关键词：医疗保险基金财务管理现状应对措施
一、医疗保险基金财务管理现状分析
（一）缺乏完善的管控制度，分工不明、责权落实不到位
由于相关业务人员的思想认识不够，相关单位的内部审计人员对管理工作的重视程度不足，部分地区经办机构不够重视风险的控制货违规操作等因素造成的。并且在对病人进行诊断的过程中，部分医疗机构通过对病人进行多检查、多治疗等服务方式，达到盈利的目的。现阶段中，导致基金损失的重要方面，缺乏一定的规范，医疗卡的使用不规范，没有办理医疗保险人员冒用医保卡就诊，导致有限的医保基金被冒用、占用，给医保基金带来了很大的损失，造成医疗费用不合理上升。
（二）医疗保险种类多，管理程序复杂
首先，我国的社会医疗保险主要分为城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、农村合作医疗保险三类，社会医疗保险种类多，保险群体之间具有一定的差异性。其次，医疗保险管理程序较为复杂，所涉及的部门众多，在实际工作中，各个部门的协调工作难以顺利进行。另外，由于管理工作中各部门之间的协调性差，协调管理工作不到位，对信息资源的共享程度不足，对医疗保险基金的收支和管理工作的顺利开展造成了较大的影响，在工作开展的过程中常常出现重复操作，使得医疗保险基金的管理难度增加。
（三）收支失衡现象严重，增殖效益较低
现阶段中，我国的医疗保险基金能够获得的经济效益有限，增殖方式主要是投入银行。由于国家没有将医保基金纳入国家财政铺贴的范围，医疗保险基金主要依靠运行中的收益，资金来源十分有限，导致收支失衡。并且，医疗保险基金的筹资模式主要通过个人账户与统筹基金的模式，由于企业对经济利益的考虑，部分私营企业在缴费方面主动性差。同时，基金收缴工作拖沓较为严重，在职的务工人员对医疗保险基金的作用认知不足，对医疗保险基金的保值增值以及收支平衡性造成很大的影响。
（四）缺乏专业型人才，创新意识不足
近些年来，医疗保险的办理机构设立了专职人员复杂对财务基金进行专项管理，对基金管理的重视程度有所提高，但是由于缺乏专业型人才，专业知识水平和工作能力等存在不足，一部分财务工作人员对风险预期与管理方法创新意识不足，单纯的重视做好本职工作。另外，对财务工作的记账、算账等工作较为娴熟，财务管理工作主要停留在传统的财务管理工作阶段，但是对未来财务运作的风险规避等分析不足，财务管理作用不能最大程度的发挥。
（五）信息系统落后，材料信息收集不完全
随着政策推广以及群众接受意愿的增加，医疗保险财务管理的信息内容不断扩充。医疗财政管理体系显露出不足之处，给患者带来了较大的经济负担。同时，由于部分地区的医院没有门诊卡结算的制度，大多都采用人工抄录的方式进行，电子病历的存档以及医保处方等都不能采用计算机联网的方式，导致医院对患者的材料数据可靠性随之降低，信息收集不完全。
二、医保基金财务管理问题的应对措施
（一）建立财务管理的统一化管理体制
为了解决当前医疗保险基金管理工作中部门不统一的现状，要以提高对财务管理的效率，减少工作中对人力的浪费为主，构建加强财务管理的统一化管理体制，加强医保基金财务管理的规范化，通过属地管理实现城镇基金收缴的统一化。同时为了加大医疗保险费用的收缴力度，要设立专门的机构对用人单位的缴费状况进行排查，通过对各方面以及各部门的信息交流促进资源的共享，加强医保基金财务管理的规范化。
（二）增加基金收益，加强监督
首先，为了建立完善的基金管理预算工作，地方财政要适当的增加对资金的投入，依据各地区的医疗保险基金的使用与发展状况，确保基金收入与支出比例平衡性。同时，套提高社会认知，加大面向社会的医保宣传工作力度，进一步扩大医疗保险的覆盖率。其次，为了防止基金滥用与挪用事件的发生，要加强对资金使用的监督管理工作，创新思维，增强资金的保值增值工作预算，促进财政管理与金融部门的相互连接，制定出详细的增值计划，将部门资金进行存款或者购买国债，满足当前医保基金支出。
（三）建立责任制和科学严谨的内控制度
为了防止财务管理中出现的违规现象，要建立责任制，在授权、资金审批等环节实行定期轮换制度，加强内控制度，将财务管理责任落实到个人。为了有效遏制违规现象，要以制度为标准，通过建立起科学严谨的内控制度进行管理。并且经办机构要定期与相关财政部门进行对账，保证基金管理的透明度，适度公开以提高群众监督力度。
（四）构建完善的内控体系，提高内部控制执行力度
医疗保险基金管理从业人员的控制意识和行为决定着内部控制的成败，因此要提高单位负责人自觉控制意识，努力做到每个员工实行自我控制和自我管理，并且为了保证操作的规范性，要对不同职务的操作权限进行限制，明确各机构与各部门的责任。同时要逐步建立起由多目标与多层次的完善财务控制体系，规范医保工作的业务操作流程，使医保工作的每个环节都得到有效监控。并且要设立一定的奖惩制度，针对问题进行完善，确保医保基金财务内控制度的准确有效。
（五）强化管理工作，加大投入
为了进一步做好基金的支付工作，增强对保险知识、风险预控及计算机等综合性知识的掌握，财务人员必须要具备一定的核算、统计等基础会计知识，加大投入力度，建立具有较强适应性、管理能力优秀的医保基金管理队伍，提高管理人员对医疗保险工作的认识。
参考文献：
【关键词】医保基金内部审计新医保
为了保证医保基金的安全运行，完善医保基金监督管理工作，促进新医保各项制度的有效落实，安徽省天长市医疗保险基金管理中心积极加强医保基金的内部审计工作。本文结合实际情况，探讨了加强医保基金内部审计的策略，旨在为相关研究和实践提供参考。
一、新医保改革对医保基金内部审计的新要求
2016年1月12日，国务院了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（以下简称《意见》），核心内容是对城镇居民医疗保险和新农合医疗保险两项制度的整合，从而建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，促进全民享受同等医保待遇。
《意见》就城乡居民医保制度政策整合提出了多项要求，其别强调了对医保基金的管理，要促进医保基金管理的统一性，主要包括基金财务制度、基金预决算制度及会计制度的统一。医疗保险金是老百姓的“救命钱”，在新医保改革的过程中，医保基金的管理和审计成为了焦点问题。《意见》中明确指出，应当将城乡医保基金纳入到财政专户中，实行“收支两条线”的管理方式，医保基金独立核算，专户管理，不得占用和挪用，以此来提升服务能效。
任何部门不得随意动用医疗保险基金，同时要以国家核定用款计划为基础及时拨付，通过收支两条线管理来保证医疗保险金的安全性、完整性，促进保值增值，这就给医疗保险基金管理部门的内部审计工作提出了更高的要求。
首先，需要全面推进付费总额控制。一直以来，中国基本医疗保险制度以城乡区隔为基础，形成三大不同体系，新医保改革要求实现城乡居民医保制度的统一，其中保证公平是关键，对于新农合参保人员及城镇居民医保人员来说，其大多为中低收入人员，在制度设计方面，以政府补助为主，以个人缴费为辅，有着一定的福利性和普惠性，而城镇居民的个人缴费往往要比新农合更高。因此，医保基金的管理要采取统一的筹资政策和保障待遇，实现平等，保证公平性。
第二，需要保证财政专户管理的公开透明。在推行付费总额控制管理的过程中，要保证公开透明，做好审计工作，及时向社会通报管理情况，保证基金使用的收支平衡和略有Y余，积极提升医保基金的使用效率。此外，应当加强内部审计与外部监督的结合，落实基金收支公开及就医结算公开等制度。
二、加强医保基金内部审计，为新医保改革保驾护航
（一）利用计算机辅助审计工作
对于医疗保险基金的审计来说，不仅需要获取财务数据，还需要收集业务数据。在新医保改革实施之后，强调对城镇居民医保及新农合医保的整合，参保群体有着复杂性和广泛性的特点，单位和个人在缴费基数上可能有着一定的差异性。因此，医保基金管理中心应当积极利用计算机技术，发挥快捷、快速的搜索功能和准确的计算功能，以此来帮助审计人员及时、高效的完成任务。
（二）突破常规性财务收支审计方式
常规审计只是对医保基金财务收支状况的查看，并不涉及到对业务台账的检查，这就很容易出现核算不真实及不完整的问题。因此，在开展审计工作的过程中应当以新医保推行实际情况为基础，制定基本的财务制度，明确和贯彻新医保的相关办法和政策。此外，在进行医保基金管理的过程中，需要对相关业务台账进行核查，避免出现挤占或挪用医保基金的情况，提升医保资金的使用效率。
（三）延伸部分定点医疗机构
医保基金的来源渠道较多，使用范围相对广泛，在内部审计的过程中，需要认真审核相关资料，在此基础上加强医保费用支出的延伸审计，对重点人员及可疑人员进行确定，延伸调查部分定点医疗机构，提升内部审计成效，以此来充分发挥医保基金的重要作用。
（四）健全审计机构
（1）建立健全审计机构。如果医保基金出现收不抵支的情况，各地政府需要给予一定的支持，因此政府将医保基金纳入到财务管理工作中，同时加大监督力度，发挥政府在审计及监督方面的强制性。为了强化政府审计技能，医保基金管理中心应当建立完善的审计机构，并实现三保合一进行审计，配备专业的审计人员，审计人员不仅要具备较高的专业素质及一定的医药卫生知识，还需要熟悉相关法律法规。
（2）发挥内部审计作用。医疗保险基金管理中心审计机构在资金筹集使用、医保基金管理等方面发挥着重要的作用，因此应当保证医保基金管理审计的独立性和客观性，不断改善医保基金运行情况。审计机构应当以建立台规、系统等方式来客观评价医保基金的使用情况，提升使用效益，实现对医保基金的科学化管理。
（五）抓住重点环节
在开展内部审计工作的过程中，应当结合所在市医保基金运行情况，因地制宜，突出医保基金管理和医保费用支出两项重点内容，收集数据，调查实际情况，以此来形成富有价值的内部审计报告，相关科室则应当及时发现问题，并进行问题整改。
（六）规范审计内容和方法
（1）基金筹措的审计。对医保基金筹措方面审计的重点主要在于参保人数和筹资基数两个方面，核查新农合及城镇居民医保的参保人数，核查总体的筹资基数。
（2）缴款时间的审计。按照相关规定，保险部门可以每季度收缴保险费，也可以每半年或一年收缴保险费，一般收缴时间在月底前、上个季度结束后及年末，此项审计的重点在于核查不能及时缴纳保险费的原因。
（3）筹集适当性及财政管理方面的审计。审计违法、危机的医保基金筹集方式和方法，保证基金筹集的合规性、合理性和有效性。此外，应当将内部审计与外部监督结合起来，发挥政府审计监督的强制性，对医保基金的管理情况及财政管理情况进行审查和监督。具体来说，首先，应当积极完善和健全医保基金管理制度；第二，则应当将医保基金纳入到财政专户管理的范畴中；第三，应当建立健全医保基金内部审计机构。
（4）费用支付的审计。医疗保险费用支付是医疗保险经济补偿的重要方式，通过特殊方法筹集基金，补偿经济损失。保证医保基金支付方式的合理性和有效性对于有效控制医疗保险供方有着重要的意义。医疗保险约定是医疗服务及医疗保险的重要载体，直接关系到医保基金的使用，关系到基金流向和流量，对于医保服务方式、质量及效率有着重要的影响。因此，需要加强对费用支付方面的内部审计，主要内容如下：①审查医疗费支付办法的有效性；②审查医疗费用开支的合理性；③审查医疗费用支付标准的科学性；④审查医疗费用支付结构的科学性；⑤审查医疗结构服务方式及质量；⑥审查医疗费用控制的有效性。
三、结论
综上所述，加强医保基金的内部审计工作是新医保改革实施的关键需要，医保基金管理中心应当积极采用计算机开展内部审计，拓展内部审计的宽度和深度，将内部审计与外部监督结合，明确内部审计的主要内容，提升医保基金内部审计成效，以此来为新医保改革的有效推行保驾护航。
参考文献：
[1]孙秀敏.新医保支付方式改革对医院财务管理的影响[J].中国乡镇企业会计，2016.
[2]蔡丰兵.浅谈医疗保险基金管理的审计问题[J].行政事业资产与财务，2012.
[3]赖诗卿，唐闽，罗晓中.医疗保险监管体系与绩效分析――以福建省为例[J].中国医疗保险，2012.
作者：蔡丰兵单位：大丰市职工医疗保险基金管理中心
强化医疗保险基金管理审计的措施
（一）采用计算机对审计工作加以辅助因为医疗保险的审计不但要求对财务数据进行获取，还要去收集一定的业务数据。参保群体具有广泛性和复杂性，不论是单位或者个人，在缴费的基数方面都不相等，此外不同年龄段的公务员在补助标准方面也存在差别。因此，应对计算机进行充分的利用，使用计算机的搜索功能来达到敏捷、快速、计算准确无误而又省力省时的目的，确保审计工作人员能够及时高效地完成任务。（二）对常规性财务收支的审计方式进行突破在常规的审计中，通常是只对财务收支状况进行查看，而不检查业务台账方面，这容易导致核算的不完整、不真实。因此，应结合实际情况，来对医疗保险基金管理的基本财务制度进行制定，使得医疗保险基金管理的办法和政策得到明确，方便进行贯彻和执行。同时，在对医疗保险基金管理加强的过程中，还要核查相关的业务台账，避免出现挤占和挪用的现象，不断提升资金的效益。在培训方面要认真对待，使得财会人员的素质得到提高。（三）在支出方面不断深化改革，强化在支出方面的管理在医疗保障基金方面进行深化改革是促进其健康发展的重要措施，也是当前解决医疗保险基金管理的必经途径。其内容主要包括以下几个方面：一是在预算支出管理方面实行制度的改革和创新；二是在医疗机构和经办机构的协作方面加以完善；三是对医疗机构的权利和责任加以明确。（四）建立健全医疗保险基金管理的审计机构1.医疗保险基金大部分来自国民收入分配以及再分配在事业单位中，医疗保险管理费大都来自于财政拨款；企业的医疗费用主要是在所得税之前进行列支，从而使得国家的财政收入减少；如果医疗保险基金出现收不抵支的情况，那么各地财政部分应给予必要的支持。因此，政府在加强宏观调控的过程中将医疗基金纳入到财政管理的管理范畴之中，此外还要大大加强审计监督的效力，确保政府在审计监督方面的强制性得到充分发挥。我们认为，为了有效监控医疗保险基金的利用状况，使得政府的审计职能得到不断强化，必须建立健全医疗保险基金管理的审计机构，并分设失业保险的审计、养老保险的审计、职工医疗保险的审计等各个部门，进行专业审计人员的配备，将其作为政府审计机构的派出部门。而在医疗保险审计工作人员的要求方面，不但应具有较高的专业素质，还必须具备一定的医药卫生知识，此外，还应对社保方面的相关法律法规比较熟悉。2.医疗保险机构应充分发挥内部审计的积极作用，使得医疗保险基金管理审计机构能够通过内部审计的方式承担起其应担当的责任因为医疗保险基金管理审计机构在筹集使用、管理职工医疗保险基金方面具有重要的作用，所以，医疗保险基金管理审计机构应为客观、独立性的活动，其目标是为了提高医疗保险基金管理审计机构的自身价值，并促使机构在经营医疗保险基金方面不断改善。医疗保险基金管理的审计机构应通过建立台规、系统的方式对基金的使用情况进行客观评价，提高医疗保险基金的使用效益，从而实现医疗保险基金的科学化管理。所以，医疗保险基金管理审计机构在审计的网络体系中具有重要的监督作用。3.在审计监督的整体系统中，独立审计也具有重要的作用随着医疗保险基金管理制度的不断改革，很多新型模式已进行了使用，并且医疗保险基金的数额在不断增加，在动态的经济状况下，出现通货膨胀是不可避免的。所以，应及时对医疗保险基金进行保值增值。对医疗保险基金进行有效投资可以实现基金的保值增值，同时还能够减轻国家、个人、企业的经济负担。随着日益完善的医疗保险基金管理体系，政府越来越关注保险基金的有效投资和使用情况，投资环境日益宽松、基金保值增值方式也越来越多。因此，对社会、企业的保险基金投资运营机构和经办机构进行审计监督是必须的，而在这个过程中，独立监督就能起到重要的作用。通过上述的分析，我们可以发现，在医疗保险基金管理方面加强审计监督，应充分发挥审计团队的精神，建立健全基金管理审计的体系，这是确保审计工作顺利开展的关键环节。
医疗保险基金管理中审计的主要内容和方法
（一）对医疗保险基金在筹措方面的审计在这个过程中的审计要将重点放在参保人数和筹资基数方面。这是由于对医疗基金筹集的基本方法就是工资总额的比例法。此外，职工应缴医疗保险费的金额=人均上季度工资的总额×本单位中的参保总人数×所需缴费的月数×所应缴交的标准。因此参保人数、筹资基础等要素在审计过程中应作为重点对象。（二）对医疗保险基金在缴款时间方面的审计按照相关的规定，保险部门每季度进行保险费的收缴，也可以是一年或半年进行缴纳，一般是在年末、上季束、月底之前进行及时的办理。对医疗保险缴纳时间的审计重点是为什么不能及时缴纳保险费。（三）对医疗保险基金在筹集适当性方面、财政管理方面的审计对违法、违纪的基金筹集方法加以审计，确保医疗保险基金在筹集方面具有有效性和合理性。此外，应使政府在审计监督方面的强制性得到充分发挥，结合独立审计来监督医疗保险基金管理情况和财政的管理状况，确保医疗保险基金管理具有有效性和科学性。在这方面应加以重点审计的内容是：第一，健全医疗保险基金管理的基本制度：第二，将医疗保险基金纳入财政专户管理的范畴；第三，建立健全医疗保险基金管理的内部审计机构。（四）对医疗保险在费用支付方面的审计医疗保险经济补偿的一个重要方式就是实现医疗保险的费用支付，它主要是通过特殊的筹集方法，确保医疗保险基金能够在参保人发生疾病时可以用来支付医疗费用，对其经济损失给与一定的经济补偿。合理、有效的支付方式能够对医疗保险的供方进行有效控制。医疗服务和医疗保险的载体是医疗保险的约定，这决定着怎样将筹集到的医疗保险资金进行使用，影响着医疗保险基金的流量和流向。此外，医疗保险基金的支付方式，也能够对提供者起到激励的作用，影响着医疗保险基金提供者的服务方式、效率以及医疗服务的质量。所以，在医疗保险费的支付审计方面应对以下方面进行重点审计：第一，医疗费的支付办法是否存在有效性；第二，医疗费用的开支范畴是否合理；第三，医疗费用的支付标准是否科学；第四，医疗费的支付主要结构；第五，医疗机构的服务方式和质量；第六，医疗费用在控制方面的效果等。（五）对医疗保险基金在保值增值方面的审计政府的审计机构需要结合独立审计方式，来对基本医疗保险的基金进行共同管理，在医疗保险基金保值增值方面的审计应重点突出以下内容：第一，基金余额的安全性和有效性；第二，结余基金的结构和规模是否合理；第三，结余基金在投资、营运方面是否合规；第四，结余基金在保值增值方面是否具有有效性、可行性、安全性。