【关键词】老年医学；成功老化；综合评估；老年共病；心血管病
作者：范利（解放军总医院，北京100853）
我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。根据中国老龄事业发展“十二五”规划的报告，从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；老年人口的比重将由13.3%增加到16.0%。与此同时是家庭小型化、空巢化趋势的逐年增长，这将势必使社会医疗、养老保障的需求迅猛增加。因此，发展现代老年医学在中国势在必行。然而，目前我国大多地区的老年保健医学体系仍停留在以单纯疾病诊治为主的传统专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。老年科医务人员缺乏系统规范的老年多学科系统训练。因此，推广现代老年医学理念、更新老年保健医学知识是应对人口老龄化严峻挑战的当务之急。
1转变老年保健医学服务理念和模式
老年保健医学的服务理念由老年健康的定义和老年疾病的特点所决定。1996年，中华医学会老年医学分会了我国健康老年人的标准，包括骨关节活动基本正常，无神经系统疾病，无高血压、冠心病及其他器质性心脏病，无慢性肺部功能不全，无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤，还要有一定的视听能力、学习能力、记忆能力，情绪稳定，能恰当对待家庭和社会人际关系及具有社交能力。近年来，国内、外学者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，随年龄增长不可避免而发生的生理、社会和认知功能下降的状态。成功老化是指生理功能、认知功能正常，无抑郁，具有良好社会支持的状态。能够获得成功老化的老年人，就可以积极享受生活，维持身体功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定没有疾病；对于患有老年疾病也可通过多方面的干预帮助其达到成功老化。近年来，老年医学领域的研究更加强调评估老年健康的标准应侧重于功能而不是疾病。
老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特点。老年人常同时患有多器官疾病，合并多种并发症，疾病表现不典型[3]。在治疗方案的选择方面，目前针对许多疾病指南的研究证据大多来源于成年人的研究结果，缺少针对老年人生理特点的疾病诊断标准和治疗方案。老年人患有的常见慢性疾病大多难以彻底治愈，致残率较高，导致老年人生活自理能力下降，影响老年人的生活质量。
因此，当代老年医学的理念是全面关注老年人的健康，维持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的机体不适，提高生活质量。老年保健医学的服务模式也应随之转变。服务目标除了传统的防治疾病外，更应强调维持老年生理、认知功能和心理康复治疗，给予老年人更多的社会支持和康复照料，促进老年独立自主地生活。在处理老年疾病问题时需要多学科团队综合评估病情，明确患者每次就诊需要解决的主要问题，根据预期存活寿命和保证老年生活质量确定综合、个体化的治疗方案。老年保健医学的服务对象应由传统的“患者”扩展到所有老年人。老年保健医学服务的内容不应局限于“治病”，还应该给老年人提供健康教育、体检和健康咨询。老年医学服务、管理机构应与社区卫生机构联合，建立基于计算机技术的社区老年健康服务管理体系；开展多学科合作服务模式和全科医生培训；应根据老年的不同年龄段制定具有不同侧重点（帮助老人成功老化、防治慢病、给予老年人临终关怀）的管理策略，建立动态的、终生的医学管理模式。
2重视老年综合评估
老年健康的现代概念和老年疾病的特点决定了老年综合评估是老年医学的核心技术和核心内容[4]。它通过由老年科医生为主导，组织药剂师、营养师、心理科医生、康复科医生、护理人员等多学科团队对老年人在医学、功能、心理和社会等方面存在的问题和需求进行评估，达到制定有针对性的干预策略、判断疗效和预后、合理安排医疗和长期护理服务的目的。老年综合评估的内容涵盖医学问题、躯体功能（包括日常生活能力评估、跌倒评估）、认知情绪问题（包括痴呆、谵妄、抑郁和焦虑）、社会支持、环境因素、信仰医疗意愿等多维度。医学问题里又包括老年合并多种疾病的诊断和管理、多重用药问题、老年综合征（跌倒、痴呆、抑郁、睡眠障碍、疼痛、营养不良、尿失禁）的评估。通过开展老年综合评估，对于医疗机构可以减少对医院资源的占用，提高成本效益比；明确患有多种疾病的老年人需要解决的主要问题，及时转诊、出院。对于医护人员能够避免漏诊、误诊，改善治疗效果，提高护理质量；对于老年人，尤其是老年患者可以提高生活质量，延长老年人家中居住时间，降低慢性病导致的死亡率，减少残疾、促进康复，减少医疗费用[5，6]。目前，国外对于社区的老年人和住院的肿瘤患者、心血管疾病患者、消化系统疾病患者等已开展了大量有关老年综合评估的研究报道。有研究表明开展老年综合评估可以降低近期老年人死亡率，延长家中居住时间[7]。
改善躯体和认知功能。澳大利亚的研究开展了边远地区在线老年综合评估系统的使用[8]。我国已有关于社区开展老年综合评估的研究报道，以医院为基础的老年综合评估研究刚刚起步。目前我国尚未见到有关在线、远程老年综合评估的报道。未来还需要开展针对我国医疗背景和文化背景下老年综合评估量表的研究，评价特异性量表是否较普适性量表作用更佳。应扩大老年综合评估的应用范围，对住院患者、门诊患者和社区老年人开展不同侧重点的老年综合评估。采用随机对照试验比较不同量表的有效性及其作用，建立基于计算机技术的远程评估系统和随访、干预、管理体系也将是老年综合评估研究的发展方向。
3重视老年共病问题
老年共病是指老年患者中同时患有≥2种慢性疾病的现象，不同研究表明老年共病在老年人中的发生率达55%～98%[9]。最常见的合并疾病是高血压合并糖尿病和高血压合并脑卒中。一项亚洲研究报道[10]，老年人中的四种最常见的合并疾病类型是（1）心血管病+代谢综合征；（2）关节+肺+眼部疾病；（3）精神+神经系统疾病；（4）消化系统+肿瘤。高龄、女性、社会地位低者共生疾病发病率增高。目前，老年共病的危险因素不明，遗传背景、生物学因素（血压、血脂、心理因素）、生活方式、环境因素（空气污染、社会环境）可能都参与了老年共病的发生。老年共病的不良后果是导致机体机能和生活质量下降，医疗费用增加。因此，老年共病现象是老年保健医学研究面临的主要挑战之一。
目前关于老年共病如何发生、发展，在同一个体发生的显著不相关的共生疾病的机制是什么，在这一事件链发生之前早期识别手段，以及减少或阻止多种共生疾病的有效措施有哪些，还都没有定论。因此，老年共病问题研究的未来方向是探讨多种共生疾病的危险因素和病理机制，探讨生命阶段、人格、焦虑与共病发生和进展的关系，研究老年共病的早期诊断技术、疾病预防策略、新型护理模式。在老年保健医学管理层面，探讨针对共生疾病的健康护理模式和保健医疗机构，建立以老年科医师为主、多学科专业科室、专家协作的老年整体医学模式、和将医疗部门+社会服务机构整合的持续医学模式将有助于减少老年共病对社会、老年个体带来的不良影响。
4重视老年多重用药问题
随着年龄的增长，老年多重用药问题变得更为突出和复杂。因为老年人的药物使用适应证和药物剂量均可能与成年人的标准不同；且老年人常罹患多种慢性疾病，因此，老年人的用药管理策略应结合老年保健机构、内科医师、药师、护理人员多方意见，满足老年人的个性化需求[11]。一项研究显示[12]，根据Beers标准，老年不合理用药的比例在23.3%，女性、过多给药、反复就诊与不合理用药显著相关。
还有研究发现，面对临床医师、药师和其他人员或宣传途径推荐的药物，多数老年人更加信任从内科医师与药师处获得的药品有效性及其药物价格的信息；因此，临床医师和药师的合理呼吁有助于改善价格因素所致的药物依从性差的现象[13]。
5掌握常见老年疾病防治面临的新挑战
基于目前我国的社会经济条件和医疗条件，防治老年常见疾病仍是老年医学工作者的主要任务，因此，掌握常见老年疾病的研究进展和热点对于提高老年保健医学水平、延长老年患者的平均寿命具有重要意义。
高血压是老年人中最常见的慢性疾病。根据美国2011年最新统计数据[14]，60岁以上的高血压人群的治疗率78.4%，控制率仅48.0%。中国高血压患者合并脑卒中的发生率远远高于西方人，心血管死亡率及总死亡率高于同龄正常人，常伴发动脉粥样硬化、痴呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和肾功能衰竭[15]。目前对于高血压病防治的理念是越早进行综合评估危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾病，越早干预，获益越大。高血压防治面临的挑战和机遇是（1）如何早期识别高血压，早期预防；（2）如何开展有效社区防治；（3）开发血压检测器材和动态血压实时传送技术，进行有效的血压管理，保证血压达标；（4）如何帮助老年人实现健康的生活方式；（5）开发基于计算机技术的实践——血压管理“云服务”。不但可收集海量的临床数据（心血管风险、资源消耗、生活质量改善），为临床治疗与管理大样本患者群体提供技术平台，还可为临床研究、进行长期随访奠定基础。
缺血性心脏病或脑卒中也是危害老年人健康的常见疾病。心血管病是美国的首位死亡原因（死亡80万/年），美国心血管病的医疗费用是4440亿/年[14]。在我国，每年有250万新发卒中病例和750万卒中生存患者，脑卒中超过心脏疾病，是中国老年的首位致死、致残原因。
无论在男性、女性，心血管疾病的发生均随年龄增长而增加。肥胖、高血压、高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯血症在男性发生率分别为36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的发生率分别为29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健医学研究在缺血性心脏病和脑卒中领域面临的挑战和机遇[16]是帮助老年评估、干预高血压、糖尿病、心房颤动、缺乏体育活动及吸烟等心、脑血管病的危险因素，建立卒中单元，组织卒中后随访、康复训练，开展健康宣教，积极检测和管理血压，建立适合我国国情的卒中医疗质量管理与控制体系。
我国2型糖尿病在60～70岁的患者男性和女性的发生率分别为18.1%和20.3%，在超过70岁的患者中这一比例分别达到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期诊断率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危险因素高血压、高血脂比例显著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病药物尚不能有效降低糖尿病发病率。老年医学工作者在糖尿病防治领域面临的挑战是加强糖尿病的标准化管理；推动如何将指南研究进展迅速转化为社区实践；重视糖尿病筛查，开发早期筛查工具；帮助老年人进行生活方式干预，建立多学科管理模式；还有与专科研究人员配合推动新型糖尿病药物的开发。
观念的转变
随着疼痛管理的深入开展，时至今日“消除疼痛是患者的基本权利”、“疼痛是第五生命体征”、“慢性疼痛是一种疾病”等基本理念已经耳熟能详，但在日常医疗范围内，人们对儿童应用镇痛药物的副反应如阿片类药物的呼吸抑制作用、局部麻醉药的毒性反应的惧怕与担忧，仍阻碍着儿童镇痛发展的步伐，甚至在某些情况下，还会遇到来自医务人员的阻力。我院近年来开展规范化疼痛管理的体会是必须不断强化宣传教育工作：⑴宣教对象应包括医护人员、患儿及其家长；⑵宣教形式可采用制作宣传小册、张贴壁报、开设论坛等；⑶宣教时间应贯穿于医务人员的上岗培训或继续教育项目中，对患儿及其家长的宣教则应从入院时做起，争取获得他们的理解与配合。
对婴幼儿或儿童来说，我们应更加敏感地察觉疼痛的存在，只有在人们充分意识到急需改进儿童的疼痛治疗，不仅仅是出于人道主义和伦理的原因，还因为疼痛不只是影响到儿童的健康，还可能潜在地影响儿童今后的人生，尤其是心理情感、活动能力的发育和成长，疼痛管理工作才能真正融入日常的医疗行为，“无痛化医院”的目标才能成为现实。
疼痛评估
对疼痛程度如何客观评价是小儿疼痛处理上长期存在的问题。了解儿童的疼痛很困难，对还不会说话婴儿的评价就更困难，甚至当他们有明显的疼痛时，仍能入睡或玩耍。因而曾有人认为“婴儿比成人更少地经历（感知）疼痛”，也曾有报道医务人员低估年幼儿体验疼痛的经历。人们在长期儿童疼痛评估的临床实践中已摸索发展出适合各年龄组的多种疼痛量表（评估工具），诸如NIPS、PIPS、CRIES、CHEOPS和COMFORTScale等，根据儿童使用行为和自身报告的方式作出评价。由于各种评估工具的评分标准尚不统一，我院疼痛评估的经验是：⑴在全院范围建立统一的评估体系，以FACES（Wong-BakerPainRatingScale）和FLACC（Face、Legs、Activity、Cry、Consolability）作为基本评估工具，并制成简易的疼痛评估卡，每次评估均采用相同的评估量表，并将结果作为第五生命体征常规记录在病史中，再结合患儿实际情况参考其他工具作综合评估；⑵对评估人员（主要是护理队伍）进行规范化的培训，准确掌握评估技巧，并通过实例考核，获得评估资格后方可进行临床评估，此举在一定程度上可提高评估质量。护士长时间与病人接触，有利于对病人进行观察和及时处理，所以训练有素的护士是术后镇痛处理的关键环节。对患儿及其家长的宣教也不容忽略，尽管大部分家长易于低估他们的孩子所经受的疼痛的程度，对家长参与评估疼痛的可靠度也难以确定，但是患儿出院后还是会存在将一些评估疼痛及治疗的任务转移给了家长，因而在健康宣教中也要教会儿童和家长熟悉了解评估工具，以便最大限度地配合疼痛评估和治疗。
疼痛治疗的个体化方案
儿童的疼痛治疗，由于生理及心理上尚处于不断成熟的阶段，因而在治疗策略、药物的选择、剂量及用药途径均不同与成人，甚至在不同的年龄组（如新生儿、婴幼儿、学龄期、年长儿）还有区别。儿童术后疼痛的程度常因手术部位、手术性质、创伤大小而有所不同，如腹部手术后的疼痛又分为两种类型，伴有恶心呕吐的持续钝痛，可能对阿片类药物较为敏感；而由咳嗽或活动所致的锐痛，常对吗啡等阿片类药物不敏感而神经阻滞效果较好，对非甾体类抗炎药也较敏感。因此，儿童的疼痛治疗计划更应个体化和多途径的。心理学的干预、家庭的支持以及物理治疗在儿童的疼痛管理中可能起有更重要的作用。
静脉持续输注阿片类镇痛药是小儿术后镇痛的主要方法，可以提供较为恒定的镇痛水平，但患儿对镇痛药的需求量个体差异很大，在7～8岁以上的儿童采用病人自控镇痛（PCA）比持续静注更为安全、有效，病人自己控制用药量达到自己满意的镇痛水平，既能确保镇痛效果，又可减少副作用的发生。Lauder等发现12%的术后成年病人对PCA一无所知，而且多数患者对PCA的要求不了解，甚至对PCA的并发症心存疑虑，而将镇痛要求竟限于其所能忍受的水平；为了让病人进一步了解PCA，有助于发挥PCA的最佳作用，应根据患者的智力、素质、教育水平以及身体状况等因素对病人及其家属进行宣传教育。在儿科患者选用PCA的病例，更应通过术前与患儿的良好沟通，使其建立掌控该项镇痛技术的信心，教会患儿能正确掌握自控技能，使之更为有效。至于年龄较小或不能合作的小儿，可以采取护士或家长控制镇痛（NCA）的方法，此时可能需要设置较高的背景输注剂量（如吗啡20µg/kg/h）和较长的锁定时间（如30min±）。无论是PCA还是NCA，停机的过程也必须遵循个体化的原则，可在疼痛评分满意、患儿自控次数已明显减少的情况下，先停用背景剂量，然后逐步延长锁定时间直至撤机，也可以辅以非甾体类抗炎药来缩短阿片类药物的使用时间。
持续硬膜外（骶管）镇痛、周围神经阻滞等方法同样能用于儿童的术后镇痛，但在儿科可能因患儿不配合而使这些技术的广泛应用受到限制，通常作为平衡镇痛的方法联合应用于儿童的疼痛治疗。也可将局部麻醉技术（伤口浸润、神经阻滞）与简单的止痛药相结合的方法应用于一般手术后以缓解疼痛。非甾体类抗炎药（NSAID）逐渐受到重视，酮咯酸氨丁三醇（Ketorolac）、布洛芬（iBuprofen）及双氯芬酸（Diclofenac）都已在儿童中使用并进行过调研，均被发现在儿科范围应用时具有很好的止痛作用，胃肠道症状较成人少见，且安全剂量范围大，故在儿童中等程度疼痛的治疗时应首先考虑。有建议术前通过直肠给予对乙酰氨基酚栓剂40mg/kg，可以减少术后疼痛，目前在欧洲的一些医疗中心已常规使用。
NSAID之所以能成为术后镇痛重要的辅助用药，主要在于它与阿片类药物具有协同作用，联合应用时可以减少阿片类药物的用量，降低诸如呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等副作用的发生率。NSAID也可成为家长和基层保健人员应用的简单止痛类药物，为许多日间手术的患儿以及住院患儿出院后的缓解疼痛提供发展余地。当授权家长和基层保健人员参与疼痛治疗时，同样要明确交代用药注意事项，避免发生超量用药。超量用药的可能原因包括家长算错剂量或同时又使用了含有对乙酰氨基酚的其它药物或错将成人剂量给儿童使用。
小儿疼痛管理以患儿舒适为主要目标，治疗儿童疼痛没有简单的方法。但将一些简单的事情做好是可以提高治疗效果，特别对那些需要镇痛但又是在儿童专科住院病房以外，如边远地区的儿童。准确地评估疼痛、加强对家长的教育、多途径联合用药的模式，可安全有效地提高我们对儿童疼痛治疗的质量。
建立APSs
提倡所有患儿手术后都应提供安全、有效的简单的镇痛方式，这一人性化的理念已被越来越多的人们所接受。然而，在日益繁忙的医疗压力下，如何安全、有效地开展镇痛工作，是值得思考的又一个问题，专人专职从事此项工作的需求也将变得越来越迫切。
作为对手术病人、产妇或其他的急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理和组织或机构－急性疼痛服务（Acutepainservices，APSs），早在1985年的美国和德国第一次以APSs的名称出现和提供服务，随后APSs才得以迅速推广，很多国家就这项服务提出了相应要求。目前尚没有一个普遍接受的APSs定义，一般认为正规的APSs不仅能够提供镇痛治疗和相应的临床监测，而且在规范镇痛技术、减少相关并发症和进行医护培训方面，以及进行有效的临床研究和新技术探讨等方面发挥领导作用。美国的AgencyforHealthCarePoliceandResearch和澳大利亚的MedicalResearchCouncil已建立相应的具体标准，英国、澳大利亚和新西兰还要求麻醉医生必需持有APSs的培训证书。
APSs是一个新的组织机构，其组织形式在世界各国还没统一，发展也不够平衡。APSs的性质介于ICU和普通病房之间，即要有专职人员进行这项工作，也应依靠相关学科工作人员的配合和协作。由于麻醉医师较好地拥有疼痛神经生理和病理知识以及掌握各种镇痛方法及诊治各种镇痛并发症等方面的专长，无疑应成为APSs的理想人选，但更多的应该是麻醉科、手术科医生、护士、药剂师、心理治疗师和精神科医生组成的多学科团队，麻醉医师大多在APSs中起主导作用。目前APSs的运作模式多为：①手术室内麻醉医师：术毕之前通知APSs，选择镇痛方法并开出镇痛医嘱；②麻醉恢复室护士：准备药物和设备，登记，标准化镇痛技术；③病房护士：接受手术后病人，监测镇痛情况并与APSs联系；④APSs人员：定期巡视，评估镇痛质量及副作用，处理相应的问题和并发症。也有的医院采用APSs定时巡视、麻醉科值班医师应呼处理镇痛问题的镇痛管理模式等。
疼痛是一种不愉快的感觉和情绪经历，伴随现有或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，是身体局部或整体的感觉。疼痛已成为继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征。国际慢性病疼痛协会（theNationalChronicPainOutreachAssociation）认为疼痛远比一个疾病的潜在症状危险。持续性的疼痛会引引起神经系统的可塑性改变，加重原发病灶的症状，还可导致焦虑，抑郁和睡眠障碍，精神崩溃甚至人格扭曲等严重后果1。癌痛是疼痛的一种，属于慢性疼痛，是伴随癌症的一种常见症状。这种疼痛可轻可重，持续时间长短不一，程度和性质是因人而异的。有文献报道我国目前有癌症病人超过700万，其中51～62%的病人伴随不同程度的疼痛，约40%为轻度疼痛，60%为中重度疼痛。对于大多数癌症患者而言，所面临的最难以忍受的痛苦就是疼痛。因此祛除疼痛是作为肿瘤科的医务人员不可推卸的责任。本区主要收治患有乳腺癌，肺癌，胃癌，肝癌等中晚期肿瘤患者。于2010年1月开始创建无痛病房，现将一年来的护理体会总结如下。
1.一般资料
2010年—2011年收治癌痛患者380例，男性192例，女性188例，年龄18—80岁。其中乳腺癌84例，卵巢癌45例，肺癌68例，胃癌47例，结直肠癌56例，肝癌30例，淋巴瘤38例，骨肉瘤12例。
2人员的配置与培训
2.1人员分工，职责
无痛病房的团队由科主任，肿瘤科医师，麻醉科医师，护士，患者及家属组成。病区护士按责任组长，管床护士，助理护士进行分工。另由2名护士兼职疼痛护士。
责任组长由高年资的主管护师职称的护士担任，除做好本组患者的护理工作外，还要指导，督促，评价本组护士工作。组织无痛护理病案的点评，护理教学查房，解决下级护士解决不了的疼痛难题。做好疼痛病房护士培训的培训计划，通过小讲课，个案分析等方法，促进下级护士的疼痛继续教育。协助护长做好考核工作。
管床护士由注册护士担任，与医师共同完成患者从入院到出院的无痛治疗及所有护理。应利用所掌握的疼痛关知识及技能对患者进行以下工作，①评估患者疼痛状态，及时报告医师。②具体落实各项止痛措施。③密切观察各项止痛措施的效果，准确记录各种不良反应及时通知医师更改方法。④做好患者及家属的健康教育。
助理护士由尚未获得注册资格的护理人员担任，协助管床护士完成各项基础护理及对外领取物品等工作。
疼痛护士由2名高年资的护师担任，定期参加中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会的培训，负责将新的疼痛知识理论以小讲课的形式组织科内培训。负责每月1次的患者健康教育会。并对创建无痛病房的各种表格及文件加以整理及归档。
2.2人员培训及考核
根据本院护士核心能力培训及层级培训的要求。设计出不同级别护士的培训方案。理论知识请省内疼痛专护理专家集中授课，内容包括创建无痛病房的要求，疼痛的病理生理，疼痛的评估，疼痛的护理干预，各种止痛药的作用与副作用，阿片类药品中毒的解救方法，医患沟通技巧，WHO三阶梯止痛原则，各种管理条例法规等。
培训的形式有集中授课，小讲课，个案分析，教学查房，病例讨论等。每个护士必须参加30～40学时的学习。考核由护士长和护理组长共同完成。考核项目包括培训学习考核成绩，主动评估疼痛情况，疼痛干预措施的执行情况，疼痛记录表格的书写质量，患者对管床护士的满意度。每月进行考核1次，对存在的问题进行汇总分析，并提出有效的整改措施。使创建无痛病房的护理工作进行持续的改进。
3.疼痛护理措施的实施
3.1疼痛评估
3.1.1疼痛评估工具
本科采用的疼痛评估量表有词语描述量表（VerbalDescriptorSeale，VDS）、数字评定量表（NumericalRatingSeale，NRS）、修订版面部表情疼痛量表（FacesPainScaleRevised，FPS-R）。我科将3种表格合并成简易疼痛评估尺，根据患者的年龄、文化程度，选择评估尺，做到每位患者只固定使用一种量表评估疼痛，以免评估误差。在每个病房的床头都张贴有疼痛评估尺，每名医护人员都随身携带疼痛评估尺，方便使用。
3.1.2评估的时机
我科制订并落实评估的方法，评估的时机及记录方法。在每例患者入院时都进行疼痛评估，要求接诊护士教会患者使用疼痛评估尺，开始建立并填写疼痛护理单，记录患者疼痛的部位，时间，性质，疼痛的持续时间，对活动度的影响，对睡眠的影响，有无使用止痛药物，使用止痛药物的名称，用法，有无不良反应，在患者入院8h内完成首次疼痛评估，每天8：00对所有疼痛患者进行评估并将疼痛评分记录于体温单上。对于暴发痛，疼痛评分≥5分者，报告医生，给予镇痛处理后30min评估，然后每2h评估1次，直至疼痛评分
3.2实施疼痛护理
3.2.1创造安静舒适的环境，与患者建立良好的护患关系。癌症患者长期受疾病的折磨，大多数有焦虑，恐惧、忧郁等负面情绪出现，表现出对医护人员的不信任，对疾病的治疗丧失信心，常常不愿意说出自已的想法，这就要求护理人员有同情心及耐心，给患者介绍成功的案例，让患者有信心接受治疗，愿意配合医护人员进行各项治疗。要让患者明白争取无痛是他们的权力，要向医护人员说出你的疼痛，以便取得帮助。
3.2.2先实施非药物的疼痛干预措施，包括计数、祈祷、自言自语鼓劲自己、听音乐、看电视、与人交谈、有节律的按摩，可以予冷敷、热敷等。
3.2.3遵医嘱使用药物治疗。遵守WHO三阶梯止痛原则。包括①口服给药。应选择口服的给药途径，尽可能避免创伤性的给药途径，这样便于病人长期用药，适当的口服用药极少产生精神依赖性和身体依赖性。对吞咽困难的病人可采用舌下含服、直肠、经皮给药方式，以减少患者的痛苦，增加患者的依从性。②按时给药。止痛药应有规律的按时给药，而不是按需给药—即只有疼痛时给药。按时给药可以使患者血药浓度维持较平稳的状态，不仅可以提高药物的镇痛疗效，还可以减少耐受的出现，使患者保持在无痛或完全可以忍受的水平上。③按阶梯给药。对癌痛的性质和原因做出正确评估后根据疼痛的程度按药顺序逐步由弱到强选择止痛药的类别。④用药剂量个体化。患者的疼阈个体差异很大，对镇痛药的敏感度也不相同，用药的剂量应根据病人的需要由小到大，直至疼痛缓解或不痛为止。阿片类镇痛药在使用中没有天花板效应。应按医嘱准确及时的给口服止痛药，应告知患者常用吗啡、羟考酮、可待因等复方制剂不可掰碎，嚼服，应整片吞服。对于多瑞吉应告知患者保持贴药处皮肤清洁干燥。
3.2.4严密观察各种止痛药物的不良反应及积极减轻不良反应带来的症状。非甾体类镇痛药的不良反应有：①胃肠道不良反应。②肝脏不良反应。③神经系统不良反应。④泌尿系统不良反应。⑤血液系统不良反应。⑥过敏反应。尤其是老年人使用非甾体类镇痛药时更应注意观察胃肠道不良反应及肝肾功能的变化。阿片类止痛药的不良反应有：①恶心、呕吐。资料表明，病人服用吗啡后恶心呕吐的发生率：恶心40%，呕吐15%，而恶心较呕吐发生率高。因此我们在用阿片类镇痛药时常配合使用止吐剂、H2受体拮抗剂、硫糖铝等。②便秘，便秘是吗啡最为常见和顽固的副作用，发生率约为90-100%，病人对吗啡引起的便秘作用几乎不能耐受，因此可预防性的给乳果糖口服液分服，果导片等缓泄剂，鼓励患者多饮水及进食含纤维的食物，可食蜂蜜、火龙果、木瓜等促进排便。③镇静，在用药的开始几日病人有出现过度镇静的可能，增加用药量后也可能出现。④呼吸抑制，呼吸抑制是妨碍病人足量用药的主要障碍之一，如果病人长期使用阿片类药物，一般对吗啡均有了耐受，不会导致呼吸抑制。在首次使用吗啡的病人注意对病人的观察，增加给药量时也应加强观察。⑤尿潴留，吗啡很少引起尿潴留。主要是吗啡引起膀胱括约肌痉挛和促使抗利尿激素释放所致。有前列腺增生的老年男性患者更为常见。一般治疗前列腺的药物可以缓解尿潴留，热敷下腹部和诱导可以对部分病人有效。针灸可以治疗尿潴留。必要时可以进行导尿，保留2-3天的尿管，往往在拔除导尿管后可以自己排尿。⑥过量，每个人对吗啡毒性作用的敏感性差异很大，长期使用吗啡药物的病人一般很少出现吗啡中毒，从未用过吗啡的病人，当服用吗啡120mg或注射吗啡30mg时，将出现急性中毒症状，病人神志不清或昏迷、呼吸次数减少、发绀、血压下降、瞳孔缩小。治疗主要使用纳洛酮拮抗呼吸抑制。
3.2.5做好健康教育，任何治疗护理都离不开患者及家属的配合。因此落实健康教育育是无痛病房建设中不可少的一个环节。我们把健康教育贯穿整个住院期间，另外出院后设专人电话随访患者的疼痛情况，并设立小册子做好记录。在走廊设置无痛病房的宣传栏，每月更新无痛病房的知识。每月召开病友会，听取患者对无痛病房建设的意见和建议，定期向患者讲授各种止痛方法。向患者派发疼痛教育育小册子，由管床护士负责教会患者评估疼痛的方法及各种止痛药的作用及不良反应。重点关注不愿意报告疼痛，害怕服药成瘾的患者。指导家属积极参与疼痛管理。
4无痛病房效果评价为患者进行疼痛干预后，注意观察患者的依从性，评价措施实施后的效果。效果评价的核心内容是患者的疼痛控制情况，即是否达到疼痛控制的目标，包括疼痛评分
5小结通过一年的创建无痛病房工作，提高了护士的疼痛管理知识和技能，提高了患者对疼痛的管理理念，让患者得到了优质的无痛服务。在管床护士满意意度调查表中显示90%的患者表示对镇痛效果表示满意，大大的提高了晚期患者的生存质量。但是护理人员对疼痛管理理念和对疼痛的管理技能参差不齐，有待于系统的进行疼痛专科护士培训，疼痛管理是多学科协作，希望在所有医护人员的共同配合下，将无痛病房的工作做的更完善，更规范，让患者得到更优质的无痛舒适服务。
参考文献