【关键词】商业保险；经办；医疗保障；服务
根据新医改提出的基本医疗保障制度建设要求，三年内，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90%以上。
中国人口众多，幅员辽阔，要为90%以上的全民提供医疗保障服务，事情多，工作量大，需要做的内容和范围很广。
以成都市医疗保险管理局为例，成都市医保局的主要职责为统一管理全市城镇职工基本医疗保险、工伤保险、生育保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险、少儿住院医疗互助，农民工医疗、工伤和生育保险工作，设办公室、综合处（成都市新型农村合作医疗服务中心、中小学生婴幼儿住院医疗互助金管理）、财务处、医疗待遇认定处、定点医疗机构管理处、医疗费用审核处、基本医疗处、补充医疗处、工伤生育处等9个处室，需为1000万城乡居民提供医保服务。
当参保率达到90%以上，人们的需求不断增加时，要满足日益增长的医疗保障管理服务的需要，政府需要大量投入管理成本。如果政府通过购买商业保险机构的服务，既可以节约机构和管理成本，同时也能够发挥保险机构的专业优势，于合作双方而言均“有利可图”。而在控制居高不下的医疗费用方面，保险机构参与经办医疗保障服务机构，也是从根本上解决“看病贵”的一项选择。
因此探索商业保险机构经办各类医疗保障管理服务，就是个很有意义的话题。这一点也在新医改方案中得以确定，即“探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。
商业保险机构如何“经办”医疗保障管理服务？
打个比方，假设整个医疗保障管理服务是一个链条，商业保险机构可以以自身优势在哪个链条发挥作用？
医疗保障管理服务链条：
1、参保人缴纳医疗保险费+政府补贴-医保基金
2、参保人生病或意外受伤就治
1）到药店购药-定点药店（动用医保基金支付）
2）门诊-定点医院（动用医保基金支付）
3）住院-定点医院（动用医保基金支付）
从上面的链条看出，商业保险机构主要可以在参保人生病或意外受伤就治这个链上的诸多环节提供管理服务。
对于基本医疗保障基金管理，要求的是各类医保基金要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。同样，提供医疗保障管理服务，要求是在相应成本内提供专业、高效的管理服务。
医疗保障管理服务内容众多，主要有控制风险、监督患方和医疗服务提供方（医院）、为广大参保人提供及时高效满意的服务、将保险基金用到实处等。
发挥商业保险机构网点优势。政府可以节约机构建立成本。参保人异地就医情况越来越普遍，分布于全国各地的商业保险公司网点对于跟踪管理服务参保人的就医情况有着极大的优势。
发挥商业保险机构人员优势。政府可以节约管理成本。对于定点医院管理、定点药店管理、医疗费用审核等可以做的更细、更全面。
发挥商业保险机构的专业优势。可以为每一位参保人员建立健康档案，提供医疗预约、疾病预防、健康指导等健康管理增值服务。
发挥商业保险机构信息系统优势。可以和政府共同打造适用的信息系统，政府可以做宏观控制，用制度和考核来管控。政府就可以腾出精力去做更多的事。
`发挥商业保险公司的经营管理优势。要保障基本医疗保障基金在安全范围内运行，政府可以委托商业保险机构做风险管理，设置上下限运行红线，建立风险承担机制。建立与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。
建立多方监督、相互约束机制。形成政府、医疗保险经办机构、参保人、医院、商业保险机构等多方参与下的监督约束机制。其中，对医疗服务提供者的有效约束机制是控制医疗成本不合理攀升的关键。在现有的医疗卫生体制下，商业保险机构作为独立于医患双方之外的第三方付款人，缺乏对医疗服务提供者的有效约束机制，难以控制医疗费用的不合理支出，从而导致商业健康保费赔付水平居高不下。当商业保险机构被允许经办各类医疗保障管理服务，就从资本纽带上将医疗机构和保险机构的利益联系起来，与医疗服务提供者之间可以建立“风险分担”的机制。
综上所述，商业保险机构在新的制度安排下是大有可为的。政府的新医改方案中已经设定了明确的时间表。老百姓就医是民生大计问题，仅靠政府的力量办社会的事是不够的，还需要广大保险企业的积极探索，准确定位，为未来的发展探索更广阔的空间。”
参考文献
[1]国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点国发2009-12号.
[2]中共中央国务院关于深化医改意见（中发2009-6号）.
【关键词】社区卫生；医疗；慢性病；管理
【中图分类号】R9.2【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）11-0843-02
伴随着工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大公共卫生问题。慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。因慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡率的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%[1]。未来的20年，中国40岁以上人群患五大慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的人数将成倍增长，慢性病在中国已经提前“井喷”[2]。是群众因病致贫返贫的主要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。
社区卫生服务作为居民健康的“看门人”和“守护神”，被WHO公认是防控慢性病的有效载体和举措[3]。但仅凭社区卫生服务中心的人、财、物现状，发挥不了应有的作用，陕西煤业化工实业集团医院管理中心（以下简称“医管中心”）针对这种现状，大胆提出了“以健康档案为依托，以专业化医疗为基础，探索慢性病管理模式”的理念。
医管中心现有医疗卫生机构五十多家，其中一级院所有四十多家，有资质的社区卫生服务中心（站）15家。经调研决定，2013年元月起，在所属铜川陈家山社区卫生服务中心进行试点，该中心与陈家山矿医院（二级乙等）是一套机构、两块牌子，2012年被陕西省卫生厅授予省级示范社区卫生服务中心，取得了显著的社会效益和经济效益，现介绍我们的做法与体会，供同道参考。
1方法
1.1以健康档案为依托。
1.1.1开发了健康档案查询系统软件。在原有的社区卫生服务软件、医生工作站的基础上，又开发了健康档案查询系统文件，根据输入的健康档案信息可以随时、快捷查询各种慢性病患者的诊断、人数、姓名、年龄、住址、联系方式，及时掌握辖区居民健康状况的动态变化，有助于决策和进行针对性管理。
1.1.2“死档”变“活档”。任何一位慢性病患者就诊、住院时可随时调取患者的健康档案，了解患者既往史、过敏史、家族史等健康信息，使治疗具有连续性、科学性；服务群体外患者初次就诊，也可建档，纳入慢型病管理范畴；患者复诊时症状体征、检查结果、诊疗方案及时添加到健康档案中，真正做到“死档”变“活档”。
1.2全科医生“专科化”。目前，患者主要集中在三级医院和区域性大医院，基层院、所工作量不饱和，全科医生能力是决定双向转诊成功的主要因素之一。针对这种情况，我们按照全科医生“专科化”的思路，根据筛选出来的发病率居前五位慢性病疾病谱，结合医生人数，制定了培训计划，每人对应1—2种疾病，轮流到三级医院专科进修半年以上，掌握该疾病的病因病理、诊断治疗、发展转归、健康教育、注意事项等，有效提升了全科医生业务素质，慢性病诊治方案与上级医生基本保持一致，逐步赢得患者的信赖。通过与三级医院建立联系，方便了业务指导、会诊、双向转诊的实施。
1.3细化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理团队。针对辖区居民发病率居前五位的慢性病、对患者健康威胁极大的疾病（如肿瘤患者）、需医疗机构协助实施治疗措施的慢性病患者成立了对应的慢病团队做技术支撑。每个慢病团队由兼职的一名医生、一名护士、一名公卫人员组成，负责1—2种慢性病管理，从健康访视、咨询、教育，复诊，个性化诊疗方案的制定，会诊，转院，健康档案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常规。每个慢性病团队按照卫生部相关的防治指南、诊疗规范，结合《国家基本公共卫生服务规范》，根据本单位的医疗资源、服务群体需求制定每种慢性病管理常规。内容包括：访视频次及形式，复诊间隔时间及项目、安排，健康教育频次、形式、内容，健康知识知晓、行为方式干预、治疗效果评估等。管理常规的落实实行团队负责制，团队内部分项到个人，与绩效考核相结合。
13.3对患多种（2种以上）慢性病的患者，根据疾病进展程度，评估当前对其健康危害最大的因素，纳入相应的慢病团队进行管理，其他疾病对应的团队协助治疗。
1.3.4发放便民联系卡。慢病团队给所管理的慢性病患者发放了便民联系卡，卡上有慢病医生联系方式，患者有健康服务需求时，可随时拨打慢病医生电话，采用不同方式（如电话咨询、上门服务、就诊、住院等）满足患者需要。还可凭便民联系卡免除挂号费，方便患者就诊。
1.3.5签约责任医师，建立家庭病床。对筛选出来长期卧床、且有治疗需求的慢性病患者，与患方签订责任医师服务协议，慢病团队按需上门服务，极大方便了患者。
1.3.6技术协作，双向转诊。与上级医院建立了技术协作机制，对治疗效果不理想的慢性病患者，请上级医院专科医生进行集中会诊指导；对于诊断不明确、急危重症需转院患者，由慢性病医生联系床位，随救护车护接送患者出、入院，对患者的病情、治疗方案、复诊安排、注意事项等进行交接，使患者的健康管理具有连续性。
2结果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陈家山社区卫生服务中心共筛选出高血压患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；脑梗64人，管理56人，管理率87.5；工伤74人，职业病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知识知晓率达90%，慢性病控制率62%、并发症发生率13%。
2.2职工服务理念转变。通过以专业化医疗拓展、深化慢性病管理，以临床医疗促进公共卫生服务，全体职工服务理念、服务方式发生了很大转变，由被动服务变主动服务，由“坐堂等诊”变“上门入户”，由面对患者转为关注生命的全过程，明显提高了患者的满意度和信任感，患者满意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份门诊病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了医疗资源。社区卫生服务中心与医院人员共用，通过系统慢性病管理，合理调配、统筹使每个班次工作量达到了饱和，也解决了人员短缺问题，使医疗资源得到了充分的利用。2013年1—6月份总收入，由去年同期的134.37万元增加到了今年的279.14万元，增长率107.74%。
2.4探索企业医院发展的一种模式。随着国家医疗体制改革的深入开展，对企业医院的政策依然不明朗，又受企业经济效益的影响，致使企业医院发展遇到了瓶颈。按社区卫生服务模式用专业化医疗管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加营业收入的目的。
3讨论
3.1有效预防和控制慢性病，是改善民生、推进医改的重要内容，但是面临着严峻的挑战，政府主导、多部门合作、全社会参与的机制尚未建立，尤其是企业医院工作的难度很大，需要从基础建设、人员编制、设备投入等多方面给予扶持。
3.2探索社区卫生服务与基本医疗相结合的方式来促进慢性病管理，既消除了医院服务的被动性、局限性，又弥补了社区卫生服务的专业性不强、不够深入的现状。
3.3受医学高校毕业生就业价值观和企业用人机制的影响，慢性病管理工作需要一批扎根基层、乐于奉献、善于学习的业务技术人才，也急需培养一批具有中、高级职称骨干技术力量。
参考文献：
[1]卫生部等15部门.中国慢性病防治工作规划（2012—2015年）.卫疾控发[2012]34号.
尊敬的各位领导：
上午好！
我是XXXX，从事医疗业务管理工作XX余年，按照领导安排，在全县卫计工作大会上就医疗业务管理作交流发言。我汇报的题目是“打基础，管长远，走医疗业务高质量发展之路”，不对之处，请各位领导批评指正。
医疗工作是医院工作的主体，是根基。医疗质量是医院生存与发展的关键，医疗安全是医院的生命线。冰冻三尺，非一日之寒。按照院班子确定的“打基础，管长远，走医疗业务高质量发展之路”的思路，近几年来，我们高度重视引进培训人员，注重完善基础设施，不断更新添置设备，健全各项制度，强化医疗风险防范，管理不断规范，能力日益提升，质量持续改进，效益显著提高。在XXXX年医保政策趋紧的形势下，手术台次增长20%，住院人次增长39.4%，业务收入增长18%，在镇政府综合考评中，荣获第一名。
我们的主要作法是：
一、用制度来规范。每年初职代会通过《医院管理方案》《奖惩细则》《工资分配方案》，并制定《医疗质量考核标准》和各科《质量月考内容》，形成了靠制度管人管事，凭贡献拿钱取酬的机制。
二、用人才来支撑。我们始终把人才培训放在首位，舍得智力投资。优秀大学生不愿到基层单位，只有靠自己培养。近几年，我们每年保持XX人左右在省市县进修培训。XXXX年，进修培训XX人次，请上级专家来院授课XX次，院内培训XX次，并举行了“8.19”首届医师节全员医疗技能大比武，理论水平有较大提升。对无执业资质人员连续两年国考不过的，进行约谈告诫、离岗学习一年的高压办法。近几年，我院每年都有4-6人通过执业资格考试。XXXX年，有X人取得中级职称，X人取得执业资格，X人通过招聘考试录用。截止目前，护士100%有执业资格，医生95%具备执业资质。
三、用设备来保障。俗话说“人强不如业强”。经省卫计委批准，XXXX年我院购置了CT、膀胱镜等大中型医疗设备，提高了临床诊断及时率和准确率，扩大了医院知名度，方便了群众在家门口享受优质医疗服务。
四、用拓展来满足。XXXX年，对妇产科、康复理疗科、门诊口腔科进行改扩建升级，三个科室门诊量、住院人次大增，更加方便了人民群众就医。6月份，我们开放了儿科住院病区，解决了刘河地区儿童急诊及住院需求。
五、用考核来防范。每月对院内、每季度对村卫生室医疗安全、质量考核一次。对违反岗位纪律、核心制度人员进行约谈通报处罚。XXXX年累计约谈XX人次，罚款XXXX元，停岗X人，劝其辞职X人。近几年未发生重大医疗事故。
六、用行风来保证。认真开展自查自纠，对打包收费、超标准收费、滥检查、滥开药、分解住院等情形进行整改。对药占比和例均费用，每超1%罚款100元，当月在工资中扣除。
作为一名业务副院长，我想就分管的工作谈几点体会：
一要认真履职尽责。作为业务院长，不但要完成一把手安排的工作，还要对整个医院业务运行、安全、保障负责。要了解各科室人员工作素质、能力，要经常深入临床科室掌握各科工作薄弱环节，经常参加住院查房、会诊、讨论，掌握工作动态，做到心中有数。还要协助院长，每周进行一次随机行政大查房，发现并督促问题整改落实。
二要经常提醒告诫。我们院坚持每周二住院晨会、周三门诊早会，院长、副院长必须参加，传达上级会议精神，反馈上周工作情况并提出不足，制定纠正措施，并安排下周工作。对无资质人员参加考试不过关的，要经常进行约谈、告诫，督促他们在工作之余加强学习，用这种方法使我们院多年未取得资质人员基本通过国考。
三要有足够的风险意识。针对乡镇卫生院工作量日益增加，特别去年底，儿科患者猛增，发病急，并且病情复杂等特点，我们要充分预判是否有风险，我们是否能够解决问题，要像产科高危评分一样打分预判，做到风险提前告知，加强医患沟通，保证我们的医疗行为规范，少出错或不出错，特别是对院前急救、门诊急救加强预判。
四要有团队协作精神。诊疗活动不能单打独斗，我们的工作是需要团队精诚合作，不能认为个人技术能力强，我能处理，这样容易出事，要加强会诊、病例讨论，上级医师查房制度的落实，减少医疗风险，这样我们的工作才能轻松，才能避免医疗事故发生。
五要加强痕迹管理。这也是对自己的一种保护。现在各卫生院业务量大、人手少，电子文书还不很规范，医务人员只注重诊疗，忽视了痕迹管理。去年X月X日全县医政工作会议吴红喜股长要求我们做九件实事中，有X件事是痕迹管理方面的，如手术前谈话、病情告知等，这些不只是我们告知患者及家属病情危险性，推卸责任，更重要是提醒我们自己，这个病情的风险性。
六要注重储备人才。一个卫生院的发展，不只是规模做大，更重要的是内涵建设，所以我们院这五年来发展一直坚持“打基础、管长远”，不但要做好当前，更要不断培训现有人员，让他们不断充电，多与上级医院联系进行培训学习。
七要关心爱护年轻同志。我们不仅要关心同情病人，同时也要关心爱护我们的工作人员，他们在临床一线工作很辛苦很累，工作压力大，特别是年轻同志，不但要在学习中、工作中帮助他们，让老同志、资深医师带领年轻人一起工作，做好传帮带，使年轻医务人员健康成长，胜任工作，扎根基层。