部位麻醉教学方式与基础课程有很大的不同，它除了让学生掌握理论知识外，还要求掌握各种操作技能，具有风险高，操作多，实践性强的特点。超声定位技术，可以直观地指导学生分辨局部组织结构、神经的走行特征及其与周围组织的解剖关系，并可观察到指导老师的进针位点、方式和手法，准确定位针置入神经靶点的位置、局麻药的扩散部位和方式等[2]。因此，我们将超声技术应用于麻醉专业生部位麻醉的教学，并与多媒体教学手段相结合，互为补充，为临床麻醉学实践教学提供新的思路和方法。
1多媒体教学
在传统的教学过程中一切都是由教师决定。从教学内容、教学策略、教学方法、教学步骤甚至学生做的练习都是教师事先安排好的，学生只能被动地参与这个过程，即处于被灌输的状态。多媒体教学与普通教学相比，其优势表现在：1、直观性，能突破视觉的限制，多角度地观察对象，并能够突出要点，有助于概念的理解和方法的掌握；2、图文声像并茂，多角度调动学生的情绪、注意力和兴趣。3、动态性，有利于反映概念及过程，能有效地突破教学难点；4、交互性，学生有更多的参与，学习更为主动，并通过创造反思的环境，有利于学生形成新的认知结构；5、通过多媒体实验实现了对普通实验的扩充，并通过对真实情景的再现和模拟，培养学生的探索、创造能力；6、可重复性，有利于突破教学中的难点和克服遗忘；7、大信息量、大容量性，节约了空间和时间，提高了教学效率。我们应用多媒体技术可以把各条神经所在位置的解剖层次、与周围组织的毗邻关系、穿刺的进针路线转换为图文并茂、情景交融、视听结合的教学方式，使以往呆板的教学形式变得丰富多彩，增强了教学感染力和教学内容的丰富性”。多年来我们通过超声定位技术在临床实践中所采集了非常丰富、生动、直观的教学录像，供学生拷贝，学生可利用人机对话的交互式教学，突破时空的限制，根据自己的学习情况选择学习时间，反复学习操作要点，从而更加巩固了学生们对超声显像技术在部位麻醉术中的运用。
2超声定位技术
超声定位技术使我们更清楚地了解了外周神经的解剖学特征，在高分辨率超声的辅助下，我们能很清楚地分辨上肢和下肢多个水平的神经结构，有助于改善阻滞质量，减少并发症。直视下操作还能辅助我们观察的扩散情况，如药物扩散不良，还可在超声引导下调整穿刺针位置，改善药物分布，从而更安全地实施部位麻醉[3]。临床教学操作的细节决定教学的成败。在超声定位技术用于部位麻醉定位的麻醉专业生教学中，我们组织理论基础扎实、操作能力强的教师集体备课，制订统一的操作技术常规和带教计划，避免不同的教师讲授不同的操作方法，造成学生的困惑。在超声实时引导下的部位麻醉教学过程中，其教学要点为：①超声成像质量的好坏受很多因素影响。超声波频率的选择，根据我们实际需要阻滞的神经粗细、距离皮肤的距离等教会学生选择合适的超声波频率。大多数神经阻滞所需要的频率范围为10～14MHz。高频率波段可以提供对浅表结构极好的分辨率，而低频率波段则可以提供较好的穿透深度。②教会学生掌握外周神经的超声影像学表现。外周神经可以表现为低回声，也可以表现为高回声，主要和神经的粗细、超声的频率和超声声束的成角有关。通常使用横断扫描进行神经阻滞，外周神经的声像图多表现为包绕在高回声环中的圆形或椭圆形的低回声区，高回声结构为神经的筋膜，低回声结构为神经纤维之间的结缔组织。从神经纵轴看，神经均表现为强回声的束带，其中夹杂着多个不连续的低回声团块。③神经阻滞前准备。调节超声探头，采取显示阻滞神经区域的解剖结构的最佳图像。所有可调节的变量，如穿透深度、频率等都必须处于最有利于神经阻滞的状态。④神经阻滞的实施。先行皮下浸润麻醉，减轻下面操作的疼痛。根据不同的外周神经，穿刺针距离超声探头应该为5mm～10mm。教会学生识别超声图像上的穿刺针部位：只有当穿刺针穿过超声波检查的截面时，麻醉医师可以看见一个低回声区背侧一个狭长的声影的显像。另外，还可以根据针的活动和人体组织的移位来判断穿刺针的位置。确定针尖的位置后，开始注入局麻药，在超声直视下观察局麻药的扩散和分布情况，直到被阻滞神经完全被局麻药包裹为止。⑤神经阻滞后，应严密监测病人的生命体征，及时发现和处理局麻药中毒、局部血肿等并发症。必要时穿刺点应用敷料覆盖包扎，以免感染。
3多媒体与超声定位相结合的部位麻醉教学
通过对麻醉专业学生进行多媒体与超声定位技术相结合用于部位麻醉的教学实践，使教学内容更加丰富、直观、生动、而真实详尽，使研究生学习兴趣更加浓厚，做到了理论与临床有机结合，教学效果显著提高，最大程度的发挥两种教学方法的优势，值得进一步推广。
参考文献：
[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.人民卫生出版社，2004：595―596.
文章编号：1009-5519（2008）05-0761-02中图分类号：R47文献标识码：B
我院从2005年8月~2006年10月对137例混合痔外剥内扎术的病人实施整体护理，收到了良好的效果。现将具体实施方法介绍如下。
1临床资料
本组137例，男74例，女63例，年龄18~76岁。临床诊断均为混合痔，其中12例伴肛裂，6例有过同类手术经历。麻醉方式：全部为局部麻醉。手术体位：侧卧位。
2术前护理
2.1手术前1天参加手术的巡回护士到病房查阅病历，了解病人的文化背景、心理状态、需求及接受手术的态度等。加强与病人的沟通交流，根据病人具体情况有针对性地进行解释和开导，适当介绍手术知识、麻醉方式和术中可能出现的不适及配合要领，增加病人对手术安全程度的认识和理解。术前访视中护士应特别关注有过同类手术经历的病人，他们对手术疼痛的恐惧常常大于初次手术的病人，术中高度的紧张和对疼痛的敏感导致他们对疼痛的耐受性低于初次手术病人，因此，对这类手术病人应更加注重心理疏导。
2.2巡回护士根据术前访视获得的资料综合分析整理，判断病人存在的心理问题及原因、程度，根据病人实际情况，制定护理计划，确定手术病人的护理重点和目标以及护士将要实施的护理措施。
3术中配合
3.1病人进入手术室后，面对陌生的环境、各种各样的仪器设备，会出现紧张的状态，护士应面带微笑，热情相迎，和病人亲切交谈，同时核对病人科室、姓名、性别、年龄、床号、术前诊断、手术方式等。从病人的表情、语言、动作、情绪中判断不安的程度，再次考虑护理计划是否切合实际，是否需要进一步完善。
3.2根据护理计划，给病人安置正确的体位，亲切询问病人的睡眠、进食等情况，以分散其注意力，缓解紧张的情绪。同时，可根据病人喜好，播发节奏缓慢、优雅的背景音乐，安定病人的情绪，使病人精神放松，心情平静，为手术病人提供舒适、祥和的环境。
3.3混合痔外剥内扎术我院常规采用局部麻醉，由于病人在清醒状态下施行手术，手术过程的每一个环节病人都十分清楚。施行局部麻醉前病人害怕疼痛的心理是病人最紧张的时刻，这时护士应站在病人身边，握住病人的手给予关爱和精神上的支持，帮助病人度过局部麻醉进针时带来的不适感觉。
3.4握住病人的手一起做深呼吸。内痔注射时由于手术的刺激和器械的牵拉，病人常常会感到恐惧不安，肛门和腹部胀痛不适，表现为血压升高、呼吸急促、出冷汗，由于病人的不适和紧张，他们往往不能自动调节呼吸。这时，护士应用关切的语言安慰病人，握住病人的手，鼓励病人做深呼吸，轻声告诉病人做深呼吸，让病人在缓慢的深呼吸中缓解紧张的情绪[1]，平和的度过内痔注射期短暂的不适，使手术顺利完成。
3.5准确记录护理记录单，为病房护士术后护理提供依据。填写内容应客观、真实。术毕将护理记录单夹于病历中送回病房，与病房护士交班清楚。
3.6术后随访：术后第二天，巡回护士到病房对手术病人进行术后随访，观察病人有无因肢体摆放不当引起的神经、肢体并发症，对术中实施的护理计划是否妥当进行评价，了解病人的精神状态以及病人及家属对手术室护理工作的评价，通过意见反馈来改进以后的工作。
4体会
4.1随着手术室现代护理活动的扩展，手术室护士不但应具备现代医学专业技术知识，还应加强自身素质修养，注重美学知识、人文知识、社会学和其它边缘学科的学习，以好的自身形象、技术形象、服务形象、仁爱之心赢得病人的信任，帮助病人消除或缓解手术带来的紧张不安，顺利完成手术治疗。
4.2局部麻醉的病人常常怀着忐忑不安的心情进入手术室，对护士的情绪、工作态度和周围环境十分敏感，内心缺乏安全感。这时护士要以亲切的微笑、温和的目光、和蔼的语言关心病人，保持镇定的表情，稳健的举止，有条不紊地进行工作，使病人获得安全感，增强病人对手术的信心。
4.3注重病人的个性化服务。对于特别喜欢交流的病人，诉说的过程常常能使病人进入自我调整状态，克服紧张和不安的心理，使精神放松，此时护士要体谅病人的这种心态，耐心倾听病人诉说，不要随意阻止病人的交流。而对于沉默寡言不善言辞的病人，护士则应主动关心询问病人的情况，鼓励病人表达内心感受，同时护士还应观察病人的表情、体位、姿势、肢体关节运动变化来判断病人真实的感受，以便有针对性地进行解释和开导。
综上所述，整体护理强调现代护理观为指导，以病人为中心，以护理程序为框架，对病人实施生理、心理、社会等全方位的护理，以满足病人的需求，减轻病人术前的焦虑，增强手术、麻醉配合的主动性，有利于病人平安的渡过手术期，从而达到为手术病人提供优质的服务。
参考文献：
[关键词]医学;网络课件;设计;教学
[中图分类号]R-05[文献标识码]B[文章编号]1674-4721(2010)03(c)-136-02
随着计算机网络的不断发展,利用网络扩展学生的学习空间,改变固有的学习模式,已经成为医学院校教学改革的一个方向。特别是在医学精品课程的建设中,要求充分利用现代教育手段,促进优质教学资源的共享,而网络正是资源共享的最好平台。医学网络课件是医学网络教学资源的一种,也是医学生自主学习,深入探索的有效认知媒体,当前医学院校校园网的建设为网络课件的应用提供了良好的环境。
1网络课件简介
网络课件的设计开发不同于传统的利用PowerPoint制作的课件。网络课件由多个Web页面相互链接构成,其本质是一种Web应用程序。网络课件的开发采用B/S(即Browser/Server,浏览器/服务器)模式。课件开发完成后,上传至网络中心服务器,面向全校师生,学生通过网络浏览器观看课件。当前的网络课件多为“网页+流媒体”的形式,其中“网页”为电子化的学科教程,“流媒体”是边下载边观看的一种网络视频点播技术[1]。
2医学网络课件的设计
开发完善的医学网络课件的前提是进行耐心细致的准备工作,包括合适的制作工具的选择、医学教学素材的准备、课件的页面设计和内容规划等。
2.省略、DHTML、Java等。
在制作麻醉学网络课件中,使用的软件包括FrontPage、PhotoShop和Flash。FrontPage是Office办公套件之一,软件风格与Word等常用应用软件相似,适合初学网络课件制作的教师使用。
2.2医学教学素材的准备
素材的准备是网络课件开发的基础。医学素材需要由教学一线具有多年教学经验的教师提供,包括文字、图片、视频、Flas等。
2.2.1文字素材的准备文字素材是网络课件的页面中的基本内容,也是最重要的内容。文字素材不仅仅是书本中的内容,还应该包含一些教学设计,体现教师在教学过程中积累的经验。教学内容要有层次地把重点、难点知识讲解透彻。在麻醉学网络课件的文字素材中包括课程内容、重难点解析及习题等。基于医学的特点,最好能够提供一些案例教学的内容,进而实现基于案例的教学。
2.2.2图片素材的准备在图片素材的准备过程中,经常需要使用图像处理软件来对图片进行按需调整,如颜色、大小等。网络环境下,一般使用格式为JPG、GIF或PNG格式的图片,这些高压缩格式的图片有利于图片的下载,减少用户等待时间。页面中的小图片,如项目分类前插入的图片,可以选择GIF图片,这种格式的图片压缩率为50%,能显示256色[2]。如果是在课件中插入较大的图片,如全肺及肺叶图,对清晰度和色彩要求较高,则需要选择JPG格式的图片,这种格式可以10∶1到20∶1的比率下轻松地压缩图片,并且质量不会下降。
2.2.3视频及动画素材的准备医学视频和动画具有生动、形象的特点,能够演示难以理解的医学知识和理论,适当应用视频和动画将收到很好的教学效果。在网络中,视频通常使用RMVB、ASF、AVI等格式,也可以转换为FLV格式的Flash视频文件。
在课件中,加入一些Flas将为课件内容增添新的色彩。Flash软件作为网络设计三剑客之一,制作生成的Flash文件在网络上应用广泛。在网络课件中应用Flas有它独有的优点,如Flas是矢量动画,放大后不会失真,可以保证图像的清晰;可以制作具有交互性的动画等。例如,利用Flas演示颅部副交感神经,可以清晰的显示由动眼神经副核-->动眼神经-->睫状神经节-->瞳孔括约肌、睫状肌等的详细过程。
2.3页面设计
好的页面设计会刺激学生的阅读欲望、使学生感觉新颖、印象深刻。医学网络课件的页面设计包含的内容很多,如课件的整体结构、课件中章节的设置、课件的风格、颜色的搭配、版面的布局以及医学信息元素的运用等。在制作网络课件之前把这些方面考虑清楚,才能在制作课件时驾轻就熟,胸有成竹。
页面设计过程中需要注意以下几点:
2.3.1界面设计网络课件由多个网页构成,设计中要考虑界面友好和导航清晰。网页之间的跳转通过导航条进行,混乱的导航设计将导致学生无法很快找到需要的学习资料,会直接影响学习效果,所以一个网络课件是否具有良好的导航能力是课件结构是否合理的重要指标。用笔画出网络课件的框架,显示出所有网页相互之间的关系是十分必要的。正如网页设计专家的忠告:“在计算机上永远也找不到好的方案。”
2.3.2课件风格网页背景是课件风格保持一致的一个元素。网页背景包括背景颜色和背景图片两种,通常在课件中选择单一的背景颜色或过渡颜色,颜色选择中间色以便与其他颜色搭配,避免因为选择花俏的背景而分散学生的注意力,常用的背景颜色有白色、淡蓝色、浅绿色等。
2.3.3页面色彩页面色彩搭配通常以一种或两种色彩为主,其他色彩为辅,以免造成色彩的混乱。保持课件内主体色彩的一致,改变局部色块,会给访问课件的学生留下深刻的印象。例如将绿色作为课件的主体色彩,用橙色作为导航条的背景颜色,导航会比较突出。
2.3.4版面布局在课件的页面设计过程中,对文字、图片等信息要做出符合教材要求和多媒体特征的布局。版面布局的形式包括两栏式、三栏式、多栏式等,在进行布局形式的选择时,要考虑分辨率因素,通常设计为两栏式和三栏式[3]。如图1所示,为常用版面布局形式。
2.4教学设计
在当前网络课件的制作中存在一种误区,即过于追求技术上的“完美”,一味地追求显眼、追求吸引人,最终忽视了网络课件的本质是教育。事实证明,网络课件需要确立“教育主导”的地位,以教学设计为先导,设计合理的网站模式[4]。医学网络课件的教学设计要体现医学的特点和特色,针对不同的教学对象,有层次地深入浅出地把重点、难点知识的讲解展现在课件中[5]。
例如,在麻醉学网络课件中,教学设计从如下三点出发:①对现行麻醉学教材的讲解;②临床应用的图解,如呼吸治疗、大咳血急救、单肺功能测定、单肺清洗等;③气管插管术的图片、动作要领的flas演示、intubation气管插管的过程影像视频等。
需要注意的是网络课件的制作不要成为教科书的文字搬家。围绕知识点提出恰当的问题,激发学生的学习兴趣,让学生能够紧随教学思维进行探索性学习。如,在第九章肌松药的临床应用中可以从以下3点提出问题:①肌松药有无麻醉作用?②肌松药有几种给药方法?哪种更科学合理?③如何进行神经肌肉功能监测?
提供医学案例内容进行讲解,通过不同的实例深化教学。如,老年患者手术的麻醉、血液病患者的麻醉、严重创伤患者的麻醉等,对不同情况下麻醉前的准备、麻醉特点与处理进行详细的解释,辅以图片及动画,充分运用多媒体技术展示麻醉过程。
不同学科的教学设计也不尽相同,网络课件的开发离不开具有丰富教学经验的教师的参与,只有根据学科的自身特点安排教学内容,生动形象地进行讲解,才能激发学生的学习热情,达到既定的教学效果。
3医学网络课件的实现
经过精心细致的准备、设计之后,即可利用选择的网页设计软件制作网络课件。按照设计好的页面布局,制作出课件的每个页面。麻醉学课件利用FrontPage制作,采用三栏的框架结构,设计效果如图2所示。
网页的基本内容为:①网页头部分包括网络课件名称及一个简单Flas,导航条分别链接至教学大纲、教学内容、习题与答案及参考资料。②课件的网页体部分分为两栏,左侧为章节链接,因章节较多,十一章以后采用展开式。课件内容显示在主框架部分。③网页尾部分显示制作单位。
课件为学生提供了明确的学习目标,同时提供了习题与答案,用以实现自测的功能。在课件内,学生可以观看视频讲解,亲手演示Flas,也可以进行自测练习。
网络课件完成后需要上传至网络服务器,利用IIS(internetinformationserver,Internet信息服务)。的课件应该是成熟的产品,如果课件没有完成,暂时不要发送到Web上,因为网站都是幕后完成再的。在正式之前必须对网络课件进行测试,包括所有的链接并检查图片和Flas是否能够正常显示。
为了更好地实现交互,可以在课件内制作一个动态页面的留言板,为学生提供一个与教师交流的空间,既可以方便解答学生提出的问题,还有助于扩充课件内容,获得学生的评价,亦能激励学生再次查看课件。
4结语
医学网络课件能够多元化地展示教学内容,体现医学教学特色,充分利用多媒体技术和网络技术来提高学生的学习兴趣。一个优秀的医学网络课件应该以教学设计为先导,同时具有很好的内容的关联性,设计要简单明了,导航清晰,图形下载快,并设计与学生交互的环节,才能最终达到“传道、授业、解惑”的目的。
[参考文献]
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[3]于慧凝.浅析网页对客户端分辨率的适应问题[J].科技信息,2009,8(28):591.
[4]颉强,杨柳等.浅谈医学网络课件制作及其设计[J].医院管理杂志,2002,9(5):457-458.
【关键词】麻醉深度；监测技术；临床应用
【中图分类号】R4.4714【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2012）02-0145-01
麻醉工作的重要任务之一就是为手术病人提供安全、无痛和良好的手术条件，要求麻醉医生从各种监测反馈的信息中分析、综合并判断出病人的各项生命机能指标，按需作适时的调整和干预，使各项生命体征达到正常或接近正常的生理状态。由于病人全身麻醉过程中，很难检测出其麻醉状态，只能依靠对其麻醉深度的大概估计，如果麻醉剂用量不到位，很容易导致麻醉意外和并发症，因此，做好术中麻醉深度的监测具有重大意义。本文主要介绍了几种常见监测麻醉深度的技术及临床应用，旨在为加强麻醉深度监测、实施高质量麻醉提供参考。
1麻醉及麻醉深度
麻醉就是为患者施行手术或进行诊断性检查操作时，为消除患者疼痛、保障病人安全、创造良好手术条件而采取的各种方法。病人麻醉后的感觉丧失可以是局部性的，即体现在身体的某个部位，也可以是全身性的，即病人全身知觉丧失、无意识。当前对麻醉深度的普遍理解就是在全麻过程中使病人处于无意识状态，且能把伤害性刺激的反映程度降至最低。
2麻醉深度监测技术的发展分析
传统的麻醉深度监测方法是以评价病人对外科手术刺激反应的变化，包括血压、心率、出汗、流泪、瞳孔反射、眼球运动、语言反应、皮肤体征、肌松等，这些指标特异性不强，影响因素多，且不同病人对手术和麻醉剂的反应不同致使准确性较差，而且当前复合麻醉和各种新的推广应用，这些体征已经难以确切监测麻醉深度。近年来，随着物理、生物及计算机技术的迅速发展，一些作为监测大脑皮层和脑干的方法陆续问世，逐渐用于麻醉深度的监测中。目前手术中常用的有效麻醉深度监测技术主要为以下几方面：
2.1警觉、镇静评定分级：通过观察病人对呼叫名字和推摇身体的反应程度、面部表情及眼部表现等进行评定，以5分为清醒，3分为浅睡，1分为深睡。
2.2前臂孤立技术：病人在使用肌松剂前采用止血带阻断上肢血流，可由此观察患者麻醉中前臂的指令性运动，这种技术被看作最可靠的防止术中知晓的方法，由于其使用时间有限，只能短期运用。
2.3皮肤电阻测量：皮肤在应激反应时交感神经兴奋，汗腺分泌增加，导致皮肤电阻迅速下降，且可以多种方法测量出皮肤的电阻或传导性，由此反应麻醉深度。这种技术易受外界因素影响而可靠性变差，影响其准确度的因素主要有：静止状况下的患者个体差异大；电极设计和安放位置不同可致使电极与皮肤之间的电阻各异，影响总测量结果；一次汗腺分泌后积聚在皮肤表面的时间较长导致短时间内变化灵敏性差；若皮肤破损也会减低其电阻值；而且还受到抗胆碱能药物的影响。
2.4脑电图监测：随着计算机技术发展和傅立叶分析在信号处理方面的有效应用，麻醉领域尝试脑电图（EEG）的频域分析用于麻醉深度的监测。把含有不同麻醉水平信息的EEG片段作快速的傅立叶变换，然后将各频率下的幅度值平方作为功率的幅度，就得到以频率为横坐标的功率谱的脑电片段，将每片段EEG功率谱分析得出的横坐标为频率的曲线图根据时间的推移在纵坐标上叠加，就得到麻醉脑电的压缩谱阵。在此技术基础上，又研究出频域脑电图的数量化指数法，常用的有边缘频率（SEF）、中心频率（MPF）、δ比率（δratio）以及双谱指数（BIS）等监测指标；其中BIS在全麻意识恢复判断中具有一定的实用意义，BIS值＜65时，50s内意识恢复的可能性不到5%，当BIS值＞60时，意识逐渐恢复，BIS值＞80时，50%以上病人可唤醒，BIS值＞90，几乎所有病人都能唤醒；同样，BIS也反映出丙泊酚在不同的血药浓度时病人意识和记忆力的变化。
2.5食管下段收缩性监测：食管下段肌肉受迷走神经支配，除原发性蠕动外，其下段的继发性蠕动和自发性收缩可用于麻醉深度的监测，经研究表明，手术中刺激越强，食管下段收缩性就越大、越多，多数静脉或是吸入可抑制自发性食管下段的收缩，而继发性的收缩波幅随着麻醉深度的加深而逐渐降低。但食管下段收缩结果易受个体差异和药物作用影响，因此这种监测技术能否作为临床麻醉深度的监测还存在争议。
3几种麻醉深度监测指标的临床应用
3.1在无意识状态下1000%特异性的4种监测指标中，AEP值37（敏感度52%）、BIS值55（敏感度15%）、SEF值16（敏感度9%），而MF还尚未明确出其值。以喉罩置入术为例，在不同麻醉深度下应用AEP、BIS、SEF和MF监测，仅有AEP数值区别出了喉罩置入时是否存在体动反应，且监测准确率达到了87.2%。在对七氟醚麻醉时镇静程度和切皮反应的监测中，据镇静评分预测AEP、BIS、七氟醚浓度概率分别为0.820、0.805和0.870，AEP值和七氟醚浓度均能成功预测切皮时的体动反应，准确率分别为91%和85.7%。说明，AEP值既是有意识和无意识状态判断的最好参谋，同时也可用作七氟醚麻醉深度和切皮反应的监测。
3.2BIS能较好的反映镇静药作用强度、意识恢复程度和指导术中的用量，把BIS应用于手术监测，可使麻醉期血压平稳、呼吸评分增加，术后病人具有较高的活动性和意识水平，更有利于病人的安全，也可降低护士劳动强度和恢复室费用。在儿科监护病房中，BIS可监测判断镇静不足或过度镇静，当BIS值＞58、90%SEF＞13时，说明麻醉深度可能不够；应用BIS监测血流动力学变化剧烈手术中的麻醉深度，如BIS突然降低，则可能表示出现了严重的脑缺血，利用监测BIS可预防术中严重脑缺血现象。由于BIS能充分综合并利用脑电波所提供的信息及时反映的镇静水平，在麻醉学中显示出较高的临床应用价值，但不同剂量和种类的或不同给药等对BIS的影响不一致，所以还未能找到在各种条件下完全、准确的监测麻醉深度的简单方法，还需要作进一步的研究。
参考文献
［1］郭爱群，方军，罗吕宏.麻醉深度监测技术［J］.临床与护理工程，2006，21（5）：89-90
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关键词：应激反应围麻醉期调控分析
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）04-0015-01
应激反应主要是指机体在受到外界等强烈刺激之后，所发生的以交感神经兴奋和丘脑下部一垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种非特异性防御反应[1]。主要的刺激因素为：麻醉方式和物以及手术的操作。但是，麻醉是能够对这些应激反应起到一定的调控作用。所以，在围麻醉期的应激反应是大家非常关注的问题。本文就和麻醉的方式等对应激反应的调节和控制做以下详细综述。
1应激反应所发生的病理生理
目前，发生应激反应的机体还是很清楚[2]。但是造成患者在应激状态下出现器官功能和免疫以及代谢改变的主要因素为植物神经功能和内分泌系统。特别是由于应激激素所引起的血压和心率以及心肌收缩性能的变化。会使得冠脉血流发生明显性的减少，进而对患者的心肌氧的供需平衡造成一定的影响，使得患者出现心律失常和心肌缺血。
2调控围麻醉期的应激反应
机体的生存基础为全身适应性反应，对于良性的刺激作用主要有可控制应激反应和短暂的应激反应[3]。但是，对于严重和持久性以及难控制的躯体和心理异常应激，会使得患者出现明显的疾病症状。在整个围手术期间，手术刺激和麻醉所产生的应激反应是一直存在。虽然手术造成的应激反应要比麻醉大很多，但是，要想减少手术刺激带来的应激反应，则非常困难。所以，只有从麻醉方面着手，可以对麻醉的技巧和麻醉的方式进行改善。主要的措施有：对的剂量和搭配进行调节。
2.1麻醉前管理和应激。在手术中后手术会产生一定的应激反应，然而，在对患者进行手术前，也常常会出现一定的应激反应[4]。有关研究表明，对患者进行择期腹内手术，患者在手术前会出现一些状态性的焦虑。患者对手术的恐惧程度以及血压会在住院时明显的升高。这时，可以对患者进行一些相关知识的宣传和教育，患者的情况会得到好转。所以，在对患者进行手术前，有必要对患者进行探视和合理的选择物。这样有利于患者焦虑的消除，同时对心肌缺血和内分泌疾病患者有很好的作用[5]。
2.2麻醉方法和应激。全凭静脉麻醉和单纯吸入麻醉并不能减轻围术期应激激素的分泌和心肌缺血的发生，其控制血压升高的作用被认为与加深麻醉所致的心肌抑制有关[6]。所以只是加大患者吸入的浓度以及静脉物的剂量，对控制患者的应激反应是有一定的局限性。甚至还会加重对心肌缺血患者的危险。采用曲咪芬和异氛醚对高血压患者进行治疗，虽然能够将患者的血压情况控制住，但是不能患者应激激素的分泌。所以血管扩张药物以及吸入对应激反应的控制是有一定的局限性的。在围手术期间，对应激反应的主要刺激因素为损伤部位所传入的刺激。经过实验证明，将神经切除之后，能够有效的阻止因损伤引起的应激激素变化。同时脊髓发生损伤的患者，其的应激反应也会出现减弱[7]。对患者进行硬膜外麻醉，能够有效地阻滞交感神经核副交感神经的传入纤维，进而使得体循环的阻力和外周血管扩张情况下降。使得患者心脏前、后负荷得到减少[8]。在患者的上胸进行硬膜外阻滞，能够有效地改善患者心肌缺血区的局部心肌血流[9]。同时还能够将患者的心肌氧供需平衡进行改善，降低了患者发生恶性心律失常的几率[10]。
2.3和应激。大多数静脉或吸入本身并不能减少围术期应激激素的分泌，但麻醉性镇痛药似乎能弥补它们的不足[11]。已证明内源性阿片系统除调节伤害性感受外，还参与控制垂体和肾上腺髓质激素的释放和活动，参与调控心血管和胃肠道功能、情感及食欲等[12]。麻醉性镇痛药即是通过激活阿片受体而产生上述作用[13]。我们的研究表明，芬太尼6.0ug/kg能明显减弱全麻气管内擂管所致的心血管应激反应，15～20ug/kg能抑制上腹部手术所引起的件EP、皮质醇、乳酸及血糖的升高[14]。但是，芬太尼用作心血管手术的主要时，对心血管应激反应的调控则没有明显的量效关系，往往需与强效的吸入互补才能填补芬太尼的“封顶效应”[15]。因此，说明芬太尼的抗应激反应能力与伤害性传入刺激的强度存在着一定的关系。
3结论
总而言之，患者在围麻醉期的应激反应是根据不同的人而变化。对其的控制措施有多种，但是对于具体的情况要具体分析。只有采用正确的方式，正确的认识和对待问题，才能给将围麻醉期的应激反应控制好，使得患者能够处于最佳的耐受状态。
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没有人希望自己躺在手术台上，然而，迫不得已的时候，人们也只能退一步希望自己在手术台上的经历不要成为一场噩梦。如今，颇具神秘色彩的催眠术被应用于外科手术，已经有几千人在恍惚之间康复如初。没有痛感，没有焦虑，没有恐惧，催眠术真的可以让我们在梦中与痛苦告别吗？
应用实例
谢莉・托马斯，53岁，此时，她正被推进伦敦米德萨斯医院的候见室，为自己即将开始的骨盆手术做准备。通常，一个病人在接受手术前都要服用一种由止痛药和镇静剂混合而成的药。但是，托马斯没有。与此相反，她躺在金属担架床上，清醒而且安静，在催眠术疗法的指导下，她深深地吸了口气，然后大声地数着：“100，熟睡；99，熟睡；98……”
“当我数到95的时候，那些话和数字全都消失了，”托马斯说，“那真的很奇怪，全都飘远了。”
几分钟后，完全进入了催眠状态的托马斯被推进了手术室。在那儿，她一共度过了整整30分钟。整个过程中，没有麻醉师，也丝毫看不到病人的痛苦。她的催眠师一直陪伴在她的身边，监控她的催眠状态，当状态出现些微波动时便立即帮助调整。
历史悠久
托马斯的故事并不是你所想象的那样离奇特异。20世纪90年代初期，应用催眠术的手术种类就已经相当多，从治疗疝气到切除肿瘤，已经有几千名病人选择催眠术来代替服用镇静剂，或者把催眠作为麻醉的补充手段。在比利时的列日大学医院，由玛丽－伊丽莎白・费蒙威尔博士带领的医生团队，已经为超过5100名患者成功催眠，这是费蒙威尔改进的一项新技术，用催眠代替通常意义上的麻醉。费蒙威尔说：“患者告诉我们，那是一种很特别的经历。目前我们已经接待了来自世界各地的患者。”
1845年，在印度，催眠被首次应用于外科手术，但是紧接着第二年就被禁止了。这项技术在此后的几十年间日见衰退，至少在大众眼里，催眠术比那些不能登大雅之堂的骗术好不到哪儿去。1958年，催眠术被美国医学会批准应用于医疗实践和牙科治疗，用来帮助病人克服一些小的病灶，比如偏头疼、沮丧、焦虑以及长期受癌症折磨的病人的痛苦。
实验新知
但是，在欧洲情况却大不同，催眠术被广泛应用于外科手术，发展十分繁荣。之所以出现这种繁荣景象，是因为有研究表明，接受催眠术的患者比完全麻醉的患者产生的副作用要小得多。正如费蒙威尔所说，催眠术治疗的患者和药物麻醉的患者相比，前者所用的药量不到后者的1％，因此也就避免了术后感觉到的不适、衰弱，也很少产生缺少协调性和认知功能受到损伤的情况。在1999年关于甲状腺患者的一项研究中，费蒙威尔发现，接受催眠术的病人在手术后15天就返回了工作岗位，而接受麻醉治疗的患者则需要28天。
同时，研究采用了先进的扫描技术，为揭示催眠术究竟是怎样阻塞痛感提供了新的线索。在两年前发表的一份报告《局部麻醉与痛感治疗》中，依阿华大学的麻醉专家塞巴斯蒂安・斯库尔茨－斯图布纳使用放热电极来测量12名健康志愿者痛感的限度。正常人的“痛感”通常在仪器上显示的数值为8，最高会达到10。当参与者们被催眠后，热电极立即就测量出他们痛感的程度，数据显示，所有12位参与者的痛感都明显减少，普遍痛感仅为3或更低，甚至有人完全感觉不到痛。
而研究中大脑扫描所显示出的差异更令人惊奇。通常情况下，痛感信号沿着熟知的路径，从脑干进入中脑，然后再传达到大脑皮层，在那里，意识会感觉到痛。在斯库尔茨－斯图布纳的研究中，被催眠的人群大脑皮层下的活动与未被催眠者的活动相似，但是，最初感到痛觉的大脑皮层却始终保持安静。那个“痛死了！”的信息并没能通过它传到中脑进入意识。
前景展望