【关键词】应用心理学；西医诊断学；教学调查
伴随着中国社会经济的飞速发展，人们在心理上承受着越来越大的冲击和压力。心理因素与人类健康有着密切的关系，不少躯体疾病患者都兼患有抑郁、焦虑障碍等心理问题，心理因素在躯体疾病的发生、发展及预后转归上起着重要的作用。医院越来越需要由临床医生和具有医学知识基础的心理咨询师来共同诊治疾病，社会对具有心理学知识和医学知识的复合型人才的需求也越来越大[1-2]。自2001年以来，各大医学院校纷纷开设应用心理学专业[3]，为实现心理学与医学的交叉融合提供了良好的契机。如何发挥医学院校的优势，将医学教育模式与心理学教育模式结合起来，培养心理学知识和医学知识兼备的复合型人才是目前迫切需要解决的问题之一[4-8]。在此背景下，笔者就医学课程中的桥梁课程――西医诊断学在应用心理学专业的教学情况展开调查并进行分析，为医学院校改进应用心理学专业西医诊断学课程的教学提出具体建议。
1资料与方法
1.1一般资料湖南中医药大学应用心理学专业2011级本科学生99人。
1.2方法根据应用心理学专业特点，结合西医诊断学教学实践，借助网络问卷调查平台，以网络问卷的形式调查应用心理学专业西医诊断学课程教学情况。问卷内容由两种封闭式形式构成：（1）单项选择：针对西医诊断学教学兴趣、教学安排、教学效果评价等方面设计了11个问题，每个问题可选取3个选项中的1个；（2）多项选择：设计了1个问题“影响西医诊断学课程学习的因素”，可同时选取12个选项中的多个。
1.3统计学处理当学生填写完网络问卷之后，可以从网络问卷调查平台直接导出问卷统计结果。
2结果
本次调查共发出网络问卷调查邀请99份，回收问卷99份，有效问卷99份，有效回收率为100%。
2.1应用心理学专业西医诊断学课程教学现状调查结果问卷囊括了西医诊断学教学兴趣、教学安排、教学效果评价等方面，如学生对西医诊断学课程的重要性认识和兴趣程度、学校安排课时的合理性、学生对课程知识的掌握情况等等。调查结果显示，88.89%的学生认为有必要开设西医诊断学课程，58.59%的学生对这门课程感兴趣，而只有57.58%的学生认为西医诊断学课时安排合理，48.48%的学生认为教材选用合理，其余的学生认为不合理或有待改进完善。见表1。
2.2影响西医诊断学课程学习的因素调查结果影响因素包括学习目的不明确，学校、老师、学生不够重视，内容太多，难理解等。调查结果显示有31.31%的学生觉得学习目的不明确、没有学习动力，59.60%的学生认为西医诊断学内容太多，57.58%的学生认为难以记忆，还有11.11%的学生觉得这门课程的学习与以后工作无关、不实用。见表2。
3讨论
3.1强调西医诊断学课程的重要性，激发学生学习兴趣调查结果显示，88.89%的学生认为有必要开设西医诊断学课程，58.59%的学生对这门课程感兴趣，但是有31.31%的学生觉得学习目的不明确、没有学习动力，还有11.11%的学生觉得这门课程的学习与以后工作无关、不实用。有调查发现影响应用心理专业学生学习动力的因素中很重要的一个是“就业中实用，对未来的咨询有帮助”[9]，因此激发学生学习兴趣最有效的方式之一是让学生充分了解自己的专业及就业方向。随着社会经济的发展，心理健康逐渐被人们所重视，心理咨询服务不断增加，应用心理学专业学生就业范围也不断扩大。2001年我国卫生部要求三级甲等医院必须要设有临床心理科，这就代表应用心理学专业学生不仅要满足单纯的心理评估与诊断、心理咨询与治疗、学校社区心理卫生工作，也应满足临床心理咨询和治疗[4]。应用心理学专业有着广阔的就业前景，但是大部分医院都要求学生的知识结构是医学知识和心理学知识并重。许多国内心理学家也认为，要能从事心理咨询等应用心理学相关工作，除了心理学的理论与研究方法训练外，还需要扎实的医学基础知识和临床训练[10-13]。医学院校应用心理学专业的教育模式应该更具有医学特色，要发挥其医学优势，培养既具有良好的医学训练背景、又掌握心理学专业知识和技能的复合型人才。西医诊断学是医学课程中的桥梁课程，是医学知识训练的必修课，国内各大医学院校的心理学专业均开设了西医诊断学课程[4]。对于医学院校应用心理学专业的学生来说，学好西医诊断学能够为毕业后把握住各种就业机会、适应社会的需求打下坚实的基础。
3.2改进教学
3.2.1加强教师心理学知识培训学生对西医诊断学课程缺乏学习兴趣的因素之一是：教师不能将医学知识和心理学相关内容有机地结合起来，导致本来具有紧密联系的知识变得分散脱节、学生无法学以致用。教师在教学过程中应该多列举一些应用医学知识解决心理治疗中的某些问题、提升咨询效果、增强患者信任度的案例，或者是在临床诊疗疾病的过程中，通过心理咨询及时而有效地帮助患者解决一些心理反应、增强疾病治疗效果的案例。这就要求西医诊断学教师要具备一些心理学知识，才能在讲授医学知识的时候做到和心理学知识相结合、融会贯通，并培养学生对知识的整合能力。这种教师多学科素质的提高，除了靠任课教师自我提高之外，还可以由学校根据实际情况有计划地安排进修、访学，开设心理学知识讲座、研修班等，提升教师的学科交叉能力[14-15]。
3.2.2加强实践教学调查结果显示59.60%的学生认为西医诊断学内容太多，57.58%的学生认为难以记忆，只有51.52%的学生觉得掌握了基本体格检查方法。因此，在教学过程中应该尽量增加教师示教、学生实践的时间。考虑到应用心理学专业课时少、医学知识基础薄弱的具体情况，教师备课时应该将各部分内容充分整合、归纳，使学生对疾病知识的掌握不是点状而是片状。例如，体格检查部分视触叩听可以在课堂上边讲解边演示，把纸上谈兵的内容变为临床实践教学，把体格检查的动作要领和注意事项在演示过程中讲解清楚；还可以运用标准化模拟患者，增强每个学生的动手能力，结合电教视频等手段增加知识的直观性和应用性。此外，教师还要及时对讲授的知识点进行归纳总结，帮助学生梳理知识的体系架构，以便他们更好地理解并应用所学到的知识，做到“学有所用，学而会用”。症状学部分教学时可以利用一些典型的病例，把某个症状的常见病因、临床表现、伴随症状、问诊要点和治疗要点通过具体病例进行形象生动、清楚明了的讲解，激发学生的学习兴趣，帮助学生通过具体病例来理解、记忆相关的知识点，解决西医诊断学内容多、记忆难的问题。
3.2.3调整课时调查结果显示只有57.58%的学生认为西医诊断学课时安排合理。一般来说，要对西医诊断学进行系统的教学至少需要90个课时，而本校应用心理学专业西医诊断学课程只安排了32个课时。由于课时有限，教师在教学过程中不能系统深入地讲解，加上学生医学基础薄弱（本校应用心理学专业学生学习西医诊断学之前，只学习了生理学和解剖医学等医学课程），导致学生对所学知识只能死记硬背、无法充分理解，更无法应用所学的知识去解决一些临床中的实际问题，达不到开设本课程的目的。因此，在以后的课程设置中有必要适量增加一些课时，以使得本课程的教学可以更加系统而深入地展开，帮助学生把课程学得更扎实。
3.3修订教材合理地选用教材是进行有效教学的首要条件，对教学质量有着极为重要的影响。目前本校应用心理学专业使用的西医诊断学教材是临床专业使用的十二五规划西医诊断学教材，还使用了护理专业健康评估教材中有关西医诊断学的部分内容。调查结果显示只有48.48%的学生认为教材选用合理，其余的学生认为不合理或有待改进完善，主要原因是学生觉得教材中纯医学知识太多，无法与心理学知识交叉结合，以致于缺乏学习兴趣。因此，应该对教材进行整合修订，在不破坏医学知识系统性的前提下，体现与心理学知识相结合的特色，使教材中的医学知识部分更加浅显易懂，并适当加入心理学的相关内容，从而提高学生的学习兴趣和学习效果，使得学生可以更好地掌握医学知识并应用到心理学实践中去。
4展望
医学院校开设应用心理学专业起步较晚，目前还处于不断发展和完善的阶段。教师和学生对应用心理学专业西医诊断学课程的定位和认识还有待进一步明确深化，师资队伍的培训还需要加大投入，实践教学的加强还需要不断尝试和优化，适用于应用心理学专业的西医诊断学教材的修订也还需要一段时间，还需要在今后的教学过程中不断探索和实践，才能培养出更多更优秀的服务社会的医学―心理学复合型人才。
参考文献
[1]壬文强.精神卫生人才在机遇之中谋发展[J].中国卫生人才，2013，15（11）：27.
[2]赵向辉.每个人都需要心理医生[J].现代养生，2013，13（5）：47-49.
[3]王挺，杜文东.医学院校设立心理学专业的思考与建议[J].医学教育探索，2010，9（1）：42-44.
[4]褚成静，董树平.应用心理学专业课程中医学课程设置的思考[J].广东医学院学报，2011，29（5）：581-583.
[5]郑亚楠，方必基.医学院校应用心理学专业满意度调查[J].右江民族医学院学报，2014，36（1）：76-77.
[6]张殿君，伊凤，马子媛，等.关于医学院校应用心理学专业课程设置问题的思考[J].牡丹江医学院学报，2013，34（4）：135-136.
[7]王健，宋玉萍，孙延超，等.关于医学院校应用心理学专业实用型人才培养模式的思考[J].中国高等医学教育，2013，15（6）：18-19.
[8]郑亚楠，甘小荣.医学院校应用心理学专业课程设置思考[J].继续医学教育，2013，27（3）：37-39.
[9]蒋丽华.如何提高大学生的专业学习动力（二）――关于专业课程的调查与分析[J].赤峰学院学报（自然科学版），2011，27（10）：232-233.
[10]黄车白，傅振荣，毕晔，等.医学院校应用心理学专业毕业生社会需求调查[J].中国高等医学教育，2010，12（3）：38-39.
[11]白国强，刘栋.地方高等医学院校临床心理学学生专业实践能力培养的思考与探索[J].中国高等医学教育，2014，16（4）：97-97.
[12]郑亚楠，方必基.某医学院校应用心理学专业毕业生去向调查[J].科技创新导报，2013，（22）：229-230.
[13]齐金玲，陈云辉.医学院校应用心理学专业实践教学体系的构建[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，23（10）：1488-1489.
[14]阴山燕.对医学院校应用心理学专业建设的思考[J].医学教育探索，2007，6（9）：818-819.
【关键词】中西医结合；发展趋势；方法
【中图分类号】R2-031【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2013）12-0487-01
中西医结合治疗是我国强调的卫生工作政策。对全世界的医药学都具有着非常重要的意义。现代医学发展的研究要求高度分化和高度结合的统一。宏观整体观测方法是中医学的特色方法，而微观分析方式是西医学的特色方法，两者进行结合是科学研究方法中的典型，同时也是推进医学成熟发展的主要方法。
1有关中西医结合治疗方法论的探究
（1）目前，中西医结合治疗工作对循证医学进行了广泛的应用，以提高临床疗效为突破口，已经取得了很大的成就，但如果想要获得突破行的进展，就必须把重点放在大力提升临床疗效等方面，将提升临床疗效作为一个突破口，只有提升其疗效，才能为理论研究提供可靠的基础。先要提高临床疗效，首要要做的就是大力推进循证医学的思路及方法措施，在多年以前循证医学就被提出，获得了全球范围内临床专家的认可。因此，在中西医结合临床治疗领域，也应该相应的借鉴循证医学的做法。在临床实践及研究中，可以将循证医学的思路及方法加以借鉴应用进来，可以有效的提升中西医结合治疗中的临床诊断及治疗效果，进而推进中西医结合事业的快速发展。如今对循证医学的广泛使用已经推进了现代医学革命的进步，同样，循证医学的广泛使用也定会推进中西医结合事业的进步。
（2）宏观整体和微观分析进行结合。宏观整体就是将系统论及系统分析法结合来研究中西医学，把医学看作是一个整体，分别将中医和西医视为它的两个分系统，驻足于医学这个整体，观察中西医之间的不同，在根本上防止片面性（比如用西医来解释中医或是用中医来解释西医）。同时将中西医的发展过程进行动态的联系，来掌握中西医学的各自特色本源，进而找到能够深入理解这些特色的思路，推进中西医理论的发展。
微观分析是通过方法论、认知论、语言工具等从内在及深层次原因来分析方向的发展，深入探究，找出中西医学中的相同语言。具体来讲，对中医学的概念、命题、理论进行细微的观察研究，特别是对中医哲学进行大力的探究。
（3）疾病、症状、药物相组合。所谓的疾病、症状、药物结合的研究，基于中国传统中医理论为指导，当代科学研究和技术（涵盖现代医学）为方法，以提升临床疗效为目标，以研究基本为基础，研究症状为重心，研究药物为重点，使疾病、症状、药物有机的进行组合来研究，互相影响，互相促进。这不仅是一种全新的思维模式和研究思路，也是科研过程中实施的具体方案。
（4）设立动态联系及综合的思维方式。中西医具有不同的理论观念及特点，中医学对传统哲学思维过于依赖，是一种整体的医学体系，其特点是：整体理念、辩证求因、宏观调整等。中医学最重视的是辨证论治。中医学的基本治疗方式使宏观调整。当代西医学的发展模式依然是还原分析法。当代科学技术的飞速前进带动了西医学从多层次、多学科向纵向发展，给西医学带来了突飞猛进的变化。
尽管中西医特点各不相同，但人类生理病理活动规律不会由于认识方式的不同而变化。因此，两者是有相通之处的。尽管中医学和西医学的诊疗方式不同，但是随着医学的不断发展，两者间的相似处慢慢的被发现。可以说两者在医学理论、方法论、诊疗方式等方面具有不同的认识高度，但是有都殊途同归。首先要以辩证的态度对待中医，吸纳其思想的核心内容。另一方面积极鼓励当代医学想纵向发展，在这种基础上完成现代科学方法和整体辩证思维的结合。在比较静态、独立、简便的基础上设立动态联系及综合的思维方式。
2发展趋向
2.1深入中西医对比研究
加大对中西医对比的研究，从表面现象的对比到成因分析及实体共性的讨论，以推进中西医的结合。在以往的研究基础之上，今后将重点研究深层原因和实体共性。通过多角度的比较，发现中西医的不同认识视角、不同的方向及不同层面体现出的多样性生命活动。
2.2科学合理的利用现代科学技术
现代科学技术给中西医提供了客观的根据。随着当代医学的不断前进，现代科学技术已然成为医学交流的一个平台，它不但为中西医学的共同点找到内在联系的实质，而且对中医学的差异也能很好的进行观察，对各方面的差异做出合理的解释，进而深化科研的纵向发展。比如，中学指出疼痛、疯癫与“淤血”有关，西医学则指出是与神经有关，现代血液流变学指出，不正常的血液流动导致失调的神经活动，而失调的神经活动也有可能是血液流动不正常。所以两者可能从血液和神经的相互作用中，结合成为一个新的理论。
2.3中西医结合治疗
中西医结合的前进方向应该遵循一个开放的，多态的，可持续发展的科学系统。在不久的将来，无论是科学家、医学家还是医药公司将会层出不穷的开展中西医结合的研究工作，使中西医结合研究的方向具有科学性、层次性、综合性等特点。对多种类科学知识进行有机的结合，探索发现新的医学认识，界定新的医学界限，创造新的医学成果及技术，编制新的中西医结合理论的新概念的框架，创建中西医结合理论的新体系。推进中西医结合理论和实践的统一结合及发展。
参考文献
[1]王新陆，周永红.同病异治、异病同治及其运用原理[J].光明中医，2011（1）：54-56.
在医学院校中，中西医结合教学已经成为一种普遍、广泛的教学方式，也是我国医学教育的一大特色，并越来越被国际社会所认可。中西医并重是我国的国策之一，也是高等院校教学的重要内容。但是，这两种医学体系无论是产生背景还是诊疗体系都是完全不同的尤其是中医理论较为抽象，对于部分学生来说比较难懂。在实际教学中，往往会面临学生不知道老师在讲什么，教学效果不尽人意。故本文就西医院校中医药学教学的改革进行了探讨及创新。
1西医院校中医药学教学的现状
2011年7月，国务院颁布《国务院关于全科医生制度的指导意见》指出，到2022年，在全国初步建成充满生机和活力的全科医生制度，培养30万名全科医生，达到每万名居民中有2名—3名全科医生，根据《全科医生规范化培训标准（试行）》的规定，《中医学》是全科医生转岗培训的重要课程。中医学一直是西医院校教学课程的必修课，大纲明确规定了西医院校中医学科的目标和基本要求。但西医院校在实际执行过程中自觉或不自觉地打了折扣，主要表现在以下几个方面。
1.1学校管理层重视程度不够
第一，西医院校的主要业务领导多为西医出身，思维深处深受其思维定式的束缚，自然形成了轻视中医教学的倾向，认为中医学课程顺其自然过去即可。他们很少深入研究，更谈不上指导。第二，西医院校中医课程课时量日趋减少，课时介于40—90之间，开设60课时之下的西医院校居多。《中医学》课程由必修课转为选修课趋势明显。第三，中医药学科开设的时间偏晚，西医院校中医课程多安排在大三以后，此时学生巳完成西医学基础课程和部分临床课程，西医思维模式已基本固定，很难改变。最后，西医院校很少或几乎没有给学生提供中医临床实习的机会。
1.2学生不够重视
西医院校的学生对中医学课程不重视有多方面的原因，但归纳起来主要有以下几个方面。其一，是受中学阶段急功近利的高考升学影响，做题机会多，古典文化认真细读的少，认为中医跟艰涩难懂的古文有关，天然形成对传统中医药学的恐惧心理，甚至认为中医是害人的、治不了病，这可能是受鲁迅作品的影响，在鲁迅《〈呐喊〉自序》中写到：“中医不过是一种有意的或无意的骗子”。其二，是对中西医结合的重要性认识不足，没有认识到几千年来传统中医药学对康复、疑难杂症、西医外科后跟进治疗的重要性。其三，是认为自己上的是西医院校，应当主攻西医，认为中医药学课程可有可无，结果是考试突击，蒙混过关，拿够学分草草收场。
1.3教师教学方法陈旧，引不起学生的兴趣
西医院校的中医学科教师作为传统中医这一学科传承环节中的关键，他们的作用非常重要，但在实际教学中并没有起到应有的作用。其一，西医院校中医科教师心甘情愿把中医学课程置于辅助学科的位置，心理上做好了让步的准备，因为他们认为西医院校学生学习中医学只是个过场而已，行动上已经开始得过且过。其二，中医学科教师对西医院校中医学生教学准备不充分，针对性不强。多数情况不能因材施教，教学中没有考虑西医院校学生对这一学科的认知现实，把给中医专业学生授课的材料不加取舍并以较快的速度教给西医院校的学生。其三，教师教法陈旧，不具有吸引力，很多中医学科教师采用传统的讲授法教学，照本宣科，很少或没有采用现代化辅助教学手段进行教学，课堂松散，教师只顾自己讲解，与学生互动交流很少，学生昏昏欲睡的课堂现象时有发生。其四，教师评价学生的科学性应待提高没有严格的考试规定，考试前划范围，较小范围划定重点的情况时有发生，结果造成学生猜题、押题，进而形成学生对中医学科的倦怠和轻慢。
1.4学生展示中医药效能平台较少
因为是西医院校的中医学科，因此学校给学生提供中医药展示的机会相对较少。如很少开展中医学科教学的研究，很少调研学生学习中医学科的现状，没有或很少在学生中举行有关中医学科的活动，中医学科教学注重理论的讲授，很少有临床实践的开展，学生感受不到中医学科对病人和对自己隐性和显性的作用。
2加强西医院校教学的基本对策
2.1创设良好的西医院校学生学习中医药的氛围
良好的校风非常重要，良好的学风更重要，而西医院校在必要的时间、在一定的范围创造一个良好的学习研究中医学的氛围尤为重要。作为学校领导层首先应当不折不扣地贯彻国务院有关西医院校开设中医药学课程的文件精神；同时还应当根据学校实际情况制定相应的切实有效的措施，从政策导向方面为中医学科的开设保驾护航；还要加强对中医学科教师的指导和管理，给他们加油鼓劲，要求他们理直气壮地管理学生、理直气壮地教授传统的中医学科、并且创新性、多渠道的教好本门学科，要建立中医药学科教师的归属感和民族自豪感；还应加大宣传力度，尤其是普及型的宣传，在必要的时候举办学校有关中医学方面的活动——如我爱传统中医药周等，以改变西医院校学生对中医学科根深蒂固偏见；最后要发现对中医感兴趣的好苗子，尤其要寻找那些能够融贯中西医的好学生，要把他们扶上马再送一程，给他们足够的鼓励，促使他们坚持到底。
2.2西医院校应强化对学院中医药教学的管理
西医院校中医药教学多以教授个体教学为主，以大班讲座形式实现教学目标较多，整个教学过程相对宽松，学校管理力度较小。要实现一门学科最终目标的理想的达成，必须对此门课程的教学过程和教学终了考评进行有机的结合，在某种意义上讲过程的管理比结业时的考试成绩考评更为重要，因此学校应加大对中医学科教学的过程性管理。在有些环节上应借鉴西医教学的管理方法进行强化。应当推荐那些有中西医背景和热爱传统中医的开明学者教授参与教学的管理和实施。如什么时候开设中医药学科，达到多少课时，理论课程该如何开设，中医临床教学怎么做，教学的过程管理应该怎样落实，这些问题都应该依据不同院校的层次明确下来并予以督促落实。要抓基础，树典型，共成长，造就良好的西医院校中医药教学的生态环境。
2.3改变教学方法，提高西医院校学生学习中医药的兴趣
西医院校的教师习惯了几个小时的讲座经常埋怨学生思想开小差，不注意听讲，不积极参与讨论等。其实有机会应该自己在台下多听听别人的讲话，要求聚精会神听讲一个小时，可以肯定的说，很多人是很难坚持下来的。因为你对他讲的根本不感兴趣，他讲的非常乏味，你听不下去。学生学得课程可多了，他每天要连续听几个小时的讲座，他们思维活跃，但也最容易听力厌倦。尤其是那些自制力比较差，中学阶段被家长老师强迫学习，被迫考入大学的学子更容易厌学，更容易失去学习中医学科的兴趣。因此，教授本门学科的教授一定要怀揣一颗热爱传统中医之心，发扬国粹之心，为中医药的传人使出浑身解数搞好自己的教学。作为西医院校中医教师首先要充满信心，要以传承传统文化为自豪，要有一种仁者智者的风范；其次应当专业过硬尽可能做到融贯中西医，以自己的气度和专业示范学生；另外，讲座的准备应非常充分绝不应付，即便是传统的讲授也要全方位准备，讲授要风趣幽默。要把枯燥的理论和现代教学手段有机结合，能做到抽象问题形象具体，图文并茂。力争使自己的学生在幽默的语言环境下，在非常接地气的交流中得到享受、学习和提高，并为课后的进一步研究留下宽广的空间。
2.4建立长效机制，固化中西医结合成果反推西医院校中医药教学的发展
西医院校侧重点在西医，这是必然的事实。我国医疗方针政策是“中医，西医，中西医结合并重”，要落实贯彻好国家这一方针，培养好优质人才是关键。中医院校在主攻中医的同时，兼顾了西医甚至西医教学有强化的趋势。而西医院校有专攻西医，弱化中医教学的趋势。可以说在西医院校如何贯彻国家医疗方针尤其是如何落实好中医药教学方面的要求矛盾非常突出。为了解决这一矛盾还应从长效机制上考虑。首先是贯彻政策，立好规矩。国家有规定有政策，教育部对教学有要求，为何落不实？
西医院校在中医药教学方面必须有很好贯彻落实国家的政策机制——也就是要立好规矩，不能像有些人理解的中医药学玄乎、神秘、把向管理要质量的问题给模糊化，最后成了不了了之。有了规矩必须严格落实。严格管理、细化、具体化的规矩使中医药教学有章可循，可以使抽象的问题具体化，也可以使从教者有阶段性成就感，使学生有阶段性进步感。第二是中医学开设的时间应提前，最好在第二学期甚至可以提前到第一学期，为何这样说？西医院校学生在原中学阶段均为理科生，在高中阶段对传统文化方面用时较少，从心理上来说容易对传统中医学的博大精深形成不屑一顾的概念，如果开得太晚，西医思维一旦形成，那么学习中医学只能是走走过场、混混学分而已。第三是课时要开足，并划设专修和必修。西医院校开设中医药学，笔者认为还应从普及和向中西医有效结合的高层次发展。把教育部规定的教材依据学校实际情况分为必修和选修对教授有好处，对学生更有好处。教授可以发挥自己的特长游刃有余的教学，学生可以依据自己的兴趣发展方向进行取舍。学有余力，志向远大有志于融贯中西医的学生在热爱传统中医教授的指导培训下必将受用无限。而更多的西医院校学生在中医的学习上达到基本的理解、普及，在他们心里深处或是在今后的从医生涯中不排斥中医，能合作就可以了。第四是分层次开展西医院校中医临床课程教学。中医药学也是一门实践性很强的学科，只讲理论，不开展大量的实践，永远给人一种雾里看花的感觉。西医院校应该有学生开展中医药学临床实践的基地，把临床实践作为学生的必修内容。要分层次、带着问题，尤其对那些选修学时多、对中西学有兴趣的学生要多关注、重点关注，多让他们开展临床实习及研讨活动。第五是成立专项资金建立健全激励机制，改变人文教育现状。中医学处境尴尬，周期长，不像外科手术见效快。现实是成为一个有作为的中医大家或者说融贯中西医的大家远比成为一名有名气的西医专家困难得多。所以西医院校从长效机制来看，还应在发现人才，培养人才，留住人才，巩固人才方面多想想办法。学校想办法建立一个这一方面的基金对那些在西医院校从事中医教学方面的优秀教师进行奖励，对那些有志于融贯中西医，有志于为传统中医奋斗学习的优秀学子予以奖励不失为一种人性的有效的方法。
1西医结合的概念及发展历史、取得成绩简述
1.1中西医结合这个概念自50年代中期提出，至今已近半个世纪，中西医结合就是用现代科学的知识、技术、方法来整理研究中医的理、法、方、药，取两种不同体系学术的优点与精华，将两种医学融汇或整合，形成一个更完善的医疗体系，提高临床疗效。它与中医药现代化这个概念有所不同，前者更强调现代医学与传统医学的融合，两种医学互为补充，取长补短；而中医药现代化这个概念涉及的范围则更广泛，包括与数学、物理、化学等非医学学科的结合。其定义可概括为：中西医结合是一门研究中医和西医在形成和发展过程中的思维方式、对象内容、观察方法，比较二者的异同点，吸取二者之长，融汇贯通，创建医学理论新体系，服务于人类健康和疾病防治的整体医学，简称为中西医结合（医学）。用"研究、比较、吸取、创建、服务"10个字可以概括中西医结合的性质、内容、方法和目的。
中西医结合治疗观念，主要是吸收中医和西医治疗中的特点和优势，把两者有机地结合起来，融汇贯通，各取所长，从而达到提高临床疗效的目的，可以取得优于单一西医和中医的更好效果[1]。
中西医结合治疗观念中的基本思路主要包括：辨病和辨证治疗相结合；祛邪和扶正治疗相结合；局部和整体治疗相结合；近期治愈和长远调摄相结合。
1.2中西医结合的研究经过50余年的发展，无论在中西医结合基础理论方面，还是在中西医结合临床诊疗方面，均取得了巨大的成就，中西医结合领域内所取得的重大科研成果，如血瘀证和活血化瘀的研究、中西医结合治疗急腹症、骨折、针刺麻醉与针刺镇痛研究等，均获得了国家科技进步奖，为我国医学的发展与创新做出了巨大贡献。
2西医结合事业发展的困惑
2.1中医药学究竟是不是一个伟大宝库。
2.1.1根本不承认中国医药学是一个伟大宝库，认为中药有一定的治病作用，中医没有理论，更谈不上什么理论体系，所谓的中医理论是一种形而上学的"玄学"，没有科学根据，中医治不好病。
2.1.2认为中医是经验医学，能治好一些普通病，但道理讲不清楚，科学性难说，只要西医吸取它一些经验就行了。
2.1.3中医药确能治病，能治好病就是科学。
2.1.4确认中国医药学是一个伟大的宝库，它有完整的理论体系，应当加以继承、发掘、整理、提高，使它与自然科学直接结合起来，向现代化发展。
2.2中、西医学是认识与思维方式截然不同的两种医学体系。
2.3国家对中西医结合研究的政策导向是直接关系着本学科生存、发展。
2.4如何更好的继承、创新、发展是当代中西医结合研究必须解决的关键问题。
2.5中西医结合研究如何在当前竞争激烈的医疗市场中生存、发展、壮大是检验课题是否成功的试金石。
3解决上述问题的方法
根据《中华人民共和国中医药条例》：中西医结合是继承和发展中医药事业的重要途径。《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出："中西医要加强团结、互相学习，取长补短，共同提高，促进中西医结合。"中西医结合是中医药工作的重要内容，是中医与西医相互交叉渗透、互相促进、互相融合的必然结果，已成为中国医疗卫生工作的特色和优势之一。实践证明，党的中西医结合政策，为中医药事业的发展起到了导向和推动作用，中西医结合工作已成为继承发展中医药事业，实现中医药现代化的重要途径。以此作为中西医结合研究的指导方针，在实践过程中加强贯彻、落实、执行[2]。
3.1确认中国医药学是一个伟大的宝库，它有完整的理论体系，有丰富的治病经验，是一门有很高科学水平的学科，应当加以继承、发掘、整理、提高，使它与自然科学直接结合起来，向现代化发展。总之，关于中、西医两个学派的地位及中医要不要继承，中医自身的发展与中西医结合的关系等等问题，都要取决于中医的科学性。中医究竟是科学，还是不科学，事实会做出答案。
3.2中、西医学是认识与思维方式截然不同的两种医学体系，他们各有自己的优势与不足。
3.2.1中医学优势在于具有现代"三论"先进科学思想的整体恒动观，三因制宜的辩证论治临床思维与防治方法更符合现在生物-心理-社会医学模式，中药方剂安全低毒和中医治疗相对的简便廉验更易为现代人接受，中医的摄生防病更符合现代人的养生保健模式；缺点不足在于中医学科的现代科学基础薄弱，理论概念抽象，缺乏当代医学界可以接受的评价方法和技术标准，受经验主导，临床疗效可重复性低，方法传统古朴难接受现代科技的成果，它的现实要求是"中医现代化"。
3.2.2西医学优势在于立论以实验结果为主要依据，理论严谨，概念明确，诊断规范，疗效确切，可重复性强，体系开放，与现代自然科学同步发展，其科学形式和思维方法易为现代人接受；缺点不足在于偏重局部研究，过分依赖定量检测，整体认识复杂的生命现象不足，从总体上还是偏重生物医学，尚未真正完成医学模式的现在转变，医源性、药源性疾病日益增多，医疗费用及医疗保险费用越来越昂贵，它的现实要求是寻求"替代医学"。
通过比较研究，我们不难发现中、西医学的不足正好是对方的优势所在，彼此完全可以优势互补，取彼之长，克己之短。而且中、西医学具有研究对象和应用目的与效果的同一性，两者都是以人体为研究对象，都必须回答关于人体生理功能、病理变化和愈病康复的所有医学问题，其最终效果都是必须实现保健和治愈疾病的目的。中、西医学无论其医学思想、方法、手段如何不同，但两者都可以在临床实践中得到统一，这是中西医结合的可能性。在我国现有的中、西医并存发展的历史环境中，中、西医学工作者相互借鉴，不断完善理论方法体系和临床实践体系，多学科渗透和新技术应用，共同促进医学模式的现代转变，使中西医结合成为医学科学发展的必然。
3.3中西医结合的基本原则坚持"一分为二"的指导思想原则；坚持中医学基本特点的衷中原则；继承发扬的创新性原则；强调医药实践检验的实践性原则；促进中西医结合理论体系形成的理论性原则；多学科研究的协同性原则；求同存异逐步结合的渐进性原则；与医药行业规范管理相适应的规范性原则；人才建设与学科建设同步规划的战略性原则。
3.4中西医结合临床研究的基本思路中西医结合是中西医两种医学的取长补短，互相渗透。一般说来，辨证论治是中医学的特点，它体现了中医的整体恒动观，重视人体内在的抗病能力，强调具体情况具体分析。西医以辨病为主，重视局部的器质和功能变化，运用现代科学技术和手段，在诊断和治疗方面也有许多特长。因此，将中医的辨证与西医的辨病相结合，是中西医结合临床研究的基本思路[3]。
3.4.1辨病与辨证相结合在西医诊断的前提下进行中医辨证论治，是目前中西医结合临床诊疗经常采用的方法。通过这种方式观察的大量病例，确定了许多种病的中医治疗效果，为以后的工作奠定了基础。
在总结辨证论治的规律时，必然要归纳出各种病的常见证型，这样就发展成为西医的辨病与中医的辨证分型相结合。一个病的辨证分型方案应是该病辨证论治规律的反映，对辨证分型的不同看法，主要还是在于辨证分型的具体方案是否真正反映了辨证论治的规律。
另外一点是辨证分型中的治疗问题。辨证分型的目的是为了指导治疗，故一般都是按证型固定方药或主方。这种作法并不违反辨证论治的原则。自古以来，除治疗专病的验方外，每个方剂都是为一定的证型而设立的。这样每个证型有其相应的方剂，每个方剂也有其适应的证型，从而达到理、法、方、药的高度统一。
除了中医有辨证分型之外，西医的诊断中也有分型或分期的问题。在大多数情况下，中医和西医的分型依据是不同的，例如西医常以病理组织学变化，局部的功能变化或致病微生物的不同属性作为分型的主要依据，而中医则常依据整体的反应性或功能变化。多年来，对这两种分型进行了不少的对比研究，发现其间有一定的关系。但由于其着眼点和依据不同，不可能完全对应，所以在中西医结合的临床研究中，中医和西医的分型常只能相互补充，而不能彼此取代[4]。
将西医的辨病与中医辨证论治相结合，本身就体现了同病异治的原则。在这种结合过程中，将不同的疾病进行横的联系，发现部分病例尽管疾病的诊断不同，却有共同的证候，可用相同的治法和方药进行治疗，这又体现了异病同治的原则。中西医结合临床研究既可以从某一种疾病出发，寻求有效的治疗方法，也可以有计划地从某一证出发，对于若干种不同疾病的患者中共同具有该证候者，应用相同的方法进行治疗，探讨辨证论治的规律。后者不仅能为中西医结合的理论研究提供重要的资料，同样也是提高临床疗效的一种有效途径。
3.4.2宏观辨证与微观辨证相结合所谓微观辨证，即是临床上收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，简言之，是试用微观指标认识和辨别证。
在完全正常的健康人和西医所说的患者之间，存在着一片很大的空白，这一人群虽有这样那样的症状，但按西医看是"无病可认"，够不上任何疾病的诊断标准，往往给予"神经官能症"或"××系统功能紊乱"的诊断。但在中医看来，却是"有证可辨"，也"有药可治"。以上是指虚证而言，实证则不一定是疾病与健康之间的空白，而是机体的种种反应状态，西医对这种反应状态不曾予以理会，中医则同样"有证可辨，有药可治"。微观辨证将揭示许多已知结构的未知功能，这样通过宏观辨证就能发现人体隐潜性变化。可以说是"宏观辨证通过微观指标可以发现隐潜病变，从而弥补了辨病的不足"。
中医有过解剖，但并不长于解剖，故对人体的观察是以外象推证，以方药测证。宏观辨证不足之处，在于人体内在病变不一定都会在外表显露出来，也就是尚未"形见于外"出现典型的证。"证"的症状有时全部显露，有时会部分表现而不易辨识，有时还潜伏着，要到一定阶段才表现出来。例如支气管哮喘，从明、清以来的治疗理论一般都是"发时治肺，未发治肾"，说明传统中医通过方药测证，已预见到补肾将对哮喘可起到预防发作的作用。
西方医学长于识"病"，东方医学长于"辨证"，两种截然不同的医学体系在治病的认识和实践上确是各有所长，我国广泛地从宏观上采取辨病与辨证的结合，随着中西医结合临床研究的深入，以及引进现代医学的先进技术对中医"证"本质的研究，越来越感到病与证的结合必须从深入的"微观"层次上，才能找到结合点。在具体的临床与实验研究中，并不应以微观辨证取代宏观辨证，而是弥补宏观辨证用肉眼来观察事物方法之不足，因此也是为发展宏观辨证，提高宏观辨证的水平，将微观辨证和宏观辨证有机地结合。微观辨证，是辨病和辨证相结合的一次飞跃和突破。
3.5对祖国医学的继承是中西结合研究的根本，制度创新、管理创新、理论创新、技术创新、方法创新是中西医结合研究的关键，学科建设和发展是目的，市场是学科生存、发展的保证，中西医结合学科人才培养是重中之重。
4中西医结合的前景展望
在继承祖国传统医学的基础上，中西医结合研究应按交叉兼容、中西互补、结合创新、循序渐进、逐次递增的方式，由量的逐步积累，达到质的创新、飞跃，真正形成可与祖国传统医学，现代医学三足鼎立的局面，其后发挥自身的特色和优势，逐步兼收并著，实现创建新医学的最高目标。21世纪将是又一个医学迅速发展的世纪，像20世纪初期一样，人们不可能在世纪之初就能对整个世纪的发展作出预测，但对近10～20年的发展方向与任务进行一些计划与安排还是可行的。中西医结合的主要任务可归纳为以下5个方面。
4.1积极参与重大疾病的防治重大疾病是危害人群健康的主要疾病，根据统计，1998年城市居民十大死亡原因依次为：肿瘤，脑血管病，心脏病，呼吸系统病，创伤、中毒，消化系统病，内分泌营养病，泌尿生殖系统病，精神病，神经病。农村居民十大死亡原因依次为：呼吸系统病，脑血管病，肿瘤，心脏病，创伤、中毒，消化系统病，泌尿生殖系统病，结核病，其他传染病，新生儿死亡。
重大疾病致病因素复杂，往往是遗传因素、环境因素和社会心理因素相互作用。在疾病发展过程中，在分子水平、细胞水平及整体三大系统（神经、内分泌、免疫）均可出现失调并相互影响。因此，需要从不同层次上进行干预。中西医结合在防治重大疾病中优势突出，运用得当可取得良好疗效，也有利于促进中西互补或结合创新。
4.2中医基础理论的研究中医基础理论有着丰富的科学内涵，但有待用现代科学方法进一步加以完善及发展，辨证与辨病相结合，传统医学理论与现代医疗实践相结合，都是行之有效的研究方法。在今后的中西医结合实践中应进一步加强对中医理论的探求与论证，以促进中西医在理论上的结合。
4.3传统医学殊领域与现象的研究经络、针灸、四诊、证与治则等都是传统医学中的独特理论或诊治方法，应用这些方法诊治疾病，研究其产生或作用机理，无疑将有利于用现代科学方法阐明中医的理论与学说，也有助于汲取两法之长形成新的诊治方法。
4.4中药与方剂的研究中药与方剂的研究已列为国家重大基础研究项目，给予重点支持。这些研究包括有效部位或成分的分离，作用机理的分析，不同药物之间的协同作用，以及新型制剂的研制等。研究思路已从单一成分的研究转向多种成分的研究，采用新技术、新方法把握复杂药物成分所产生的复杂机体反应。在中药与方剂的研究中，中西医结合临床与基础均应积极参与。
4.5参与后基因组的研究随着基因功能的研究进展，疾病相关基因的认定与疾病基因多态性研究的进展，将推动中药基因组学的进展。其中包括药物活性成分与细胞靶点的相互作用，药物对基因表达与蛋白修饰的影响等。采用基因芯片等高新技术从分子水平把握复杂药物成分所产生的复杂机体反应，深入探讨药物的作用环节和作用机理。这是传统医药学与现代医药学相互结合的又一途径。
历史告诉我们，一个伟大的民族，必然是善于传承和发展自己优秀主流传统文化的。对于中医，应该深入去了解它，应该对它怀有温情与敬意。西医和中医的区别不是简单的新旧之别，更不是先进和落后能一言以蔽之的，它们是两种文化、两种哲学的差别。发展中医，并不是医学的一个流派对另一个流派的反抗和复辟，而是使相异的医学传统在交流中共同推动整个人类医学的进步。
参考文献：
[1]吴咸中.21世纪中西医结合的前景与展望[J].天津中医药，2004，21（2）：89-91.
[2]陈士奎.关于两个"中西医结合诊疗共识意见"的意见[J].中国中西医结合杂志，2013，33（3）：408-409.
关键词：中西医结合疗法；初治继发性肺结核病；临床疗效
我国肺结核发病率占到全球肺结核发病率的15.1%，发病率位居全球第2，同时也是全球耐药性结核病流行比较严重的地区之一。因此探讨如何提高肺结核治疗临床效果十分必要[1]。我院通过对就诊的肺结核患者进行中西医结合治疗与单纯西医治疗的临床疗效对比，证实了中西医结合能够改善肺结核患者的临床治疗效果，现研究报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年5月～2013年5月于我院呼吸科就诊的90例符合西医处治继发性肺结核诊断标准患者随机分为两组。观察组和对照组在年龄、性别、病灶程度、空洞以及中医症候、辩证等方面无统计学差异。两组之间可进行对比。观察组42例，辩证分为气阴两虚、阴虚火旺、肺阴虚三组。
1.2方法两组均给予2HREZ/4HR治疗：异烟肼0.3g/d，1次/d。利福平0.45g/d（体重低于60kg），0.6g/d（体重高于60kg），1次/d，吡嗪酰胺1.5g/d，1次/d，乙胺丁醇0.75g/d（体重低于67kg），1.0g/d（体重高于67kg），1次/d。观察组辅以中药肺泰胶囊2.5g/d，3次/d，或结核丸2次/d，服用5g/次。两组每2～3个月皆须复查胸片、两组疗程皆为6个月。所有患者均在门诊观察治疗[2]，并由专人负责详细记录患者治疗前、后病情改的善和不良反应的出现等情况。
1.3诊断标准中医辨证分型：依据《中医内科常见病诊疗指南》以及《中医临床诊断术语症候》西医诊断依据中华医学会结核病学分会颁布的《肺结核诊断和治疗指南》。
1.4患者筛选所选患者须符合：①满足西医初治继发性肺结核诊断标准；②满足中医阴虚火旺、气阴两虚、肺阴虚等辩证标准；所有患者皆已通过胸片证实肺部有活动性结核病变；年龄介于18～65岁；患者空腹血糖低于0.6mmol/L，肝、肾功能皆正常。所有患者须签署同意书，同意参与此次疗效观察。所选患者不能伴有肝、肾功能异常，自身免疫疾病、恶性肿瘤、神经系统疾病者，哺乳期或妊娠期妇女，以及过敏体质并对本治疗方案中某类药物过敏的患者。
1.5统计学方法
2结果
治疗结果显示，观察组中医症候改善率为38例（90.47%），对照组改善率为35例（72.91%），P
3讨论
成功治疗肺结核的化疗原则是早期、联合、规律、适量、全程。单纯进行抗结核治疗不能解决肺结核患者的痛苦，例如患者的干咳、长期盗汗等[3]。本研究说明观察组在强化期和疗程结束后，病灶的吸收、空洞闭合的程度、免疫细胞的数目都显著高于对照组，由此推测中药制剂具有止血化瘀、补肺生肌，改善肺微循环，抑制肺纤维增生等作用[4]，其与西药联合使用能够显著提高肺结核患者的临床治疗效果。现今，耐药性结核病越来越多，传统的西医化学药物治疗效果受到了很大限制，因此利用中医药治疗结核病越来越重要。如果将中医辩证的治疗方法与西医的诊断学相结合，互相取长补短，不仅可以调整患者机体的免疫功能状态，还可以延缓肺结核患者耐药性的产生，同时能够大大减少西药造成的不良反应例如：肝功能损害、白细胞、血小板减少、尿酸升高等。因此，中成药必将成为临床上治疗肺结核的必要辅助治疗方法，并大大提高肺结核患者的临床治疗效果。
参考文献：
[1]中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74.
[2]国家技术监督局.中医临床诊疗术语：证候部分[M].北京：中国标准出版社，1997：20-23.
[关键词]胰腺炎研究方法
健康网讯:徐家裕上海第二医科大学附属瑞金医院消化内科上海市200025编辑部要我谈谈科研方法的体会，我想仅谈一下中西结合的研究方法.首先我们必须看到祖国医学是一个伟大的宝库，它累积了数千年的前人经验是行之有效的科学成就，应该继承发扬，应该用现代医学的手段对它进行研究提高.我过去接受的是西医教育，虽然后来也学了些中医基本知识，但这仅仅是一些皮毛，在这样的背景下要全面研究中医，特别是中西结合的研究是有困难的.因此，必须结合自己的具体情况选择一个重点进行系统的长期研究；下面我仅就几个方面，谈一下我为什么选择急性重症胰腺炎作为我中西医结合研究的重点.1课题的选择①临床上常遇见的难题，且是单纯西医目前尚无法满意解决的；②比较了解和掌握西医对该课题(疾病)的认识(指诊治方法).例如：我对重症急性胰腺炎的认识已有三十多年，特别是1973年以后，由于对1例特重患者的抢救虽经80多次的院内外大会诊，6次外科手术，用尽一切当时可能获得的药物，但患者仍于发病87d后死亡.尸体解剖发现所有重症胰腺炎可能有的并发症.该次的教育是深刻的，也是终身难忘的，使我深刻体会到，早期识别重症急性胰腺炎的重要性及摸索有效治疗的迫切性.就这样，我选择了这个课题作为我长期研究的内容.2研究方法首先必须全面了解这方面国内外文献关于发病机制，内外科治疗包括新药的应用等.在此基础上逐步确定以中西医结合治疗为主要研究方法，并在有效治疗的基础上探讨其发病机制，使研究内容进入更深层次.3学习中医理论，制订试用的复方煎剂，并逐一摸索各主要单味药的疗效与习用的西药治疗进行对比研究，如我曾研究过大黄、柴胡、丹参、白芍等单味药的疗效.4由于很多研究必需在动物实验中进行，故需建立重症急性胰腺炎的动物模型，从狗、兔到大鼠，根据研究要求选用大或小动物.5结合西医的发病机制，选择和建立有关生化指标，从易到难如淀粉酶、脂肪酶等常用检测项目，到一些较难的指标如磷酯酶A2，溶血卵磷脂、缓激肽等.6采用精尖科研仪器，提高研究的水平.如用于测定奥狄括约肌张力和波幅的高分辨多通道胃肠动力监测仪及测压导管等.由于急性胰腺炎的发病和病情的加重，与奥狄括约肌的张力和收缩密切相关，一些西药在本病中的作用机制如生长抑素14肽和8肽衍生物亦与它们对该括约肌的作用密切相关.一些中药如大黄、白芍等对急性胰腺炎的治疗作用，是否与它们对该括约肌的作用亦有一定关系，是值得研究的方面.我们也从事了这方面的研究，亦取得可喜的研究结果.又如大黄已被公认为对急性胰腺炎有治疗作用的药物，但其药理机制亦有待研究，其疗效是否与大黄在胰腺内的浓度有关?这也是应该研究的问题.我们曾用现代医学技术，将大黄包裹在脂质体内进行了动物实验.结果证实动脉内注射大黄—脂质体，在胰腺内大黄的浓度有明显增高，疗效亦有提高.7应用分子生物学技术研究生长抑素受体在重症胰腺炎时胰腺内的表达，帮助阐明一些药物作用机制.8实验研究结果与临床研究相结合.这一点是非常重要的.我们在临床治疗重症急性胰腺炎时，现多采用中西医结合的方法，即使患者在胃肠持续减压吸引的情况下，我们根据“禁食不禁药”的原则，仍给患者服浓煎中药(鼻胃管内灌注，夹管2h)，并同时服西沙必利，以促进中药自胃内排出在肠内吸收.以上八个方面是我从事中西医结合研究方法的体会.当然这种研究决不是一个人所能办到的.在工作中要培养(研究生)和组织一批年青的科研工作者，并与各方面的专业人员协作、请教，使整个研究成为一系列“工程”，持之以恒，不断总结经验，相信对这一临床难题有朝一日总会有所突破.世界华人消化杂志
中图分类号：R274文献标识码：A
文章编号：1007-2349（2012）01-0001-03
李永康教授是云南中医学院第一附属医院骨伤科教授，主任医师，云南省著名中西医结合骨伤科专家，云南省名中医，部级名老中医学术经验继承工作指导老师。导师出生于中医世家，师从于全国著名骨科专家方先之、尚天裕教授，从事骨伤科医、教、研工作45载，治学严谨，学贯中西，博采众长，擅长以中西医结合诊治骨伤科疾病，并形成较为完整的临证思维方法。笔者有幸跟师学习多年，受益匪浅，现将其学术思想总结如下。
1中西合璧，衷中参西
导师认为中西医结合是中医、西医两种医学的取长补短，相辅相成，互相渗透。辨证论治是中医的特点，体现了中医的整体全局观，强调具体情况具体分析，因人施治。西医以辨病为主，重视局部的器质和功能变化，运用现代科学技术和手段，在诊断和治疗方面也有许多优势。因此，将中医的辨证和西医的辨病结合起来，就能更好的为患者服务。在临床工作中不断学习和总结，逐步形成了自己一整套的经验理论思想体系。在云南省首先开展了骨伤科中西医结合的治疗方法，倡导手法整复四肢骨折小夹板固定的原则和方法；在临床实践中大量运用中医中药治疗骨伤科的疑难杂症并取得了良好的疗效，弥补了西医骨科在治疗慢性劳损性疾病的不足。中医、西医是辨证统一的而不是水火不相容的，关键是要弄清楚中西医的产生和思维方式，中医是我国劳动人民在数千年与疾病作斗争的过程中产生的实践性科学，属于朴素唯物主义的思维方式；而西医则是以现代科技发展为基础所形成的实验性科学，根据人体解剖和具体病种进行治疗的思维方式。治疗骨伤科疾病关键是掌握好适应症，找到治疗的结合点，选取两种方法的精华，针对性治疗，往往能收到事半功倍的效果。要学好中医骨伤科必须从古籍中吸取养分，总结经验并付之实践。要学好西医骨科就必须从解剖入手真正读懂X片，CT片和MRI片并明白其所代表的病情轻重,掌握各种先进的检查方法，但也不能完全依赖各种检查方法，而忽略了人的主观能动性，只有真正掌握了各种疾病的临床诊查方法，加之丰富的临床经验，才能明确诊断，确定治疗方案。因此导师反复强调，现代的检查技术越来越先进，医生看病诊治也越来越依靠各种检查方法，但作为一名医师，首先应该掌握的仍然是最最基本的临床检查方法，不能根据X片就确定治疗方案，为了X片手术而手术。一定要根据患者的具体情况，仔细诊察，才能确定具体的治疗方法，这样才能真正做到更好的为患者服务。许多患者就是在导师认真细致的问诊下，详细熟练的体检中，明确了病情，避免了误诊。因此，导师认为“四诊”作为诊断疾病的主要手段，是辨证的基础，立法的前提，组方用药的依据，取得疗效的关键。骨科医生还需要加一个“摸”，同时充分利用现代化的检查手段，才能识病知因，提高诊断的准确性，给予正确的治疗方案。中医学是几千年来古今医家长期临床实践经验的总结，拥有极为丰富的实践经验，并且有一整套完整的、独立的科学体系。历代医家皆对其理、法、方、药有过不断的研究及探索，但因历史条件的限制及其中医基础理论是以“阴阳学说”、“藏象学说”为核心，因此长期以来对中医学的认识采取分析、归纳和推理的方法，口传心授，虽说对中医学的发展起到了一定的促进作用，但总体看，研究进展缓慢，低水平重复劳动较多，不能得到广泛的推广应用。导师在肯定中医基础理论的同时，强调中医药要发展，要适应现代社会发展的需要，就不能墨守成规，必须走中医药与现代自然科学及现代医学相结合的道路，即广泛应用现代科学的新方法、新技术，多学科、多侧面的综合研究中医药，发展中医药，走中医现代化的道路，走中西医结合的道路。
2理法方药，贵在变通
导师临证谴方用药提倡“方从法立,以法统方”。选方用药必须以治法为依据，才能配伍组方，方剂从属于治法，治法是应用方剂和创造新方剂的根据；同时方剂又是治法的具体体现，用药治病，离不开方剂，若有法而无方，治法就无从体现，也就不能完成辨证论治的全过程。方剂必须以治法为纲，以此为前提来运用方剂。治法产生之后，又反过来指导临床的处方用药，才能拟定出大量有效的经验方，正是这些有效经验方的存在，治法才有了丰富的内涵。因此不论治疗任何疾病，都不能以方套病，而应以法统方。方剂与治法的关系极为密切，既不能有法无方，又不能有方无法,法立之后，才能选方，二者是辩证统一的,缺一不可。导师临证选方用药充分考虑将原则性和灵活性在具体运用中结合起来，切实做到了“师其法而不泥其方，师其方而不泥其药”。方剂的组成虽有严格的规矩准绳，又要视不同情况灵活变化。在临证选方时应根据病情的变化，视患者体质、年龄、四时气候，地域差异等灵活运用。只有将原则性和灵活性在具体运用中结合起来，才能更好地达到治疗目的。导师遗方用药临床疗效甚佳，主要精华为“贵在变通”。其“变”主要表现有三：①药味加减的变化：指在君药不变的情况下，因病情需要，可以改变其臣、佐、使药的配伍，其一为随症加减即君药及主症不变，随次要症状或兼夹症，增减其次要药味以适应病情的需要；其二为药物配伍的变化，方剂在主要配伍药物变化时，直接影响该方剂的主要作用，虽然君药不变，但臣、佐药变了，同样会改变原方的性质和作用。②药量的变化：有些方剂，药物完全相同，但由于变化了药物的用量，因而改变了该方功用和主治证侯。③剂型更换的变化：是指同一方剂，由于剂型不同，在运用上也有区别。从这些变化方式可以看到，导师对方剂的运用，既有原则性，又有灵活性。这些变化方式可以单独应用，也可以合并使用，很难截然分开。但通过这些变化，能充分体现出方剂在临床中的具体运用特点，只有掌握这些特点，才能制裁随心，以应万变的病情，达到预期的治疗目的。
3手法复位，稳妥精准
导师在长期的临床实践中，积累了丰富的诊疗骨折、脱位及各类创伤的经验，自成体系，同时运用现代的解剖生理学和病理学知识对其进行了规范整理。在保持疗效的基础上，简化精炼了手法，形成了自己独具特色的正骨手法。手法复位稳妥、准确、轻巧而不增加损伤。对《医宗金鉴.正骨心法要旨》中“伤有轻重，而手法各有所宜。其痊可之迟速，及遗留残疾与否，皆关乎手法之所施得宜，或失其宜，或未尽其法也。盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同。故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。法之所施，使患者不知其苦方称为手法也……盖正骨者，须心明手巧，既知其病情，复善用夫手法，然后治自多效……较之以器具从事于拘制者，相去甚远矣。是则手法者，诚正骨之首务哉”的理论及其在骨折脱位整复治疗中的重要意义有相同的认识。认为绝大多数骨折可用手法复位，且疗效好，费用低，患者所受痛苦少。
导师指出，“筋喜柔不喜刚”，在手法运用上尤其强调轻柔绵软、外柔内刚，稳妥轻巧。手法正骨突出一个“巧”字，主张巧妙利用患者心理，顺应解剖，因势利导，一气呵成，正确应用杠杆原理，在短时间内，甚至患者不知痛苦的情况下就能准确复位成功。导师这一学术思想，在其丰富的临床实践经验中得到了充分的体现。
4动静结合，内外兼治
祖国医学认为人体是一个统一的整体，其正常生命活动依赖于气血、脏腑、筋骨、经络等正常运行维持，若机体遭受损伤，则正常活动必会受到影响，产生功能紊乱，出现一系列的病理改变和临床症状。《正体类要•序》指出“机体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不合”。因此在骨伤科治疗原则中，导师认为应以辨证论治为基础，遵循中西医结合治疗骨折的四大原则：固定与活动统一（动静结合），骨与软组织并重（筋骨并重），局部与整体兼顾（内外兼治），医疗措施与患者的主观能动性密切配合（医患合作）的治疗原则。导师认为“动”与“静”是骨折治疗中的主要矛盾，动静结合中的“动”是绝对的，也是治疗的最终目的，“静”是相对的。动与静是对立的，也是统一的。要辩证地对待，没有相对的静止状态，组织骨骼就无法修复；没有适当的运动，组织关节就无法恢复原有的功能活动，只有将动与静有机地结合起来，才能收到良好的疗效。筋骨并重则是在治疗骨折的同时，注重软组织、血管、神经的损伤与修复。
导师认为机体局部的损伤，必然会影响机体全身的代谢。因此，肢体的骨折不能仅仅解决局部的问题，应该同时注重全身的调节。从机体的整体观念出发，才能取得好的疗效。伤科内外治法，从全身论治及分期辨证施治，均有独到之处，较西医单纯局部治疗优越。临床上将内伤证分为伤气、伤血和气血两伤，或根据伤势深浅分为伤表皮、伤经络、伤筋骨、伤脏腑等。由于气血循行于经络，且相辅相成，故伤气比伤血，伤血比伤气，不过两者所伤轻重不同而已。因此，在治疗过程中，要气血兼顾各有偏重。由于经络内联脏腑，外络枝节，故除局部施以治疗，还要根据受伤部位、时间、经络、脏腑加以辨证施以内治，方能收到预期的疗效。
导师认为骨折早期，跌打损伤，必使血脉受损，恶血留滞，壅塞于经道，瘀血不去新血不生。《素问•缪刺论》曰：“人有所堕坠，恶血留内，腹中胀满，不得前后，先饮利药。”故受伤后有瘀血停积者采用攻下逐瘀法。损伤后有气滞血瘀者，采用行气活血法。对损伤引起的错经妄行、创伤感染、火毒内攻、热邪蕴结或壅聚成毒等证采用清热凉血法。
1.队伍建设问题
此为当前一项最重要的迫切任务。至目前为止，有关此方面的情况，并不理想，不仅有学术造诣和实践经验的人不多，而有经验的老中医更少，许多离职或半脱产学习过中医的西医师，往往学而不用，能够坚持者更寥寥无几，一些年青中医，又不能较好掌握，这样就不仅在中西医之间，缺乏共同语言，结合则尤为不易，即使总结出一些资料，也只能是形式上的结合，实质上是貌合神离，根本谈不到两种学术体系的合流，这就难怪目前进展缓慢，停滞不前。推其原因，可能有的是政策贯彻不力，有关方面支持不够，有的是精神科本身存在的客观困难，以及畏难情绪或信心不足等。面对此等情况，除领导方面宜多作政策宣传，采取切实措施而外，其别提出一点，即中西医互相配合十分重要。根据我们多年体会，及一些医院的经验，在人员安排上，须创造下列条件：即具有一定西医知识，对中医工作热爱，而又有较深造诣的中医师，和具有较好中医基甲，对中医又有深厚感情并有所抱负的西医师，二者紧密合作，深入探讨，持之以恒，充份发挥中西医学之所长，相互取长补短，从而促进中西医结合队伍之壮大。这样不仅能提高中西医结合之水平，并可使中西医结合步伐加快。
2.态度与感情问题
中西医结合，表面上看是中西二者并重，但究其实质，目的在使我国医学遗产得以继承和发扬，故在工作中，对待每一种疾病的研究，每一个问题的探讨，不但要从西阵的发展中弄清它的历史和现状，也必须从中国传统医学记载中，弄清其理论源流，推陈出新，有分析地吸取前人的经验，使我国精神病学具有民族文化的特点。我们并不否认中医理论本身，包括精神科在内，有些先天不足，这不仅要发掘整理，更需要提高充实，如癫狂病、病机之侧生.就不那么明确，辨证分析，亦不十分精细，论治方药，往往相互沿袭，墨守因循，一些所谓传统大法，又俱经不起再实践的反复验证等等。
因此我们要清醒地认识到精神科的中西医结合工作，不仅有它的重要性，而且更有它的迫切性，必须继续认真贯彻党的中医政策。要求西医支持中医研究，协助订出中西医结合的具休措施，推动和支持中医前进。中医方面，则必须破除保守思想，切实做到古为今用。我们主张要重在突破，弧调立新，既反对因循守旧，也反对虚无主义，这一点是非常重要的。
3.中西医结合中的科学态度问题
3.1精神科的诊断方法问题。虽然日前大家都已采用“西医辨病，中医辨证”的方法，但尚嫌不足。回溯以往中医所用癫、狂、痴、呆之病名，在当前形势下，十分不够，比较起来，国际通用的西医诊断名称，比较有条理而且实用。已故中医名宿陆渊雷先生在四十年前即云：“古医书之病名，如此庞杂不足据，愚则主张逞用西医病名耳”。环顾日前中医在精神科，病名仍拘泥于癫狂痴呆，辨证仍局限于舌苔、脉象、面色、体形者，尚不乏其人，对精神症状，反而注意不够，对心理和环境因素，固有智能水平，以及家庭遗传可能等，则考虑甚少。我们认为四诊八纲是应该考虑的，但中医固有学说，亦有其不完备的地方，特别是涉及精神活动，更受到历史的局限，在这方面，中医学术本身，还须继续发展，实际上不少精神病人，如按传统之望、闻、问、切四诊的内容，很难得出明显的阳性征象，而导致辨证论治的困难。
3.2中西药合用问题。我们认为在探索某一中药疗效时，不应与西药同时并用，即使偶尔应用，也应以不影响中医中药之真实效用，而达到继承发扬之目的。但必须说明，我们的观点，并不是只中不西，或一概不中西合用，如某一种中医治疗，经过较长期观察，其效果已较肯定，为了提高疗效，而考虑中西合用，是有一定意义的。又如西药疗效只能解决部分间题，此时通过中医的辨证，加用中药以提高疗效，当然也可以合用。但不管如何运用，必须目的明确，要使人一看就知道在中西合用中，中药及西药各自所起的作用，合并以后，其作用又如何得到增强，或疗效得到提高。倘如目的不明，一味笼统地用下去，我们认为对发展中西医结合，是有害无益的。
4.结语
精神科中西医结合工作的范围，并不有别于其他各科，同样牵涉面很广，不唯着眼于诊断治疗，亦不局限于临床同时应用中西二套之方法，而应包括整个中医药和西方医学的结合，诸如气血、痰火、阴虚、阳虚的理论探讨，方剂药物的药理研究，对亲精神药物所致副反应的治疗摸索，巩固临床疗效，降低临床西药剂量，以及症状研究、动物实验、生化配合等等，莫不在中西医结合的研究范畴之中，但总的原则，应以探索辨证论治规律为前提，即使是单味中草药的研充，甚至已提取其有效成份，创造新的药物或治疗方法，也应该找出临床上的内在联系。又如用现代实脸室方法，整理祖国医药来说明一些实质性间题，也要围绕寻求辨证论治的客观规律进行。以逐步达到理论与实践相一致，从而指导临床工作。另外还必须注意安全问题，在极左路线影响下，那些鲁蛮和反科学的做法，必须受到批到。任何一种新方法或成方成药，必须安全可靠，有利于治病，无害于健康，并力求有良好的疗效，方熊有较好的发展前途。如若疗效不佳，就难免成无源诊水，无根之木。
我们坚信运用现代科学的方法，来整理和总结中医宝贵遗产，坚持实践是检验真理的唯一标准，勇于实践，刻苦钻研，精神科中西医结合的前景，必
将是硕果累累，光明无限。
【参考文献】
[1]魏晓平，雷兵涛.精神分裂症复发因素的调查[J].中国民康医学.2011（23）
[2]邓钧.57例精神分裂症复发因素分析[J].现代医药卫生.2007（21）
【摘要】
在中西医结合临床思维方法授课过程中引入循证医学概念，讲解具体操作步骤，并结合实例由学生亲自操作，体会如何应用。实践表明该方式拓宽了学生的思路，提高了学习兴趣，有助于培养学生独立分析问题和解决问题的能力。
【关键词】循证医学临床思维方法中西医结合教学改革
临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。采用的思维方法是哲学的认识论运用于临床上的典型实例，思维方法运用是否得当直接影响到对疾病诊断的正确性，必将影响临床疗效。因此，在中西医结合临床教学中,培养学生临床思维能力是医学生实践技能要求的重要内容和主要环节,也是教学评估的重要指标［1］。我们在对中西医结合专业学生开设的《临床基本诊疗技能》选修课中非常重视学生临床思维方法的培养，同时结合现代方法学引入循证医学的概念进行了初步的尝试。
循证医学是指在各种医疗行为和决策时都必须遵循最新的科学证据。被誉为“21世纪临床医学新思维”,也必将是指导中西医结合的临床思维方法。循证医学(evidence-basedmedicine，ebm)理念产生于20世纪80年代，著名的临床流行病学家davidsackert将ebm定义为“慎重准确和明智的应用所能获得的最好的研究依据来确定患者的治疗措施”［2］。其核心思想是要求任何医疗措施的确定,即医生处理患者、专家制定治疗措施、政府制定医疗卫生政策等,都应根据现有客观的、最可靠的科学依据进行。ebm已被当今医学界公认为对指导临床实践、制定计划、解释结果和临床决策具有极其重要价值的方法学。在医学教育研究中引入循证思想，也是近年来国外医学教育研究较热门的课题。
1加强循证医学思维和方法培养的必要性
1.1循证医学是发展中医药学，提高临床疗效的需要中医药学的特色是辨证论治和整体观念，临床疗效是其优势，更是中医药学生存和发展的基础。然而临床疗效虽确切，但对现代科学研究方法重视不够，往往对临床疗效不能进行科学、客观、系统的评价，严重束缚着中医药现代化的发展。中西医结合临床思维体现在辨病与辨证结合，宏观与微观结合，治标与治本结合，局部与整体结合；西药与中药结合，最终目的就是把提高疗效作为最高的原则。中西医结合虽不是唯一途径，但是一个很重要的传承发展传统医药途径。中西医结合专业的在校生，肩负着提高中医药疗效、促进中医药实现现代化、推动中医药走向世界的重任，完成这些工作的前提是掌握大量的最新的研究成果。而他们同时也面临着有限时间和无限知识之间的矛盾，这就要求在中西医结合临床思维方法中引进全新的方法学——循证医学的理念，促进中医药与世界接轨。只有把中医药大量宝贵的临床经验变成具有确切科学依据的有效疗法，只有依靠随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,rct）将中医专家宝贵的临床经验进行严格验证，才能转化为最佳的客观证据，才能最大限度的减少临床决策的失误。
近三十年来，在中西医结合临床方面有了突飞猛进的发展，大量报道使临床医生面临着时间有限和众多文献的矛盾，如何进行文献评价，从良莠不齐的文献中选择精华则是ebm所要解决的问题。例如国家从“六五”至“十五”期间资助一大批中医学课题，一些成果相继问世，如“血瘀证与活血化瘀研究”获国家科技进步一等奖，中风病证候学、治疗学研究，中医药治疗血管性痴呆的研究等项课题的临床研究部分都是多中心的rct,所报道的文献质量较高。中西医结合临床思维方法教学中引入循证医学理念，使学生掌握检索、评价文献方法，如果将这些成果评价后应用于临床实践势必会提高他们的临床决策能力，从而提高疗效。另外中华中医药学会各分会为规范临床治疗编写的相应领域指南，其中最主要的依据就是参考符合ebm原则的多中心rct结论，这就需要一大批掌握ebm知识的中西医结合临床医师。
1.2循证医学是评价中西医结合临床教学改革的依据循证医学不但给临床医生提供了科学的思维方法，使疾病的诊治更准确、更有效、更安全，而且也有利于促进教育观念的更新。教学中引入并实施循证医学，可促使学生提出问题、分析问题、解决问题，主动医学实践，激发内在兴趣，避免了填鸭式的被动接受知识的旧模式。在传统的经验医学教育中，大课讲授、小组讨论、床旁带教见习等各种方法是以课堂教学为主，老师按照教学大纲和自己的临床经验对学生讲授，考试也是强调理论知识，学期结束时以分数高低评价教学效果，学生无法参与到教学当中，更没有寻找证据和实践的机会。近年针对以往医学教育教学内容陈旧、教学方法死板、人才培养模式单一等问题，各种医学模拟技术、基于问题的学习（problem-basedlearning,pbl）、客观结构化临床考试（objectivestructuredclinicalexamination,osce）等新兴教学手段和评估方法被越来越多地用于医学教学实践。以实践为导向，变灌输式教学为共同探索。把ebm理念引入中西医结合临床思维方法中，教会学生如何去收集证据、检索文献、评估和利用证据，培养学生一种全新的医学思维方式，训练诊断与防治疾病的临床思维，使他们在进入临床实习阶段后，乃至今后从医过程中主动运用这种思维方法进行临床实践；教会学生自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧；教会学生如何寻找最佳证据融入临床判断中，才能做出最佳决策和提高疾病的诊疗水平。因此，循证医学一方面有利于临床教育创新；另一方面，还有利于教学内容与方法改革，促进多学科的交叉结合，如计算机、英语与中西医结合。这些全新的改革效果评价同样需要采用循证医学方法。
1.3循证医学知识尚未普及目前在临床医学教学中循证医学方面几乎还是空白,大多数医学生在学习阶段尚未接触循证医学,临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，中西医结合临床研究课题的设计方案缺乏经过大规模rct验证。尤其是临床教师对循证医学也不甚了解,更谈不上主动培养学生实践循证医学的能力,这是当今教学中必须重视和亟待解决的问题［3，4］。
2循证医学融入中西医结合临床思维方法的教学设计
2.1教学目的通过本节学习使学生掌握循证医学的基本概念，初步掌握循证医学的原则、步骤和方法。提高学生分析问题和解决问题的能力，教育学生养成科学的思维习惯，为将来从事中西医结合临床工作奠定基础。
2.2教学方式根据华西医学中心李幼平教授等［5］提出对新入校的医学生应尽早开设循证医学课程，介绍循证医学理念与原理，我们在中西医结合专业二、三年级学生中开设了《临床基本诊疗技能》选修课，在介绍中西医结合临床思维方法时适时引入循证医学理念。计划用3个学时讲授循证医学的基本知识，采用案例式、问题式教学法教会学生如何运用循证医学方法收集资料、评价证据。并且提出问题由学生课下通过运用计算机检索工具收集资料，最后安排一次讨论课，内容是如何利用ebm的思维来解决临床问题。
2.3教学内容首先介绍循证医学理念与原则，让学生从思想上认识经验医学缺陷与循证医学优势，把握住循证医学的精髓，避免陷入误区。这是循证医学理念在学生思想中的启蒙阶段，也是应教会临床前期医学生必备的基本技能。最后由教师提出问题，学生按照循证医学实施的具体步骤即：提出问题——收集证据——评价证据——应用证据——后效评估进行循证医学实践。例如选定一个专题“冠心病与血脂”进行检索尝试。学生利用课余时间收集了大量的资料，并对资料进行整理、分析。集体组织讨论，每组选出一名同学作重点发言。最后由教师进行点评。通过检索实习后得出结论：①血脂异常是冠心病发生的独立危险因素之一。②ldl-c升高是动脉粥样硬化发生和发展的必备条件。③冠心病防治中降低ldl-c已确定为首要目标。④应用药物升高hdl-c以达到降低冠心病死亡率和致残率的结果不一致，尚需扩大规模进行临床观察。⑤他汀类药物是目前降低ldl-c最强效的药物。⑥他汀类药物长期应用可损伤肝脏和肾脏。由此提出思考问题“如何发挥中医药的优势调节血脂，防治心血管疾病等危险事件发生”。通过这种方式使学生既掌握了知识,拓宽了思路，提高了兴趣，又锻炼了主动学习的能力,培养了探索性、研究性的学习模式，提高了分析和解决问题的能力。
作为一种新兴的研究方法和研究策略，循证医学研究的方法也具有双重性，其理论尚在不断完善，很多研究仍在探索中［6］。但可以肯定的是，循证医学与中西医结合临床教学融合的思路对于提高中西医结合医学教育研究水平，尤其是研究的设计水平将起到推动和促进作用。这种研究的结果也必将为医学教育改革的正确决策提供更加可靠和有说服力的依据。我们必须进一步转变教育教学思想观念，将循证医学的思维和方法贯穿整个教学过程,不断提高教学质量,为推动现代医学教育、培养高素质的符合新世纪人才需要“知识宽、基础厚、能力强、素质高”的综合医学人才而努力。
【参考文献】
［1］马春虎,温海青,纪正春.当前医学生临床技能教学问题与对策研究［j］.承德医学院学报,2005,22(4)：362.
［2］王家良.循证医学［m］.北京：人民卫生出版社，2001.
［3］welsbypd.evidence-basedmedicine,guidelines,personalitytypes,relativesandabsolutes［j］.jevalclinpract2002，8:163.
［4］finkelml,brownha,gerberlm,etal.teachingevidence-basedmedicinetomedicalstudents［j］.medteach2003，25:202.
1临床研究
1.1病因防治引起crf的原因较多，必须认真查找原发病，进行有针对性的病因治疗，防止肾功能的进一步恶化。在原发性肾脏病中，慢性肾炎占居首位，其次为慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化等，在继发性肾脏病中，糖尿病肾病、狼疮肾病较为常见。中医药在防治原发性肾脏病中确能行之有效地控制其演化成crf，而在继发
性肾脏病中中西医结合防治也具有重要的临床意义。
1.2控制可逆因素crf的病程是渐进性发展的，但在某一阶段受到某因素的影响，可出现肾功能的急剧恶化。因而及时祛除这些可逆性因素，已被公认为是防止肾功能急剧恶化的重要措施。促使肾功能急剧恶化的因素主要有(1)：①累及肾脏的疾病复发或加重；②水、电解质紊乱；③各种感染；④高血压、心力衰竭；⑤应
激状态；⑥其它各种不利因素。这些可逆性因素采用西医常规措施，常能取得满意的疗效。中医认为其可逆性因素主要有(2)：①外感风热或风寒；②痰热；③水湿；④湿浊；⑤湿热；⑥瘀血；⑦风动；⑧风燥。中医针对这些邪实证，除常用的辨证口服汤剂外，还采用如专方、专药、内服、外洗、灌肠、静脉给药等措施(3)，不仅疗效较好，而且还有标本同治之妙。
1.3饮食加必需氨基酸(eaa)疗法近年研究表明，低蛋白饮食可减少肾小球的血液灌流量，使“健存肾单位”的滤过率减低，延缓肾小球的硬化过程，从而保护了残存的肾功能。为了防止低蛋白饮食带来的负氮平衡及不利因素，目前多主张采用(1)：①低蛋白饮食＋eaa疗法；②低蛋白饮食＋α－酮酸疗法。饮食疗法历来
被中医所重视，但由于crf的特殊性，虽有虚证诸象，但其“气化不足”，易生浊毒。因此，其“虚则补之”而不能呆补、腻补、纯补，必须补而有节，特别是应以肾的气化功能和邪的兼挟情况为参考，辨证进补(4)，这样更能符合crf之病情。
1.4辨病与辨证治疗治疗原发病和纠正可逆因素是治疗crf的关键。crf非透析治疗的基本原理包括(1)：①减少尿毒症毒素和代谢废物的蓄积，利用肾外途径增加尿毒症毒物的排出；②避免或消除crf急剧恶化的危险因素；③治疗crf原发病，控制crf渐进性发展的各种原因；④针对各系统症状和并发症予以治疗。中医辨证治疗，主要是针对脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚和阴阳两虚五个证型辨证选方(2)，但由于crf往往有以脾肾亏虚为本、湿毒内蕴为标的特点，其组方多以虚实并理、补泻合用、攻补兼施为特点(5)；而中医内科肾病专业委员会，也主张依据脾肾阳气虚、脾肾气阴虚、湿热中阻并浊邪犯肾、脾阳虚弱并浊邪内蕴、脾肾虚弱并水瘀互结证型特点，扶正祛邪、标本兼治。由于crf是一个病情不断变化的过程，不可能用某一型某一方治疗贯彻始终来处理如此复杂多变的疾病。病症结合，标本兼顾，方能灵活地解决正邪、标本、病证之间变动着的矛盾。病证结合的治疗方法，不仅能有效地缓解临床症状，更有确切延缓crf进展的作用。
1.5胃肠及结肠透析胃肠透析是利用人体自身生物膜—胃肠粘膜清除代谢废物的原理，但因传统的方法进液量较多而腹泻剧烈，病人无法坚持。随之研究的化学吸附剂，如阳离子交换树脂、氧化淀粉及活性炭等虽有一定的疗效，但仍有其局限性。针对传统的胃肠透析治疗中存在的问题进行改良，首先是中西医结合方法解决了进液量过多和腹泻频率的问题。如成药尿毒清及含大黄的复方汤剂等透析药，其药性缓和，并可控制其入液量和排泄次数，大大提高了临床疗效。结肠透析疗法又是中西医结合疗法的一大改进，它是在胃肠透析的基础理论前提下，利用中药复方大黄制剂进行结肠透析，又进一步推动了胃肠透析疗法在临床的广泛运用，大大地弥补了中西医各自的不足，使胃肠透析疗法得到了空前的发展。中西医结合胃肠及结肠透析疗法，不仅融汇了现代医学的理论，更发挥了中医中药全身性调节与治疗作用，对于延缓crf的进展具有重要意义。
2药物研究
寻求与研制防止crf进展与恶化的有效药物，是中西医结合研究的热点之一。临床研究表明大黄为治疗crf的有效药物之一，并经多种动物实验证实其有延缓、阻止crf病情进展的作用。大黄治疗crf的机理主要为(6)：①对血bun(尿素氮)的影响；②对系膜细胞的影响；③对肾代谢的影响；④对血脂的影响；⑤对血液流变的影响；⑥对免疫功能的影响；⑦对过氧化脂质及其它方面的作用。除大黄对多种crf动物模型具有显著疗效外，在动物实验研究中还论证了黄芪、参类、附片、当归、川芎、地黄、冬虫夏草等药物防治crf的机理(7)，这些药物均是在中医辨证施治的方中筛选出来的，将这些有效的药物组方应用到临床中则更进一步提高了临床疗效。
3方法研究
由于中西医对crf认识上的差异，既谈中西医结合，就应该是有机地结合。如南方医院潘氏提出：降尿毒、维护肾功能、延缓crf的自身进展速度以中药为主，以西医的饮食疗法、利尿降压、维持水电酸碱平衡、祛除可逆因素等手段为辅的方法即为中西医结合。这种观点在目前具有一定的代表性。苏州医学院的卢氏则提出：crf的中西医微调优化疗法，即建立在功能肾单位理论、超滤过理论、矫枉失衡理论、小球小管反馈理论以及中医阴阳平衡理论、少火生气、壮火食气理论和crf病理生理特征基础上，着重优化观点，取中西医药二者之长而避其短，紧密与病人(具体)病情结合起来。这样才能真正将中西医有机地结合。方法研究的目的还在于开创中西医结合治疗新途径。如笔者曾撰文探讨尿毒症皮肤透析疗法的思路与方法，这种机理便是现代医学的自身代偿、皮肤排泄和中医汗法理论融为一体的方法。南京中医药大学则发展成为肾衰水浴方，利用中药与水浴的双重作用，加速出汗排毒，利用皮肤半透膜的生物特性，达代偿性治疗的目的，经治后有效率达88.4％，临床疗效显著。这种中西医结合新思路、新方法的探索，更丰富了临床治疗理论。
4问题与展望
4.1如何结合中医药的长处在于能促进氮质由肠道排泄，从而有效地阻止废物蓄积，而西医药擅长于在维持机体内环境的稳定、处理肾功能不全的增恶因子及各种并发症方面发挥作用。目前的中西医结合思路与方法主要有上述特点，并适用于crf的早、中期治疗。正是这种方法有效地促进了中西医结合防治crf的研究进展。但我们也不难看到，这种结合尚处于最简单的阶段，因中西医是两种不同的医学体系，其结合不仅仅是临床的相加，更应有相适应的中西医结合理论来指导临床实践，目前这种理论体系尚未形成，特别是如何有机地中西医结合、病症结合，仍需进一步探索与研究。
4.2诊疗标准西医将crf按照肾小球滤过功能储备的程度分为三个阶段，即代偿期(肾功能储备减退期)、失代偿期(氮质血症期)及衰竭期(尿毒症终末期)；而中医则按照血肌酐水平分为ⅰ～ⅴ级，并依据改善的层次判断临床疗效。但目前尚缺乏crf的中西医结合诊疗标准，这种诊疗标准既能体现病情的不同阶段而采取不同的治疗，又能适合中医辨证论治的需要。虽然全国及国际性的中西医结合肾脏病学术会议已召开了几届，但尚未引起有关专家学者的重视，故希望有关专业委员会能引起重视并推行crf中西医结合诊疗标准，以推动国内中西医结合防治crf的研究进展。
4.3基础研究探讨crf进行性恶化的机制，寻找有效方药早期预防、延缓或阻止crf病情的进展，是中西医结合研究的重要课题。近些年来针对肾小球硬化的研究主要在转化生长因子—β、血管紧张素ⅱ及饮食蛋白上下功夫，药物如大黄、冬虫夏草等的研究结果表明，其对crf的多种病理机制均有不同程度的改善作用。但尚未开发出一种新型的适合于临床的药物或剂型，这种基础研究与临床脱节的现象仍是目前的困扰。这种困扰的关键是开发的新方法或药物，既要符合中医理论，又要符合西医观点，同时又要有较高疗效，而只有中西医结合理论方能解决上述难点。故此，在基础理论研究方面，如何有机地融汇中西医药双重理论，并达殊途同归之效，仍是中西医结合研究的难点。
4.4宏微观研究中医认识crf的思路主要在宏观上，即从天人相关的整体观察认识crf的发生发展过程；西医则从微观的细胞、分子等水平认识crf的病情与发展，中西医结合工作则是宏微观研究的交汇点。如何把握住中西医二者的协调研究与创新，仍是值得进一步研究的课题。
4.5结语crf非透析疗法的原则，一是阻止废物的蓄积以缓解尿毒症症状，二是维持机体内环境的稳定，避免肾功能不全的增恶因子、合并症以防其发展。中西医结合治疗不仅符合上述原则，充分发挥二者互补的优势，并使诊疗水平不断提高，使crf的中西医结合研究有了不少的突破。但我们也不难看出，crf的中西医结合研究尚有许多空白，仍需广大专家学者不断研究与探索，以形成crf的中西医结合防治理论体系。
参考文献:
1阎祝三.慢性肾功能衰竭的非透析治疗.中国实用内科杂志，1998；18(6)：332
2刘宏伟.慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准在全国肾衰研讨会通过.中医药信息，1991；8(2)：27
3俞祖全.慢性肾功能不全诊治近况.中医药信息，1997；14(2)：5
4傅文录.慢性肾衰的饮食宜忌及临床重要性.新中医，1997；29(5)：5
5傅文录.慢性肾功能衰竭中医药治疗近况.国医论坛，1991；6(5)：41
【关键词】中医；现代化；中西医对比
医学模式是人们对疾病和健康总的特点和本质的概括，它集中反映了一定时期内医学研究的方法和水平，传统中医学的模式是“思维－哲学”模式，认为是脏腑、经络、肢体、孔窍等气血调和、阴平阳秘的状态，及机体整体的和谐，而疾病是阴阳失调或这一整体的和谐被破坏，研究对象是自然环境相统一的整体的人，是通过临床观察运用理论思维方法而获得的关于人的生理、病理、诊治及预防理论的认识，是侧重于关于医学的科学层性和哲学科学属性的认识。体现在哲学模和思维模两个方面，哲学观念、科学理论和操作技术在中医学中分别处于不同层次。中医学于2000年前，时间上造就了中医陈述方式等落后于时代，但空间上又赋予了其众多西医学所不具备的很有价值的很有科学启迪意义和实用性内容［1］。
1中西医临床思维过程有异
1.1临床认知思维比较中医临床认知主要采用直接观察和以象测藏的黑箱方法，感官不足依赖思维补偿，以形象思维为基本形式；西医临床认知材料除外在信息外，主要还有病理改变、致病因素、精密确认，以抽象思维为主导。
1.2临床诊断比较关于推理形式，中西医诊断思维活动都应用了概率估计，类型辩认和因果推论三种推理方式，但各有侧重。中医临床诊断中往往不受概率估计大小的限制，医生凭直觉类型辩认，舍其枝节，求其根本，或凭处方反馈；西医概率估计应用普遍，以概率估计最大或最小损失原则来定诊断。关于病因诊断：中医着眼于病邪作用后病变反应状态，非常重视机体病变的反应趋向性分析以及正邪双方消长、相争、进退等相互关系变化，审证求因；西医则病因与疾病间一一对应的前因后果关系，病因为疾病本质的决定因素，以直接发现为主要方法；关于临床思维对比：中医病位判断是在宏观层次上扩展，强调整体性，动态性的特点，西医以病理解剖上特异性机械唯物主义思维特色；关于临床疾病分类对比：中医分类以病名分类和证分类有机结合为显著特点；西医分类方法精确、客观，易于掌握，有交叉重叠逻辑局限性。
1.3临床处方思维比较关于处方常规思维方式，中医临床处方思维有相对稳定的思维模式，与辩证论治对病治疗有机结合为常规模式；西医主要围绕病名展开，对因治疗、对症治病、支持疗法是西医治疗的思维模式；关于临床处方指导思想比较，中医受整体观、动态观指导，强调综合认识，知常达变，动态决策；西医处方抓基本矛盾，只要病因相同，即使病理改变不同，临床表现大异，处方用药都可以相同，至于个体差异、环境条件完全可以不顾；关于治疗验证比较：中医有一定的笼统性、模糊性和不确定性，有必要向客观化发展；西医具体性、客观性，但仪器观察有局限性。
2中医证候体系的重新建构和规范化
中医证候体系形式的超稳定性来源于其方法论上的非实质性和古代中医为了超越当时有限的认识手段去把握世界，而通过先验性概念体系，机械性统一理念，形而上学的方法使中医实质上零碎的经验形成虚假的、形式上的统一体系，缺乏可检验性和具有不受检验性，违反了现代科学必须遵循的实证性原理。体系形式本身不存在信息量，只是一种纯粹的形式，任何证候发展均可纳入这一体系，而具有封闭性。中医证候体系形式须完全去掉而代之以从证候临床实际归纳出来的体系形式，进而这个体系形成须根据证候临床实际的不断发展而更新，即实证化，这不亚于一场革命，在近现代，中医证侯体系形式已成为“中医特色”的代表，并因此而受维护。必须明确，真正的中医证候特色存在于具体的证候临床经验之中，证候体系形式只是一件与其毫不相干，并扭曲妨碍其发展的外壳，这一外壳的去除只会有利于证候实质的发展。现代证候研究中发现许多新现象如证病关系、潜证、生理性证候、急性虚证、证候实质研究结果都具有使证候学科出现突破性进展的可能，但都由于未想到要冲破现有证候体系形式而未能充分展示其意义，而证候临床实际是重新建构证候体系形式的唯一依据，形成开放的并与现代医学同步的体系。历代医学家对证候的分类规范可认为是证候规范化的第一阶段，特征是宏观认识阶段；在此基础上加入中医现代化的研究内容，包括：验证工作即用现代科学手段验证中医理论以揭示其客观内容；新的发现，以中医理论为线索进行研究，对生物医学理论提供新的内容；药物研究，根据历代医家经验，运用现代药理学、毒理学研究方法，研制提取现代中药；证病结合研究，是当代中医临床实践主要途径，这阶段特征就是客观性指标及部分定量化指标采用，已进入微观认识阶段。这不是最终阶段，随着中医现代化研究的不断深入，证候规范化也会不断填充新的内容，进而实现辩证微观化、规范化［2］。
3中医辩证论治理论体系客观规范化
关键是辩证的客观标准化指标，辩证与论治是中医诊疗的两个不可缺少的基本步骤。中医与患者对客观事物的认识描述和判断总受一定条件的制约，如医者的知识水平、理论基础和经验长短，患者的病情诉述、精神心理状态和社会环境影响等，都有可能对中医宏观病理信息的反映和判断带有意向性、随意性和不定性，产生对正确性的偏移，偏离程度越大误诊越多。中医学界名老中医经验就在于能准确抓住证的诊断关键点，作出正确的判断和有效的治疗，我们须一方面从临床上深刻研究，探索证诊断的客观标准化指标包括名老中医的经验，制定系统的客观诊断指标，一方面需要加速发展中医望闻问切四诊的现代化检测手段，如脉象仪、舌象仪等的研制开发和普及，从定性和定量两方面不断加以完善和提高，并进行中医证型的动物系列实验，从动物造模探索证诊断的客观指标及进行发病机制等各种研究，从不同层次和不同角度分析研究中医的实质，探讨特异性表现及其演变规律。中医的证可产生于各种疾病，临床上应仔细研究与鉴别病与证之间关系，探讨产生证的客观规律，应用病证结合及互参方法，制定最佳治疗方案。临床中病证分离，不去研究产生证的客观规律，容易产生见证用药的简单方法，必然影响疗效。现代医学模式为社会—心理—生物医学模式，包含病因、病机、病生、病理、临床症状和体征、转变、预后、治疗和预防的全过程。而证是疾病发展的某一阶段的特征性反映，事物内部本质属性和内在变化规律可通过证而显示出来，但是认识客观事物首先应在总体上加以深刻掌握才能有正确的结论，只有这样才能有效地把握事物各个侧面和具体环节，认识事物全局和局部的关系和转化，并清醒地认识到事物各个侧面和环节应处的恰当位置，才能恰如其分地显示出中医辩证论治的独特作用和效能。当代中医辩证论治体系面临许多新的课题，诸如先天遗传病、代谢系统病、老年退行性病、结缔组织病，药物毒副反应和过敏反应，严重环境污染给人类生命造成的损害，严重平衡失调对人类生命的危害，有病无证的情况、心功能代偿期、深部肿瘤、隐匿性肾炎等，需要不断加深研究，扩大辩证范围［3］。
4中西医科研的形式差异及互补比较
当基础医学未从临床医学具体分化出来以前，整个临床医疗是经验性的，盲目探索和反复试探是唯一方式，20世纪后半叶，随着基础医学对疾病本质认识的突飞猛进，诊治疾病把握度迅速提高，以至于没有科学依据在患者身上采取治疗措施已成为错误，但还有许多病理、药理机制并没有得到揭示，经验方式和理性方式终将互补，现代医学的理性方式是相对的；西医在医学领域引进数理统计方法是其发展过程中的重要里程碑，其随机、对照、盲法三大原则，设计、衍量、评价三大功用，收集、整理、分析资料三大步骤在总结经验，排除干扰，发现规律，提高客观真实性方面已有长足进步，但具有从样本到总体的刻舟求剑之嫌，具有局限性，而运用于心理社会现象时其严格性和实际意义几乎变为不确定，必须探索其他方法，而中医学对此几乎是完全空白，没有群体调查及其资料分析，病因学主要靠臆测和猜想来填补，个案经验偶然性无法排除，缺乏临床指导的可靠性；现代医学进入分子水平，而中医物化技术相对简陋，能力化技术有运用差异、传递困难和内在封闭性的特点。中西医差别与科研形式不无关系，在当代中西医学交流交融也形成必然趋势，在研究方式上现代中医并不满足“黑箱”调控，而西医也并非一味追求“白箱”，在研究途径上，现代中医不满足于个案总结，大样本前瞻性观察已成为衡量评价重要前提，西医也并不一味排斥偶然因素和个体差异，在研究手段上，现代中医大量引进精密仪器并提出微观辩证和指标调控，同时西医也借鉴中医诊疗和思路方法［4］。总之，中医现代化是科学问题的目标规定，是科学问题的方法论规定，有开放性和协作性原则，它既是一个综合性的、复杂的理论课题，也是一个技术性很强的实践课题。通过这一课题的研究实践，在经典中医药学的科学构成、学术水平方面实现向现代科技的提高与转化，在经典中医药学的临床医疗技术、技术效益方面实现向现代技术的齐同与赶超。实际上，医学应该是一门自然与社会科学间的边缘学科，在医学这门槛边缘，如果没有稠密的突触伸向科学技术文化大系统，那么就意味着医学学科新陈代谢的停滞。
【参考文献】
［1］何裕民.怎样评价中医学［J］.医学与哲学，1993，1.
［2］吕爱平.论证候规范化与中医现代化［J］.医学与哲学，1993，10.
【关键词】张永华;慢性乙肝;经验总结
Abstract：Mr.ZhangYonghuaisthefamousTCMdoctor，havinghisuniqueexperienceintreatinghepatitisB，mainlyembodying：payattentiontoprotectingspleenandgastricQi;treatmentbasedondifferentiationofsigns，combiningwithdiseasedifferentiation;combinationofTCMandWM，mutualsupplementingadvantages;notonlyexertingTCMadvantage，butemphasizingresearchresultofmodernmedicine.
Keywords：ZhangYonghua;hepatitisB;experiencesummary
张永华医师系杭州市名中医，精研中医经典，谙熟各家学说，同时通晓西医，在治疗慢性乙肝方面积累了丰富的经验，形成了自己的特色，兹就张医师治疗慢性乙肝的经验作一初步总结，以飨同道。
1固护脾胃之气
张永华医师认为“湿热疫毒”等外邪入侵是慢性乙肝的病因，正气不足是慢性乙肝发病的内在条件，如果味苦、性寒之清热解毒药为主，发挥其所谓抗病毒作用，殊不知乙肝病程迁延，非短时间内可以奏效，病人长期服用苦寒之品，伤及脾胃，常常出现乏力、纳差、大便溏薄等症，即“肝病未愈，脾胃已伤”。此外，脾气一旦受损，运化水湿失健，气血生化不足，湿邪更难解除，乙肝更难痊愈。所以，治疗慢性乙肝必须时时注意固护脾胃之气。张老师每遇乙肝病人必细问胃纳、大便情况及有无胃脘痞胀等不适;用药时，虽属湿热之证，做到清而不伤正，补而不留邪。
2辨病与辨证结合
张老师认为，中医治疗乙肝的优势在于针对不同的体质、疾病的不同阶段、疾病的不同临床表现进行辨证论治。乙肝病情复杂，病程迁长，“肝郁乘脾”“久病及肾”“久病必虚”，慢性乙肝常常肝、脾、肾、气、血、阴、阳都有不同层次的受累。因此，慢性乙肝大多各证相互兼挟，虚实互见。同时张老师认为，辨证论治虽然是中医治病的精髓所在，但是，慢性肝炎治疗时也应积极引进现代科学手段，以加深对疾病的认识，在四诊合参的同时，采用现代医学检测手段，来判定患者属慢性乙肝的哪个期，如慢性乙肝病毒感染免疫耐受期、免疫清除期、非活动期，是否伴有肝纤维化，甚至合并肝硬化、肝癌，以掌握该病微观的变化规律，有助于中医治疗原则的确立。
张老师以辨证施治为基础，同时结合西医辨病用药。如ALT明显升高，常常加用化湿清热药如泽泻、平地木、猫人参、土茯苓等;如HBVDNA明显升高加清热解毒药如垂盆草、叶下珠、板蓝根、苦参等;如胆红素明显升高常常加清热退黄药茵陈、田基黄、山栀、虎杖等;血清肝纤维化指标升高加赤芍、丹参、马鞭草、鳖甲等。