1.教学内容
人教版高中必修2第二章基因和染色体的关系第三节“伴性遗传”。
2.地位、作用及特点
本节内容历来是高考的热点问题，是考查学生推理能力和综合能力最好的生物学材料，必须全面掌握。人类遗传病概率的计算必须要运用本节知识。
3.教学目标
（1）知识目标：理解性别决定的方式;理解伴性遗传的传递规律;运用遗传规律进行有关概率的计算。
（2）教学重点：伴X隐性遗传和伴X显性遗传的规律，并运用遗传规律进行有关的概率计算。
（3）教学难点：运用伴X显性、隐性遗传的规律判断遗传病的类型，并计算某种遗传病的概率。
二、学生情况分析
已经学习了基因的分离和自由组合定律，再加上学生对生物学知识已经有了一定的储备，大多数学生在理解上不会有太大的困难，但运用理论解决实际问题的能力还有限，有待进一步提高。
三、教学方法
为了使教学符合学生接受知识的规律，从现象到本质，从简单到复杂，由浅入深，教师在黑板上通过画遗传图解，并要求学生自己画遗传图解，引导学生比较、归纳、总结，并加上必要的讲解去完成本节课的教学任务。
四、设计思想及教学程序
1.设计思想
针对学生现有的知识水平和认知特点，采用层层推进的思路，理解规律，并总结规律，充分发挥学生的主观能动性。
2.教学程序
复习引入提出问题画遗传图解总结规律运用规律知识小结学习反思。
五、教学过程
1.复习引入（5分钟）
性别决定的方式有哪几种？要求学生画XY型性别决定遗传图解，生男生女是由男性还是女性决定的？并板书遗传图解（略）
2.新课教学（25分钟）
[教师板书]
色觉正常（B）对红绿色盲（b）为显性
XBXB×XBYXBXB，XBY
XBXb×XBYXBXB，XBXb，XBY，XbY
XBXB×XbYXBXb，XBY
XBXb×XbYXBXb，XbXb，XBY，XbY
XbXb×XBYXBXb，XbY
XbXb×XbYXbXb，XbY
抗维生素D性佝偻病（D）对正常（d）为显性
XDXD×XDYXDXD，XDY
XDXd×XDYXDXD，XDXd，XDY，XdY
XDXD×XdYXDXd，XDY
XDXd×XdYXDXd，XdXd，XDY，XdY
XdXd×XDYXDXd，XdY
XdXd×XdYXdXd，XdY
[提出问题]
①伴X隐性遗传的特点是什么？（如红绿色盲和血友病）
②伴X显性遗传的特点是什么？（如抗维生素D性佝偻病）
③伴Y遗传的特点是什么？（如外耳道多毛症）
[学生活动]学生画遗传图解并进行思考
[教师点拨]教师进行必要的讲解。
（1）伴X隐性遗传的特点：
①隐性致病基因及其等位基因只位于X染色体上。
②男性患者多于女性患者。
③往往有隔代、交叉遗传现象。
④女患者的父亲和儿子一定是患者，正常男性的女儿和母亲一定正常。
（2）伴X显性遗传的特点：
①显性致病基因及其等位基因只位于X染色体上。
②女性患者多于男性患者。
③具有世代连续性。
④男患者的母亲和女儿一定是患者，正常女性的儿子和父亲一定正常。
（3）伴Y遗传的特点：
①致病基因只位于Y染色体上。
②只在家族男性后代中传递。
[提出问题]怎样判断显、隐性遗传病？
教师板书：遗传系谱图
[师生共同总结]正常双亲生出有病后代，而后代的致病基因来自亲代，亲代正常，说明该遗传病由隐性致病基因控制。有病双亲生出无病后代，而后代的正常基因来自亲代，亲代有病，说明该遗传病由显性基因控制。
[师生共同归纳]
（4）判断遗传病的规律
①正常双亲生出有病后代为隐性遗传病。
正常男性的母亲或女儿有病，女患者父亲或儿子正常。（常、隐）
正常男性的母亲和女儿均正常，女患者父亲和儿子均患病。（X、隐）
②有病双亲生出正常后代为显性遗传病。
男患者的母亲或女儿正常，正常女性的父亲或儿子患病。（常、显）
男患者的母亲和女儿均患病，正常女性的父亲和儿子均正常。（X、显）
[归纳小结]
先判断显、隐性遗传病、然后判断在哪个染色体上。
[板书设计]
1.伴X隐性遗传的特点：
2.伴X显性遗传的特点：
3.正常双亲生出有病后代为隐性遗传病
正常男性的母亲或女儿有病，女患者父亲或儿子正常。（常、隐）
正常男性的母亲和女儿有病，女患者父亲和儿子正常。（X、隐）
4.有病双亲生出正常后代为显性遗传病
男患者的母亲或女儿正常，正常女性的父亲或儿子患病。（常、显）
男患者的母亲和女儿正常，正常女性的父亲和儿子患病。（X、显）
【摘要】目的：探讨对医院临床手术科室工作绩效的动态综合评价。方法：建立反映主要医疗指标完成情况、医疗指标同比增幅，以及手术工作负荷与效率、出院病历归档时效4个方面的绩效指标体系，采用秩和比法(RSR)对某院8个临床手术科室2008～2009年上半年的绩效进行动态的加权综合评价。结果：①手术科室2009年上半年与2008年同期相比，医疗指标计划完成情况、同比增幅以及手术负荷与效率3个方面的总体水平基本相当(P值均>0.05)，出院病历归档时效明显提升(t=5.4331，P=0.0010)，综合4个方面的总体绩效水平无明显变化(t=0.0531，P=0.9592);②神经外科综合绩效明显提升，骨科综合绩效显著下降(P值均
【关键词】临床手术科室;绩效;动态的综合评价;秩和比法(RSR)
在医院统计分析中，如何处理好由于临床科室医疗工作特点不同以及收治病种不同或收治同一病种的治疗方案不同所导致的指标间可比性不强，致使医院多指标综合评价结果可信度不高的问题，是医院病案统计工作人员在进行各科室医疗工作综合评价时应认真思考并解决的一个重要课题。笔者(2008年)曾以一个实例讨论了如何合理解决医院临床手术科室绩效综合评价的指标可比性问题，收到满意效果[1]。然而，在医院管理实践中，对于医院临床手术科室绩效的综合评价，除了各科室之间的横向比较以外，往往还需对各科室绩效的历史发展情况进行纵向的比较分析，亦即要对各科室的绩效进行动态的综合评价。本研究进一步以一个实例探讨如何科学地建立评价指标体系，采用秩和比法(Ranksumratio，RSR)[2～11]对医院临床手术科室的绩效进行动态的综合评价。
1资料与方法
1.1资料
评价对象为我院8个住院临床科室，对其2008～2009年上半年绩效指标进行纵向的综合评价。资料来自我院病案统计室2008～2009年上半年医疗工作统计报表。
1.2评价指标体系的建立
手术科室绩效指标体系分为4个方面：①反映医疗任务完成情况以及对社会提供卫生服务的量化指标：医疗指标计划完成情况，共3个指标，包括平均病床周转次、平均病床使用率、出院者平均住院日(逆指标)[12];②反映科室工作进步和发展的主要医疗指标同比增长百分比，共3个，包括平均病床周转次、平均病床使用率、出院者平均住院日(逆指标);③体现手术科室医疗工作特点的手术负荷与效率指标，共3个，有平均每床手术例数、每名医师主刀手术例数、择期手术术前平均住院日;④反映临床科室医疗核心制度执行情况以及临床科主任管理水平的出院病历归档时效指标2个：出院病历三日归档率、出院病历平均归档天数(逆指标)。
1.3统计学方法
采用秩和比法对手术科室绩效指标进行加权综合评价并排序：先按医疗指标计划完成百分比、医疗指标同比增长百分比、手术负荷与效率，以及出院病历归档时效4个方面分段计算RSRw，然后再将各段RSRw合并，求得总RSRw。采用专家定权法确定各项指标的权重。计算RSR的反正弦平方根代换值(Y)的95%可信区间对各临床科室2008年与2009年上半年的综合绩效进行比较分析，对比两年的95%可信区间，如果交叉重叠超过一半，接受H0，该科室两年在α=0.05时相差不显著;如交叉重叠小于一半，拒绝H0，在α=0.05时相差显著。恰好一半时(或临界值附近)，下结论应慎重。采用VisualFoxpro6.0编程完成RSR的运算。假设检验采用配对设计资料的t检验，检验水准α=0.05，PEMS3.1统计软件包实现运算。
2结果
8个住院临床手术科室2008～2009上半年年绩效指标完成情况的RSR加权综合评价的结果见表1～2，两年医疗指标计划完成情况、同比增长情况、手术负荷与效率、出院病历归档时效，以及以上4个方面综合评价的对比见表3。各科2008～2009上半年绩效指标的RSR排序与分档见表4，绘制以RSR表达的各科室综合绩效动态变化见图1。表1住院手术科室2008～2008年上半年绩效指标完成情况的RSR动态综合评价表2住院手术科室2008～2009上半年综合绩效的RSR动态评价表32008～2009上半年绩效综合指标的比较表4住院临床手术科室2008～2009上半年综合绩效的排序与分档
RSR加权综合评价结果显示，8个手术科室综合绩效指标的变化有以下特点：①总体评价，除出院病历归档时效2009年比2008年同比明显提升(t=5.4331，P=0.0010)以外，医疗指标计划完成情况、同比增长情况、手术负荷与效率的绩效评价与2008年同期基本相当(P值均>0.05);综合以上4个方面来看，手术科室总体绩效水平与2008年同期基本相当(t=0.0531，P=0.9592)(表3)。②原综合绩效处于全院手术科室较低水平的神经外科，2009上半年综合绩效比上年同期显著提升(P
3讨论
被评价单位之间的统计指标的可比性是医院多指标综合评价中的一个重要问题。由于医院医疗工作的特殊性，各个专业临床科室之间的综合评价绝对不可简单、机械、随意地纳入指标进行综合，应当审慎地选择指标，尤其要重视该指标在被评价单位之间的可比性如何。此外，在指标选择时，还应注意选择那些能够反映被评价单位各种特征的指标。本分析实例所纳入的指标体系框架中有医疗指标的计划完成情况和同比增长(反映了临床手术科室各种的目标完成情况和进步，也反映了科室对社会所提供的卫生服务量)，起到了指标标化的作用，同时纳入了反映手术科室特点的平均每床手术例数、平均每名医师主刀手术例数、择期手术术前平均住院日3项指标，以及反映临床科室管理以及科室对医疗核心制度执行情况的出院病历归档时效指标，在评价指标体系的构建上有着自身的特点和医院管理实际意义。本研究所述方法简便有效，表达直观，医院管理者可以藉此从多个侧面分层次地了解临床科室工作情况，有助于客观全面地评价临床手术科室的工作绩效、考核临床科主任履行岗位职责的情况，为医院科学管理提供依据。本方法可供医院统计工作者在实际工作中参考使用，并不断完善之。
参考文献
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关键词：课程改革；多元化；中医美容技术；
随着时代的发展，人们对美的需求日益强烈，医学美容因此得到迅速发展，尤其是中医美容以其独特的理论、安全、有效的方法、副作用少的优点而备受爱美人士的青睐，而成为医学美容中不可或缺的一部分。正基于此，结合笔者所讲授的《中医美容技术》，在教学过程中仔细思考、认真琢磨，考虑课程内容涉及面广，包括中医基础、中药、针灸、推拿、常见损美性皮肤病等，是一门在中医药理论指导下，研究损美性皮肤问题的防治和损美性皮肤疾病的治疗为基本目的的专业核心课程。但中医理论以其抽象深奥，内容繁杂成为医学美容学生学习中之难题，而诸多院校在教学中存在着授课从书本到书本，枯燥难学，记忆较难，学生缺少学习动力，难以激发学生的学习兴趣，学习仅是为了应付考试，考完后就算结束，难以达到实际应用和熟练掌握的要求。
为了改革传统的"填鸭式"教学方法，本人在多年的教学实践中总结了一些行之有效的方法，广泛运用于课堂，将所学与所用巧妙结合在一起，大大激发了学生学习的热情。在此我谈谈笔者的体会和心得，抛砖引玉，希冀有助教学。
有学者认为："多元化教学方法是一种新型的教学形式，体现了学习者的主体性[1].在《中医美容技术》的教学中，逐渐形成了"以学生为中心"的体现学生主动性和能动性的理念，依据内容特点不同，分别选用不同的教学方法。如设疑导入法、对比归纳法、图例讲解法、案例分析法、多媒体教学法等。
1设疑引入法
"兴趣是最好的老师",设疑引入法是指根据不同章节内容需要，引用历史典故、谜语、以及生活常识等为本次课设疑，一般设在每堂课的开篇，旨在马上让学生集中注意力，调动学生积极思考问题，从而引发学习兴趣，意在提高学习效果。如在讲解中医"藏象学说"时，通过引入"黑箱子",引导学生，在不打开箱子的情况下，如何知道里面是什么，一步步引导学生思考，提示西医是直接打开箱子，通过解剖研究脏腑，不打开箱子，通过外部的特征推测内部的情况，这就是中医研究脏腑的方法。可以概括为"以表知里""以外测内",与西医截然不同，引发学生进一步探索，到底怎么去推测，从而本次课循着本线索学习，印象非常深刻。再如讲"中医四诊"之前，引入"扁鹊见蔡桓公"和"扁鹊医虢国太子病"两则故事，引出望诊、脉诊内容，从而展开论述中医诊断疾病的"四诊",通过故事引入课堂内容，印象深刻，激发学习热情。在讲到损美性皮肤疾病如雀斑时，会找一位面部有雀斑问题的同学，先让同学观察她的面部皮肤，说出她的皮肤问题所在，继而引出要讲的内容，这样的例子就发生在自己身边，更容易引起学生的关注，然后让学生思考如何解决她的皮肤问题，同学兴趣浓厚，就会变被动学习为主动学习。
2图例讲解法
图示例是将较为复杂的课程内容用简洁的画图形式表现出来，使学生对复杂抽象的问题有一个直观的印象，然后由图示入手循序渐进的讲解。这样学生理解较为容易，能较快接受即将讲授的内容。如在讲解心主血脉功能时，我们通过四个观察点以及生理病理特点进行讲解，对比清楚，运用图表法一目了然，简洁易记。(如下表1)
【1】
加以简图示之，则事半功倍。再如在比较中医脏腑(包括五脏、六腑、奇恒之腑)的生理特点时，也采用了图表法。(如下表2)
【2】
3归纳总结法
在中医美容技术的教学中，大量运用归纳总结法教学，即按照学习内容的类别，将所学知识进行系统的罗列，因中医需要记忆的知识点较多，编一些朗朗上口的歌诀，便于学生理解和记忆，势必提高学习效率。比如在学八纲辨证中的虚证时，将气虚证归纳为"气短乏力自汗出，纳呆神疲脉无力";血虚证归纳为"眩晕心悸面黄白，肢麻舌淡脉细弱"易学易记，简明扼要。如在讲中药"十八反"时，其中"诸参"是指代什么时，为学生们编了"原子弹杀人苦",分为为"元参、紫参、丹参、沙参、人参、苦参，将抽象化的理论变得活泼起来，激发了学生极大的学习热情，课堂气氛比较活跃，也较容易记忆，取得事半功倍的效果。
4案例教学法
学生普遍认为中医理论比较抽象深奥，难以在短时间内理解和掌握，要考虑从中医学的学科特点出发，科学地应用案例教学法则不失为一个有效途径。
我所说的案例教学，涵义较为广泛，包括较深刻的正规的病例，如在讲脏腑辨证时，引入案例：陈某，女，23岁，1996年4月25日初诊。患者素体虚弱，稍进油腻则大便泄泻。近半月来，自觉精神疲惫，乏力，自汗，纳谷不香，脘腹胀满，大便溏泻，曾服数种西药(药名不详)，疗效不显，今要求中医治疗。见面色萎黄，形体消瘦，舌淡苔白，脉弱无力。
先引导学生思考，患者病位为何脏?再思考为虚证还是实证?如为虚证为何虚证?气虚?血虚?阴虚?阳虚?一步步深入，最后辨证为脾气虚证。通过自己思考，引起学习兴趣，印象深刻。病例也可包括日常生活的例子，中医学与其他学科不同，贴近生活实际，故笔者大量节选生活案例，形象化、生活化，易被广大学生接受和理解。如在讲"肝主疏泄"的功能时，疏泄过度，导致肝气上逆，咳血、吐血、甚则死亡时，就引用了"诸葛亮三气周瑜",因为肝气上逆，周瑜吐血而死。因此，教师应该精选教学内容，把时间和精力集中在最基础和较为难懂的部分，力争将中医学的精髓向学生讲深讲透。总之，案例教学使用的频率，应该取决于该学科自身的教育目标，它在课堂上使用的频率是随教学目的、教学内容的变化而变化的。
5多媒体教学法
多媒体教学在中医学教学中被广泛应用，它使抽象难懂中医理论变得生动具体[2],如在讲望诊、舌诊和中药等章节中的教学内容，如果用传统教学方法授课，无论教师怎样费尽口舌反复解释，学生还是不知所云，一知半解。引入多媒体教学后，通过形象、生动的青、赤、黄、白、黑五色病人、舌诊以及常用中药图片以幻灯片的形式展示在课堂，变主观为客观，刺激学生感官，强化理解和记忆。另外，尚可运用动画形式生动地演绎整个过程，如讲解浮脉、沉脉、迟脉、数脉等脉象以及介绍经络的循行路线时，采取动态模式形象地描绘出脉象的特征以及经络整个的循行过程，生动而具体，理解和记忆容易得多。另外在讲到损美性皮肤病时，运用多媒体图片播放一些实际病例，如痤疮、雀斑、肥胖等疾病时，典型的临床表现一目了然，具体而生动，印象深刻。
通过多元化的教学方法在中医美容技术课程中的应用，达到了更好的教学效果，为巩固学生的理论知识和培养中医思维奠定坚实的基础，用以指导中医美容发挥重要的作用。朱熹有言："问渠那得清如许，为有源头活水来",来形容多种教学方法优势互补和有机结合，学生接受种种不同的中医思想、鲜活的知识，广泛包容，方能才思不断，新水长流。
参考文献：
关键词：青年人；脑梗死；危险因素
由于各种因素的影响，当前我国脑梗死的发病率比较高，特别是青年人的脑梗死发病率呈现明显上升趋势，是影响青年人健康及生活质量的重要疾病之一[1]。据统计全球约1/3的青年脑梗死病例中，虽然多数可以治愈，但是也伴随有多种功能障碍，预后生活质量很差[2]。本文通过流行病学分析，具体探讨了青年脑梗死的发病危险因素，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2011年9月～2013年9月选择在我院进行诊治的青年脑梗死患者40例作为观察组，纳入标准：头颅CT证实诊断为急性皮质下脑梗死患者；首次发病；年龄18～40岁；发病48h内入院；患者或者监护人知情同意。排除标准：大面积脑梗塞；合并失语或利侧上肢严重瘫痪；合并正常颅压脑积水、脑外伤。其中男22例，女18例；年龄21～39岁，平均年龄（34.56±2.36）岁；平均受教育年限为（16.38±3.25）年；高血压病史（n=28）3个月～11年，平均（3.26±0.45）年；糖尿病病史（n=19）3个月～6年，平均（1.44±0.33）年。按照随机对照1：4的标准，选择在我院进行体检的健康青年人160例作为对照组，两组的性别、年龄与受教育年限对比差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2观察指标对所有受检者进行年龄、性别、文化程度、既往高血压、既往糖尿病等进行调查。所有受检者入院后次日清晨空腹取肘静脉血，采用罗氏MODULARP800全自动生化分析仪测定空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL），试剂盒由罗氏公司提供。FPG、TC、TG、LDL、HDL测定都采用氧化酶法，严格按照试剂盒说明进行。
1.3统计方法选择SPSS16.0软件进行分析与处理，结果数据的计量数据对比采用t检验，纳入多因素非条件Logistic回归模型进行多因素分析，P
2结果
2.1检测指标对比经过观察，观察组的空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯值都明显高于对照组，而高密度脂蛋白明显低于对照组，对比差异都有统计学意义（P
2.2危险因素分析我们将调查的内容指标纳入引入到线性回归模型进行分析，以脑梗死发病为应变量进行多元线性回归分析，结果显示血糖、血压、胆固醇为导致青年脑梗死发病的独立危险因素（P
3讨论
当前脑血管病是青年人主要的致残、致死性疾病，研究探讨青年脑梗死的发病原因是医学方面面临的重要问题之一[3，4]。在传统的发病因素中，提示文化程度与脑梗死障碍严重程度呈负相关。不过本文两组的性别、年龄与受教育年限对比差异无统计学意义（P>0.05）。
在实验室的检测指标中，本文观察组的空腹血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白、甘油三酯值都明显高于对照组，而高密度脂蛋白明显低于对照组，对比差异都有统计学意义（P
我们将调查的内容指标纳入引入到线性回归模型进行分析，以脑梗死发病为应变量进行多元线性回归分析，结果显示血糖、血压、胆固醇为导致青年脑梗死发病的独立危险因素（P
总之，青年脑梗死的发病率在逐渐增加，其危险因素多为血糖、血脂与血压水平，要积极加强对症干预。
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关键词骨科临床教学循证医学
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.062
骨科临床教学相对于其他学科而言,具有一定的特殊性主要表现为与生物力学、材料学密切相关,影像学资料多而且复杂。临床疾病季节性强,疾病治疗周期长。目前缺少一种系统、有效的教学方法。循证医学的兴起给骨科教学带来了机遇。
循证医学(EBM)的含义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究证据,同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美地结合起来,制定出患者的治疗方案”。它以解决临床问题为出发点,提出一整套发现问题、寻找并评价证据综合分析并正确应用结果以指导疾病的诊断、治疗和预后的理论和方法,使得临床医疗决策更加科学化[1]。
循证医学的临床实践称为循证医疗,它采用包涵、归纳、演绎、分析、综合等方法,整个过程分为5步骤[2]:①提出问题;②查寻证据;③评价证据;④应用证据;⑤后效评价。其基本步骤如下:①首先对此病例的基本信息进行分析:病史如何采集、如何进行查体、患者可能的诊断、需要哪些补充检查、患者的主要诊断是什么、最佳的治疗方案、最好的康复治疗措施是什么,然后对先前就相关基础知识提出的问题进行继续扩展学习。②根据提出的问题,查询现有的、最好的临床研究证据,这时需要向学生讲解如何应用网络技术查阅相关文献,学生学习的热情和积极性会被进一步调动起来。③评价研究证据的真实性和临床重要性,利用学习过的统计学方法对文献资料进行对比分析。④结合患者的具体情况和临床专业知识,将现有的最好研究证据应用于患者的诊断、治疗决策中,这既是理论与实践的具体结合过程,也是培养学生医德医风的最佳时机。⑤评价实施上述程序的效果,以便在以后的临床实施中加以改进,这是临床评价过程,也是总结、分析过程,有利于培养学生分析、归纳、总结问题的能力。同时可教会学生如何进行患者出院后的随访及对随访资料进行整理。根据病例提出诊断或治疗方面需要解决的具体问题,让学生去查找和回顾问题的历史记录,综合教科书和文献得出结论,按照循证医学的原则将结论进行分级,分析结论的可靠性和参考价值,采用最好的有循证医学根据的结论来指导该病例的诊断和治疗。这种教学过程不但加强了学生对基础理论知识的理解,培养了学生的自学能力,也提高了学生思考问题和解决问题的能力。同时可使学生早期了解临床疾病与基础课程的关系,提高了学习兴趣,并使学生的知识结构向纵、横两方面拓展。达到了将理性认识上升为感性认识的目的。
循证医学不是对传统医学的彻底否定,而是对传统医学的进一步丰富与发展[3]。骨科学的临床教学中应用循证医学的方法,必将对骨科学教学的发展起到积极的促进作用,学生只有经过循证医学思维模式的学习,才能在今后的临床实践、医学科研中不断地发现新问题,运用最有效的方法解决问题。在骨科临床教学中融入循证医学理念,必将提高其教学质量。更好地为临床服务。
参考文献
1Vineis.P.Evidence-basedmedicineandethics:apracticalapproach.MedEthics.2004.30(2):126-130.
一、指导原则
（一）结核病是国家重点控制的传染病，预防与控制结核病是各级政府的职责，必须形成政府负责、部门合作、全社会参与的综合防治格局。
（二）坚持“预防为主，防治结合”的方针，发现并治愈传染性肺结核病人是预防与控制结核病的最有效措施。
（三）实施现代结核病控制策略，全面落实肺结核病人的归口管理和督导治疗。
（四）结核病防治工作实行分类指导，对经济欠发达地区给予重点支持。
（五）对肺结核病人的治疗费用，实行“收、减、免”政策，对没有支付能力的传染性肺结核病人实行免费治疗。
二、总体目标
（一）建立政府领导、各部门合作和全社会参与的预防与控制结核病可持续发展的有效机制。
（二）到20**年，以县（市、区）为单位，现代结核病控制策略的覆盖率达到95%；到20**年达到98%以上。
（三）到20**年，全省发现和督导治疗传染性肺结核病人数累计达到5万例以上，到20**年累计达**万例以上。
三、工作指标
（一）到20**年，肺结核病人和可疑肺结核病症状者转诊率和转诊到位率分别达90%和85%以上；20**年达95%和90%以上。
（二）到20**年，传染性肺结核病人的督导治疗覆盖率达85%以上；20**年达90%以上。
（三）到20**年，传染性肺结核病人的规则治疗率达9**以上，20**年达95%以上。
（四）到20**年，传染性肺结核病人的治愈率达80%以上，到20**年达855以上，其中新发现涂阳肺结核病人的治愈率20**年达90%以上，到20**年达93%以上。
（五）到20**年，社区和乡村医生的结核病防治技术培训率达85%以上，20**年达95%以上。
（六）到20**年，全民结核病防治知识的知晓率达7**以上，到20**年达85%以上。
四、主要措施
（一）加强结核病防治网络建设，健全服务体系
加强省、市、县（市、区）三级结核病防治网络建设，明确各级结核病防治机构的职责和任务，提高结核病防治队伍的素质和工作能力；各级疾病预防控制机构要调整、充实结防专职人员，根据工作需要，选择有事业心、责任心强、懂业务的专业人员来具体承担结核病防治工作；要建立、健全城市结核病防治服务体系，保证肺结构病人的全程服药督导落到实处。在卫生信息网建设中，应将结核病统计、报告、监测、评价和管理系统等纳入其中。各级结核病防治机构应有专人负责信息资料的综合与分析，及时掌握结核病疫情动态，不断改进结核病防治措施。
（二）全面推行肺结核病归口管理制度，加强对传染源的发现与控制
各级卫生行政部门应进一步加强对肺结核病归口管理工作的领导和行政干预力度，特别是要加强对工作滞后地区肺结核病归口管理工作的督导。要加强对医疗卫生人员进行现代结核病控制理论的培训和教育，使他们转变观念，主动配合做好肺结核病归口管理工作；各地肺结核病归口管理单位和诊治单位要规范化地开展工作，认真落实“查、治、管”一体化的各项工作措施；各级各类非肺结核病诊治医疗单位要认真做好新发现肺结核病人或可疑肺结核病人的登记、报告、转诊和危重患者的抢救工作。
各地要采取因症求诊和以痰涂片显微镜检查为主的方式，积极发现传染性肺结核病人；要加速扩大全程督导下的短程化疗实施的覆盖面，结合当地实际，采取有效形式，保证督导病人全程规则用药，做到发现一例、治疗一例、管理一例，及时治愈传染性肺结核病人，减少耐药病例发生，控制结核病的传播与蔓延。
（三）开展分类指导，促进全省结核病防治工作的平衡发展
各级卫生行政部门根据实事求是、因地制宜、分类指导的原则，对不同地区的结核病防治工作，开展分类指导。重点要加强对结核病疫情严重，结核病控制能力明显不足的薄弱地区的工作督导，落实各项防治措施，以保证我省结核病控制规划的有效实施。
（四）加强宣传教育，提高公众防病意识
各部门、社会团体和大众宣传媒介要充分发挥各自的优势，有计划地对公众进行经常性的疾病预防控制知识的宣传教育，呼呈全社会共同关注、支持结核病防治工作，并使公众了解现代结核病控制策略措施和有关科普知识，做到家喻户晓，形成全民防治结核病的氛围，以提高公众防病意识的正确配合治疗的自觉性。
（五）加强培训，提高业务水平
加强医疗卫生专业人员的培训，坚持专业教育在职培训相结合，利用学校教育、岗位培训、继续教育等多种培训方式，层层开展现代结核病策略新技术、新方法等培训，努力培养学科带头人，逐步提高各级医疗服务物结核病防治人员的业务水平和工作能力，主动地适应当胶结核病防治工作形势的需要。
（六）驾驶科学研究，积极开展国际交流与合并
加强结核病防治的应用性研究，将其项目列入省科研规划。重点开展结核病流行病学、耐药结核病的治疗和监测，结核菌与艾滋病病毒双重感染以及结核病防治新技术、新方法等方面的研究。
积极争取国际社会的支持与援助，吸收、借鉴和推广国际先进的结核病防治科学技术及成功经验。
五、组织保障
（一）加强领导
预防与控制结核病的流行，保障人民健康，是各级政府的职责。各市、县（市、区）人民政府要加强对结核病防治工作的领导，把结核病防治工作纳入本地区国民经济和社会发展规划；要结合当地实际情况，制定贯彻国家和**省结核病防治规划的实施计划，并付诸实施；省财政从20**年起一个阶段内，设立结核病防治工作专项经费，主要用于传染性肺结核贫困病人抗结核药品费用的减、免和经济欠发达地区的工作补助；各市、县（市、区）政府要把结核病防治经费纳入同级财政预算，根据当地公共卫生事业发展需要，增加结核病防治经费的投入，以确保规划目标的实现。
（二）加强法制管理
各级人民政府要按照《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国执业医师法》和《结核病防治管理办法》等法律法规，加大依法管理力度。对各级医疗卫生单位的结核病防治工作进行监督执法和规范化管理，并进一步结核病归口管理制度，将归口管理措施纳入各级医疗卫生单位的综合目标管理考核内容；要加强对各类厂矿、企业、学校等单位的结核病防治工作的监督执法，完善疫情报告团、监测和信息管理系统，使结核病防治工作的管理逐步走向法制管理的轨道。
（三）加强部门合作
各级政府要认真履行公共卫生职能，有关部门要密切合作，各司其职，从讲政治的高度，全面落实各项防治措施，共同做好结核病防治工作，防止结核病在我省流行蔓延。
卫生部门要将结核病防治工作纳入卫生发展规划，把结核病作为重点疾病加以控制。负责对本地区结核病防治工作的监督管理，并组织实施肺结核病人的归口管理。
计划部门要把结核病防治工作列入当地国民经济和社会发展计划，切实加强结核病防治项目建设。
财政部门要根据防治工作的需要，加大对结核病防治经费的投入，保证结核病防治工作的顺利进行。对结核病防治项目经费实行项目管理，加强监督，保证专款专用。
药品监督管理部门要加强对抗结核病药品的审批和监督检查，保证抗结核药品的质量。配合卫生部门，采取有效措施，加强对抗结核药品的监督管理，保证肺结核病人归口管理制度的措施。
新闻宣传、广电和教育部门要开展结核病防治工作的公益性宣传和广泛的健康教育，普及结核病防治知识。要将结核病防治知识编入中、小学相关教材，作为学校健康教育的一项重要内容，对学生进行宣传教育。
劳动保障部门要把结核病诊断与治疗纳入城镇职工基本医疗保险的范畴，对已参加城镇职工基本医疗保险的肺结核病患者的医疗费用，由所在统筹地区的社会保险经办机构按有规定支付。
民政部门要对符合救济条件的肺结核病患者家庭给予生活救济。
政法部门要积极采取措施，对被羁押、收容人员开展结核病的检查和治疗，并纳入地方结核病防治工作的规划。
工会、共青团、妇联等团体，要充分发挥在结核病防治工作的作用。
六、检查与评估
关键词临证思维；整体联系；教学模式
中图分类号R289文献标识码B文章编号2075-2156(2009)04-0112-01
方剂学是中医基础学科与临床学科之间的一门桥梁课。这门课程主要是通过不同类型方剂组方原理和配伍方法的分析，使学生具备一定的临证组方和运用方剂的能力，为临床课的学习打下坚实的基础。方剂是在辨证审因确定治法之后，选择合适的药物，酌定用量，按组方结构的要求，妥善配伍而成。方剂学则是研究和阐明治法与方剂的理论及其临床运用的一门学科。方剂学的学习，既与中医基础理论、中医诊断学、中药学等基础课密切相关，又与临床各科紧密相连。笔者认为按照症(征)、证、法、方的顺序讲授方剂符合临证思维规律，更能体现出方剂在基础和临床间的桥梁作用，对于培养学生的临证思维有重要作用。
1临证思维特点
理、法、方、药是中医理论的基本体系，辨证论治是中医的基本特点。临床当中，医师通过望、闻、问、切四诊手段获得病人的症状、体征等信息，运用六经辨证、三焦辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证、八纲辨证、经络辨证等辨证方法，分析判断疾病的病因、病位、病性、病机，综合归纳为某种证型(诊断)，即明确病证，根据治法理论，确立治疗原则(治则)，进一步确立具体的治疗方法(治法)，根据药物的四气、五味、升降浮沉及归经等药性理论选择能体现这一治法的合适的药物，依据病机及药物的作用确定药物君、臣、佐、使的地位，并酌定剂量、使用剂型、用法等，这就是中医的理、法、方、药的整个环节，即临证思维或辨证论治的整个过程。中医临证思维遵循逻辑思维的一般过程和，运用分析、综合、归纳、演绎等逻辑思维方法以及概念、判断、推理等思维形式。
2方剂学讲授内容特点
方剂学讲授内包括中医基础理论、中医诊断学、中药学等各学科的知识，如对症状、体征分析的过程涉及到脏腑、经络、气血、阴阳、五行、病因等中医基础理论方面的知识，归纳病机、判断证型的过程涉及到八纲辨证、脏腑辨证等中医诊断学方面的知识，遣药组方则涉及药物的性味归经等中药学相关知识。其讲授内容紧密地这些基础课联系在一起，体现了整体连贯的特点。因此对方剂的讲解和方论的分析就不能以方论方，必须把具体方剂放在具体的病证中去层层解析，以便学生理解，加深记忆。
一、中药和西药的概念划分
中医药和西医药，在十八世纪以前，是难于区分的，都可称作民间医药或民族医药。十八世纪以后，西方各国随着科学技术和工业生产的发展，尤其是化学、化学工业和现代生物学的发展，相继形成了现代的西医药学。西医药学，它是由于传入我国以后，相对于原来的中医药学而言的。西药，就是相对于我国的传统药物—中药而言的。这种按起源或地域来源划分中药和西药，在西药刚刚传人我国的初期，是可以理解的，在现代，随着我国药物科学研究和制药工业的发展，我国不仅能制造和生产外国人最先制造和生产的药物，同时也研制和生产了很多为我国首创的药物，这些药物再按地域来源划分，称之为西药，显然是不合适了从中药本身来看，随着科学研究和生产的发展，也在起着一定的变化和发展。那么，到底何为中药，何为西药呢?有的将人工合成的药物称作西药，而树皮草根等天然药物称作中药（或中草药），这种划分，并不确切，因为也有些中药是人工合成的，如砒石即为雄黄（硫化砷AsS）氧化后所得的三氧化二砷（As2O3），冰片即是人工合成的龙脑；有的将现代剂型如片剂、针剂等称作西药，传统的丸、散、膏、丹、汤剂等称作中药，这种区分，也不合适，因为西药也有散剂和类似汤剂的合剂等，同时现在有些中药也制成了针剂、片剂等现代剂型；有的将成分结构清楚的药物称作西药，成分结构不清楚的混合物药物称作中药，这种划分也不合适，因为西药的某些格林制剂及一些天然药物如大黄扮等，其成分结构也不完全清楚，而中药也有好多是成分结构清楚的，如冰片（龙脑），?砂（氯化铵）等。中药和西药的概念，就目前实际情况来看，应当结合不同的医药学体系来划分：以中医药理论体系的术语表示药物的性能和功效，从而能按中医药理论体系来使用的药物，称作中药；以现代科学术语来表示药物的性能和功效，从而能按西医药理论体系来使用的药物，称作西药。据此，即使一些常用中药，若只考虑其西医药理论体系下的性能和功效，并按西药来使用，则亦应称之为西药。同理，若将西药按中医药理论指导，以中药的特性和功效为内容，进行研究，总结归纳出它们的中医药理论体系木语所表示的中药特性、功效及使用规律，从而能按中医药理论体系来使用，那么，就成了中药。
二、西药中药化的内容
总的来讲，就是使西药学具备中药学的内容，即具备中医药学理论体系所表示的药物特性、功效和使用规律，能按中医药学理论体系使用。具体内容有：1．西药本身的中药特性：中药本身有其特有的药性。尽管对中药药性的范畴，各家看法不一，但比较公认的应包括性味（即四气五味—寒热温凉和酸苦甘辛咸）、归经（包括按脏腑归经及经络归经）和升降沉浮。这些内容是中医药学体系对中药本身性能的特殊表示方法，是中药本身所含化合物的功效规律表示，从而成为中医根据中医药理论体系的阴阳五行学说和整体辩证论治观点选用药物的基本依据。而上述特性，到目前为止，是西药所不具备的内容。那么西药，尤其是单体化合物的西药，是否同样具备如上特性，应当作为西药中药化研究、总结、归纳的内容。2．西药功用和主治的中药表示：中药的功用是针对机体的证而言的，如解表药（单味药）和解表剂（复方），是针对机体的表邪证而起治疗作用，即具解除表邪的功用。机体在大证下又分小证，如同是热证，则有胃热证、肺热证等，而针对小证又有相应功用的中药。至于主治，则是指用中医药学术语所表示的中药治疗效能，如知母可治肺咳骨蒸，黄柏可治阴虚亢热。中药的主治是在功用统帅下而表示的治疗作用的具体化，例如黄连，功用为清心火、燥脾湿、凉血、止泻、厚肠等，主治热病泻痢、心烦、胸痞呕吐、消渴、痈肿疗毒、目疾目赤等。这些用中医药学术语所表示的药物功用和主治，目前西药尚不具备，应当研究。3．西药配伍使用规律的中药化研究：药物的配伍使用规律，不论在中药学还是在西药学，都是比较重视的。但在不同体系，各自规律又是不同的。中药在配伍使用时，最突出的是中药学精华之一的复方使用。中医在使用药物时，按中医药学理论，根据机体状况，进行辩证论治，依辩理、立法、组方、选药（即理、法、方、药）的程序，层层深入，步步具体化。在组方选药时，又按君、臣、佐、使的要求来处理，主次分明，方中药物由其内在的规律性构成一个整体，使处方的整体性与机体的整体性相对应，从而更好的发挥治疗作用。西药以复方使用时，其方的整体性往往不如中药复方的整体性那么突出和严谨，通常是按每个西药的独立功效，针对机体的不同病症而应用相应药物，那么,西药在配合使用时，是否也有一定的类似中药的复方组成规律是？这也西药中药化的重要内容之一。药物配伍使用规律，还有另一种内容，即某些药物配合使用时使疗效或毒性有所变化，如中药的七情合和（单行、相须、相使、相畏、相恶、相杀、相反）以及在此基础上总结出的十八反、十九畏，同时还有配伍禁忌。西药虽无七情合和、十八反十九畏之说，但在配伍使用中的关系已包括了这方面的内容，如从生物活性考虑，有的药物配合使用可增强疗效或减低毒副作用，称作具有协同作用，有的药物配合使用能减低药效或增强毒付作用，称作具有拮抗作用。有时从物理和化学变化来考虑，如有的药物配合使用，增加溶解度，有利于药物的吸收，有的则产生沉淀，不利吸收；有的配合使用，使稳定性增强，有的则使化合物破坏等。西药在这方面的配合使用规律，比中药研究的深入，亦较准确，因此，在西药中药化时，可保留这方面的内容。4．西药制剂的中药化问题：西药制剂，更确切他讲，应称之为现代制剂。现代制剂的中药化，并不是要把现代制剂再改成中药的传统制剂，而是说，涉及到制剂的有关问题，再结合中医药理论进行一定的研究。中药剂型选择，是根据药物性能和临床使用要求而定的。如“元（丸）者，缓也”,“汤者，荡也”，就是说，急性病或者是为使药物尽快发挥作用而选用汤剂，慢性病或者为使药物作用缓合、持久而选用丸剂。这只能说大体如此，如补中益气汤、六君子汤，并非“荡也”；三物备急丸等，也并非“缓也”。在古代，由于科学技术条件的限制，中药传统剂型相对于西药剂型或者说现代剂型为少，适用范围也相对较窄，而近展起来的很多药物剂型，更能适合不同药物性能和临床使用要求，如注射剂，它往往起效更诀，又便于昏迷状态病人使用。这些现代的药物剂型，已逐渐应用于中药制剂。这些称之为西药制剂的现代制剂在中药中的应用，也带来了好多新问题的出现。例如中药的苦寒药，中医认为苦寒伤脾胃，能引起纳差（食欲减退）、完谷不化（消化不良）或便溏。这在古代仅能制成口服制剂，似可理解，但如果将苦寒药制成注射剂，采取非胃肠道给药，是否还伤脾胃，就是值得研究的了。5．其它：（1）西药的颜色、质地、性状等表观特性是否也具中药的特性和功效？按中医药学理论，中药的颜色也表现相应的中药特性和功效，如白入肺、属辛、能燥。也有质地坚硬为重镇之剂的说法等。这些很可能并非完全如此，有些亦可能为中药学的糟粕部分，但有的表观特性还是应给予一定的考察，如物理性状的挥发性等；（2）毒性。西药往往因有坚实的实验生物学基础，其毒住可以半数致死量、中毒剂量和具体毒副作用等表示，这比中药的大毒、小毒等表示，是具体而精确的。因此，这部分内容可保留；（3）剂量。中药使用时，所用剂量要考虑多种因素，如机体状况一证、配伍药的不同等，从而剂量变化较大，如附子一般用3～9克，但也有用几十克的，甘草剂量有用0．3～45克的，相差150倍。西药剂量往往从考虑浓度，即有效浓度出发，而对机体状况及药物配伍制约考虑不够（近年已开始重视），所以，也应从中医药理论对西药剂量进行研究。
三、西药中药化的基础
1一病一议，掌握规律：
内科病证名目繁多，经历了一个由繁而简的过程。如《内经》记叙的内科病证达二百余种；东汉张仲景《金匮要略》确立了杂病脏腑经络辨证论治体系，提出了近四十种内科疾病之辨证论治，隋、巢元方《诸病源侯论》则记载了内科病证一千余种，至近代，作为中医院校教材使用的《内科学》则选择了常见病、多发病50余种，而近年出版的《实用中医内科学》则记载了一百二十个病证，如此众多的学习内容，要求在教学大纲规定的有限的学习时间内学完学好，确非易事。因此，在学习方法上，应抓住内科学体裁的特点，一病一议，各个击破，掌握规律。
如何掌握规律？即要掌握各个具体病证的发生发展及其治疗规律，并可用扼要的文字归纳出来以帮助理解和记忆，例如：
感冒：由外感风邪，肺卫不宣所致，当以疏风宜肺为大法，可用荆芥，防风、杏仁、银花、菊花等轻清之品，故可归纳为：“感冒多因外感因，风邪袭表肺不宣，疏风宣肺为大法，轻而扬之随证施。”
又如咳嗽，有外感内伤之分，五脏六腑病变均可致咳，但必有肺气上逆的共同病机，治多以宣降肺气之品，可用止嗽散化裁。故可归纳为：“五脏六腑可致咳，肺气上逆总相同；外感内份分虚实，宣降肺气止嗽宜。”
再如水肿，前人有丰富的理论认识与治疗经验。可归纳为：“水泛肌肤水肿成，标肺肾本制在脾，阴水阳水两大类，利水消肿随证施。”此四句言明水肿之病因病机，分类及总的治则。可进一步归纳其具体的分型论治：“湿热壅盛疏凿饮，水湿二五（五皮饮合五苓散）风水婢（越婢汤）脾阳不振实脾饮，肾阳虚弱真武宜。”
或者可结合学过的经典著作，从某些有代表性的条文入手领会某些疾病之论治规律。如黄疸：“黄家所得，从湿得之。”故“治黄不利小便，非其治也”，如痰饮，“当以温药和之”，以苓桂术甘汤为代表，则提示本病之病机是阳微阴盛，水湿不化，聚而成饮。淋证：“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，故提示治疗上当以养阴清热通淋。
凡此等等，一病一议，抓住各个病证之发生发展及其治疗规律，这是学好中医内科学的基本方法和基本要求。
2纵横比较，求同析异：
辨证论治是中医学的特点，也是中医内科学的核心和学习的重点。因此，在学习过程中，应紧紧围绕这一重点，深刻理解，纵横比较，求同析异，才能灵活掌握而不为书本所拘。
在熟悉教材内容的基础上，将辨证论治的有关具体内容分类比较，可采用下列几种方法。
2.1古今比较法：将历代医家至现代中医有关疾病辨证论治的主要观点进行历史比较。如关于水肿之治疗：唐宋以前偏于采用攻下法；宋代严用和《济生方》提出温肾法（济生肾气丸）与实脾法（实脾饮），补前人之未备；至清代李中梓《证治汇补》则强调采用汗、下、渗、清、燥、温等因势诱导，辨证论治；现代中医则从治疗慢性肾炎水肿的实践经验，突出活血化瘀、清热解毒，提高了疗效，通过古今比较，有一幅历史性的“总画面”，既有助于学者牢固地掌握有关理论，更可从中受到启发：实践出真知，不仅要继承前人的经验，更要敢于突破前人之框框，发展祖国医学。
2.2鉴别比较法：中医强调辨证，首先是鉴别。具体到中医内科学之内容分析，鉴别比较具体两个层次：一是病证之间的横向的鉴别比较，亦即鉴别诊断，如哮证与喘证、呃逆与噎膈、水肿与臌胀、淋证与癃闭、肋痛与胸痛、中风与厥证、癫证与证、痹证与痿证等，须从各个病证之定义、诊断依据人手进行鉴别分析：二是同一病证中有关证侯类型之纵向的鉴别诊断，如哮证之发作期与缓解期、喘证之实喘与虚喘、黄疸之阴黄、阳黄及急黄，水肿之阴水与阳水，淋证之五淋鉴别等，既有相同的症侯表现，又有各自的临床特点，既是辨证的重要内容，又是进一步分型治疗之前提。故善于运用鉴別比较法，才有可能抓住主要的辨证要点。
2.3比较分析法：对某一事物某一环节不同的侧面进行比较分析，从而发现不同类事物中的相同之处，或同类事物中的不同之处，求同辨异，从而加深对该事物之认识和理解。在内科学习中，通常有两个层次之比较分析法。
a病机证治之比较分析。如感冒与外感咳嗽，均多由风寒或风热之邪致病，都可见风寒型与风热型，可谓病机与证型相同，但由于病机重点不同，前者偏于外邪袭表，后者以外邪犯肺为主，故症状主次不同，固而有不同之诊断，治法与代表方剂亦异耳：又如胃院痛，肋痛、腹痛均可见肝郁气滞型，治当疏肝解郁、理气止痛，但具体之治疗方药又不尽相同，此异病同治，同中有异也。
b证型判断之比较分析，目前之教材，为便于学习掌握，多辨病分型，一病数型论治。在各个证型之间，往往有一定的内在联系而不易鉴别。如水肿之临床证型，其中有水湿浸溃与脾阳不振两个证型，是教学的一个难点，但若认真地进行比较分析，则可化难为易。
全身水肿，舌质淡白：水湿浸溃型——阳水、实证、病程短；脾阳不振型——阴水虚证、病程长
头面肿甚、肢体困倦——通阳、利水——胃苓散、五皮饮
腰以下肿肾、手足不温——温脾、利水——实脾饮
同时，对于某些单个证型之判断分析、应抓住主要之依据、才能防止辨证失误，如寒性腹痛之辨证，可见下述表现
①腹中作痛、遇寒加重、得热则舒，苔白脉紧。
②腹痛急暴、喜温喜按、溲清便溏。
③少腹拘急冷痛，脉沉而紧。
④脐中痛不可忍，形寒怕冷，喜温喜按。
⑤腹中冷痛，手足逆冷，身痛恶寒。
⑥腹中雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐。
其中，a是主要的辨证依据，为寒性腹痛的共同表性，具有定性之辨证意义。其余各项由于腹痛之部位或症状特点不同，具有定位意义。如a+b则为寒邪内盛型腹痛，当用正气灭香散温中散寒；a+c则为寒凝肝脉之腹痛，当用暖肝煎温肝散寒；a+d则为阴寒内盛之腹痛，当用通脉四逆汤温阳散寒通脉；a+e则属表里俱寒之腹痛，宜用乌头桂枝汤温里解表；a+f则属阴寒上逆之腹痛，宜用附子梗米汤散寒降逆。
通过纵横比较，辨析异同，有助于学者掌握内科疾病之诊断及鉴别诊断方法，掌握临床辨证之要点，打下牢固的内科理论基础。
3学用结合，熟练生巧：
前人曰：“熟读王叔和，不如临症多”。说明理论结合实践的重要性。在课堂理论教学中，按教学大纲要求，都将安排一定时间比例的临床见习，其目的是要求学生进一步深化巩固在课堂上书本上学到的理论知识，加强中医内科基本功训练，提高分析问题和解决问题的能力，促进智力开发。因此，必须重视临床见习的实践机会，学用结合，严格训练，熟练则能生巧，知常达变。
在临床见习中，其中最主要的关键环节是，掌握辨证论治的步骤与方法。要求能把以往学过的中医基础理论、诊断学、中药学、方剂学等理论知识融汇贯穿，并能把八纲辨证、卫气营血辨证、六经辨证、病因辨证、脏腑经络辨证等各种辨证方法融为一体，灵活运用。尽管内科各个病证均有具体的诊治要点，但如果不善于将其它各科的知识综合归纳，灵活变通，则往往事倍功半，难以提高。因此，尽快掌握辨证论治之步骤与方法就显得极其重要。关于辨证论治之步骤，可归纳为下述“六步法”：1、抓主症，四诊合参；2、明诊断，掌握规律；3、详辨证，病机为要；4、定治则，知常达变；5、议方药，谨守“四对”；6、析疗效，总结提高。（详见罗仁：“辨证论治的步骤与方法”一文，载于陕西中医函授，1987年第3期至于辨证论治之方法，一要掌握具体病证之诊治要点；二要灵活选择运用中医的各种辨证方法，如八纲、卫气营血、六经、病因辨证、脏腑经络辨证等；三要掌握各种辨证方法之共性，即病机辨证的方法：包括辨病因、辨病位、辨病性、辨病势的病机四辨方法。只有掌握辨证论治之步骤及其方法，才能举一反三，结合临床见习病例反复练习，熟练生巧、知常达变，在理论与实践的结合上，真正学好中医内科学。
刘铁军教授，吉林省长春市人，我国著名中医肝脾胃病专家，部级名老中医，全国第四批、第五批名老中医师承指导老师。从事中医临床与教学近40年，长于消化内科疑难病症治疗，多年来一直潜心研究脾胃学说，笔者跟师学习多年，现初步整理总结了刘铁军教授调理脾胃的治疗思路，总结如下。
1调整脾胃，升降为先
刘铁军教授认为脾主升精、胃主降浊是脾胃功能的主要表现形式，对于人体的正常生理活动起着至关重要的作用，他在临证时最重视调整脾胃升降功能。《内经》就提出：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五藏阴阳，揆度以为常。”他认为是对人体饮食消化、吸收和转输，气血化生，水液代谢过程的最精辟的总结。脾胃之纳运有序、升降和合，则精气上行、浊气下降，共同完成对饮食物的消化、吸收和输布，使脏腑气机协调、气血供应充足、气机通畅、水液吸收输布正常、阴阳调和。他指出若胃之受纳腐熟功能紊乱，则易致痞满、胃脘痛、便秘、呃逆等病变；若脾之运化功能失常，则可导致腹痛、腹胀、泄泻、纳呆等病症，就是《素问・阴阳应象大论》所说：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生胀。”若脾胃升降出入有常，可畅达五脏六腑，通行经络，则人体功能旺盛，正气充足，则不易受到邪气的侵犯。他会根据患者的不同病症，适时根据其脾升胃降情况，在调补脾胃之方药中，辅以少许运脾醒脾之品，如山药、甘松、内金等，以助于气机条畅。
2通腑疗法，独具匠心
刘铁军教授认为疾病的发生是以邪毒客气等实邪压制正气，正不抵邪的结果，故退邪则正气自复，脾胃病的发生也不外乎此种原因，因此，治疗本病时应当见本求源，因势利导，攻邪应为首选。实邪必急攻，及时祛邪可直接清除病因，减轻病理损害，可扭转病势，从而防止疾病传变。祛邪愈早，防传截变效果愈佳，通腑疗法绝对不能单纯看作是为了通畅大便，更为重要的是为了祛除病邪，尽快恢复机体不正常的机能与状态，有利于疾病的尽早康复。刘铁军教授在多年的临床工作中体会到，他十分推崇明代医家吴又可提出了“逐邪勿拘结粪”理论，他指出通腑疗法不应仅局限于“下下之证”，不应拘泥于“满、胀、燥、实”等需攻则攻之症，应在临证时要审证求因，辨证论治，一些疾病在发生的过程中，亦可根据疾病的转归及医者的治疗经验适当应用中医通腑疗法，攻邪外出，下行分流，达到未病先防或已病防变的治疗目的。他认为中医通腑疗法体现了“六腑以通为用”的实质，可贯穿整个治疗过程[1]，使腑气得通，气机通畅，则病可去。刘教授将本法运用到慢性结肠炎、慢性胆囊炎、便秘等病症的治疗，当下不厌，及时清除肠道炎症介质与内毒素，方选大承气汤加减急攻其实，取得了理想的疗效，可谓独具匠心。
3上病下治，临证妙用
中医学认为“肺与大肠相表里”，刘铁军教授指出，在生理状态下，金令清肃，行气于腑，则大肠能够化糟粕、排废浊，其传导功能正常。一旦肺失肃降，迁延不愈，脏病连腑，导致肠道气机紊乱，传导无权，糟粕内停，则成“气秘”之候，症见大便秘结难下，临厕努挣，欲便不得，嗳气频作，胸满腹胀，纳食减少等。如平金降逆，调顺气机，则肺气下行，腑通便调，出纳有序。同样，若腑气不通，气机不得下泄，腑浊之气上攻于肺，致肺失清肃，气道不利，发生喘逆之变，症见喘急面赤，痰黄黏稠，咯吐不爽，烦热口渴，头昏目眩，胸膈胀闷窒塞，大便艰结，小溲短黄等。治疗时通过下泄腹气来调肺气，调宣降，以达气顺喘平的目的。这种情况常见于慢性结肠炎、便秘患者并发外感热证或肺卫表证时，上焦肺卫表证表现明显，肺与大肠为表里之脏腑，通过清通脏腑、祛瘀泄浊可改善胃肠道血液循环，降低毛细血管通透性，实现浊降清升，腑得治而脏能安，肺复宣发，上病而下治，外感热证或肺卫表证能够治愈，慢性肝病病情自然可以减轻。他常采用防风通圣散加减，常加入全瓜蒌等，意在全瓜蒌与大黄配伍，全瓜蒌宣肺理气、通腑降逆，大黄以通达腑气，气机升降有常，则热、毒、瘀自上、中、下三焦而解，使该方更具有宣上、畅中、泻下的治疗目的[2]。
4健旺脾胃，防病强身
刘铁军教授尤其重视健运脾胃，他引用《寿世保元》中所提及：“人之一身，以脾胃为主，脾胃气实，则肺得其所养，肺气既盛，水自生焉。水升则火降，水火既济，而全天地交泰之令矣。脾胃既虚，四脏俱无生气。”他认为：“胃气弱则百病生，脾阴足则万邪息，调理脾胃为医中王道。”《景岳全书》亦指出：“胃强则强，胃弱则衰，有胃则生，无胃则死，是以养生家必当以脾胃为先。”刘教授认为脾胃健旺，五脏六腑、四肢百骸才能都强健有力，正气存内，邪气不可侵及，如已经成病之后，及时调理其脾胃，则病可痊愈。另外东北地区气候寒湿较重，脾阳易伤，影响其发挥其温煦作用，使水谷精微布散失常。刘教授都提倡三餐必须规律，均衡营养，未渴先饮，顾护胃气培补脾胃之为后天之本，这样重视脾胃，才能达到防病强身的目的。
参考文献：
【关键词】中药；药性；复杂性；多重性
中药是中华文明的重要组成部分，是中华民族的瑰宝，自《黄帝内经》至今，我国医学领域出现了众多的医学瑰宝。而在中药药性的研究中，自《神农本草经》至今已经数千年，目前中药药性已经从原来的气味、毒害延伸至药物的归经、升降沉浮等多个环节，经总结归纳形成了四气五味归经等多个理论。而温热、湿寒作为药性的主要特征，也是药物用于病灶的主导反应，它决定着药物的疗效，也关乎药物在疾病诊疗中能否取得最终效果。
一、中药药性概述
1、药性内涵
中药最早的药性研究主要是针对“毒”这一基本特性开展的，我国中医领域一直以来都有着“是药三分毒”的说法，同时《淮南子》中也记载了神农尝百草而一日中七十毒的说法，这也说明了我国古代人民在食物、药材寻找中的艰辛。中医学一直提倡相生相克的理论，一直追溯着毒物也是药物的说法，这里的毒物也就是植物对健康人体的危害，但是对于病患人员却有着一定的治疗效果。但究竟药性是什么呢？《神农本草经》中说：“药性有宜丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒渍者，宜醋渍者，宜煎膏者，也有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者。并随药性不得违越”。这里的药性主要指的是药物种类的性质，是药物成分的说明。但随着时代的发展和人们对医疗事业认识的加深，过去的药性理念逐渐无法满足人们药物研究要求，目前我们所说的药性主要指药物与疗效之间的关系和性能，也就是研究药物性质、性能以及诊疗规律的现论。
2、药性来源
中医药物的药性研究并非一个天马行空的内容，它是源于生活、社会实践的集合体，是将临床诊疗经验同古代哲学思想相结合而产生的药物使用说明，并逐渐同科技相结合而形成一套系统、完善、综合的整体。
2.1实践经验
这里所说的实践经验包含了生活经验与医疗经验两个不同的方面。最早的时候，人类在生活中根本不存在医疗这一说法，最早的药材发现也是人们寻找食物之时无意发现的有毒植物对人体疾病治疗有一定效果。此时，为了更好的区分植物的毒副作用、经过零散的有意识试验、观察之后逐渐积累成为用药经验，这也是最早的药性产生依据。
2.2古代哲学
我国自古以来都有着一生二、二生三、三生万物的哲学说法，同时对所有的事物都给出了阴阳两个定义，且宇宙万物都是由五行构成的，而这五行之间有着相生相克的原理。这种生活原理最后逐渐形成了我们目前所说的古代哲学思想，当时人们也将这种理论应用到医疗工作中，从而形成了阴阳五行医疗的学说。
2.3中医学药性体系
我国医学药物体系受到传统唯物论、哲学思想以及五行学说的影响，以整体观念为基础对人体器官进行了详细的归类，且对人体的脉络、病理、病因等做了详细的阐述，由此提出了针灸、汤药、拔罐等医疗方式。我国古代医学认为药性是药物在人体经脉、脏腑发生机理的体现，这也是药性归经的基础。
二、药性复杂性研究
1、药性的层次多重性
中药的种类非常丰富，每一种中药都有其独特的药性，一般分为四气、五味、归经等，药性与药物作用相结合，对于病症产生作用进行抽象的归纳，是对中药作用和性质的多重理解和认识。四气、五味、归经、升降浮沉、毒等以及它们各自所包含的寒、热、温、凉、辛、甘、苦、酸等形成了中药药性的多重性。
2、药性的内容多面性
中药的药性具有多面性，通过对病症作用的抽象归纳为四气、五味、归经等多重药性。通过不同侧面反映了中药药性的特点，能够通过药性的理解，认识中药的多面性，并且了解其表现形式。
（1）四气
主要根据中药针对疾病寒、热所表现出的效应归纳总结形成的中药性能。反映的是中药寒、热、温、凉四种药性。从本质属性归纳，大致为寒凉与温热两方面。这表现为认识思维的二分法。中药本身就存在寒热不明显的一面，这就是被我们认识到的平性。至此，关于中药“四性”的认识才比较完善。以平性与寒热温凉等位，则是五维，相当于历史上的“五性说”：以平性与寒凉、温热等位，则是三维，相当于历史上的“三性说”。
（2）五味
直观的理解就是五个方面，实际上，反映中药作用与性质的味有七种，就是辛、甘、酸、苦、咸、淡、涩。药性五味是七维的。按通常的观点，每一味又表现为多面性：如辛味，就有散、行、润的不同侧面；甘味，至少有补、和、缓的不同侧面：酸味，就有收、涩的不同侧面：苦味，有泄、燥、坚的不同侧面；咸味，有下、软的不同侧面；淡味，有渗、利的不同侧面。可见五味之中各味也是多维的。
（3）升降浮沉
是药物的作用和性质与趋向性相关的药性。虽然习惯上将其归为升浮、沉降两类，但实际上，上行与外散不同，降逆、下行与内收也不同。因此，在表达中药作用趋势及其性质上，实际上是四维的。
3、归经
是根据中医脏腑经络结合中药的作用而获得的中药作用部位的认识。人体有五脏六腑、十二经脉，药物进入机体，表现为对机体的作用的倾向性，从而使我们认识到中药对机体具有一定的选择性作用。归经就通过心、肝、脾、肺、肾、心包、胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦等主要脏腑经络部位来体现其多面性。综上所述，古今是从性、味、归经、升降浮沉的多维性思维来全面反映药性作为理论层面的整体性：并且对构成药性理论的各方面，均通过多角度认识、从而全面呈现药性的完整性。唯有这种多维、多层的药性认识，才有可能对来源各异、形形中药特性的进行客观表达。
4、药性的作用广泛性
中药药性具有多重性，药性有性质和属性的含义，中药的作用与其自身的属性具有直接的联系，中药的药性较为复杂，是其内在属性的表现，根本上决定了中药作用的广泛性。首先，每一种中药都具有其独特的药性，并具有相应的作用机理，例如，中药的寒凉性能能够清热解毒，温热性能能够驱毒散寒，苦味能够降逆通利等等，必须充分了解中药的四性五味的不同作用机理，才能够准确的对症下药。第二，中药药性的相互作用，能够进一步增强中药对于病灶的疗效，中药的药性也体现了性味结合对于疾病的更好的作用，例如升降浮沉，是中药对于病症的客观反映，同时也反映了药性相互作用的良好效果。
三、结束语
总之，药性是我国中药医学理论体系的重要组成，是我国先民经过数千年研究总结而出的医学精髓。几千年，药性理论一直指导着人们的用药安全和疾病诊疗，对我国医疗事业的发展有着积极促进作用。
参考文献
[1]俞仲毅，韩翠翠.中药升降浮沉研究相关问题探讨[J].上海中医药大学学报，2013，27（3）：7-12.
(一)教材的地位和作用。
本次课内容选自全国高等职业技术教育卫生部规划教材《基础护理技术》第二章第一节。此教材的宗旨是培养学生具有较强的实践技能以及必要的护理基础知识,并能运用所学的知识和技能为护理对象提供最佳的服务。
《入院病人的护理》主要是介绍病人入院的程序和入病区的初步护理工作,这是临床护士必备的基本知识和技能。本次课在整本教材学习过程中起到承上启下的作用。
(二)教学目标。
基于本次课的地位和作用,根据大纲我确定了以下教学目标:
1.知识目标
(1)简述入院病人护理的内容。
(2)比较一般病人和急诊病人入院护理的区别。
2.能力目标
(1)能正确完成麻醉床、暂空床的铺设。
(2)能恰当地对病人进行入院介绍和健康教育。
3.思想目标
学会关心体贴病人,热情负责,树立良好的职业道德。
(三)教学的重点和难点。
通过对教材的分析,结合学生的实际情况及临床工作的需要,确立本次课的重点是入院病人护理工作内容。学生能很好地掌握护理内容,但在掌握工作程序安排上还有所不足,故学习的难点是护理工作开展的顺序。另一难点是学生在掌握铺备用床的基础上,学会麻醉床、暂空床的铺设并能弄清三者的区别。
二、说教法
科学合理地选用教学方法能起到事半功倍的效果。我主要采用了以下的教学方法:
(一)演示法。
利用多媒体等手段进行直观演示,激发学生的学习兴趣,活跃课堂气氛,促进学生对知识的掌握。
(二)情景教学法。
引导学生通过创设情景等活动获取知识,使学生的探索性得到充分的发挥,培养学生的自学能力、思维能力、活动组织能力。
(三)讨论法。
组织学生进行集体和分组讨论,促使学生在学习中解决问题,培养学生的团结协作的精神。
三、说学法
教师在教学中“教给方法比教给知识更重要”。因而,我在教学过程别重视学法的指导。教师应让学生从机械地“学会”向“会学”转变,成为真正的学习的主人。本次课在指导学生的学习方法和培养学生的学习能力方面,主要采取以下方法:角色扮演法、分析归纳法、自主探究法、思考评价法、总结反思法。
四、说教学程序
(一)复习旧课,导入新课(5分钟)。
1.门诊、急诊护理工作内容是什么?通过门诊治疗后须住院的病人,我们又如何护理?工作包括哪些内容?
2.备用床的目的是什么?(准备迎接新病人)。如果新病人现在来了,我们又要铺哪种床呢?(引入新课,认定目标)。
导语设计的依据:一是温故而知新,使学生能够知道新知识和旧知识之间的联系。二是使学生明确本节课要讲述的内容,以激发学生的求知欲望。
(二)角色扮演,生动有趣(25分钟)。
1.由学生扮演病人和护士,模拟病人入院护理工作程序,引起学生兴趣,同时请学生在观看时注意护士的工作内容和符合护士礼仪的言行举止。
2.先由学生根据表演分组讨论,总结护理工作内容,在此基础上,教师归纳补充,并请学生结合临床实际安排合理的工作程序。
(三)创设情景,继续深入(15分钟)。
前面讲的是一般病人入院的护理工作,若是一急诊病人,入院的护理常规又有哪些内容?教师用多媒体先提供一个急诊病人入院的病例,造成一种紧张的气氛,让学生集中注意力。教师引导学生复习上次课学习的急诊室的护理工作,采用比较法学习一般病人和急诊病人入院护理的区别。教师最后请学生采用头脑风暴法,完成列表比较。
(四)自我探究,完成操作(40分钟)。
1.先由学生运用讨论的方式列表比较备用床、暂空床、麻醉床三种床的不同目的,从而使学生能在各种情况下正确选择床铺的类型。教师创设各种情景,举例提问:现一病人去做B超检查,护士应铺哪种床?
2.学生已掌握备用床的铺法,因此先提出一个比较简单的问题,要求学生在备用床基础上改为暂空床、麻醉床,由学生总结三者在形态上的区别,并演示整个操作。
3.由浅入深,学生分组讨论如何完整地完成暂空床和麻醉床的铺设?学生自荐一位代表完整地演示暂空床和麻醉床的铺法,演示完请学生发言指出操作中的不足,加深理解。
4.为加强学生的印象,再次示教暂空床、麻醉床的铺法,强调操作中的重点和难点。
(五)课堂小结,布置作业(5分钟)。
最后小结本次课的内容,使学生对教学内容加深印象。
布置课后作业:要求学生课后加强理论复习和操作练习。理论复习结合练习册进行,对于操作技能要求做到课堂看,课后练,善归纳,善总结。
(六)板书设计。
我比较注重直观、系统的板书设计,及时地体现教材中的知识点,以便于学生能够理解掌握。