以建设固体废物综合利用项目、城市生活垃圾集中处理重点工程为载体，以建立固体废物全过程管理机制为保障，统一规划，保证重点，分步实施，基本实现固体废物有效利用、安全贮存和处置。
二、工作目标
通过清洁生产、提高原料利用率，引导采用减少固体废物产生的生产方案；大力发展循环经济，建立固体废物综合利用开发系统，合理处置暂时不能利用的工业固体废物，提高固体废物综合利用率，制定鼓励固体废物综合利用政策；避免、减少因固体废物排放、利用、处置不善造成的环境污染及对生态系统的破坏，建立起与*市创建环保模范城市相协调的固体废物处理处置体系。
三、工作指标
根据全市当前固体废物处理状况，结合实际最终达到创建环保模范城市对固体废物处理处置的要求（具体指标见下表）。
*市固体废物处理处置指标
规划指标考核标准200*年2009年2010年
工业固体废物处置利用率%≥90**%≥91≥92
生活垃圾无害化处理率%≥*50≥*0≥*5
工业危险废物安全处置率%100100100100
医疗废物安全处置率%1000100100
四、工作任务
（一）工业固体废物处置
200*年全市工业固体废物产生量100*万吨，主要有尾矿、冶炼废渣、粉煤灰、炉渣和煤矸石，占总固体废物产生总量的94.5％。
1、尾矿安全处置。首先充分利用尾矿，对符合条件的地区利用尾矿进行填沟、筑路及造地；其次对暂不能利用的尾矿按环保要求进行贮存处置。（责任单位：各县<市>区政府、各级国土资源局、水利局、环保局等相关部门）
2、加大对冶炼废渣、粉煤灰、炉渣的利用。建设凌源钢铁公司钢渣处理工程，年处理钢渣能力达到50万吨，年回收铁资源10万余吨；利用钢铁尾渣生产水泥和混凝土；利用粉煤灰和煤渣生产空心砖、地面彩砖、加气混凝土、空心砌块、烧结砖等建筑材料。（责任单位：市发改委、市经委）
3、开展循环经济清洁生产。开采矿产资源要制定合理的开发利用方案，采用合理的开采顺序、方法和选矿工艺，开采回采率、采矿贫化率、选矿回收率、矿山水循环利用率和土地复垦率等指标要达到清洁生产的要求。推进企业进行废物交换利用、能量梯级利用、土地集约利用、水的分类利用和循环使用，共同使用基础设施和其他有关设施，实现固体废物的“减量化、再利用、资源化”。（责任单位：市经委、市国土资源局、市环保局）
4、扩大对煤矸石的利用规模。要充分利用煤矸石资源，以北票华龙集团为龙头建设煤矸石建筑体系产业化生产基地，生产空心砖、煤矸石砖、排水管等建筑材料。（责任单位：北票市政府、市经委）
（二）生活垃圾无害化处理
1、建设*市生活垃圾无害化处理场。按照《生活垃圾填埋污染控制标准》（GB16**9-200*）的要求建设生活垃圾无害化处理场，使*城区产生的生活垃圾进入无害化处理场进行无害化处置。（责任单位：市环卫局）
2、加强对生活垃圾管理。限制过度包装，减少一次性消费品产生的垃圾。鼓励净菜上市，减少厨房残余垃圾产生量。提高燃气普及率和集中供热率，减少煤灰垃圾产生量。积极开展垃圾分类收集。鼓励开展对废纸、废金属、废玻璃、废塑料等的回收利用，逐步建立和完善废旧物资回收网络。（责任单位：市工商局、市商粮局、市公用事业局、市环卫局等有关部门）
3、对*城区狼山垃圾场进行封场。待新垃圾场投入使用后，及时对原垃圾场进行封场、覆盖、绿化，对地下水质进行监控。（责任单位：市环卫局、市环保局）
（三）工业危险废物安全处置
1、加强工业危险废物贮存。我市主要工业危险废物是废矿物油、冶炼废渣和机加处理废物等，各产生企事业单位要按工业危险废物贮存要求建设合格的临时贮存场所，并设置危险废物识别标志。（责任单位：各级环保部门）
2、坚持实行工业危险废物转移联单制度。产生危险废物的单位，必须按照国家有关规定处置危险废物，对不能利用和处置的，应送至有危险废物处理资质的单位进行处置，并按照有关规定填写危险废物转移联单，经市环保批准后，方可转移。（责任单位：市环保局）
3、转移工业危险废物的车辆应当使用符合国家标准的专用车辆,按规定办理各种证照手续,并按公安部门指定的路线、时间运输,禁止在运输过程中丢弃危险废物。(责任单位：市公安局、市环保局)
4、建立废旧电池回收体系。在主要街道、居民区、商场、医院、学校、企事业单位等人群密集处设立废旧电池回收箱，将回收的废旧电池运往铁岭废旧电池厂进行环保处理。建设年处理10万吨能力废旧蓄电池综合利用项目。（责任单位：各县市<区>政府、市环保局、市卫生局、市教育局、市环卫局、市综合行政执法局）
（四）医疗废物安全处置
1、建设日处理5吨能力的*市医疗废物集中处置工程，满足全市医疗废物处置率达到100%的要求。（责任单位：市环卫局）
2、待*市医疗废物集中处置工程建成运营后，全市各医疗卫生机构停止使用其医疗废物焚烧设施,医疗废物交由*市医疗废物集中处置单位统一进行无害化处置。(责任单位：各级卫生、环保部门)
3、医疗废物集中处置单位必须保证设备的正常运行,处置医疗废物应当符合环境保护标准。(责任单位：市环保局、市环卫局)
五、保障措施
(一)加强组织领导
各责任单位要认真贯彻《中华人民共和国固体废物污染环境防治法》,把固体废物集中处置工作摆上重要议事日程,切实做到责任、措施和投入“三到位”,制定切实可行的实施办法和措施,确保各项任务圆满、如期完成。
(二)强化监督管理
各有关部门要按照职责对全市的固体废物集中处置工作行使监督管理职能，进一步健全和完善“在各级党委、政府统一领导下,各有关部门分工负责”的工作机制，对工业固体废物产生、贮存、处置、利用实行全过程监督控制。建立*市工业固体废物动态管理信息数据库。
通过几年努力，基本解决全镇突出环境污染问题，全镇大气污染防治取得阶段性成果，主要污染物排放总量明显减少，污染天气大幅下降，重污染天气进一步减少。全镇四条主要河流及塘库堰Ⅴ类水体基本消除，水质保持稳定；居民集中式饮用水水源地水质全面达标，居民自用水水质达标率高于90%。全镇土壤环境质量总体保持稳定，土壤环境安全得到基本保障，土壤环境风险得到基本管控，全镇受污染耕地安全利用率达到98%，污染地块安全利用率达到90%。医疗废物科学处理率达100%。
（一）大气污染防治以大气环境质量达标为目标，实施工程治理、结构调整和严格管控行动，削减挥发性有机物、二氧化硫、氮氧化物和扬尘排放总量，确保全镇大气环境质量明显改善。主要措施：1、境内不得新建燃煤锅炉。2、对砖瓦企业环境污染综合治理。3、全面排查挥发性有机物污染源，对排放企业实时监控。4、加强工地及道路扬尘治理，落实施工现场围挡，工地物料堆放覆盖、施工现场路面硬化、驶出工地车辆冲洗、拆迁工地湿法作业、渣土运输车辆密闭6个100%”。5、增加道路清扫保洁和行道树、绿化带洒水除尘力度，加强场镇绿化建设。6、遏制产能过剩行业盲目扩张，推动产业转型升级，淘汰高污染项目。7、大力推进城乡绿色交通建设，减少污染物总量排放。8、实施秸秆焚烧常态化管控。落实镇、村、组三级秸秆焚烧责任，加大现场巡查频次，加强秸秆综合利用，推进秸秆机械粉碎还田、快速腐熟还田，大力提高秸秆肥料化、饲料化、基料化、原料化、燃料化利用水平，全镇基本消除秸秆露天焚烧污染。
（二）水污染防治。以境内四条河流为重点保护区域，全面开展水污染防治，重点抓好长滩河污染水体治理、良好水体保护，强力削减主要污染物，确保2022年所有流域达到Ⅲ类水质标准。主要措施有：1、强化场镇生活污染治理，加快场镇生活污水处理建设，污水处理设施达到相应排放标准或再生利用要求，对场镇排水系统实施污水截流收集，雨污分流改造。2、强化饮用水环境安全保障，建立饮用水水源保护工作责任机制，明确饮用水源保护管理机构，实行饮用水源安全巡查制度，制定饮用水水源环境保护和污染防治规划，制定饮用水水源污染事故应急方案。3、强化农业水污染整治。推进畜禽养殖污染防治，规范畜禽养殖管理，配合县行政主管部门编制畜禽养殖污染防治规划。科学划定禁养区，按照已划定的畜禽养殖禁养区、限养区，在2017年底前依法关闭或搬迁禁养区内的畜禽养殖场（小区）和养殖专业户；加强规模化养殖场（小区）污染治理，督促现有规模化养殖场（小区）配套建设粪便贮存、处理、利用设施；加强散养密集区环境整治，在散养密集区加快农村户用沼气池建设，实施畜禽粪便污水分户收集、集中处理利用；创新推广畜禽废弃物处理利用，加强废弃物处理利用技术指导，提供资源利用率；配合县级执法部门，全面加强环保执法监管，全力做好病死畜禽无害化处理。4、加快湖库、河塘、滩涂水产养殖监管，推广水产健康养殖模式。5、加大农业面源治理力度，加快农村环境综合整治，完善农村生活垃圾收运处理系统，实现五有”（有垃圾收运处理设施、有清扫保洁队伍、有再生资源回收点、有村规民约、有资金投入计划），确保生活垃圾有效治理的行政村长期保持在100%；6、深入推广测土配方施肥，科学施肥水平明显提升，主要农作物测土配方施肥技术推广覆盖率达到90%以上，主要农作物肥料利用率达到32%以上，减少肥料对水体和土壤的污染。7、加强农作物病虫害绿色防控技术推广，力争全县农作物病虫害绿色防控技术覆盖率达到50%以上，到2022年实现农药肥料零增长、负增长。
（三）土壤污染防治。1.建设土壤环境质量监测网络，开展土壤污染状况详查，针对重点区域制定土壤污染详查总体方案，全面开展土壤污染详查，摸清全镇土壤污染区域、分布、类型和污染程度。动态监控土壤环境质量。围绕农产品种植区、畜禽养殖区、人口密集区建立全镇土壤环境质量基础数据库。2.实施耕地土壤污染分类管控。按照优先保护、安全利用、严格管控3个类别，科学划定全镇耕地土壤环境质量类别，采取分类管控措施，保障耕地土壤环境安全，严格控制在优先保护类耕地集中区域新建化工、危险废物处置等重污染行业企业，加强现有重点行业企业提标升级和技术改造，严控污染物排放，确保耕地不受污染，土壤环境质量不下降；合理使用轻度污染耕地，制定安全利用方案，采取农艺调控、替代种植的措施，降低农产品超标风险，保障农产品质量安全。
（四）医疗废物处理。医院应当按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清掏或作农肥。医院要对医疗废物的收集、贮存、运送、处置进行监控，并对有关人员进行相关法律、专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训，医疗废物按类别装入专用的有警示标示的黄色包装袋或容器内，每日由专人收集，暂贮于安全贮存点，每2天集中焚烧一次，严禁将医疗废物混入其他废物和生活垃圾，医院必须设置污水、污泥处理装置，医院污水须处理和严格消毒，经检测后方可排放。
二、保障措施
（一）加强领导。环境保护工作是一项系统工程，事关民生、事关经济社会可持续发展，为强化领导，建立健全一把手亲自抓，分管领导具体抓，形成一级抓一级，层层抓落实的工作局面，经党委研究决定成立镇环境保护工作领导小组，
（二、）明确责任。各村（居）委会，各部门要充分发挥各自职责，加强协调配合。
1、各村（居）职责：负责本村垃圾清扫，清理和无害化处理，监控本辖区内污染源的排放，配合农业服务中心推广测土配方施肥和病虫害绿色防控，实现农药、化肥零增长，监测本辖区河流及塘库堰污染源排放，确保水源良好。
2、镇农业服务中心职责：推广测土配方、平衡施肥技术；推广农作物病虫害绿色防控技术；减少化肥、农药对土壤、水质的污染，实现化肥、农药零增长、负增长。落实桔杆焚烧措施，防治大气污染，落实河长制，确保辖区河流、塘库堰水质达标。
3、镇兽防站：编制畜禽养殖污染防治规划；摸排本辖区内畜禽养殖户情况，锁定需关闭或搬迁户名单；摸清畜禽养殖及污染情况，加强畜禽养殖污防治工作及畜禽养殖废弃物处理利用技术指导；推广科学养殖，实现养殖安全。
4、镇卫生院：落实医疗废弃物无害化处理。
5、镇国土所：监测土壤污染情况，划定污染类别，提出治理方案。
6、中小学校：实现校内生活垃圾、粪便无害化处理，达标排放。
（三）建立台账。建立环境保护工作台账，加强督查和整改。