关键词：病案统计现状；存在问题；解决
中图分类号：R197.32文献标识码：A文章编号：1001-828X（2013）03-0-01
计算机信息技术正在日新月异地改变人们生活和工作方式，在病案统计和管理中利用信息技术存储和管理病案信息，不仅顺应了时展趋势，也大大提升了医院信息管理的效率和能力。然而在医院病案信息统计系统的建设中出现的问题引起我们高度重视。本文重点描述了医院病案统计信息系统建设的现状、存在问题和解决问题的途径。
一、病案统计信息建设的现状
（一）目前多数医院信息系统正处于以财务为核心的信息管理阶段，电子系统大多是面向经济管理而设计的，而医院信息的主体是病人的临床信息，经济信息是由临床信息派生出来的，因此，它只能提供局部的、小范围的信息共享，它管理的信息是零散的、片面的，不足以构成完整的电子病案，不能满足目前病案统计管理的需要。
（二）由于医院信息化工作的复杂性和长期性，多数医院的系统都是逐步投入，分阶段实施的，没有从长远发展目标考虑，医院信息系统的设计和应用目标都是“以医疗收费为中心”，考虑长远发展目标的较少，即使有些医院已考虑到今后发展电子病案的问题，但仍把目前应用的系统与电子病案隔离开来，对已经应用的信息系统如侧顶利地过渡到电子病案缺乏充分的认识，对软件的可扩展能力，如图形图像采集管理系统缺乏周密的考虑，有的软件与发展目标相差甚远。这种设计由于对长远发展考虑不足，要想扩充和功能升级很难，无法继续深入发展，必将严重影响病案统计管理水平的提高。
（三）标准不规范，缺乏统一的软件标准和功能要求规范作为开发的依据，使得对现已开发完成并投人运行的病案统计信息系统无法评估，难分优劣，造成医院难以跳出低水平重复的怪圈。从一个信息系统应用角度来说，它要求项目齐全、名称规范、编码标准，否则必将增加操作者的负担，直接影响病案统计的质量。由于多数医院没有理清病案统计信息的内容、源头和传递过程，并在此基础上规范代码、统一管理流程，使该网络系统不能成为一条科学管理的纽带，从而不能为病案统计信息处理创造良好的条件。
二、主要原因
（一）部分医院对自己的需求和分阶段实施目标不明确。在组织调研或者招标时，医院没有书写需求说明或规划和实施方案。有的医院认识水平有限，工程合同签订后就开发实施，在实施的过程中才发现问题；有些软件仅立足于替代手工劳动，缺乏自动采集数据的功能；有的软件只有结构框架，无数据综合分析、自定义报表功能等等。这种各医院草率上马、低水平重复开发的结果导致病案统计信息系统的软件功能低下、质量粗劣。
（二）选择软件时，单纯比价格。货比三家，有利于节省开支，但比价格的前提是应注重产品质量。目前医院信息系统的应用软件无评价标准，产品质量就由决策者的认识水平来判断。由于认识水平的不同、观察问题的角度不同，必定得出不同的评价结果。因此，目前多数医院决策者陷人比价格的误区，哪家软件便宜或不花钱就上谁家的，结果上马以后不能用，同样造成很大损失。
（三）为了节约资金，不花钱，本院开发；或少花钱，在当地找人开发软件：由于没有一个周密的整体设计思路和比较好的框架结构及可扩展的基础，加之软件开发人员整体素质与医院病案统计管理要求之间存在一定距离，不能一步到位地实现病案统计管理人员的要求。这样就造成双方要经过不断的磨合，频繁的修改，既浪费人力、物力，又延误医院实现信息管理的时机，软件应用后，又由于本院开发人员少，技术和知识更新受限，使系统的长期维护和再次开发得不到保证，从而大大影响病案统计信息系统的生命周期。
三、对策与建议
（一）提高医院管理者的科学决策水平。医院领导要结合院情，认真调研学习，深入思考医院病案统计信息工作的特殊性和艰巨性，把近期目标和远期目标结合起来，提高科学决策的水平。必要时，卫生行业可以组建一个专业化的病案统计信息系统咨询指导工作小组，为医院提供决策咨询、开发应用指导、系统评审验收等服务。
（二）尽快制订病案统计信息系统软件开发应用标准，以规范开发和应用，指导医院有计划、按标准发展，逐步实现病案统计信息的标准化管理。同时，可以作为医院病案统计管理工作水平的考核评估标准，尽快充实到等级医院评审中去，使医院避免低水平重复开发所造成的浪费，引导和促进病案统计信息系统的健康发展。
（三）统一信息标准。缺乏统一的信息标准是制约病案统计信息系统快速发展的“瓶颈”，没有统一的标准，就不可能有广泛适用的软件。而要统一信息标准不是哪一个公司或医院能完成的，必须由卫生行政部门组织建立各项信息标准和操作规范，以保证技术环境的适应性、系统集成的规范性和信息编码的统一性，为加快实现病案统计信息标准化奠定基础。
（四）立足长远设计开发病案统计信息系统，在软硬件和网络建设上留有充分余地。由于计算机技术发展迅速，病案统计信息系统的技术配置应尽可能注意其兼容性和可扩充性，可以保护前期投资相对不浪费。为此建议在软件方面要力求以病人为中心，适应医院自身的技术管理需要，要以卫生保健为中心向医院前后延伸，以适应社会的需要。在硬件网络上要以实用为主的原则，硬件技术不宜过分超前，恰如其分地应用各种技术手段来解决应用中的问题；并尽量使用已经成熟的技术。
（五）规范病案统计管理，建立一套科学的、规范化的管理模式，充分发挥计算机的优势，不断提高工作效率和质量。逐步建立相配套的工作制度，把病案统计的管理要求与应用软件的功能有机地结合起来，充分发挥综合的管理效能，努力为医院领导提供及时、准确、科学的决策依据，促进医院管理水平的提高。
参考文献：
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[关键词]病案质量；医疗管理
[中图分类号]R19[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2008）06（c）-098-02
病案是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了疾病发生、发展、病情演变、转归和诊疗情况。病案既是医疗质量和学术水平的反映，又是医疗、教学和科研工作的基本资料，还是医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的重要依据。病案质量的优劣直接反映医务人员的业务素质，同时也反映医院医疗质量和管理水平的高低。如何提高病案质量，逐步完善病案管理的制度化、程序化、标准化，是卫生行政和医院管理者及临床医务人员应该重视的问题。笔者现就如何加强病案质量管理谈几点看法。
1从领导阶层出发，加强质量教育，增强法治意识,全面强调病案质量的法律重要性
在医疗院长的直接领导以及医务部、信息部、护理部的组织下，由医院的法律顾问向全院广大医务人员定期讲授有关病案在法律方面的知识。定期召开病案管理委员会专门会议，制定病案质量管理中的奖惩制度及具体实施措施，组织医务人员学习《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》和《病案管理质控规章制度》等有关法律法规，提高医师法律意识，使广大医务人员特别是临床病案书写的医师、护士充分认识到病案是重要的个人法律档案，必须认真负责地对待每份病案。
2健全病案质量管理组织机构
为使病案管理工作规范化，我院成立了医院病案管理委员会，直属院长领导，由业务院长、医务部主任、各科主任及有关人员组成，其任务是做出病案质量管理的决策，解决病案管理中存在的各种问题。医务部作为执行机构，执行医院病案管理委员会的决定，制定病案质量管理的具体计划与执行各项管理措施，如组织病历质量检查等。
3加强对青年医师的培训，提高对病案书写重要性的认识
病案首页录入质量直接影响统计报表的准确性，也客观地反映出医院医疗质量的高低。要求各科室组织医务人员进行病案书写规范的学习，加强全院医务人员对病案质量的教育，使全院医务人员充分认识病案书写的重要性；对于那些新进院青年医师进行岗前病案书写培训，每人在医务部、病案室轮训1~2个月，使之熟悉病案的排序、整理、装订、编码、录入、归档，认识到病案的重要性，让他们熟悉病案书写格式和正确的ICD-10诊断名称，了解病案质量评审标准，经考核合格后方能上岗；对进修、实习医生进行岗前教育，强化病历书写规范，结合医院质量管理中病历质量管理所处的重要位置，通过各种形式，宣传病历质量管理对提高医疗质量与医院管理水平的重要意义。
4加强科室的质量管理
各科主任负责全科病案的质量管理并指定质管员一名，科室实行逐级负责、层层把关、严格审查、重点控制的质量管理措施。主任医师和主治医师查房时，除检查病人、检查下级医师工作外，还要检查其书写的病历，每份病历必须有各级医师的检查记录。出院病历经分管床位医师整理后，再由主治及主任医师检查评分、定级、签名以示负责，疑难危重和死亡病案，科室组织讨论，最后交本科室质管员再次审查、评分、定级后才送交病案室。
5加强病案室的质量管理
病案室把抓好病案质量工作作为工作的重点，制定行之有效的管理措施：坚持做到三不收，即无科室主任或主治医师检查签字的病案不收，残缺病案不收，不合格的病案不收，这样做使病案室归档的病案都是质量较好的病案；设专人负责病案质量检查，发现问题及时通知该科室有关人员到病案室修改，使发现的缺点和错误及时得到纠正；出院三日内，病历必须经过质量检查，病案室验收后归档入病案室；病案室每月把所查病案存在的问题，写成书面文字交到医院病案管理委员会，共同研究解决方法和采取相应的措施。
6建立病案质量评价方案，加强质量监控，实施奖罚结合,确保病案质量
加大平时检查力度，由医院病案管理委员会每月不定时检查，检查结果及时公布，分析原因，提出整改措施，制定改进对策，按标准奖罚，以利改进。依照病历质量评分标准，每半年对全院医师书写的病案进行检查评比，对每份病案首页、住院病程记录、护理文件的书写等病案的完整性、准确性、整洁性、及时性等做出质量评分，并将结果通报全院，评比中取成绩位于前十名的医师，给予奖励最终达到提高病案质量的目的。
7提高病案管理人员的业务素质
病案管理是一门涉及多学科的边缘学科，而不是简单地保管装订，它必须采取一系列科学的方法对病案的各种医疗信息资料进行处理，如收集、整理、质控、分类、登记，进行ICD编码、索引、输入电脑、归档，才能保证满足医疗临床、科教的需要。因此，病案管理人员必须具备医学基础知识、国际疾病分类编码知识和档案管理知识。随着医学的不断发展，病案管理将向着专业化、技术化、标准化、现代化迈进，病案管理人员必须通过各种形式培训或自学，接受国内外有关病案管理的新理论、新技术、新经验，拓宽知识面，不断提高本专业管理水平、工作能力以及操作技能。
总之，病案信息的社会价值和作用相当程度建立在病案质量的高低上，医师书写的病案资料的真实性、科学性、客观性和标准化，都将直接影响病案质量的好坏，都将使病案信息资源的社会价值逐渐体现出来。多年来，我院通过上述环节的病案质量管理，提高了全体医务人员对病案质量管理的重要性认识，养成良好的病历书写习惯，全面提高了我院的病案质量和医疗质量，产生良好的社会效益和经济效益。
[参考文献]
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【关键词】色标；病案号；归档
病案是记录病人的入院与诊治过程、病情的发展、变化、转归过程的再现，是医疗统计数据分析的原始资料，作为处理医患纠纷的重要凭证[1]。随着医疗体制的改革与完善，病案和病案管理的社会服务功能逐渐受到人们的重视，且病案的法律责任也逐渐增大。其中病案归档是病案管理中最重要的基础内容，医院的基础医疗质量与管理水平、临床医师医疗业务水平与素质高低可通过病案是否及时归档体现出来。因此，加强病案管理是抓好医院管理中一项值得高度重视的部分。
进入21世纪，病案作为医院信息的重要载体。良好的病案纪录，不仅能够真实地反映医院的医疗水平和服务质量，而且是评价医疗质量。医院管理水平的可靠性依据。实现医院管理计算机网络化、信息化已经成为建设现代化医院必不可少的基本条件，色标的应用就是其中有用的手段之一。病案管理主要分为登记装订、计算机录入及上架归档。其中病案上架归档是十分需要重视的一个环节，为减少上架时排列错误，可将色标应用于病案归档。该方法主要是指用10种不同颜色来区分病案的病案序号，并粘贴于病案的封皮边缘，该方法可以有效的控制病案归档的错误率，可提升病案归档工作的效率和质量。
1、应用的原因
根据卫生部颁发的《医疗机构病案管理规定》和《医疗卫生档案管理暂行办法》工作规范细则，归档是病案管理工作的重要工作之一。[2]病案详细记录了患者的治疗经过，对临床医疗、教学、科研和司法鉴定等工作提供了宝贵资料和重要的依据。建立起一套科学的病案入库归档方法，杜绝病案错位归档，是保证病案得以充分利用的首要条件。病案号作为在架索引编号增加了错位归档的风险。通过对错位归档病案的分析，其原因主要有：（1）病案号的分配上采用一人一号制，患者第一次到住院时由入院处分发，以后住院一致用该号码，病案号在治疗过程中会被不断转抄，增加了病案号书写错误的风险。（2）临床医师字迹潦草导致病案工作人员误写病案号，这也会造成病案错位归档。（3）入院患者有一些为再入院，即使同一天新入院患者，住院时间不一，因此病案回收到病案室时病案号是无序的，为此病案管理人员需根据库房中病案号的顺序寻找归档位置。病案号的在时间跨度上，如此高密度、频繁查找工作，也易导致病案归档错位。错误归档的病案将成为死档，在医疗纠纷中，医院处于十分不利的境地。
2、应用的方法
病案，是医务人员记录医疗实践的原始资料，是最具有价值的信息资源，因此需要精心的管理。其中最重要的一个环节就是病案的归档，病案归档就是将病案按照一定的顺序进行系统排列并上架。但随着近年来病案的不断增加使病案库严重饱和，很难控制病案归档的准确性，致使归档错误的病案无法快速查找，造成病案的假性丢失，为病案的复印、借阅等应用带来了很大的不便。为了避免病案归档的错误，可使用色标标识的方法来辅助病案归档。首先将数字0-9用10个不同的颜色区分，定义为黑、红、橙、黄、绿、青、蓝、紫、灰、棕。并做成这10种颜色的色标。然后用颜色表述出病案的病案号码，并将这些颜色的色标，以至下而上的顺序在病案封面的边缘粘贴。
如：162734的色标顺序应为：红-蓝-橙-紫-黄-绿。那么病案边缘的粘贴方法应如图1，而病案号为162735的色标顺序则为：红-蓝-橙-紫-黄-青。病案边缘的粘贴方法为图2。
3、应用的优点
病案归档就是将病案按一定的顺序进行系统性排列，以便能快速、容易地查阅和检索。病案归档是病案管理工作中非常关键和重要的组成部分。病案归档是否及时准确直接影响病案信息的再利用。采用色标编码归档是目前公认的减少错误和易于发现纠正错误的有效方法，降低归档差错率、提高目标病案的定位速度、缩短纠错周期和提高工作效率。
3.1引入色标辅助病案归档，减少了病案的上架错误，也节省了病案的查找时间。颜色清晰的色标可以一目了然的“读出”病案号码。当病案错位时，色标的颜色会有明显的差异，能更加及时的提醒我们发现错误并纠正错误，既避免了错误的发生，又大大提高了工作效率。
3.2色标颜色清晰，醒目，便于记忆，相邻的两本的色标只有最顶端的颜色不同，所以误差仅在个位的数字上，即便产生了错误，错误的范围也在10本以内，使查找病案更加快捷。
3.3由于按序号进行排列上架，多次住院的患者的全部病案都在同一位置，所以当颜色有明显差异时，能迅速看到并纠正上架的错误。同时也为各科室病案借阅提供了很大的便捷，也使病案上架时更简单明了。
4、结论
此方法对比现有的色标标识方法，实现了使用色标颜色和标识最少，并能够将误差缩小到10以内，即相邻的两本病案的色标，只有最顶端的颜色不同，如在可以记忆颜色所表示的数字前提下，可通过色标读出病案的病案号码，由此可以减少很多病案的繁琐工作。并且在未来病案不断增加的情况下，不会出现不同病案号使用相同色标的情况。该归档模式，简单易操作，极大的提高了工作准确性和工作效率，有效的控制了病案归档的错误率，也为病案管理提供了新思路。
当然就目前来看病案色标归档法也存在其缺点。如果直接印刷带色标的病案袋其制作成本较高、病案袋发放受限制。印刷成品病案袋更适合新病案应用，如果是试验阶段或者受费用等因素限制，可以按照方法原理，制作色标彩色胶条，手工贴在原有病案袋上，能达到同样的效果，而且更灵活，对归档过的历史病案标注色标非常适用，当然缺点是人工操作耗费时间和人力。
需要注意的问题是，各种方法异曲同工，各有利弊，在选用不同方法前应充分考虑到医院的实际情况，如：病案归档量、病案使用率、库房面积、人员情况、资金预算等等。此外，在制作色标病案袋时应考虑到：（1）标识的色差，避免色标的彩色过于接近导致数字组合后不易区分；（2）根据病案袋的尺寸选择合适的位置和色标比例，过大会遮挡病案袋的封面内容，过小不醒目；（3）注意色标及号码应双面印刷和制作，放入病案后病案袋有一定的膨胀弧度，会遮蔽一部分色标，单面色标会影响实际效果。（4）还应考虑到病案袋意外破损，留有备用袋或制定补救措施，比如制作同等大小的不粘胶色标条备用，方便又灵活。
【参考文献】
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