关键词：病案管理；功能需求；信息系统；数字化管理
病案管理信息系统是医院信息系统的重要组成部分，随着科学技术的快速发展，大量计算机技术应用于人们工作生活的每一个领域，信息技术的高速发展和大量使用带动了各行各业的高快发展，各种管理软件的使用提高了使用者的管理水平和效率。
1病案管理信息系统特征分析
病案信息是医院信息系统的基础部分，也是病案管理信息系统的核心资源，这些信息是患者在医院看病、治疗过程中产生的。作为医院最重要的信息源之一，使用计算机技术对病案资产信息化管理尤为重要。
1.1实用性病案管理信息系统是为了进行病案管理，满足相关科室的工作需要为主要目的，采用成熟的、可靠的信息技术，为医院病历的管理和统计、查询、分析提供一个网络化信息环境，提高病案管理的效率。病案管理信息系统不仅能真实准确记录每位患者在就诊过程中的医疗、护理信息，而且还要求能提炼有用的信息为医院的决策层提供决策依据，为医疗质量控制、教学、科研提供准确可靠的信息资源。
1.2便捷性病案管理信息系统需要考虑使用者的特点，设计出合适使用者的友好界面，应满足用户的舒适性、操作方便性、视觉效果舒服等需求。医院每天住院患者、门诊患者数量多，导致录入数据量大，特别是病历内容多而复杂，对录入顺序、逻辑关系、清晰度、等方面要求高。
1.3安全性病案文档具有法律效力，所以病案的保管和借阅复印都有严格的规定。系统应对不同的人员赋予不同的权限，按照工作人员所拥有的权限对病案进行查询、修改和删除等操作；提高医院病案管理水平、病案利用率，为医疗、教学、科研等工作提供详尽数据和便捷。通过与HIS等系统的无缝连接，使信息共享和集成更加充分，合理配置医疗资源，为医院数字化管理提供一体化信息系统建设解决方案。
2数字化病案管理信息系统可行性分析
2.1系统可行性系统可行性指的是在现有技术条件下实现建立、运营、管理的手段，病案管理信息系统是医院医疗、教育、科学研究的重要数据来源，向医务工作者提供灵活方便的查询和准确的统计分析结果、减少病案管理人员工作量是它的主要任务。可根据医院的行政制度建立相关体系。
2.2技术可行性计算机技术和信息化技术的完善，为病案管理信息系统提供了必要的基础。在语言设计方面有PHP、ASP等基于web技术的技术，在应用程序方面有VB、PowerBuilder等技术，这些作为开发语言具有功能强大、性能优异的特点，是一种面向对象的、具有可视图形界面的，同时支持多种关系数据库系统的交互式开发工具；在数据库方面，SQLServer数据库可提供高级别的安全性、可靠性和可扩展性。
2.3实现可行性首先，在人力资源上，病案管理信息系统是经过医院高层研究讨论决定的，所以决策层是一致支持的。支持层面主要是广大的医护人员及相关科室，因为这个系统上线会大大降低他们的工作量，为工作提供便利。执行者主要是相关科室的熟悉业务人员，在休息与物质奖励上都有补助。
其次，在经济控制上，经济上由于有高层会议决定开发此系统，而此系统可以节约资源，从另一个层面上来说是节约资金。所以从资金层面上来说不是问题，一定会满足系统开发时的各种合理资金需求。
3数字化病案管理信息系统的设计和应用
3.1系统首页模块病案管理信息系统首页是一个综合功能模块，在HIS中的不同信息点在这一基础上生成、采集、集成，实现临床工作站、病案管理、财务管理资源共享，告别了多部门重复劳动的模式，提高了工作效率。
患者基本信息如姓名、性别、出生年月、身份证号、联系电话等由入院登记处录入，临床信息如门急诊诊断、入院诊断、出院诊断及编码、并发症、手术操作名称及编码、抗生素使用情况等，由临床医生在医生工作站录入；疾病编码、手术编码等由病案管理员审核、修改并录入。患者住院期间发生的费用信息从HIS中直接读入病案首页。首页信息在采集的过程中加强逻辑校验、自动生成功能以保证首页信息高精确性。
3.2动态浏览模块住院医疗动态自动生成患者的入院时间、入院科室、入院病区、出院时间、出院病区等完全实现在HIS上自动采集生成，避免了人为录入产生的误差，在设计上采用表格形式，自动生成浏览窗口，并加入打印功能。
3.3自定义统计模块病案管理信息系统除设置了常用的若干种医疗数量、质量统计报表外，还能根据不同的需求自定义统计项目和报表格式，具有很强的灵活性。采用设计语言构建输入标签，连接数据库生成专用表格，便于后期的调取统计。
3.4档案扫描录入模块医院的工作中对病案处理第一手资料多为纸质档案，采用翻拍方式对纸质病案进行数字化，在不拆分纸质病案原件的前提下，通过数码摄相机拍摄方式将纸质病案数字化，同时生成彩色和黑白两种病案图像，彩色图像用于阅读，黑白图像用于打印。既完好再现了纸质病案原貌，又保持了病案的原始性，还避免了拆分病案过程中容易造成病案资料丢失的现象。
3.5数字化病案检索模块病案首页上的信息都可以作为检索条件，可以单一条件检索，也可以组合条件检索；组合条件检索各项目取值之间可以根据需要设置成"或者"或"并且"的逻辑关系，可以完全满足千变万化的检索需求。
3.6数字化病案阅读模块在数字化病案检索和阅读模块的基础上，增加了临床科研、病例随访、病案质控等功能模块。可以根据科研、随访、质控的需要，自定义模版并摘录所需数据，首页上已有的数据直接加入，首页上没有的数据自定义项目名称和项目表达式后对照病案图像进行摘录。摘录完毕后系统自动生成表格，可供导出。
3.7信息安全模块针对患者的信息保密是医院的义务，对不同级别的用户赋予不同的阅读、下载和打印的权利，特殊情况由病案管理员进行审批，以保证数字化病案使用得既方便又安全。
综上所述，本文针对病案管理信息系统进行深入分析和研究，全面了解病案管理的状况。针对病案的数据管理进行集成整合，其价值不仅在于充分利用计算机及网络的数据处理、数据协同、数据分析和统计能力，将复杂的工作流程清晰化、线程化，还从根本上加强并促进了信息交流、资源共享事务协作和有效管理，推动了病案资源利用和高效管理。
参考文献：
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[2]杜宜，张淑娟，苏韶生，数字化病案网络管理系统的实施与应用[J].现代医院，2005，02：84-86.
1、领导重视不够。部分医院领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的认识，认为病历档案管理工作十分简单，技术性不高，利用价值不大，忽视了病历在医疗、教学、科研、医疗纠纷、医疗质量控制及医院管理等方面的重要作用。
2、医务人员认识不到位，病案质量不高。由于我国病案管理起步较晚，临床医务人员病案意识淡薄，对病案工作存在偏见，认为病案管理工作只是收集、整理、借出、归还等，没有多大的价值。其主要表现在病案书写字迹潦草，签字无法辨认，记流水账，诊断依据缺乏，质量低，主次诊断不准确，医学术语使用不规范，不按病历书写规范进行书写，造成病历档案存在诸多质量问题。
3、病案管理人员老化，素质不高。按我国病历档案管理工作的要求，每百张病床应配备专职病案管理人员1名，目前很多医院根本达不到要求，也就达不到病历档案的深层次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、装订、编码、首页录入、上架、借阅等工作。而且医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的，专业知识缺乏，专业素质普遍偏低，制约着病历档案管理工作开展。
4、缺乏统一的标准化管理。目前很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系中，医院档案管理部门对医院档案的管理仅限于文书、财会、基建、医疗设备档案上，而对病历档案完全分家，未起到指导和管理作用。我国虽然早就提出统一使用ICD-10国际病案管理分类方案，但实际工作中至今没有得到很好的统一。现在我国各地在病案管理的内容、手段和方法上没有形成统一的规范化管理模式。如病案索引，至今都没有统一更不用说通过网络互联系统以达到共享的目的了。
另外，我国基层医院的病历档案管理大多是以手工管理为主，病历档案管理者对病历档案资料缺乏研究，忽视了对库藏档案的报导，影响了正确有效地利用病历档案，病历档案的潜在价值得不到充分体现。
5、法律意识淡漠。病历档案的证据地位越来越重要，随着社会的进步也被赋予了更多的社会功能。《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》及配套文件的颁布和实施，对医护人员及医疗纠纷的处理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少数医护人员法律意识淡漠，缺乏自我保护意识和证据意识，平时不按规章制度办，在医疗纠纷的处理中由于病历档案管理不完善造成举证不能，使工作陷于被动。
应对之策
1、加强领导，提高认识。医院领导必须高度重视病案信息资源的真实完整，依法管理病案。病历档案是医院档案中的重中之重，是病人最真实的记录，反映了医院医疗业务和管理水平的高低，是医院解决医疗纠纷重要的法律证据，是临床科研的第一手资料。一定要高度重视病历档案管理工作，要列入医院议事日程，发现问题及时解决。质控部门对病案质量检查登记表要进一步细化，增加质量检查项目，同时适当增加病案抽查率，对其质检结果进行评分，予以公布并制定奖惩办法。同时要加大基础设施的投入，努力做到病历档案管理工作与时俱进，开拓进取。
2、提高医护人员的责任心，制定相关制度进行约束。临床医生不仅要诊断和治疗病人，而且要以高度的责任心，按照《病历书写基本规范》的要求，认真翔实地书写病案。必须将化验及检查报告单及时完整归人病案，力求每份病案整洁，表达出逻辑性、科学性和完整性。同时完善质量监督、检查机制。根据质量“三要素原则，建立以基础质量管理、环节质量控制和终末质量审核的病案质量监督、检查运行机制，杜绝和防范病历书写过程中的违规行为，保证病案资料真实完整性和安全性，维护医患双方的合法权益。
3、强化病历档案管理人员的素质培养。根据卫计委2013年《医疗机构病历管理规定》和《医院工作人员职责》中的要求，病案室的职能正逐步由传统保管型转向病案信息管理，由单纯为医疗、科研和教学服务拓展为卫生、经济、调节、评价、决策、管理以及预防等多方面的服务。这种功能的转换，强化了病案管理的质量监督、检查职能作用，决定了病案室在医院管理中的职能作用、管理权限和法律效力。这也要求病历档案工作者转换角色，由过去的“病历档案保管员转变为“医院信息管理员，因此病案管理人员首先应当具有扎实的业务功底，同时具有一定的法律素养，应充分认识到病历档案在业务上、法律上的重要性，及时主动做好病历的档案接收、保管和开放工作。
关键词：医院评审；病案管理；规范化
为进一步推动医疗卫生建设，提升医疗水平，建立完善、健全的医院评审体制是必经途径[1]。病案管理是医院评审的重要环节，只有达到病案管理的规范化、科学化，使医疗信息实现医疗机构内外的资源共享，才能更好的为社会服务。
1医院评审对病案管理规范化的要求
医院评审工作以评估与审查为主要方式，对提升医疗水平、避免医疗事故等方面具有重要意义。病案管理作为医院评审的核心内容，应将病案质量与规范化紧密结合，并随实践工作不断创新、改革，其应发挥的职能主要体现为做好病案信息的质量控制，于保证质量的基础上，全面实行现有制度的改进，随着时展，不断创新、改革管理制度，以体现与时俱进的管理方向[2]。
病案管理的规范化是其管理的发展趋势，亦是医院评审良好开展的重要基础。医疗水平是医院管理各个环节的综合表现，是医疗服务的主要成果，病案质量作为医疗水准的重要构成，能够反映出医疗机构的整体管理水平。为提升其质量，应从提升病案管理的规范化着手，通过紧抓病案质量，达到提升整体医疗水平的目标。
2建立健全病案管理规范化体制
2.1重视病案资源管理病案质量的评估应结合内在质量与外在质量来综合体现，其内在质量取决于临床疾病治疗的专业性、科学性，外在质量则通过对病案记录的真实性、完整性来体现。病案记录的规范化是病案外在质量的基本要求，医护人员于病案记录时应认真书写，将患者的临床症状、基本资料等诊疗情况进行完整、准确的记录，为患者及医疗机构提供可靠的数据保障，为医院评审的科学化提供有利的依据[2]。
2.2紧抓病案记录质量质量管理是病案管理的核心体现，建立完善的病案质量监察体系是紧抓病案质量的有效途径。首先，病案首页的各项应准确、逐项填写，若项目漏填，对数据的真实性、完整性无法保障。其次，疾病的准确分类，是规范病案管理的基本要求，疾病分类的准确程度与临床诊断的记录密切相关，可以保证临床治疗的高质量。综上所述，建立有效的病案质量监测体系对病案管理的良好开展有促进作用。采用三级监控体系对提升病案质量具有良好的促进与监察功效，一级监控由医护人员共同完成病案的记录，并互相监督；第二级由质检人员对记录完成的病案行质量检查，对检查过程中发现的问题行及时的补充、更正；三级监控的主体由病案管理室、科室、护理室共同担任，通过对病案行不定期抽检，并采用相应的绩效考核制度，促使工作人员认真完成病案书写的同时，对病案质量起到整体的把握与监控作用[2]。
2.3严格执行病案管理信息化病案管理具有病案信息种类多、数量大、内容广泛的特点，传统的档案管理模式的工作量巨大，致使工作效率较低，随着现代化的不断发展，结合信息化手段行病案管理已成为医疗发展的必然趋势[3]。采用现代化手段，严格执行信息化病案收回、整理、保存、借阅、归档体制，并建立机构内外局域网，内容包括诊断病例、诊疗情况等资料，于病案完成后由档案室工作人员通过整理、编辑上传到网络上。
2.4提升病案管理人员综合素质病案的质量保证与病案管理人员的综合素质密不可分，管理人员经过记录、整理及编辑等过程才能完成一份完整、准确、科学的病案，从而满足临床需要。因此，良好的医学专业知识、疾病分类能力、档案管理知识是病案管理人员必须具备的素质与能力。病案管理人员必须随着医疗技术的发展，不断提升自身的知识水平与工作能力，跟随时代的脚步，不断更新先进的病案管理手段，以达到科学、先进、现代化病案管理的需要[4]。
3医院评审对病案管理规范化的需求
我国医疗机构的病案管理工作较发达国家起步较晚，但随着管理经验的不断丰富，已取得了较为显著的成效，随着病案管理工作不断推进，病案质量的重要作用逐渐被显露出来，因此，医院评审对病案管理工作提出了更高的要求。
病案质量作为病案管理的核心环节，其向规范化、科学化的靠拢是医院管理深化改革的重要途径，医院评审工作将会更加深入具体开展病案管理监察工作。病案管理标准化的缺乏，严重制约医院评审工作的开展，因此，医疗机构应紧密结合不断发展的技术水平，制定科学的决策，切实落实规范化的病案管理工作，从而实现医疗机构社会与经济的双重效益[5]。
4结论
随着医院评审工作科学化、现代化发展，病案管理已逐渐成为其重要组成部分，病案质量作为病案管理的核心，是医疗卫生、科研教学等方面的重要依据，对医院的社会、经济效益有一定的影响。通过加强病案资源管理、病案记录质量、严格病案管理信息化体制、提升病案管理人员综合素质等方式，对病案管理体制行创新与改进，能够有效促进病案管理的科学化、规范化发展，对提升工作效率，增加病案资源利用率具有重要的意义，是医疗新形势的必然要求。
参考文献：
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[2]高春然.参加等级医院评审提高病案管理质量[J].中国医院统计，2008，13（15）：138-140.
[3]孙静，霍雪华，张爱晶.医院评审与病案质量管理的改进[J].中国病案，2013，13（18）：183-184.