论文摘要：本文分析了我国医丹卫生机构在人力资源管理方面存在的一些问题，提出了卖施职业化袅解决这些问题的有效途径之一的观点，论述了“职业化’对于医疗卫生机构及其从业员工的意义并探讨了相关在医疗卫生机构中实施职业化管理的策略。
引言
医疗卫生事业长期以来一直是政府有关部门和广大人民群众十分关注的问题。医疗卫生事业的发展关系到社会稳定，人民的生活质量等一系列重大问题，其重要性确实不容忽视。近年来，国内一些医疗机构，特别是一些中小城市的医疗机构受到人力资源管理问题的困扰，从业人员的总体素质低、人力资源管理体制的落后等因素严重影响了一些医疗机构的总体发展。因此，深人研究医疗机构的人力资源管理问题颇具现实意义。
一、医疗机构人力资源管理常见问题分析
1、人力资源管理理念落后
由于受计划经济体制的影响，对于一些作为事业单位的医疗卫生机构而言，“平均主义”及“大锅饭”的思想严重影响着其人力资源管理机制。人力资源规划、绩效评估、工作分析、科学的激励手段等现代人力资源管理中十分常见的概念及管理手段在一些医疗机构中很难得到体现，许多管理者缺乏科学的人力资源管理意识，以绩效评估为例，在一些管理不够规范的医疗卫生机构中，思想上缺乏绩效评估的观念，而实践中缺乏绩效评估的标准，导致了绩效考评工作严重缺乏科学性，影响了员工的工作热情及积极性。
2、管理体制落后
目前我国的医疗卫生机构隶属关系较难理清，有的隶属于政府有关卫生管理部门，有的是带有赢利目的私营机构，有的又隶属于企事业单位等。因此，相当一部分医疗卫生机构的发展壮大受到多层领导或行政干预过多等因素的影响。对于组织而言，管理体制的落后影响了许多医疗卫生机构的人力资源管理制度建设，对于员工而言，管理体制的落后也可能对员工的工作热情、积极性及职业的技能提高产生消极的影响。落后的管理体制同时也是滋生“推该、懈怠”等不良工作作风的源泉。
3、缺乏职业晋升中的正向激励
对于许多医疗卫生机构中的员工而言，职称晋升要依靠指令性的负向激励。如湖北省城市大中型医院医生需在社区卫生机构工作一年后才有机会晋升高级职称。天津市、河南是和安徽省也有类似规定存在。熊昌娥(2009)认为这些指令性的只有时间约束的负向激励所取得的效果可能是大医院医生到社区只是走过场，晋升职称是他们的首要目的，违背了让大医院医生用先进技术、理念支援社区的初衷。
二、科学的职业化管理是提高医疗卫生机构人力资源管理的有效途径
全球化、国际化的不断发展赋予了职业化管理越来越强的生命力.从另一层意义上来看，职业化是也是市场经济体制的必然产物。职业化管理在现代企业中甲分常见，也为一些企业的发展及腾飞做出了贡献。一般而言，医疗卫生机构不是企业，但在组织管理方面，企业中的一些成功经验及发展实践也值得借鉴。尤其是医疗卫生事业是一个对从业人员职业枝能要求很高的行业，因此，职业化的理念确有用武之地。
无论是对于医疗卫生机构或是业内员工而言，职业化均有着其特有的意义。具体而言，职业化对于医疗卫生机构的意义主要有以下休现:y职业化可以促进医疗卫生机构对关键业务骨卜的培养。通常而论，一个职业化的医疗卫生机构要求其拥有系统性较强的人才培养及人力资源管理体系，为其不断培养及输送专业技能较强的关键业务骨干及管理人才。2)职业化有利于医疗卫生机构培育自身的文化。从企业界内的有关经验来看，一个职业化建设较好的组织往往是拥有优秀文化气氛的组织，也往往是一个具有创新能力的可实现可持续发展的组织。3)职业化可以帮助医疗卫生机构建立并实现远景目标。对于组织而言，具有并实现发展的远景目标对丁其综合发展具有重要的意义。对于一个职业化实施较为成功的组织而言，明确的、科学的发展目标是不可或缺的。对于医疗卫生机构而言，实施职业化管理往往也意味着明确科学的远景发展目标及目标实现的具体策略的科学规划。
对于医疗卫生机构的从业人员而言，职业化同样意义重大，其最重要的一点主要体现在员工价值的体现和素质及能力的提升方面。首先，职业化对于培养员工的核心竞争力意义重大，进而促进其个人价值的最大化实现及在工作岗位中的不可替代性的形成及发展。
三、医疗卫生机构职业化策略探讨
1、树立正确的职业化管理理念
加强文化引导，帮助员工建立科学的、正确的职业化管理理念及组织文化理念是在医疗卫生机构中实施职业化的基础。“职业化”可以被理解为一种理念，因此，只有当员工可以正确地并较为深人地理解职业化的理念及其意义时，职业化的进程才能够得到有力的推动。
2、确定任职资格标准
明确合理的任职资格标准是在医疗卫生机构实施职业化管理的重要前提之一。通常来说，职业素养、专业知识及专业技能是任职资格标准的三个基本方面。对于专业性很强的医疗机构而言，任职资格标准确定的难度较大。根据整理有关文献，笔者认为职业任职资格标准确定的两个基本步骤可以被考虑采用。这两个基本步骤为:1)通过运用访谈法、问卷调查法及观察法等具体手段分析职业标杆人物的有关情况;2)通过分析所取得的标杆人物的有关资料及信息来确定此类专业人员所应具备的素质、技能等，进而确定任职资格标准中所包含的模块及其所包含的具体内容，具体分析内容大致包括行为道德标准分析、职业素养分析及知识技能分析。在得到任职资格标准的雏形之后，可组织熟悉医疗卫生机构人力资源管理工作的有关专家进行进一步的研讨并确定适合本组织的职业任职资格标准。应当指出的是，任职资格标谁应在实践中得到进一步的检验及调整，而并不是一旦确立后就万事大吉。
3、任职资格评估工作的开展
任职资格评估工作的开展要以所确定的任职资格标准为依据，并需考虑医疗卫生机构的基本特点，在此，科学的评价方法与评价程序、高水平的评审专家及合理的评价周期等对于评价工作的开展及评估的效果都十分重要。具体而言，任职资格评估工作的开展可注意以下原则；1)评估的最终目标是实现员工工作绩效与工作效率的可持续发展，以便为组织的科学发展做出更大的贡献;2)评估工作应以公正、客观为原则，评估结果应对员工有指导意义，帮助其发现、分析在工作中存在的主要问题;3)在评估工作中应注意定量与定性相结合，量化是为了保证组织内不同员工工作绩效的比较，而定性是为了帮助员工发现问题并解决问题;4)评估的结果应与激励制度挂钩，以便激发员工的工作积极性，给其工作增加动力。
[关键词]重症监护病房；疼痛评估；治疗进展；危重症；疼痛
[中图分类号]R473.5[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）08（c）-0030-02
疼痛是重症监护病房（intensivecareunit，ICU）最常见的症状之一，国际疼痛研究协会（InternationalAssociationfortheStudyofPain，IASP）将疼痛定义为“由真正存在或潜在的身体组织损伤所引起的不舒服的知觉和心理感觉”，其往往由自身基础疾病或需要接受的各种侵袭性操作所造成，若临床上处理不及时，将会严重影响患者的健康[1-3]。目前，对患者进行疼痛评估，可确定疼痛的性质、分类、部位以及范围等特点，其评估方式主要有主观性评估、客观性评估以及家属代诉或诊断性镇痛治疗评估等，具有非常重要的临床应用价值。近年来，镇静剂和镇痛剂对于疼痛的治疗显示出了一定的优势[4-5]。因此，本文就ICU危重症患者的疼痛评估及治疗进展作一综述。
1ICU危重症患者的疼痛评估
1.1疼痛的主观性评估
对于ICU危重症患者疼痛的主观性评估，主要通过患者主诉来完成，这也是疼痛评估最有效、最可靠的方法。其中，对于语言畅通的患者，一般选用语言评分法（verbalratingscale，VRS）进行评分，0分表示不痛，10分满分表示疼痛剧烈，随着分值增加，疼痛度随之增加，由患者自己对不同分值来量化疼痛程度；还可以适当采用数字评分法（numericratingscale，NRS）进行评估，其有效性和可靠性均较高；对于那些有语言障碍的患者，可以考虑采用视觉模拟法（visualanaloguescale，VAS）进行评估，使用水平直线量化疼痛强度，由患者按照自己的疼痛度在不同的地方进行标记；此外，还可以使用面部表情疼痛量表（facesdainscale，FPS），对于老年患者急慢性疼痛均非常有效[6-7]。
1.2疼痛的客观性评估
对于某些ICU患者，无法和医生进行交流，医生无法了解患者的疼痛程度，因而主诉效果无法达成[8-9]，可以采用有效、客观和程序化的工具来评估患者对不利事件的反应，如疼痛行为量表（thepainbehaviorscale，PBS）和危重症患者疼痛观察工具（thecriticalcarepainobservationtool，CPOT）等均有较好的效果。其中，PBS对重度疼痛患者的敏感性较低，而CPOT可用于无法交流的ICU患者的客观疼痛评估。临床大量研究表明[10]，ICU中有不利刺激因素的患者疼痛评分显著增高（P
1.3家属代诉或诊断性镇痛治疗
患者家属在一定程度上能提供患者的疼痛信息，因而对于ICU危重症患者的疼痛评估，可以进行代诉，但可靠性不高。有研究表明，代诉的敏感性和特异性分别为79.7%和67.6%，除非特殊情况，否则不建议采取此法进行疼痛评估[11]。另外，诊断性镇痛治疗也是一种常用的方法，对于那些无法反映疼痛以及可疑疼痛的ICU患者，此法非常有效，不但能对患者的疼痛程度进行评估，还可在一定程度上作为镇痛治疗的基础。
2ICU危重症患者的治疗进展
2.1镇痛镇静治疗概况
目前临床上对疼痛的治疗主要包括两方面，即药物治疗和非药物治疗。其中，药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）以及局麻药等。另外，镇静药物的应用也可显著减轻应激反应，辅助治疗患者的紧张、焦虑及躁动，提高患者对机械通气、各种ICU日常诊疗操作的耐受能力，使患者获得良好睡眠等。理想的镇静药不但起效快、半衰期短、无蓄积、对呼吸循环抑制小，而且价格低廉，但目前尚未发现这种药物，临床上主要以使用苯二氮■类和丙泊酚等镇静药为主。当然，除了药物治疗外，非药物治疗也可在一定程度上缓解患者的疼痛情况，其手段主要包括心理治疗和物理治疗等，因而对于患者的疼痛情况，在设法祛除疼痛诱因的同时进行非药物治疗，不但能显著提高疗效，还可减少镇痛镇静药物的用量，具有一定的临床意义[12-13]。
2.2程序化镇静治疗
近年来，随着治疗技术的不断发展，程序化镇静治疗取得了长足的进步，其主要是指在镇痛的基础上，进行有目的、有计划地调节镇静剂用量的系统性镇静，措施包括方案的设计、监测、评估与撤离，不但可以缩短机械通气时间、减少住院天数，还可显著提高临床疗效，降低死亡率。程序化镇静的核心是对镇静镇痛深度进行评估，然后根据评估的结果来调节镇静剂的使用剂量[14-16]。目前临床上最常用的镇静镇痛评估方法是Ramsay评估法，其镇静评分的应用远比选择重要，镇痛是镇静的基础，程序化镇静必须联合镇痛治疗，且需要医生护士的密切配合才能取得显著的治疗效果。
2.3药物的联合应用
临床上对于ICU危重症患者的疼痛治疗，常采用联合药物进行治疗，其中以咪达唑仑联合芬太尼最为常用。咪达唑仑起效快，半衰期短，对呼吸循环抑制作用小，是一种水溶性较好的苯二氮■类药物，具有一定的镇痛作用，其适当结合阿片类镇静药物应用，可增强疗效。芬太尼不但镇痛作用强，而且无毒，不良反应小，对血流动力学影响轻微，是常用的一种人工合成的阿片类激动剂。临床大量研究数据表明，咪达唑仑联合芬太尼使用比单用咪达唑仑药物疗效更为显著，且副反应少，值得在临床上推广使用。
综上所述，临床上ICU危重症患者的疼痛情况越发严重，因而对其疼痛的评估必不可少，适当而可靠的评估可为本病的治疗打下基础，而ICU内药物镇痛、镇静治疗可以协助危重症患者克服焦虑、紧张、恐惧、不安等不适心理状态以及躯体疾病、手术切口的疼痛，减少患者的痛苦，提高临床疗效。
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一、考核评估目标
加强对社区卫生服务管理，不断提高社区卫生服务质量，充分体现社区卫生服务功能，使社区居民的基本医疗和预防保健服务得到进一步改善和提高，逐步使社区居民得到综合、连续、有效、经济、方便、质优的社区卫生服务，真正做到“小病在社区、大病到医院”。
二、考核评估原则
遵循公开、公平、可行、有效原则，建立由集中与日常考核相结合的方式，坚持社区卫生服务的公益性质，在考核过程中体现公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合的原则。
三、组织机构
（一）评估领导小组：区社区卫生服务综合改革领导小组作为评估领导小组，负责审批评估方案。审阅各条线评估工作组制定具体的考核标准，根据不同时期工作的重点，平衡各条线考核分值权重；协调评估过程中的有关事项，确保评估工作顺利完成。
（二）社区卫生服务满意度评估小组：由各街镇（*工业区）相关部门的人员组成，负责对社区卫生服务中心满意度的测评。
（三）业务条线评估工作组：成立由区卫生局相关部门组成的基本医疗、公共卫生、综合管理三个业务评估工作组，组织相关人员，按照社区卫生服务“六位一体”的工作内容及区政府、区卫生局对社区卫生服务中心下达的各项目标任务和有关要求，分别制定具体的考核标准并组织实施。
四、考核评估方式、内容
(一)建立综合评价指标体系
对社区卫生服务中心的评价指标包括投入指标、服务内容指标、服务满意度指标、效果指标。这些评价指标注重绩效评估，以促进社区全科团队服务模式的改革。
（二）评估方式
直接评估和间接评估的方式相结合，每年度对社区卫生服务中心“六位一体”的工作进行全面、系统的评估。
直接评估：以公开明查的方式进行。包括听取工作汇报、查看资料(各类报表、记录)，现场观察、考核、问卷调查、访谈等。
间接评估：以非公开的方式进行。包括暗访、问卷调查、电话询问、服务对象满意度调查。
（三）评估内容
1、基本医疗服务。
主要内容为：提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，依法执业，保证医疗服务的安全性和有效性。由区卫生局医政业务评估工作组负责考核，分值权重占30％。
主要具体指标为：加强医疗质量控制体系建设，各专业质控质量符合区质控要求；纠纷赔偿率、医疗纠纷及事故发生率逐年下降；医疗服务下沉，门诊业务量每年上升3％；减轻居民就医负担，坚持合理检查、合理用药、因病施治，严格控制医疗费用，严格执行医保及合作医疗政策，门诊、住院均次费用逐年下降。
2、公共卫生服务。
主要内容：强化社区卫生健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导服务能力，积极推进全科团队服务模式，为社区居民提供适宜的公共卫生服务。加强对外来人口的公共卫生管理，提高对脆弱人群的健康干预力度。由区卫生局医防业务评估工作组负责考核，分值权重占30％。
主要具体指标：组建全科团队，农村以2－3个村委，城镇以3－5个居委组建全科服务团队，每个团队为1名临床医生、1名社区护士、1名防保医生和若干名乡村医生。下沉社区开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导服务，开展“户籍制预防保健服务”。社区卫生服务中心的团队人员每人每周下社区的工作日不少于5个半天；重点人群健康档案建档率达95%以上,并初步实现动态管理；完成以户为单位的全人口健康档案基本信息的信息化管理；儿童保健管理率95％以上。孕产妇保健管理率95％以上；主要慢性病管理率95％以上；甲乙传染病发病率控制在270/10万；农民健康体检率(二年累计)达85%以上。
3、综合管理。
主要内容：加强医院管理，积极开展精神文明创建活动，加强医院文化建设，改进服务流程，提高服务意识，改善服务态度，优化就诊环境和医疗执业环境，方便病人就医；加强财务管理，规范收支管理，完善分配办法；注重诚信服务，增进医患沟通，构建和谐医患关系。由评估领导小组委托社会中介机构及区卫生局综合评估工作组负责考核，分值权重占25％。
具体指标：严格执行收支两条线；合理收费、收费项目有公示；严格执行人事、财务制度，无违纪违规现象；完善社区卫生服务中心分配制度改革；符合物价、财税、审计及其他经济类专项监督要求；编制管理、岗位、人员配置管理，人员考核奖惩管理符合相关要求，床护比达标，无人事争议;严格执行基层领导干部的8条规定；有效落实院务公开、推进民主管理；培养、引进、使用和留住人才有举措，有实效；无政风行风专项检查问题、无投诉问题查实，无媒体曝光问题；有制度，件件有办结；无治安、刑事案件、生产、消防事故发生；
4、社区满意度测评。
主要内容：了解社区服务对象及各街镇（*工业区）、各部门对社区卫生服务所提供服务内容和服务质量的认知度和满意度。由评估领导小组委托社会中介机构和各街镇（*工业区）社区卫生满意度评估小组进行测评，分值权重占15％（社会中介机构占5％）。
主要内容：门诊及住院病人和健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术指导服务对象对社区卫生“六位一体”服务的方式、质量的综合满意度达到85％以上。