关键词：脊柱结核围手术期护理
1临床资料与表现
1.1一般资料本组20例，男11例，女9例，年龄10-50岁，平均30岁，其中6例经内科会诊转入，14例门诊收入院，19例行手术治疗，1例因合并截瘫和结核性脑炎，保守治疗。结果：15例康复，4例好转，1例自动出院。
1.2临床表现
1.2.1全身表现患者常有午后低热，食欲不佳，消瘦，盗汗，疲乏无力等症状。
1.2.2局部表现
1.2.2.1疼痛，受累脊柱棘突有压痛，叩痛，神经受压可出现放射痛。
1.2.2.2姿势异常如腰椎结核患者站立或行走时头向后仰，腰部僵如直板，拾物不敢弯腰取屈髋屈膝位，以防腰背疼痛，称拾物试验阳性。
1.2.2.3脊柱后突畸形，侧弯。后突畸形严重者，胸骨向前突出呈“鸡胸”畸形。
1.2.2.4活动受限，寒性脓肿及窦道。
1.2.2.5脊髓压迫可出现不同程度的感觉，运动，反射，括约肌功能障碍。
2护理措施
2.1心理护理脊柱结核患者因病程长，加之体质弱，生活自理能力下降甚至丧失，对手术产生恐惧心理，相关知识缺乏，因此我们护理人员应热情接待患者，耐心听取患者提出的问题，热心协助患者解决困难。向患者及家属认真介绍手术的目的及意义，解释病情及预后，使其主动配合治疗法。
2.2饮食指导告诉患者术前充足的营养是治疗结核病的重要措施之一。鼓励患者进食高蛋白，高热量，富含维生素的食物，增强体质，耐受手术。
2.3体位脊柱结核患者须卧硬板床，卧床休息，减少消耗。
2.4用药护理术前常规抗结核治疗约2周，向患者说明目的，严密观察药物不良反应。
2.5术前护理严密观察患者病情变化及各项临床指征，为治疗提供诊断依据，从而选择最佳手术时期。术前训练患者床上大小便习惯，功能床的使用方法，为术后卧床作准备。术前备皮，清洁术区皮肤，交叉配血，术晨留置导尿，清洁灌肠，术前遵医嘱用药等。
2.6术后护理
关键词：脊柱结核；手术；护理
中图分类号：R473.6
文献标识码：B
文章编号：1008―2409(2007)05―0930―02
脊柱结核是一种慢性破坏性疾病，居全身骨与关节结核的首位，约占50％。正规的抗结核化疗、严格的卧床休息是脊柱结核最基本的治疗方法。手术治疗的目的是清除结核病灶、改善血运、加快骨病灶愈合、防止或解除脊髓压迫性损害、维持脊柱稳定性及缩短疗程。我科2000～2006年12月共做脊柱结核手术65例，术后恢复良好。现将护理体会总结如下。
1临床资料
本组患者65例，男37例，女28例；年龄14～71岁，其中不完全截瘫15例，行椎管减压12例，植骨8例，无护理并发症。
2护理措施
2.1心理护理
患者对疾病和手术缺乏了解，对手术治疗缺乏信心，有恐惧感。患者入院后，护理人员应多与患者谈心，关心体贴患者，使之产生安全感、信任感，鼓励其说出自己的心理感受，向患者介绍医院的技术水平，让他们与接受同种手术治疗或已治愈的患者交谈，解除其思想顾虑，增加患者对手术治疗的信心，以良好的心理状态接受手术。
2.2休息
此时的休息不单纯指体力休息和对脊柱的制动，还应包括使患者减少对疾病的顾虑，前者可以控制疾病的发展和减少疼痛及截瘫的发生率，后者可使患者树立正确对待疾病的思想，增强抵抗力。
2.3抗结核药物的应用
患者在术前就应进行3周的抗结核药物治疗，且术后还应继续用药6～18个月，时间较长，若不了解，难以全程用药。因此在术前就应使患者清楚手术和药物治疗是治疗该病均不可缺少的前奏，注意观察药物的毒副作用。
2.4双下胶感觉及运动功能的观察
术后72h内，护士要密切观察患者双下肢的感觉、运动、肌张力及腱反射等及膀胱的感觉情况。因为任何脊柱外科手术都有可能意外地损伤相应部分的髓节，造成双下肢及膀胱运动的不同障碍，因此检查双下肢的感觉及运动状况是一项甚为重要的工作。
2.5并发症的预防
由于患者术后须卧床3个月，生活自理能力下降，加上伤口疼痛，容易发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症，故护理上要注意：①要保持床铺整洁，皮肤干燥。②为防止褥疮的发生，术后早期翻身1次／2h，翻身时，协助患者肩、臀部一致翻动，注意检查皮肤受压情况及双下肢的活动情况，侧翻时，用枕头垫于背部，沙袋固定，保持功能位，并建立翻身卡，记录翻身时间、卧位、皮肤受压情况。③术后6h麻醉清醒后，鼓励患者深呼吸，协助翻身、叩背帮助咳痰，以利于肺复张。④术后留置导尿管的患者定时，训练膀胱功能，鼓励患者多饮水，注意观察尿液的性状及量，防止泌尿系感染。
2.6功能锻炼
术后指导患者进行双下肢直腿抬高锻炼，同时指导患者进行双下肢足趾、踝、膝各关节的伸、屈活动及股四头肌的舒、缩活动，次数可循序渐进，根据患者的情况可逐渐增加活动量。对于截瘫患者，术后要保持双下肢功能位，防止足下垂，帮助患者被动进行下肢各关节的锻炼，并按摩各肌群，3～4次／d，当双下肢功能恢复，可指导患者主动练习，如伸缩、抬腿锻炼，防止肌肉萎缩及关节僵直。在床上行抬头、扩胸、深呼吸及双上肢的自主活动，以增强心肺活动量及上肢的肌力。下床锻炼应循序渐进，次数和幅度应以患者能承受为度。
2.7督导化疗管理
术后能否坚持规则抗结核治疗也是治愈的关键，住院期间必须目睹患者内服每一剂药品，这项措施至少保持在强化期内，漏服者当日补服，最大限度地保证患者完成规定疗程，采用多种形式对患者及家属进行结核病防治知识的健康教育，提高患者的依从性。
3结果
本组65例患者，48例功能恢复，正常行走出院。17例因经济原因提前出院，出院后嘱继续卧床，指导患者及家属掌握正确的翻身方法，做好皮肤护理，功能锻炼循序渐进，经随访，16例恢复良好，1例未按疗程服药，治疗失败。
【关键词】硬脊膜损伤；脑脊液漏；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1003-8183（2013）11-0281-02
硬脊膜损伤是脊柱手术常见的并发症之一。如果处理不当往往导致脑脊液漏，骨科脊柱后路再手术时硬脊膜损伤及脑脊液漏的发生率约为2.11%～9.37%[1]。为探讨脊柱再手术时硬脊膜损伤及脑脊液漏发生的原因以及如何采取有效的护理措施，现对我院2010年1月至2013年6月发生的脊柱二次以上手术58例病例进行回顾性总结分析，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选取我院2010年1月至2013年6月收治的58例脊柱后路再手术时硬脊膜损伤及脑脊液漏患者。男43例，女15例；年龄23～73岁，平均49.5岁。其中脊柱骨折致硬脊膜损伤32例，发生脑脊液漏4例；腰椎间盘突出及椎管狭窄扩大术致硬脊膜损伤16例，2例发生脑脊液漏；椎管肿瘤切除术致硬脊膜损伤10例，发生脑脊液漏1例。
1.2硬脊膜损伤的治疗方法
1.2.1直接缝合法：用丝线直接行破口缝合，针距2～3mm，边距1mm.，特别注意破口上下端的缝合处理。同时使用明胶海绵和可吸收止血纱布覆盖。
1.2.2筋膜或肌瓣包绕或补片式修复法：对较大缺损，在切口一侧切开腰背筋膜，显露筋膜覆盖的骶棘肌，游离合适大小筋膜覆盖缺损，周边与残存的硬脊膜或椎板后的软组织缝合，将同侧部分骶棘肌沿肌纤维走向解剖，远端切断，近端与蒂相连，覆盖于筋膜之上或缺损处，并与椎板后软组织固定，尽量使之严密、牢固。
1.2.3后侧筋膜严密缝合法：即在关闭切口时将其后方的肌肉和筋膜严密缝合，期望后方筋膜缝合尽量封闭残腔后形成一个完整的密闭腔隙，以防止脑脊液外漏。
1.3术后脑脊液漏的处理：术后发现切口脑脊液漏后均给与广谱高效抗生素，加强抗感染治疗；给与加强支持治疗，维持水、电解质平衡，如每日静滴大剂量维生素C及白蛋白等；鼓励病人平衡膳食，确保每日进食的量和质；口服乙酰唑胺，减少脑脊液的分泌。
2硬脊膜损伤及脑脊液漏的原因分析
2.1原发性硬脊膜损伤：脊柱爆裂性骨折时碎骨块凸向椎管内，尖锐的骨片可刺破硬脊膜造成脑脊液漏，而脊柱脱位亦可导致硬脊膜破裂。脊柱骨折和脱位引起的硬脊膜损伤为原发性硬脊膜损伤。硬脊膜裂口多位于脊髓腹侧或侧方，且这类硬脊膜裂口多不规则。
2.2医源性损伤：（1）硬脊膜与周围组织有粘连或黄韧带骨化时，术中咬除椎板及松解粘连易损伤硬脊膜，此类硬脊膜裂口多为纵形，偶有因松解粘连而发生较大范围缺损的；（2）对于一些“开窗”术或半椎板切除术，手术视野局限，部分病例由于椎管内静脉曲张，血管壁脆弱，在拨开血管显露椎间盘时出血不止，造成视野不清，在松解粘连或摘除椎间盘时损伤了硬脊膜；（3）脊柱肿瘤手术时硬膜与肿瘤组织有粘连或肿瘤组织侵及硬膜，术中可能会伤及硬脊膜，而造成硬脊膜大片缺损，特别是脊柱恶性肿瘤或巨大肿瘤术后并发脑脊液漏是比较常见的并发症[2]；（4）脊髓内疾病需行硬膜下探查或硬脊膜部分切除的；（5）手术者由于经验不足或手术操作不熟练或动作粗暴或对术中困难估计不足等手术操作不当均可造成硬脊膜损伤，导致脑脊液漏。
2.3术后因素：术后由于咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起或站立，可使腹压骤然升高，硬膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破并撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，致使脑脊液外漏。
3护理
3.1生命体征的监测：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压。若出现脑脊液漏，迅速报告医生，遵医嘱补液，如每日给予维生素C3g、白蛋白5g、10氯化钠注射液50ml静脉滴注，疗程3～7d，以维持水、电解质平衡。口服乙酰唑胺，减少脑脊液的分泌。本组2例脑脊液漏经用上述药物3d，症状改善即停药。做好并发症的预防，术中或术后发现脑脊液漏即给予三代头孢类抗生素，如头孢哌酮、头孢曲松等，加强抗感染治疗。保持切口敷料清洁干燥，敷料被污染后，随时更换，严格遵守无菌操作规程。保持床单元清洁、干燥，加强皮肤护理。病室经常通风换气，保持空气流通。
3.2护理：术后一般取去枕平卧位6h后可侧卧与平卧交替。脑脊液漏发生时，轻者无明显症状，重者可并发低颅内压综合征，表现头痛、恶心、呕吐及眩晕。立即让患者俯卧并抬高床尾15～20cm，即头低足高位。俯卧位时脊髓漂浮于脑脊液之上而位于椎管背侧，可起到封堵漏口的作用。抬高床尾可减低脊髓腔脑脊液压力，增加颅腔脑脊液压力，改善颅腔与脊髓腔之间的脑脊液压力上的动力学变化[3]。此有利于减少脑脊液漏出，促进裂口愈合。患者不能耐受长时间俯卧者，可与侧卧位交替。
3.3保持引流管通畅：经常巡视并检查引流管是否通畅，避免扭曲、受压、脱落或堵塞。由于脊髓腔与外界相通易发生感染，因此要预防引流液倒流，引流装置应低于引流部位，负压引流器每日更换1次，更换时夹紧引流管，严格无菌操作。引流管一般在术后48h内拔除。引流不畅时不可用生理盐水等冲洗。密切观察引流液的颜色、性质及量，引流液量明显增多、颜色清亮呈淡黄色，可确诊为脑脊液漏。切口敷料的干燥程度也是早期发现脑脊液漏的关键。若发现敷料渗湿，应立即报告医生给予处理。
3.4预防感染：保持病床单的清洁，限制陪护，减少病室人员流动。由于脑脊液外漏，漏口皮肤潮湿，切口难以愈合，而且易引起逆行感染，应保持创口清洁干燥，换药时注意无菌操作，必要时局部加压包扎或加密缝合[4]。注意患者的体温变化，遵医嘱应用易于透过血脑屏障的高效广谱抗生素，补充白蛋白及少量血浆，加强全身支持治疗，增强抵抗力。同时密切观察体温的变化，特别要注意患者有无剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直等脑膜刺激症状。
3.5出院指导：饮食需注意少食易产气类食物，如大豆、牛奶等，多进食粗纤维蔬菜或每日以开水冲蜂蜜饮用，软化大便，保持大便通畅，减轻腹内压，有利于脑脊液漏的愈合；预防感冒、咳嗽；颈椎术后戴颈围2～3个月、腰椎术后2周戴腰围下床活动、椎体多节段手术或腰椎滑脱手术需卧床3个月，并分别于术后1个月、3个月、半年复查。
4讨论
脊椎骨折或手术医源性硬脊膜损伤是临床上常见的并发症，处理得当与否直接影响到患者的预后。椎体爆破性骨折碎骨片凸向椎管内，尖锐的骨片可刺破硬脊膜，这种损伤称为原发型硬脊膜损伤；而将腰椎间盘和椎管狭窄及肿瘤切除手术所致硬脊膜损伤称继发型硬脊膜损伤。重视脊柱再手术的技巧可减少或避免硬脊膜损伤的发生。一旦发现硬膜损伤应进行仔细有效的修补，硬脊膜破裂无法修补或考虑隐性脑脊液漏存在的，采用严密缝合、引流管三错位长距离置管法，利于脑脊液漏的预防和治疗。对脑脊液漏处理上注重防止感染、支持治疗和头低俯卧是一项不容忽视的基本治疗措施。对脊柱再手术患者，术后护士应主动向医生询问术中情况，了解病情，做到心中有数，有重点地观察患者病情变化，发现异常及时采取有效措施，可有效地预防各种并发症的发生，促进患者早日康复。
参考文献
[1]肖建如.脊柱肿瘤外科学[M].上海：上海科技出版社，2004，248.
[2]McClellandS，HallWA.Postoperativecentralnervoussysteminfection：incidenceandassociatedfactorsin2111neurosurgicalprocedures[J].ClinInfectDis，2007，1：55-59.