【摘要】对肺结核病人服药依从性判断方法及影响因素进行综述，认为科学规范的治疗，实施全面督导下的短程化疗，加强结核病知识的健康教育，以及完善的家庭社会支持系统等可提高肺结核病人服药依从性。
【关键词】肺结核；依从性；用药；综述文献
肺结核是世界由单一致病菌引起死亡最多的疾病[1]，其治疗效果与病人的服药依从性密切相关[2]。而目前受多种因素的影响，许多患者不能遵从医嘱，坚持规律全程用药。不规律的服药可导致初治失败，产生耐药或复发等严重后果，从而增加了结核病的治疗难度。有研究表明[3]，依从性好的肺结核病人复发率仅为1.1%，依从性差的复发率高达50%，依从性一般的复发率为5.9%。由此可见，良好的服药依从性可提高结核病治愈率。现将肺结核患者服药依从性的研究进展综述如下：
1服药依从性的定义及评价标准
依从性是指在治疗和预防疾病方面患者的行为（如服药、饮食合理、改变生活习惯等）与医师的处方相符的程度[4]。目前，对肺结核患者服药依从性的定义为患者严格按照医嘱坚持服药的程度[5]。可从服药方法、剂量、时间等与医嘱相一致的程度来反应。坚持长期规律用药，不随意改变治疗计划，定期复诊，停药、换药、增减药等均在医生指导下进行为服药依从性良好，反之为服药依从性差。
2判断肺结核患者服药依从性的方法
分主观与客观方法。主观法常采用问卷调查的方式。客观法主要包括尿液检查法和剩余药片计数法[6]。问卷调查是通过问卷的形式获取病人用药情况，为间接测量法。尿液检查法是通过检测病人尿中抗结核药物的浓度来判断患者的服药情况。剩余药片计数法是通过计算患者未服用药物的数量来判断患者的服药情况。Pulanclu等[7]对237例服用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺的门诊病人进行尿液检查发现33%的病人依从性差，认为尿液检查快捷、简单是检测依从性的有效方法。但刘贤臣[8]认为尿液检查费用高，步骤繁琐，不宜进行，且其检测结果仅能反映出患者最后一次服药的情况。剩余药片计数法虽简单易行，但不能排除患者丢弃药物的可能。问卷法相比其他两种方法而言可操作性更强。目前，在临床试验中还是倾向于采用问卷法来判断患者服药依从性。
3影响肺结核患者服药依从性的因素
3.1治疗方案特点肺结核用药疗程长（一般6个月～1年），种类多（一般需3～5种药物联合应用），药物副作用大，严重影响患者的治疗依从性。Chouvdhury等[9]，在孟加拉进行社区健康工作者控制肺结核的研究结果表明，应接受1年度3886例肺结核患者中10%的患者没有接受治疗，而接受8个月化疗的1741例患者全部接受治疗。尽管两次研究的例数不同，仍反映出疗程越短，患者越容易接受治疗，有助于治疗依从性的提高。张斯钰等[10]，在对湖南省534例初治涂阳肺结核患者服药依从性的测量结果显示，服用固定剂量复合剂（FDC）的患者依从性高于服用板式组合药的患者。认为简化、优化治疗肺结核病治疗方案，缩短治疗疗程，减少服药种类可提高患者的服药依从性。
3.2病人因素包括病人的年龄、婚姻状况、文化程度等。
3.2.1年龄冯学灵等[11]，对159例患者的研究显示，17～59岁患者依从性为94.5%，60岁以上患者依从性为77.91%，显示年龄大的患者依从性差于年轻患者。认为老年人依从性差的原因主要是因为老年人体质较弱，对药物的耐受性差，不良反应明显，造成停服或拒服；另外，老年病人记忆力差，容易发生漏服现象；部分丧失劳动能力，缺乏经济来源的老年患者，怕给子女带来经济负担而自动放弃治疗。相反，有报道[12]，老年患者的依从性普遍高于其他年龄组病人。认为老年人更懂得珍惜生命，能够清楚认识到结核病的严重性。而年轻人往往占着自己年轻气盛，在病情好转后容易忽视其严重性，从而失去继续服药的动力。
3.2.2婚姻状况李亚琴等[13]，调查研究结果显示，婚姻状况会对服药依从性产生影响，未婚者服药依从性好于已婚者。认为已婚病人由于来自家庭、工作的压力大，在患病期间需要应对的事情比未婚者繁杂，难以集中精力接受正规治疗，从而导致服药依从性的下降。
3.2.3文化程度沈建思等[14]研究结果显示，肺结核患者文化程度对服药依从性影响不大，而陈玉香等[15]调查结果显示，肺结核患者的服药依从性与文化程度的高低呈正比，文化程度越低服药依从性越差。文化程度低的患者对事物的理解和接受能力通常较文化程度高的人要差些，对医护人员对其实施的健康教育内容不易理解和接受；另外，文化程度低的患者知识相对匮乏，难以通过网络、报纸、书刊等途径来获取更多的结核病相关知识，导致对结核病知识了解甚少，不能充分认识到结核病的严重性，从而降低服药依从性。
3.3社会、家庭因素
3.3.1社会因素主要包括医疗服务的普及性、医疗机构的专业性和医患关系。①我国医疗服务体系尚不完善，卫生资源分配不均，农村地区卫生资源相对贫乏。而我国结核病人约80%生活在农村，加之农村经济落后，交通不便导致结核病患者就诊和复查困难，相应降低了患者治疗的依从性。②许翠萍等[16]对肺结核患者不规范服药影响因素的调查分析显示，在地区级及以上专科医院就诊获得了较高的依从性。认为专科医院的医护人员相对乡镇、综合医院的专业知识好，全面督导管理及健康教育工作落实到位，患者能得到全面系统的治疗，有助于提高患者治疗依从性。而非专科医院难以对结核病人的治疗全过程进行督导管理。③医患关系对肺结核患者的服药依从性影响重大，良好的医患关系能为患者提供一个轻松愉快、和谐的就诊环境，有助于消除患者对医护人员的不信任感，使之愿意与医护人员沟通交流，这有利于了解患者的内心想法，有针对性的进行指导教育，从而增加患者对治疗和服药的依从性。反之，紧张的医患关系会使患者产生抵触心理，对医护人员不信任，遵医行为降低，导致服药依从性差。
3.3.2家庭因素①家庭经济收入影响服药依从性，有研究显示[17]家庭人均月收入少于1000月者服药依从性明显低于收入高的病人。认为家庭经济条件较差，生活困难的患者患病使其原本拮据的生活雪上加霜，生活陷入困境，难以坚持长期治疗，一般在症状缓解后便停止治疗或是断断续续的治疗，不能坚持规范地完成整个疗程，影响治疗效果。②家庭成员的支持也影响患者的服药依从性。调查显示[18]，家人不配合督促服药患者依从性较差占57.71%。认为一些年老体弱、行动不便的患者需要家庭成员的协助才能按时服药，年幼患者自控力差，需要家长提醒、督促才能按时服药。然而，由于肺结核具有传染性，部分家属害怕被传染而不敢过多与患者接触，或是由于工作繁忙而忽略了对患者的照顾和督促，从而降低了服药依从性。另外，患病期间的人特别敏感，更需要家人的关心和照顾。若家人有意躲避他们的话，会使其感到被人抛弃，而产生自悲、抑郁的心理，甚至自暴自弃，拒绝治疗，从而影响依从性。
4提高肺结核患者服药依从性的对策
4.1简化治疗方案全面督导下的短程化疗（DOTS）一经问世即成为肺结核患者治疗的“金标准”。与过去的12个月的疗程相比DOTS缩短了4～6个月的治疗时间，因此6～8个月的DOTS更容易被病人接受，也使服药依从性大大提升。在实施DOTS的同时，医师应根据患者的个体特征合理选用抗结核药物，尽量减少药物的不良反应，对药物不良反应实施严密监控，并对发生不良反应的患者及时采取相应措施，从而减轻患者的痛苦，提高服药依从性。
4.2实施全面督导下的短程化疗（DOTS）DOTS是目前控制结核病最有效的措施，DOTS是对传染性肺结核患者进行6～8个月的规则治疗，至少在强化期内每次服药都在监督人员的直接面视下进行，其宗旨在于提高肺结核患者服药规律性、确切性、对治疗的依从性。督导人员可以是医务人员、患者家属或其他相关人员。我国每年结核病登记和报道的情况显示，通过实施DOTS，全国初治病例治愈率从1986年的59.9%提高到1995年的92.7%[19]。但另有报告显示[20]，在住院前的治疗期间，患者服药依从性较差，规律服药者仅占51.1%，多数患者没有能够实施DOTS，导致患者治疗依从性降低。说明在全国范围内全面实施DOTS是非常必要的，是提高患者治疗依从性，提高治愈率的重要措施。
4.3提升社会家庭支持系统①加大医疗服务的普及性，尤其是加大对经济欠发达地区医疗资源的投入，合理分配医疗资源；建立长效机制，完善新型农村合作医疗，扩大免费治疗肺结核病药物的范围；建立良好的医患关系，构建和谐的医疗环境。②帮助患者建立家庭支持系统，教育病人家属及朋友正确认识肺结核的传染性，告知不是所有肺结核都具有传染性，只有带菌者才具有传染性，而且只要做好必要的防护，就不会被传染，消除其对结核病的恐惧心理，使其能主动给予患者情感和生活上的支持，让患者感觉到家庭的温暖，提高战胜疾病的信心。
4.4加强健康宣教、重视监测和随访①有研究表明[21]，对结核病中相关知识知晓而依从性不高的肺结核患者占30.00%，对结核病相关知识不知晓而依从性不佳的肺结核患者占69.41%。说明患者服药依从性与其掌握肺结核病知识的程度呈正比。因此，要加强结核病知识的宣教工作。在患者住院期间由责任护士对患者全面评估后制定个体的教育计划，耐心给患者及家属讲解有关疾病的发病原因、传播途径、预防措施等，并详细介绍治疗方案及各类结核药物的使用方法、可能发生的不良反应、处理措施等。尤其要加强服药依从性的教育，强调坚持服药、确保规范治疗疗程完成的重要性。让患者认识到随意停药、漏服药、不完成治疗疗程会导致初治失败、产生耐药甚至难以治愈的严重后果。同时让患者知道只要坚持长期规律服药，坚持完成疗程，治愈率是很高的，以增加患者战胜疾病的信心，从而提高治疗依从性。②严格执行直接面视下服药，在强化期内每次服药都在医务人员或患者家属的直接面视下进行。对于出院患者在出院前就对其采取出院后的服药模式训练。护士将患者所服药物发放给患者，让患者根据服药卡自行服药，护士随时监测患者的服药情况，出现问题及时纠正，使患者出院时已完全掌握结核药物的服用方法。③做好随访工作，对每例门诊服药或出院病人发放健康处方，详细写明所服药物的名称、用法、用量及可能发生的不良反应、复查时间、咨询电话等。同时要对患者进行定期的电话随访、了解患者出院后服药情况，督促其坚持服药、按时复查。
综上所述，要彻底根治肺结核病，不但需要医生正确的诊断与合理的治疗方案，更需要结核病患者有良好的服药依从性。影响结核病人服药依从性的因素诸多。近年来，随着我国医疗服务水平的不断提升，结核病的治疗方案的进一步简化、优化，DOTS的全面推广，以及直接面视下服药督导等措施的实施，使肺结核患者的服药依从性得到提升，复发率降低，治愈率提高。
参考文献
[1]王丽娟.实用结核病护理学[M].北京：科学出版社，2009：11.
[2]刘浩山.肺结核患者药物治疗依从性相关因素Logistic回归分析及对策[J].中国医药指南，2009，7（8）：206～207.
[3]康华，蒋晓莲.肺结核病人服药依从性的研究进展[J]齐鲁护理杂志，2008，13（19）：58.
[4]赖仕隆.中西医结合临床科研方法学[M].北京：科学出版社，2003：100.
[5]李亚琴，马苑，陈蔚.复治肺结核病人服药依从性影响因素分析[J].护理研究，2011，25（10）：2649.
[6]黄春梅，谢帆清，梁娟，等.135例肺结核病人服药依从性的护理干预[J].护士进修杂志，2010，21（1）：73～74.
[7]蒋铭.肺结核患者用药依从性的国内研究进展[J].传染病信息，2012（01）：120～121.
[8]刘贤臣.影响肺结核患者服药依从性的相关因素及应对措施[J]中外医疗，2012，15（10）：25～26.
[9]林勇明，严非.社区肺结核患者服药依从性的影响因素及对策[J].社区医学杂志，2009，5（9）：30.
[10]张斯钰，白丽琼，谭红专，等.Morisky服药依从性量表在肺结核患者中的应用[J].中国防痨杂志，2010，32（9）：529～529.
[11]冯学灵，张华苑.影响肺结核患者规律服药依从性因素的调查分析[J].实用医学杂志，2008，22（5）：589.
[12]杨萍芬。初治肺结核患者用药依从性调查分析[J].中国医学工程，2012（03）：18.
[13]李亚琴，马苑，陈蔚.复治肺结核病人服药依从性影响因素分析[J].护理研究，2011，10（25）2650.
[14]沈建思，张广利.提高耐药肺结核患者服药依从性的探讨[J].广州医药，2007，37（6）：60～62.
[15]陈玉香，.结核病患者服药依从性的影响因素及其促进措施[J]中国社会医学杂志，2009，24（2）：135.
[16]许翠萍，胡戴玉.改善结核病人规则服药依从性的定性研究[J].重庆医科大学学报，2010，32（9）：977～978.
[17]赵磊.关于复治肺结核若干问题的讨论[J]护理学杂志，2010，19（15）76～77.
[18]沈大坤，郑辉.淮阳县肺结核项目病人服药依从性研究[J].河南预防医学杂志，2010，18（4）：256.
[19]张雷雷，金华.结核病直接督导短程化疗策略的伦理学视角[J].医学与哲学：临床决策论坛版，2009，28（5）：66～67.
[关键词]循环护理干预；肺结核；依从性
[中图分类号]R473.5[文献标识码]A[文章编号]1673-7210（2015）08（a）-0157-04
Effectofcirculatingnursinginterventiononcurativeandcomplianceofflowabilitypulmonarytuberculosispatients
FUKangLUHepingZHANGTianyu
DepartmentofPulmonaryTuberculosis，TuberculosisandThoracicTumorHospitalofXi'anCity，ShaanxiProvince，Xi'an710061，China
[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofcirculatingnursinginterventiononcurativeandcomplianceforflowabilitypulmonarytuberculosispatients.MethodsFromJanuary2012toJanuary2014，250pulmonarytuberculosispatientsadmittedtoTuberculosisandThoracicTumorHospitalofXi'anCitywererandomlydividedintoobservationgroup（125cases）andcontrolgroup（125cases），observationgroupwasgivencirculatingnursingintervention，controlgroupwasgivenroutinenursingintervention.Thepatientselfnursingability，chestlunglesionssituation，compliancebehaviorofbothgroupswererecordedandcompared.ResultsAfternursing，self-careskills，self-responsibility，healthknowledgeandself-conceptofbothgroupssignificantlyincreased，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05），andthedegreeofobservationgroupwasmoreincreasedthancontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.Theproportionofcalciumfibrosisandabsorptioninobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseincontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05），andtheproportionofinvasiveproliferationwassignificantlylowerthanthatincontrolgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Thecomplianceratesoftakingmedicineontime，regularreview，reasonablediet，alternatingworkwithrest，disinfectionisolation，maintainingoptimisminobservationgroupwerehigherthanthoseincontrolgroup，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionCirculatingnursinginterventionscanincreaseself-careskillsandcompliance，andimproveoutcomes，itisdeservedtobepromotedinclinicalpractice.
[Keywords]Circulatingnursingintervention；Pulmonarytuberculosis；Compliance
肺结核是由结核杆菌导致的肺部慢性肉芽肿性慢性传染病，目前全球感染结核杆菌的人数已超过20亿例，活动性结核患者有1500多万例，每年新增结核患者800万～1000万例，180万例患者死于结核病[1-3]。早期确诊联合规律全程治疗是结核病成功治疗的关键，且患者诊治时的依从性与医治效果紧密相关[4]。提高依从性，本研究对西安市结核病胸部肿瘤医院（以下简称“我院”）流动性肺结核患者予以循环护理干预措施，观察其对流动性肺结核干预效果及依从性的影响，为提高患者对医疗方案遵从性，形成良好的遵医行为，增强治疗效果提供参考。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选择2012年1月～2014年1月我院收治的250例肺结核患者，将以上患者随机分为观察组（125例）和对照组（125例）。观察组：男74例，女51例；年龄22～76岁，平均（46.9±5.4）岁；病程2～19年，平均（5.8±1.4）年；其中原发性肺结核（Ⅰ型）86例，血型播散型肺结核（Ⅱ型）8例，继发型肺结核（Ⅲ型）12例，结核性胸膜炎（Ⅳ型）19例；文化程度：小学及以下11例，初中45例，高中39例，大学及以上30例。对照组：男72例，女53例；年龄21～76岁，平均（46.6±5.7）岁；病程1～19年，平均（5.6±1.3）年；其中原发性肺结核（Ⅰ型）84例，血型播散型肺结核（Ⅱ型）10例，继发型肺结核（Ⅲ型）14例，结核性胸膜炎（Ⅳ型）17例；文化程度：小学及以下14例，初中42例，高中38例，大学及以上31例。两组患者性别、年龄、病程、疾病类型、文化程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2纳入标准
（1）全部病例均满足中华结核病学会制订的《临床诊疗指南・结核病分册》中有关结核病的诊断标准[5]：①痰结核菌检查呈阳性；②痰结核菌检查呈阴性，胸部X线检查显示有活动性结核病变；③肺部病变标本、病理学诊断为结核病变；④疑似患有肺结核，经X线检查确诊后，排除其他肺部病变者；⑤排除其他原因引起的胸腔积液，确诊为结核性胸膜炎。凡满足以上选项任一条者即可诊断为肺结核。（2）患者的资料在结核病防治机构病案室登记，且资料具完整性。（3）患者和/或家属知晓本次研究内容，并签订知情同意书。
1.3排除标准
①合并自身免疫性或免疫缺陷性疾病；②合并肿瘤性疾病；③近期内患有其他急性慢性疾病；④无法正常交流者，如精神性疾病患者或者聋哑患者。
1.4方法
1.4.1治疗方案
统一采取2H3R3Z3E3/4H3R3治疗方案。H：雷米封；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇。强化期：异烟肼、利福平及乙胺丁醇每次3片，吡嗪酰胺每次2片，以上药物隔日服用1次，共2个月。继续期：异烟肼每次6片、利福平每次4片，以上药物隔日服用1次，共4个月。
1.4.2护理干预
对照组予以常规护理干预，治疗期间患者在规定时间由护士、门诊医师予以用药指导和护理。观察组予以循环护理干预。
1.4.3循环护理干预措施
1.4.3.1计划发放基本情况问卷调查表以及自我护理能力测定表，收集患者对疾病认识态以及认知的态度、健康观念、心理情绪、服药、饮食、运动、工作及休息情况、生活习惯等。存在的健康问题：①对肺结核基本不了解或者仅有肤浅认识；②没有遵循肺结核规范治疗方案坚持连续用药以及规范的康复训练。
1.4.3.2健康宣教依据护理计划，采取“一对一”的指导方案，每月举办一次集体讲座与电话随访，在健康教育宣传栏上定期更新结核病相关健康知识，同时以发放健康教育处方、结核病知识小册子等途径向患者介绍健康知识，包括肺结核具体定义与类型、引发因素、常见症状、治疗注意事项以及预后等。
1.4.3.3心理护理因为肺结核是一种慢性传染病，在患者住院期间，需严格控制家属进入病房探视，造成患者产生孤独感或者自卑感，甚至被遗弃感。此外，因少数患者对肺结核病完全不了解，或者由于工作与经济等方面的原因，没有坚持服药，导致情绪波动，病情反复。护理服务人员依据每例病患的年龄大小、文化程度以及既往病史等，针对性地给予患者心理护理，从而使得患者遵循医嘱，坚持规范治疗，形成良好的依从性，同时向患者及其家属讲解肺结核的传染途径与康复知识等，解除患者家属对结核病的恐惧心理，同时也消除患者对肺结核的畏惧心理、孤独感以及自卑心理，树立战胜疾病的信念。
1.4.3.4膳食护理肺结核属一类慢性消耗性疾病，在饮食上，患者应注意多摄取一些膳食纤维丰富的食物，如粗粮、蔬菜以及水果等，以确保大便通畅；合理补各种维生素，提高身体免疫力；适当提高无机盐的补充量，对病灶的钙化以及身体康复有利；脂肪摄入量应保持适中，不宜过高，应注意菜色搭配与荤素搭配，以增强病患食欲。
1.4.3.5严格控制传染路径结核病的主要传播途径是飞沫传播，携有结核杆菌的飞沫进至肺泡后大量繁殖，造成细胞破裂，组织发炎，从而导致肺部感染。因而，空气中的飞沫愈多，感染发生概率愈高，为避免结核病菌感染，患者应使用自己个人专用的水杯、碗筷以及痰盂等用具；此外结核杆菌在阳光下生存情况差，不易传播，患者被褥、衣物等应在阳光下曝晒，以利于除菌与消毒，病房应按时开窗通风，保持适宜温度与湿度。
1.4.3.6督促服药强化期每天“四督导三检查”服药情况，向患者发放服药卡，严格依据治疗方案要求服药，每天记录。巩固期每月发药1次，电话随访或短信督促患者服药，必要时患者家属应督促患者坚持规律用药，以确保患者的规范治疗。
1.4.3.7注重定期复查在治疗过程中应每月督促患者复查痰菌与拍X线片，掌握病灶的吸收状况，以及痰菌有无转阴，及时察觉药物不良反应，且根据病情改变适时调整用药方案。
1.4.3.8检查借助门诊复诊、跟踪随访或者短信提醒等手段与患者及时沟通、交流，对疾病相关知识、坚持规范治疗、按时复查、膳食状况等方面进行检查与评估，熟悉循环护理计划执行的实际情况，评价干预效果，且及时纠正与改进存在的不足与问题，让患者及其家属知晓循环护理计划的目的、具体内容以及重要性。
1.4.3.9处理针对循环护理过程中发现的问题，经过信息反馈，查明原因，对实施效果良好的行为予以肯定和鼓励，对没有切实执行的内容进行分析，找出原因，且将其作为重新拟定循环护理计划的重点，在进入下一个循环护理中着重解决，在循环中不断修改、解决，完善循环护理计划。
1.5观察指标
①采用自我护理能力测定量表[6]评估患者的自我护理能力，包括自我护理技能、自我责任感、健康知识水平以及自我概念等4个维度，得分越多，表明自我护理能力越强。②肺部病灶吸收状况。③依从性：从按时服药、定期复查、合理饮食、劳逸结合、消毒隔离、情绪乐观等6个方面评估患者的依从性。
1.6统计学方法
采用统计软件SPSS18.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P
2结果
2.1护理干预前、后自我护理能力
观察组与对照组护理干预后自我护理技能、自我责任感、健康知识水平以及自我概念等自我护理能力较护理前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组提高程度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1两组患者护理干预前、后自我护理能力比较（分，x±s）
注：t1、P1：两组护理干预后比较
2.2肺部病灶吸收状况
观察组患者钙纤维化与吸收好转的比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），浸润扩散的比例显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2两组患者肺部病灶吸收状况比较[n（%）]
2.3依从
护理干预后，观察组按时服药、定期复查、合理膳食、劳逸结合、消毒隔离、保持情绪乐观等行为的依从率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
3讨论
结核病是由结核分枝杆菌（简称结核杆菌）通过呼吸道引起传播的慢性传染病[7]。该病是世界上最早出现、死亡人数最多、流传最广的疾病之一，对人类健康造成重大危害[8-10]。由于人口增长、经济落后、人口流动、耐药结核病增多等诸多因素，结核病这种历史悠久的传染病又成为严重威胁人类健康的全球性公共卫生问题，而且对社会经济的发展造成严重阻碍[11-13]。结核病的防治工作依然是一项艰巨任务，增加结核病的发现率，提高患者治疗依从性与临床疗效，是结核病防控工作的难点与重点[14]。一直以来，药物治疗是结核病的主要治疗手段，实行规范的治疗方案是确保患者成功治疗的关键所在，坚持“早期、规律、全程、联合、适量”等五项治疗原则，同时在整个治疗过程中连续用药而不间断[15-16]。切实完成规定疗程，坚持连续规范用药对于治愈肺结核、杜绝传染源、控制肺结核流行而言意义重大[17]。然而由于诸多因素的影像，很多患者治疗时的依从性较差，未能遵从医嘱，坚持全程规律用药，导致治疗失败。未有力监督患者用药，药物剂量以及数量达标，服药不规律，过早中断治疗等不规范治疗最终会造成治疗失败，结核复发、重症化以及耐药性结核杆菌的扩散甚至死亡等，导致严重后果[18]。因而，对流动性肺结核患者予以有效干预措施，督促规律治疗极其重要。
循环护理干预措施的实施提高了肺结核患者对疾病认知程度，肺结核患者的治疗周期长，因病情改善慢容易导致患者产生忽视或者疲溃情绪，对患者治疗的依从性与临床疗效均产生不良影响。而循环护理干预措施通过各个阶段的评估，根据治疗过程中存在的问题，拟定不同的目标与计划，在执行过程中及时发现不足，且依据患者个体情况不断修正与改进护理计划，巩固与提高了患者及其家属对疾病的认知程度，增加了患者对肺结核的关注度、自我防护意识以及护理技能，同时还提高了患者按时服药、定期复查、合理饮食、劳逸结合、消毒隔离、情绪乐观等行为的依从性，使得患者病情得到很大程度改善。本研究结果显示，通过实施循环护理干预措施后，观察组与对照组护理干预后自我护理技能、自我责任感、健康知识水平以及自我概念等自我护理能力较护理前明显提高，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组提高程度大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对结核病的认知是影响依从性的关键因素，患者对结核病知识的知晓程度对服药的依从性影响十分明显，知晓程度越高，越能积极配合治疗[19]。观察组按时服药、定期复查、合理膳食、劳逸结合、消毒隔离、情绪乐观等行为的依从率均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），该结果也证明了上述观点。此外，在肺部病灶吸收方面，观察组患者钙纤维化与吸收好转的比例显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），浸润扩散的比例显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明观察组患者肺部病灶改善状况优于对照组，这可能与观察组患者治疗依从性优于对照组有关。有研究证实，结核病的治疗效果与患者的依从性密切相关[20]。实施有效的提高患者依从性的干预措施可能比任何一项具体的治疗方法在保护人群健康方面发挥更大的影响。
综上所述，循环护理干预措施可提高流动性肺结核患者自我护理技能与依从性，改善治疗效果，值得在临床上予以推广。
[参考文献]
[1]王莉端，潘琴，陈荣.护理干预对肺结核患者心理状态及生活质量的影响[J].广东医学，2014，35（11）：1802-1804.
[2]石琳，曾华志.老年肺结核咯血窒息患者的临床特点及护理体会[J].实用医学杂志，2013，29（24）：4118-4119.
[3]张海清.双语健康宣教在藏族肺结核病患者护理中应用的效果评价[J].中国实用护理杂志，2014，30（7）：55-56.
[4]高燕波，高翠南，许卓卫，等.自我护理管理模式在流动人口肺结核患者中的实施研究[J].结核病与肺部健康杂志，2013，2（1）：52-54.
[5]王雪豫.连续护理干预对肺结核患者治疗依从性及生活质量的影响[J].重庆医学，2013，42（30）：3706-3708.
[6]蔡云娥，姜慧敏，王东.肺结核患者服药依从性调查分析与护理对策[J].中华疾病控制杂志，2011，15（6）：549-550.
[7]张清峰.全程护理服务对肺结核患者治疗依从性的影响[J].中华医院感染学杂志，2009，19（15）：1982-1982.
[8]冯翠莲，黄丽萍，曾华志.全程护理对肺结核并咯血患者疗效的影响[J].广东医学，2012，33（13）：2033-2034.
[9]徐艳芳.老年肺结核患者应用抗结核药物治疗过程中并发不良反应的护理[J].中国实用护理杂志，2012，28（18）：92-93.
[10]陈丽君.整体护理对肺结核合并糖尿病患者的效果评价[J].中国实用护理杂志，2012，28（12）：80-81.
[11]鲍桂军，杨洋，李萍.肺结核合并呼吸衰竭患者机械通气治疗的护理[J].中华护理杂志，2012，47（4）：322-323.
[12]李四清.护理干预对肺结核大咳血患者临床转归情况及复发率的影响[J].中国实用护理杂志，2012，28（5）：10-12.
[13]连永娥，高翠南，高燕波.个性化护理对结核患者肺结核知识知晓率的影响[J].广东医学，2010，31（15）：1939-1940.
[14]李娟，董晨阳，平洁.流动人口肺结核患者抗结核化疗中心理支持及营养干预的作用[J].包头医学院学报，2014，30（3）：18-20.
[15]钟凯惠.肺结核患者痰标本质量对抗酸杆菌检出的影响及护理对策[J].中国实用护理杂志，2008，24（8）：44-45.
[16]郭瑞英.个性化护理干预对耐多药肺结核患者治疗依从性的影响[J].齐鲁护理杂志，2014，20（17）：22-23.
[17]严银英.PDCA循环对乳腺癌患者功能锻炼依从性的影响[J].广东医学，2014，35（16）：2640-2642.
[18]田磊，藏允红，徐宁.135例军人肺结核患者化疗依从性相关因素调查分析[J].实用医药杂志，2014，31（5）：442-443.
[19]王美英，周丹，李志伟，等.某城城市四区影响肺结核病疗效的多因素研究[J].中国医药指南，2014，12（18）：110-111.
关键词：肺结核；糖尿病；临床分析
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-3783(2012)04-0210-01
糖尿病和肺结核是当今危害人类健康的两种疾病，近年来两病发病率和患病率呈逐年上升趋势[1]。而糖尿病患者的结核病患病率则比普通人高出很多，这跟糖尿病患者本身的体质有很大关联，所以，及时控制糖尿病对于肺结核的治疗也具有重大的意义。现将31例肺结核合并糖尿病患者的治疗护理措施及临床效果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组肺结核合并糖尿病患者31例，其中男17例，女15例，年龄29-81岁，平均年龄55岁。先发现糖尿病后发现肺结核患者18例，先发现肺结核后发现糖尿病患者11倒，同时发现2例。其中l型糖尿病3例，2型28例。肺结核中浸润型肺结核29例，结核性胸膜炎2例。痰涂片抗酸杆菌阳性者9例，痰涂片抗酸杆菌阴性者22例。
1.2方法
1.2.1肺结核治疗方法:抗结核治疗方案：初治患者为2HRZE／7HR方案，复治患者为2HRZES／10HRE．即异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(z)、乙胺丁醇(E)、链霉素(s)。无论初、复治患者，治疗第2个月末痰菌未阴转者均延长强化期1个月．对这些患者全部采用全程督导化疗[1]。
1.2.2糖尿病治疗方法:控制饮食，总热量的摄取应较单纯糖尿增加10％为宜，同时注意补充各种维生素及微量元素。I型尿病用胰岛索，Ⅱ型糖尿病口服降糖药。胰岛素用量根据血糖水平而定，以长效胰岛素与普通胰岛素合用为宜，其比例为1∶15[2]。
1.2.3诊断标准：①肺结核诊断标准[3]：痊愈：肺结核病灶消散吸收、纤维化或完全钙化，空洞闭合，痰查结核菌持续阴性。好转：病灶明显吸收好转，部分纤维化或钙化，空洞缩小，痰查结核菌阴性或强阳性转为弱阳性。未愈：治疗后病灶无明显好转．空洞无吸收，痰查结核菌持续阳性。②糖尿病诊断标准：断依据WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准。
2结果
本组31例患者，糖尿病病情控制得较好者25例，其肺结核痊愈3例，好转19例，未愈3例，肺结核痊愈+好转为22例，比例为88%。糖尿病病情控制不好者6例，其肺结核好转1例，未愈4例，1例死亡，肺结核痊愈+好转为1例，比例为16.7%，差异具有统计学意义（p
表1患者糖尿病与肺结核治疗效果
糖尿病病情控制情况例数肺结核痊愈+好转较好2522（88%）不好61（16.7%）P
3讨论
随着经济的发展、生活水平的提高和生活节奏的加快，导致了某些疾病发病率的上升，其中在我国发病率居高不下的当属糖尿病了。而且，糖尿病不止是血糖升高等问题，此类患者还是肺结核的高发人群。糖尿病合并肺结核，较单纯患肺结核要严重得多，从本文的研究也可知道，两者相互有着不利的影响因素，肺结核可加重糖尿病的代谢紊乱程度，造成的后果就是反过来加速了肺结核的发展，二者相互影响，形成了恶性循环[4]。分析其中原因就是，肺结核的中毒症状可影响胰腺的调节功能，而抗结核药物的使用，能引起糖、蛋白质和脂肪的代谢紊乱。而糖尿病患者由于缺乏维生素A，呼吸道黏膜上皮的抵抗力较低，造成了结核病军的侵入，还有患者本身抵抗力的下降也利于结核病菌的繁殖，因此，肺结核合并糖尿病的患者在治疗时也考虑到两者的关系，实行兼顾治疗。
在治疗的过程中，护理也是很重要的，尤其是对于糖尿病的作用就更大了。①首先可进行心理护理，肺结核合并糖尿病的患者多数是先发现其中一种疾病后才诊断出另一种的。这时，患者的心情都会很焦虑与抑郁，需要医护人员加强与患者的沟通，通过仔细讲解病情和治疗措施，让患者了解自身情况，增强患者的自信心，使其积极配合治疗工作，同时也有利于病情的痊愈。②严格检测患者血糖，控制血糖不仅是治疗糖尿病的必要措施，同时也是治疗肺结核的重要手段，血糖的波动能导致肺结核的发展。③饮食护理，相对于其他疾病来说，肺结核合并糖尿病患者的饮食护理就显得比较有意义了，首先，肺结核是慢性消耗性疾病，患者容易出现营养不良，而合理的饮食又是控制糖尿病的基本手段，故医护人员可嘱咐患者在总热量和蛋白质的摄入方面放低要求，可采用高蛋白糖尿病食品。④结核病具有传染性，医护人员要向患者家属详细讲解有关传播途径和预防措施，做好房间的消毒工作。由于此类疾病都必须长期服药，故要加强患者用药的依从性，告知其按照医生指导服药，不可擅自更改。
综上所述，肺结核合并糖尿病的患者，其治疗方法要求有独特性，既要分开治疗两组疾病，又要同时兼顾之，而其中也有两者共同的影响因素——血糖。所以，对血糖的控制是治疗肺结核合并糖尿病的关键。另外，必须认识到这两种疾病间的关联，对糖尿病的控制是治疗肺结核的前提。坚持两病同时治疗，适当调整调整方法，以期取得较好的效果。
参考文献
[1]陆再英,钟南山．实用内科学[M]．7版．北京：人民卫生出版社，2008：49-58
[2]陈玲,邓丽.糖尿病合并肺结核90例临床分析[J].医护论坛,2009,16(13):175-179