本文作者：莫晓乡周家福工作单位：广西防城港市中医医院药学部
临床药学只在大型医院和教学医院中被重视，但与国外先进水平相比还是比较落后。临床药学服务的核心未能真正开展，而存在的问题主要有：⑴基本教育不足，药师专业水平不足；⑵重医轻药的传统观念影响了药学服务的发展；⑶医院的辅助设施不足，由于文献、书籍、网上查询等设施不足，这对药学服务、用药咨询和医务人员再教育不利[3]；⑷法规不健全[4]；⑸临床药师缺乏临床经验[5]；⑹缺乏必要的投入[6]。我院临床药学开展之初，并不为所有医生所认同。绝大多数医生认为药师参与临床查房是例行公事，形同虚设。对于临床药师的用药建议将信将疑，这是临床药师走入临床遇到的最大困难。临床医生用药知识的良莠不齐也是亟待解决的问题，有些医生不熟悉抗菌药物的抗菌谱，对于抗菌药物的治疗规范不明确，不合理使用抗菌药物仍时有发生。另外，临床药师仍缺乏临床经验，专业技术水平仍有待提高。
因此加强医院临床药学发展，首先必须要从用药咨询工作开始[7]。我院2005年已开展用药咨询工作，分西药、中药、中西成药类别，其中包括面向患者、面向医护人员的用药咨询。形式多种，有窗口坐台咨询，有医护人员直接电话咨询，临床药师一律耐心细致回答，达到解决用药问题的目的。减少专业药学人员药房工作时间，增加临床学习机会；增加外部专业培训机会，提高临床药师综合素质[8]。建立临床药师队伍培训机制，开展临床药师培训工作，努力提高药师的基本素质，使药师真正能参与临床工作并能在具体临床实践中提出建设性合理用药意见。加强与临床医护人员的沟通，这是走入临床的关键一步临床药师开展工作之初，会遇到临床的重重阻力。经验丰富的临床医生并不十分了解并接受临床药师的工作。笔者认为，提供合理化的用药建议，给予临床实实在在地帮助，是化解一切疑虑最好的方法。临床遇到用药上的困难，首先认真听取医生的想法及意见，充分尊重临床医师，针对疗效不佳的用药方案跟医生沟通之后给出临床药师的建议。经过临床药师参与制定治疗方案，收到良好的临床疗效后，医生对药师的信赖感倍增，对于开展临床药学工作打开良好局面。进行药物经济学研究，指导合理用药医院是药品流通的终端，而且通过药物的费用-效果分析，可以为药物在使用上达到高效、安全、经济、适当以及达到最佳治疗效果和毒副反应最小等提供科学和客观的依据；在相同疗效的情况下，选择最经济的给药方案，为卫生决策者和社会医疗保险提供参考，促进合理经济用药[9]。配备优质的药学信息软件通过配备优质的药学信息软件，可以使基层医院的药师们方便地查询医药信息，通过及时了解国内外最新出版的文献资料、以及最新药物的涌现和药物新不良反应的发现，及时把了解和掌握的信息向医师和患者提供咨询服务，提高医院的临床药学工作成效[10]。加强人才的培养培养一批优秀的药学人才充实到临床医疗中。药学专业分科不细，培养的人才不精，导致临床药学人才的匮乏，发展药学就要改革药学人才的培养，以能够参与临床医疗为育人目的，培养一批合格的医院药师和具备一定诊疗和用药水平的临床药师[11]。我院开展临床药学工作至今，得到院领导的高度重视和临床医师的普遍认可，医院肯定临床药师参与临床治疗工作中所起到的作用，为提高临床药师的整体水平，今年继续派药学人员外出进修学习，并引进临床药学专业的毕业生，为进一步开展临床药学工作提供技术力量。明确规定开展临床药学工作的药师具体职责和权限必须明确规定药师的参与临床工作的具体职责和权限，才能使药师在指导临床合理用药过程中有章可循。具体规定应当包括进行临床合理用药指导的药师职称、用药专长及工作经验、工作权利等[12]。我院制定了临床药师的工作制度，每周参与外科与骨科的查房，参加全院及其他科室的会诊，为临床制定个体化用药方案。对于临床药师参与治疗的特殊疑难的病例，还需要书写药历记录用药监护过程。临床药师负责向临床提供合理的用药方案，但是不具备用药的处方权，所有的用药建议仅供临床医生参考，这是在临床实践中必须遵循的原则。
临床药学是在药学的基础上发展而来的，以患者利益为中心，以合理用药为核心，以提高临床用药质量为目的，重点研究药物临床合理应用方法的综合性应用技术学科。临床药师参与临床药物治疗对提高医疗质量、减少和防止药源性疾病及药疗事故的发生是不可缺少的。医院药学工作模式的转变是医院药学发展的必然趋势，医院一定要立足长远，切实认识开展临床药学工作的必要性和重要性，加大投入，协调好医师、护士、药师之间的关系，充分调动临床药师的工作积极性，使临床药学工作能够向广度和深度发展，使得临床药学工作更好地服务临床、服务患者，全力提升医院药学的服务水平和服务质量，为医院药学的发展带来新的生机和空间。
药学服务是提供负责的药物治疗，目的在于改善病人生活质量的既定结果。这些结果包括：治愈疾病，消除或减轻症状，阻止或延缓疾病进程，防止疾病或症状的发生。药学服务是一种过程。是对合理的药物治疗计划进行设计、执行和监测，需要病人、医、护、技共同配合，但药师应对药物治疗结果负责，至少应承担必要的责任。
2有效开展医院药学服务应有的条件
2．1医院领导重视是前提：有效开展药学服务是为病人提供安全、有效、经济的药物治疗方案，保证确实有效的治疗结果，改善病人的生活质量，是医院药学部门为临床提供有效技术支持不可缺的。只有医院领导重视，药学工作者积极推动不断努力，医院药学服务才能有效开展。
2．2培养高素质临床药师是关键：有效开展药学服务，医院必须具备一批高素质临床药师，这是实施药学服务的前提，培养高素质临床药师的条件：(1)院领导有力支持，加大人才培养力度；(2)医院药学部门有计划派出培养、培训、学习；(3)有高水平的临床医师、临床药师带教。
2．3与病人、医、护、技人员的紧密配合是保障：有效开展药学服务必须得到病人、医、护、技人员的支持与配合，与其建立良好合作关系．工作才能深入持久开展。
3医院药学服务的任务
3．1进行药物不良反应监控：参与临床药物治疗活动，监控药物滥用和不良反应情况，针对不良反应寻找可能的原因，尽量减少不良反应发生率。
3．2参与合理用药：参与建立疾病的药物治疗标准，应用治疗标准指导临床用药，在疾病的临床药物治疗过程中以治疗效果、体内药物浓度及经济支出等信息为依据，进行治疗方案的评价与修正，完善己有标准。
3．3参与医疗单位处方药指南制定和实施：通过与临床医师、护理人员及病人的交流、文献收集、汇编处方药指南，并提供新药的观察数据以供增补；根据循证药学的基本原理，进行药物治疗证据的研究、收集、评价和利用；根据处方药指南实施药学服务。
3．4提供公众健康保健服务：一方面提供一定基础的紧急救护，如为病人提供急救辅助处理、为病人提供中毒控制和处理常识：另一方面促进公众的健康意识、疾病防治意识，为公众提供疾病预防和治疗服务。
3．5提供药学信息服务：为公众和专业人员提供可靠的药物信息，根据普及性与专业性要求分别提供相关资料就健康相关的药学问题选择适当方式进行宣传教育。
4创新医院药学服务工作的内容
4．1根据病人需要制定药学服务计划，积极同医师、护士、病人及其家属配合，针对病人的需要和期望制定系统详尽的药学服务计划，如推荐适当的治疗药物，选择合适的医疗产品和器械，提供正确使用医药产品和器械的指导。为病人讲述疾病对生理和精神方面的影响，疾病产生不良反应的原因和相应的治疗原则以及处置措施，选择适当的给药途径、剂量和给药时间，以确保用药安全、有效。收集药物信息，提供高质量的药学信息服务，收集、整理病人有关的治疗情况以确定可能的和正在发生的与药品有关的问题，探讨问题的根源．了解病人的用药效果和病人对治疗的反映，从而进行剂量和给药时间调整。根据循征药学基本原理，进行药物治疗证据的研究、收集、评价和利用．为病人和家属提供有关药物疗效、不良反应以及正确使用方面的指导。
4．2评价病人的依从性，增加病人对药疗的信心。根据病人的服药记录和病人的体征评价病人的用药依从性，也可在护理者的帮助下了解，还可通过各种临床检测手段考察其依从性；对非依从性病人，要与医生、护士交流，分析原因改变给药方案或制定其他计划，以帮助病人解决依从性差的问题。
4．3监测治疗方案的安全性和有效性。以治疗效果、体内药物浓度、不良反应发生情况以及经济付出等信息为依据，进行治疗方案的评价与修正，揭示存在或潜在的不良反应情况；与病人和处方医师交流有关药物的治疗情况。
关键词：临床药理学；实验教学；改革
临床药理学是一门药理学和临床医学紧密结合，研究药物与人体间相互作用及其规律的新兴学科。它以人为对象，以药理学和临床医学为基础，并吸收利用其他邻近学科的知识，内容涉及临床用药实践与研究的各个领域[1]，是药学专业学生最重要的一门必修课。临床药理学发展历史不长，其教学内容和形式仍处于探索阶段，特别是实验课，目前没有正式出版和统一的实验教材，各个学校根据本校教学条件各自编写教材，教学形式也基本是传统的以教师讲授为主的“填鸭式”教学。在传统的教材、教师和课堂为中心的继承性教学方法下，学生易产生畏难甚至厌学心理。如何开展临床药理学的实验教学，注意理论与临床用药实践的紧密结合，激发学生的主动性和创造性，培养学生分析问题、解决问题的能力，使药学专业学生成为合格的未来临床药师是现今临床药理学教育工作者面临的重要问题。这几年，我校药理教研室根据药学专业学生的培养要求和本学科的特点，在临床药理学实验教学方面进行了一些尝试性改革，现介绍如下。
1根据培养目标，精心编写、修改实验教学内容鉴于目前没有统一出版的临床药理学实验教材，在我校药理教研室以往开设的实验教学的基础上，参考了国内兄弟院校开设的相关实验内容，自编了新的实验教材。根据我校药学专业学生的培养目标―――医药复合型人才及药学专业学生今后的就业方向大都是做临床药师，要求他们必须熟悉药物的临床应用和不良反应，能够指导医生、护士和患者的合理安全用药，并能开展临床药物科研工作，为此我们精心挑选了临床病例用药讨论、药物不良反应（ADR）相关知识讨论、药物人体生物利用度实验、药物临床双盲双模拟实验设计4个内容，每个内容6学时。重点培养学生对临床药物合理、安全应用的能力，提高其对药物不良反应的认识与药物临床研究的能力。
我校以往的临床药理学课程开设的实验内容主要是临床病例用药讨论。根据现在药师的工作职责范围，这些内容已经远远不能满足对未来药师的培养。药师的职责已由简单的配方发药扩展到走向临床，直接参与临床用药与科研。且理论课学时有限，主要是教师讲授为主，涉及的知识面有限，同时学生的自主性发挥受到限制。如在学习新药的临床研究设计要求章节时，共4学时，学生对于一个完整的药物临床实验方案的具体设计、注意事项、流程等认识不足，有必要开设这方面的实验来弥补。且我校的附属医院是新增的国家心血管药物临床研究基地，有开展实验的很好条件，故我校药理教研室开设了药物人体生物利用度实验、药物临床双盲双模拟实验设计。ADR危害日益成为社会的焦点，提高对ADR的认识也是我们医药工作者工作的重要部分。我们挑选了2个关于ADR的专题节目视频录像作为教学材料，引发学生的讨论，进一步提高学生对ADR的认识和理解，我们到临床上挑选一些与理论教学内容相关的典型病例作为临床用药分析讨论的病例，让学生根据医生的诊断和治疗计划制订药物治疗方案。这种病例既真实又具体，培养了学生对药物合理、安全运用的能力。通过问卷调查，学生对实验内容设置满意度达到了100%。2选择适宜的开课时间，挑选合适的教学人员各院校药学专业的临床药理学，一般都在大三下学期或大四开设。我校药理教研室选择在大四学生下临床实习之前开设临床药理学。因为此时学生已经学习了基础药理学和临床医学概论，具备了一定的药物和临床医学知识，能够把药物知识与医学知识有机结合起来运用，更好地学习、理解药物在临床的合理、安全使用，更重要的是对即将到来的实习起到一个很好的过渡作用。如通过对临床病例用药的讨论，学生提前熟悉了医嘱的书写和临床上常用药物的商品名，进入临床实习后能够很快适应实习工作。我校临床药理学共72学时，理论占42学时，实验占30学时，实验课的比重较大，这在很大程度上提高了学生对理论知识的运用、掌握。学生对此表示很满意。
临床药理学是一门边缘应用型学科，要求教师必须要有非常扎实的医学和药物学知识，还要熟悉临床上使用的药物。很多学校的临床药理学教师就是基础药理学教师，对临床上使用的药物不熟悉，存在着临床与教相学脱节现象。鉴于这种情况，我校药理教研室这几年引进了一些获得药理学硕士学位的临床医生组成临床药理学教学组，这些教师本科学的是临床医学，并从事过临床医疗工作，有着扎实的临床医学知识和一定的临床用药经验；通过三年的药理学硕士课程学习，其掌握了丰富的药物知识，能够很好地把医学与药物知识以及临床用药经验灵活地结合运用，并在教学中充分地发挥此特长。
3以学生为主，开展研讨式教学，培养学生运用知识的能力既往的临床药理学教学大体上是以教师为中心、以传授知识为主，它以在“封闭式”的课堂教学中获得间接经验为特点，课堂基本是教师的“一言堂”，学生处于消极接受的地位，对开发学生的智力、培养学生的创造能力重视不够，不利于学生的发展。为此，我们在实验教学中积极推行研讨式教学。研讨式教学模式是在教师的具体指导下，充分发挥学生的主体作用，通过自我学习、自我教育、自我提高来获取知识、强化能力与提高素质的一种教学方法。这种教学模式打破了教师讲、学生听的传统的“填鸭式”教学模式，它通过教师指导选题、学生独立探索、小组交流、班内讲评、总结提高5个环节，学生自主学习、共同讨论、各抒己见、互相激励，从而加深了对所学知识的理解，强调了学生在学习过程中的主体地位。这种教学模式把学习的主动权交给了学生，而教师的指导则表现为示范性讲授，平时启发思维、答疑解难等。这种教学模式不仅能够培养学生分析问题、解决问题的思维能力，而且还可以培养学生的自学能力、口头表达能力、文字表述能力、研究与创新能力等[2]。下面以病例用药讨论为例，讲述我们如何在临床药理实验教学中开展研讨式教学。