随着岁月的流逝，经历了柴米油盐、职场拼杀、怀孕生子的女人，容颜往往不再青翠欲滴，那“秘密花园”也逐渐失去往日的风景。这是因为雌激素分泌水平的下降，使阴道黏膜开始萎缩，肌肉开始松弛无力，于是阴道不如年轻时那么容易湿润，弹性也不如以前那么好，收缩力也下降。尤其是一部分女性，由于分娩后疏于保养、分娩时会阴切开和长期的频繁性生活，阴道变得宽大松弛甚至阴道局部肌肉断裂变薄。
“秘密花园”风华不再，使时阴道不能有力地包裹，男女双方都失去了足够的性刺激，想体验年轻时那份极度的便十分困难。结婚多年的夫妻同床异梦，有些便是起于这种欲说还休的不痛快。其实，容颜老去人人都知道保养，女人的“秘密花园”为什么不能经常“浇灌”甚至来一次大“修葺”，让它重新变得青春美丽、充满活力呢？
使松弛的阴道变得紧致，最快捷的方法就是接受阴道缩小手术。这种手术是相当简便安全的，在局部麻醉下就可以进行了，痛苦小、恢复快，不需要住院。治疗原则是加固阴道外1/3段的肌肉，尽可能地保留阴道黏膜，而在阴道内重新形成皱襞，既保留了具有丰富感觉神经的黏膜，又增加了阴道黏膜的接触面积和阴道内阻力感，可谓一举两得。
而不想这样大动干戈的女子，也可以寻求循序渐进的阴道保养方法。比如收缩会阴肌肉的自我锻炼、借助盆底肌锻炼器的凯格尔运动等，都能使阴道周围肌群得到逐步增强。这些方法往往需要恒心和时间。总之，只要你愿意,只要你有心，让“秘密花园”永远20岁并不是无稽之谈。
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盆底肌锻炼器
[关键词]腹腔镜；子宫脱垂；子宫体腹直肌外悬吊术
盆腔器官脱垂（pelvicorganprolapse，POP）是影响中老年妇女生命质量的常见疾病，其中子宫脱垂最常见。研究发现，50岁以上妇女POP发生率约40%，随着社会人口的老龄化及生活水平的提高，盆腔器官脱垂作为常见病、多发病，严重影响妇女的身心健康。对于中、重度盆腔脏器脱垂，没有手术禁忌证者，要考虑手术治疗。有资料表明，至女性80岁时因POP或压力性尿失禁行手术治疗的概率为20%。盆腔脏器脱垂的手术治疗方法很多，传统多为经阴道手术，但术后复发率高，再次手术者达30%。相当一部分子宫脱垂患者的子宫本身无疾患，但手术要切除子宫，切除子宫后会进一步削弱支持结构，阴道残端还有发生脱垂的可能性。本院结合患者实际情况及个体化需求开展了微创治疗子宫脱垂的新方法，行腹腔镜下子宫体腹直肌外悬吊术，这种方法操作简单、微创、手术时间短、出血少、术后恢复快，复发率低。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年5月-2016年1月对诊断子宫脱垂Ⅱ～Ⅲ度（Bump提出测盆腔器官脱垂定量分度，POP-Q分度法）的40例患者，根据患者及家人意愿分为研究组和对照组各20例并均通过本院伦理委员会评估认定后，术前通过宫颈TCT、妇科彩超、阴道镜、分段诊刮排除子宫附件病变，对于绝经期妇女术前阴道应用雌激素，一般资料比较年龄、子宫脱垂分度等差异无统计学意义（P>0.05）。研究组患者要求保留子宫，采取腹腔镜子宫体腹直肌外悬吊术予以治疗。对照组患者采用传统阴式子宫切除加阴道前后壁修补术治疗。两组一般资料比较见表1。
1.2万法
研究组患者行气管插管静脉复合麻醉，患者取头低足高膀胱截石位，常规消毒铺巾。经阴道放置杯状举宫器（如合并阴道前后壁脱垂的患者，先经阴道行阴道前后壁修补术，然后再进行子宫体腹直肌外悬吊术）。建立气腹：充入CO2气体，腹腔内压力维持在12～15mmHg，置入腹腔镜，检查子宫及双附件形态、大小，有无病变，于耻骨联合上方横向切开1cm，分离至腹直肌前鞘后上举子宫体，使阴道穹窿达两侧坐骨棘连线水平处。腹腔镜专用简易送取针器（专利号ZL201520498584.X）向腹直肌前鞘左侧带针垂直刺入，缝合腹壁与子宫体后（双7号丝线），自右侧垂直腹直肌穿出，于腹直肌前方打结，将宫体固定于腹直肌前鞘。对照组患者采取传统阴式子宫切除加阴道前后壁修补手术治疗，手术出院后来本院门诊随诊，检查阴道壁修补及新形成宫颈愈合情况、子宫置等，如无异常则嘱患者恢复至正常生活工作状态。所有患者以后每隔半年随诊一次，1年后每年随诊一次。
1.3观察指标
观察两组手术时间、术中失血、术后恢复、住院时间、术后复发率等相关指标。
1.4统计学方法
采用SPSS19.0软件进行统计分析。计数资料采用x2检验，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验，P
2结果
2.1两组手术情况比较
两组患者手术均成功，研究组手术时间、术中失血量、住院时间明显少于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。见表2。
2.2研究组手术前后效果比较
术后24h拔除导尿管，患者均能正常小便，4例张力性尿失禁患者症状消失。术后2～3d患者下腹坠胀感消失，阴道脱出物（子宫、阴道残端、阴道前后壁）均消失，大小便正常，出院后平均随访一年余，均未发现再次复发。术后POP-Q分度明显改善，分度均由Ⅱ～Ⅲ度转为Ⅰ～Ⅱ度，对比手术有效率为100%。见表3。
3讨论
通过对两组不同手术方式治疗后的手术效果及随访等情况对比可以看出，腹腔镜子宫体腹直肌外悬吊术治疗子宫脱垂较传统阴式手术创伤小、出血少、恢复快、复发率低，且随访效果满意。子宫脱垂等盆腔器官的膨出是由于子宫旁和阴道上的结缔组织损伤，子宫主韧带和子宫骶韧带复合体完整性的缺失和盆膈的薄弱而导致子宫位置和阴道穹窿位置下移，子宫切除术仍是治疗子宫脱垂的主要手术方式，但是子宫切除后，失去了女性盆腔的一个重要器官，阴道穹窿失去了原有韧带支撑，已经薄弱和疏松的支持组织没有得到加固，故影响了阴道穹窿的固定，因此切除子宫对于POP的修复是有害而无利的。Flynn等的资料显示子宫切除术后阴道穹窿膨出发生率为2%～45%，再度发生在术后2～13年。另外，有些生育期的妇女切除子宫后还会出现更年期综合征的症状，有些患者自身人格出现问题，还会造成心理疾患。切除子宫严重影响女性心理健康，尽管此种手术有可取之处，但是在当今以人为本的社会并不被推广。
此手术方式与新型女性盆底重建手术比较，基于植入聚丙烯材料的网片（MESH）和吊带（Sling）的新型盆底重建手术，是一项革新的微创植入性外科治疗手段。新型盆底重建手术需要将特殊设计的软性聚丙烯网片植入盆底，以重聚盆底的支撑力。由于技术操作难度大，术中稍有不慎，易损伤血管，造成严重的并发症，出血量可高达数千毫升，甚至是致命性出血，近期易出现周围脏器损伤，术后疼痛，下肢静脉血栓形成，感染等并发症。由于补片采用的聚丙烯材料，远期常出现网片侵蚀（发生率高达3%～11%，甚至20%）、暴露，困难，新发膀胱过度活动及排空障碍，排便困难，网片排异等较难解决的远期并发症。Cundiff等研究发现盆底网片重建手术同时切除子宫增加了网片侵蚀的发生率。局部血肿、感染、缺血是网片侵蚀的高危因素。
因此，遵循整体理论的手术理念，妇科盆底重建手术的微创化，强调保留器官，减少并发症，强调技术安全、手术方法适当。为了克服上述手术方式的各种缺陷，降低各种近远期并发症的发生率，更好的体现妇科手术的微创理念，同时能够达到POP的治疗目的。对于排除子宫及双附件病变的POP患者，腹腔镜下子宫体腹直肌外悬吊术是一种疗效确切，且安全可行的手术方式。将脱垂的子宫固定于坚韧的腹直肌前筋膜上。能够有效的缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的并维持效果。通过术后1年左右的随访，患者自觉症状均消失或明显缓解，妇科检查，子宫体部明显牢固粘附于腹壁，宫颈外口距离处女膜缘4cm以上（POP-Q分度降低）。
【关键词】盆底脏器脱垂；Prolift全盆底重建术；护理
【中图分类号】R711.2【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2012）01-0199-02
盆底脏器脱垂(pelvicorganprolapse,POP)包括膀胱、子宫及直肠膨出，是中老年妇女的常见病。建立在传统理论的手术方式通过切除脱垂子宫，修剪过度伸展的阴道黏膜和筋膜，没有从根本上解决盆腔脏器脱垂所存在的盆底支持组织缺陷问题。文献报道有较高的复发率[1]。我科从2007年7月—2011年8月使用Prolift全盆底重建术对46例盆腔器官脱垂的患者进行手术治疗和护理，取得了满意的临床效果。现将护理体会总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组年龄40～78岁，46例均为盆底器官脱垂的病人。其中子宫脱垂合并膀胱、直肠膨出38例，本次手术前已经切除子宫者6例,切除宫颈2例。无其他系统严重疾病及并发症者。
1.2手术方法
Prolift全盆底重建术的修补网片由美国强生公司提供一种特殊形状的不可吸收的普理灵网片，作为盆底的机械支撑物和填补筋膜缺陷的材料，由前壁修补网片、中段网片和后壁修补网片三合一构成。前壁修补网片部分左右两侧分别有深浅前后两根固定带，分别经两侧膀胱阴道间隙穿过盆腔筋膜腱弓，将网片前壁部分无张力的衬托于膀胱底部，侧面与盆腔腱弓相接触;后壁修补网片的左右两侧固定带分别经直肠阴道间隙穿过两侧骶棘韧带的中段将后壁网片固定，使其无张力置于直肠上方，网片侧缘与肛提肌浅面接触；网片中段则将阴道悬吊于6个固定带的中心点，使其持久位于坐骨棘平面以上[2]。本组46例患者在行Prolift全盆底重建手术的同时，根据各自盆底的不同病变，术中同时切除子宫35例，子宫全切除病因包括子宫肌瘤和宫颈上皮内瘤样变。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理盆底脏器脱垂的患者由于长期盆底脏器脱出常合并有膀胱和尿道的膨出，患者有长期漏尿症状，生活相当不便且身上有异味，因此患者有自卑，紧张而导致担心手术是否成功。针对患者的心理，护士首先要与患者建立良好的护患关系取得患者的信任，加强患者对疾病及治疗的认识和了解，针对患者对补片的疑问，讲解补片与组织有良好的相容性并介绍手术的方法，解释和提供健康知识的宣教，树立患者的治疗信心。
2.1.2常规护理术前做好常规检查及化验，必要时协助患者做好特殊检查如尿流动力学检查、测残余尿等为手术提供确切有效的临床依据。术前做好备皮、药物过敏试验。
2.1.3肠道准备术前3天给予庆大霉素和甲硝唑片口服，给予医院自制的清肠合剂每日一瓶口服，术前1天给半流质，术前晚上和术晨清洁灌肠，术前8小时禁食，术前4小时禁饮。
2.1.4会阴和阴道准备盆底脏器脱垂患者外阴长久处于潮湿的环境，护士要指导患者及时更换棉质内裤，每日用温水清洗会，保持会的清洁和干燥。手术前3天常规行阴道准备,每天2次用稀碘伏进行阴道冲洗，减少阴道内细菌污染，防止感染。炎症重者还可用医院自制的氯球油（氯霉素和求偶素等）有尾棉球阴道上药，每日一次直至炎症好转。
2.2术后护理
2.2.1常规护理术后按连续硬膜外麻醉术后常规和阴式手术后常规进行护理。术后给予24h心电监护，注意导尿管、引流管、静脉输液管通畅。留置导尿管一般于术后48h～72h后拔除，同时观察排尿情况。
2.2.2并发症观察和护理网片侵蚀和感染是Prolift全盆底重建术为最常见的并发症，手术主要并发症是直肠损伤、膀胱损伤，便秘及会阴体疼痛[3]。术后应鼓励患者进食高纤维素饮食，防止便秘及使用腹压，使网片尽快与周围组织相容。Prolift盆底重建术患者应注意有无里急后重感、坠胀等症状。术后细致地观察病情和阴道流血情况，询问患者主诉，观察患者排尿情况。46例患者中有1例发生膀胱损伤，引导器重新穿刺术后留置导尿管。7天后拔出尿管治愈。1例患者1个月后出现网片侵蚀阴道，对于阴道的网片进行修复并给予抗感染治疗后，患者症状消失。
2.2.3阴道护理术后患者阴道内填塞碘伏纱布，起到压迫与支托膀胱颈和压迫止血的作用，并可以预防局部感染。一般术后24h～72h取出纱条。注意患者会阴清洁，每日两次用活力碘棉球行会阴擦洗，注意会穿刺点创面的干燥，预防感染。
2.2.4出院健康宣教指导患者进行盆底肌训练，有意识地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩。告诉患者避免长久站立和负重以免增加腹压，进食富含纤维素食物，保持大便通畅。禁止性生活1个月。绝经后患者适当口服雌激素。
3小结
Prolift网片的应用既能加固薄弱的组织，又能为组织再生提供支撑物，修补部位的成纤维细胞穿过网片微孔生长，形同“钢骨水泥”结构，使盆底形成一个解剖和功能的整体，同时重建修复几个区域的缺损[4]。该术式是一种经阴道的微创手术，不进腹腔，对肠道干扰少，适应症广泛，改善了很多体弱患者的生活质量[5]。本文46例盆底脏器脱垂接受Prolift全盆底重建术的患者经过精心的手术和护理，出院健康宣教，术后回访46例患者全部症状消失，提高了生活质量，重建生活信心。
参考文献：
[1]郎景和.妇科泌尿学及盆底重建外科[J].中华妇产科杂志,2005,40(3):145.
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[3]陈洁艳.17例女性Prolift术病人的护理全科护理.2008年11月第6卷第11期下旬版(总第126期)30-33.
关键词：芒针透刺提肛法子宫脱垂
【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0360-01
子宫脱垂为妇科常见病，该病最早记载于隋.巢元方《诸病源候论》，中医学称之为“阴挺”，认为该病是中气不足、气虚下陷所致。据统计，子宫脱垂国内发病率为1%-4%，体力劳动者比脑力劳动者多见，多产妇女发病率高[1]。随着人口老龄化，临床上子宫脱垂患者有逐渐增多的趋势，西医对此无特效药，而采用手术治疗创伤很大[2]。中医学防治本病有着悠久的历史，尤其是针灸方面，有其独特的优势。笔者于广州中医药大学第一附属医院临床实习期间通过采用芒针透刺结合提肛法治疗子宫脱垂一例，疗效显著，现总结如下。
1子宫脱垂病因及临床分度
根据局部解剖学[3]，骨盆底部支持子宫的主要软组织可概括为三类：第一，韧带，包括阔韧带、圆韧带、主韧带等；第二，筋膜，包括尿生殖膈上、下筋膜；第三，肌肉，包括盆底部的肛提肌、尾骨肌及会阴中心腱。现代医学认为[4]，妇女分娩时发生会阴伸展或裂伤，导致盆腔内筋膜和肛提肌撕裂，盆底组织薄弱、缺损，尿生殖裂孔变宽而敞开，产后虽有修复，但支持子宫的功能已遭削弱；到围绝经期以后，女性卵巢功能逐渐减退，雌激素分泌减少或缺乏，盆底支持子宫的软组织因退变而功能下降；长期的高腹压状态，如体力劳动、长期站立、慢性咳嗽等，可将失去支持的子宫推向阴道而发生子宫脱垂。临床上将子宫脱垂分为3度[5]：Ⅰ度：轻型为宫颈外口距处女膜
2芒针透刺及提肛法简介
芒针源于中国古代九针之一的长针，以其长如麦芒而得名。芒针透刺法，是根据病变部位及病邪深浅，选取不同的穴组，使用不同长度的芒针透刺，使“气至病所”，从而治愈疾病[6]。芒针透刺的机制[6，7]：可沿着神经、肌肉或筋膜的走向在身体沿皮透刺、定向深刺，以刺激肌肉、肌腱、筋膜等感受器及传入神经，引发经络感传及反射弧调节，反馈性的调节大脑皮层功能，从而达到恢复机体局部功能的效果。提肛，古称“撮谷道”，最早记载于唐代孙思邈的《枕中方》，属于气功锻炼范畴。祖国医学认为处于人体经络的督脉处，督脉为“阳脉之海”，提肛具有升提中气及调节全身诸阳经气的作用[8]。提肛法是通过意识性、规律性地进行盆底肌肉锻炼，可增强肛周及会诸肌力量。临床上可用于防治如坠胀、痔疮、子宫脱垂等内脏下垂疾病。
3验案举例
患者，女，67岁。初诊日期：2012年8月9日。主诉：子宫脱垂半年余。既往有高血压、糖尿病病史10年余，平素口服降压药及胰岛素皮下注射控制血压、血糖，控制尚可；育有2子1女，产后均过早参加体力劳动。半年前做家务下蹲时发现子宫脱出，至我院妇科检查，诊断为Ⅱ度轻型子宫脱垂。曾内服药物治疗（具体不详），效果不明显，遂至针灸科求诊。现患者自觉有肿物脱出，久站及下蹲时加重，伴有下腹部坠胀、气短乏力等不适，面色淡白，舌淡苔薄、脉沉。中医诊断：阴挺（气虚下陷型）。治疗原则：补中益气、升阳举陷。予芒针透刺结合提肛法治疗。操作方法：患者仰卧位，穴处常规消毒，采用5寸长芒针，双手夹持进针，透皮后针尖沿子宫穴朝曲骨穴、维胞穴朝提托穴方向透刺，深度在肌肉层与脂肪层之间，得气后同侧穴组接G6580电针仪，波形选疏密波，强度以患者自觉小腹部向上提拉为度，时间为30分钟；嘱咐患者配合呼吸做提肛动作，吸气时缩肛、呼气时放松，以呼吸计次，10次为一组，每日30组；芒针治疗隔日进行，3次为一疗程。首次治疗后，患者自觉腹部下坠感有所减轻。3个疗程后，患者自觉下腹部坠胀感消失，脱出物明显减小。6个疗程后，患者自觉脱出物消失，至妇科检查，已无子宫脱出。治疗结束，现患者症状消失，可做轻体力活。随访至今，未复发。
4体会
通过芒针透刺下腹部穴位，得气后同侧穴组接电针仪，在持续的电脉冲刺激下，扩大“得气”感应面的同时，也可使子宫及其周围软组织得到被动收缩锻炼；结合提肛法，可起到增强盆底肌肉力量、恢复周围韧带的弹性、提升筋膜张力的作用。这种主动锻炼与被动锻炼相结合方法，可反射性调节大脑皮层功能，对恢复子宫周围悬吊软组织的功能具有促进、协同作用；而意念集中及经络感传则可调节气机升降，起到“升中举陷”的效果。因此，对轻中度子宫脱垂，尤其当患者又合并有高血压、糖尿病、心脏病等高危疾病时[2]，芒针透刺结合提肛法的优势更加凸显，是值得临床推广应用的。
参考文献
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[关键词]
分娩方式；盆底筛查；盆底功能障碍
[中图分类号]R711.5[文献标志码]A
女性盆底功能障碍性疾病（pelvicfloordysfunction，PFD），根据盆底肌群受损的不同，出现盆腔器官脱垂（pelvicorganpro-lapse，POP）、尿失禁（stressurinaryincontinence，SUI）和粪失禁（fecalincontinence，FI）等一系列临床表现。
盆底功能障碍的主要原因是妊娠和分娩双重因素，造成盆底支持结构损伤，进而出现尿失禁、子宫脱垂、性生活不满意等，是妇女常见病。由于疾病不严重，羞于启齿，常被忽视，从而影响广大妇女生活质量，严重影响妇女的身心健康。通过对产后6至8周妇女进行盆底肌力功能的评估，探讨损伤机制，了解产后妇女盆底功能恢复情况，加强对盆底功能障碍认识，制定盆底康复方案，我们对2200例产后6至8周妇女的盆底筛查结果进行了回顾性分析。
1资料与方法
1.1资料
按就诊顺序随机选取2013年1月至2013年12月在北京市上地医院住院分娩的产妇共2200例。产后6至8周进行盆底筛查。按分娩方式分成两组，其中阴道分娩组1126例，剖宫产组1074例。入选标准：（1）所有病例均为单胎妊娠，初产妇，阴道分娩的均未会阴侧切，未进行阴道助产，足月分娩，胎儿体重2600-4000g；（2）患者均签署知情同意，同意参加本次研究。排除标准：（1）有神经肌肉病史，恶露不净，有慢性咳嗽病史，有各种合并症者：（2）不愿配合随访和筛查者。两组在年龄、分娩孕周、妊娠前BMI、新生儿体重等一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
1.2方法
产科临床医生经培训后对产妇进行病史询问、体格检查和盆底功能评估。评估前，医生与产妇进行充分沟通，解除产妇思想顾虑，评估时进行阴道检查，同时教会产妇正确收缩盆底肌肉，放松腹部或臀部肌肉，之后利用法国盆底功能障碍治疗仪（型号；PHENIXUSB2）进行盆底肌力功能评估及指导盆底肌肉功能锻炼。
利用法国盆底功能诊断仪检测盆底肌力分0～Ⅴ级：（1）盆底深部肌层（肛提肌，以Ⅰ类慢纤维为主）肌力测定：振幅达到40%为Ⅰ类肌纤维在收缩。0级：无收缩；Ⅰ级：持续1秒；Ⅱ级：持续2秒；Ⅲ级：持续3秒；Ⅳ级：持续4秒；Ⅴ级：持续5秒。（2）盆底浅肌层（会阴、阴道浅肌层以Ⅱ类快纤维为主）肌力测定：振幅达到60%，100%为Ⅱ类纤维在收缩。0级：无收缩：Ⅰ级：持续1次；Ⅱ级：持续2次：Ⅲ级：持续3次：Ⅳ级：持续4次：Ⅴ级：持续5次。盆底肌力测定小于Ⅲ级以下定义为肌力受损。
压力性尿失禁诊断标准：当咳嗽、打喷嚏、大笑、运动或者改变等增加腹压时发生的不自主漏尿。应用POP-Q分度评价盆腔脏器脱垂情况。POP-Q分度法参照2013年人民卫生出版社出版的第八版《妇产科学》标准。
2结果
2200例产后6至8周妇女进行盆底筛查，其盆底肌力和动态压力正常率、压力性尿失禁发生率、盆腔脏器脱垂发生率见表2和表3。从表中可见，产后6至8周妇女盆底肌力不正常率较高，盆底Ⅰ类肌力不正常率阴道分娩病例中为34.28%，剖宫产组为35.67%；Ⅱ类肌力不正率阴道分娩病例中为19.54%，剖宫产组为21.6%。盆底动态压力不正常率更高，阴道分娩病例中69.98%；剖宫产组41.06%。可见产后6至8周妇女盆底肌松弛较普遍。压力性尿失禁的发生率在剖宫产27.09%和阴道分娩中28.06%，两组比较P>0.05（P=0.611），差异不显著。盆腔脏器脱垂的发生率阴道分娩病例中31.34%，明显高于剖宫产组15.64%，两组比较P
3讨论
盆底功能障碍是孕产妇及高龄妇女常见的疾病，主要为盆底肌力下降，导致盆底器官脱垂、压力性尿失禁。产后经过积极治疗，肌力锻炼能使盆底功能障碍得效改善。本研究分析两组产后病例，检查盆底肌力。盆底类肌力不正常率阴道分娩病例中为34.28%，剖宫产为35.67%：Ⅱ类肌力不正率阴道分娩病例中为19.54%，剖宫为21.6%。两组的两类肌力不正常率比较，均为P>0.05（aP=1.21，bP=0.98），差异无统计学意义。可见，盆底肌力的受损与分娩方式无关。女性盆底由盆底肌肉群、筋膜和韧带共同保持子宫、直肠和膀胱等脏器位于正常的解剖位置，任何一种结构的损害都可导致盆底功能缺陷。盆低肌力受损在妊娠期的主要原因是在整个妊娠过程中，盆底组织长期受激素、重力和增大的子宫压迫等三重因素影响。盆底的神经、肌肉和胶原纤维为适应阴道分娩的需要，在雌、孕激素和重力压迫的影响下，肌肉张力减弱，肌纤维逐渐延伸扩展，致盆底松弛。盆底组织受损也与妊娠期不断增大的子宫压迫盆腔静脉，影响血液回流，导致组织缺氧、代谢障碍有关。即无论分娩方式，妊娠本身就会对女性盆底功能造成不同程度的损伤，导致盆底肌力下降，盆底肌肉松弛。阴道分娩是盆底肌力受损另一重要因素之一。分娩可直接引起会阴、肛提肌撕裂和（或）耻骨宫颈筋膜撕裂，对骨盆底支持组织造成直接机械损害。另外分娩时对支配盆底组织神经的压迫、牵拉作用，损伤盆底神经，导致支配盆底肌和尿道括约肌的部分神经作用减弱，甚至神经萎缩，对盆底肌造成间接损害。因此，不管是经阴道分娩还是剖宫产，女性盆底功能均会不同程度地受到损伤，在阴道分娩的妇女中，较剖宫产盆底受损更甚。本文的统计结果中，阴道分娩组盆腔脏器脱垂发生率为31.34%，剖宫产组盆腔脏器脱垂发生率为15.64%，即与阴道分娩比较，剖宫产可以降低子宫脱垂的发生。盆腔脏器脱垂包括阴道前后壁膨出、子宫脱垂、膀胱脱垂等，系因盆底肌肉松弛引起。这与阴道分娩直接损伤盆腔内筋膜支持结构和神经，导致盆底肌松弛，盆腔器官支撑薄弱有关，进而造成脱垂。
妊娠和分娩是造成压力性尿失禁的高危因素。妊娠过程中胎先露对盆底肌肉过度压迫造成盆底组织松弛，阴道分娩直接间接的损伤盆腔内筋膜支持结构和神经，均可引起尿失禁。阴道分娩似较剖宫产更容易引起尿失禁，然而文中与剖宫产相比无差异。本文统计显示阴道分娩发生压力性尿失禁为28.06%，剖宫产组压力性尿失禁发生率为27.09%，结果提示，与阴道分娩比较，剖宫产并不减少产后尿失禁的发生。这种较高的发病率，极大地影响了妇女的身心健康。有报道称，妊娠晚期妇女尿失禁发生率高于产后6至8周妇女。由此可见，妊娠和分娩是共同造成压力性尿失禁的高危因素。
盆底功能障碍性疾病(pelvicfloordysfunction，pfd)，国际上尚无临床标准定义，目前推荐定义为：任何有生殖道膨出症状的生殖道支持组织缺陷，膨出的最远端超出处女膜缘;此外任何有生殖道膨出症状的妇女，排除其他可能的病因后，即使膨出的最远端在处女膜缘以上，也定义为生殖道膨出[1]。pfd是目前妇科研究的热点，国内外对其发病机制，病理生理改变，新的辅助诊断方法，盆底解剖及各种手术方式的优缺点等方面均进行了大量的研究，本文就上述几方面作综述如下。
1pfd病因研究
1.1雌激素水平下降绝经后盆底功能障碍性疾病发生率明显增加，说明低雌激素水平与其发生有关。研究发现女性生殖道组织中主韧带、宫骶韧带、提肛肌、阴道后穹隆组织和阴道壁组织均存在雌激素受体(er)，er表达的强弱受月经不同期别的雌激素状态影响。er存在于宫骶韧带平滑肌的细胞核上。膀胱、尿道在胚胎发育时均来自尿生殖嵴，与女性生殖道发育同源，免疫组化已证实膀胱尿道含有雌激素受体，尿道黏膜下血管从对雌激素敏感，雌激素作用下黏膜下层血流变丰富，黏膜柔软并厚实，可增加尿道对压力的承受能力，若雌激素水平下降，尿道管腔内的黏膜闭合作用减退。用雌激素治疗压力性尿失禁后，部分患者症状可以缓解[2，3]。
对猕猴行双卵巢切除，术后对阴道两侧组织包括胶原和提肛肌的弹性纤维的检测，均提示盆底组织松弛。3例予以雌激素，6例予以雌激素和孕激素，4例为对照组，对阴道两侧的提肛肌活检，行免疫组化测定雌、孕激素受体。发现提肛肌的成纤维细胞的雌激素和孕激素受体均呈阳性反应，并对激素有反应。对切除卵巢的雌兔进行肌肉注射雌二醇治疗，发现治疗后雌兔的子宫、尿道和膀胱重量增加明显。子宫er表达高出尿道和膀胱的er表达10～20倍。该结果支持雌激素替代治疗可用于盆腔脏器脱垂[2，3]。研究发现绝经前后sui和pop患者er下降可导致盆底弹性纤维再生障碍和溶解[4]。
smith等[5，6]对盆底肌肉的雌激素受体进行了一系列研究报道，发现盆底肌肉中，男性不存在er，仅女性存在er。对提肛肌的er进行定性和定量测定，发现提肛肌的er平均湿重28fmol/mg，绝经前为0.17fmol/mg，绝经后为0.46fmol/mg，绝经后的er平均湿重高于绝经前，但未行两组间统计学比较。笔者认为，绝经后的盆底支持结构由于低雌激素水平而致的退行性病变，为临床上雌激素替代治疗压力性尿失禁和盆腔器官膨出提供了理论依据。协和医院通过对提肛肌及周围筋膜组织的er的研究发现，压力性尿失禁组在提肛肌周围组织中结缔组织、平滑肌和小神经er阳性率明显低于盆腔器官膨出组。提出盆腔器官膨出患者的提肛肌及其周围组织的er减少，易发生压力性尿失禁;提肛肌及其周围组织er在sui组的表达低下，雌激素不能对提肛肌周围组织发生作用，认为可能是hrt对sui治疗不佳的重要原因。以上研究均说明雌激素水平下降在pfd的发生发展中具有重要作用。
1.2妊娠、分娩及产道损伤妊娠和分娩是pop的主要危险因素，阴道分娩相对于剖宫产发生sui的危险增加了2.28倍。妊娠期随着子宫的增大，体重增加，骨盆倾斜度也发生改变，使盆腔承受压力增加，有研究指出82%的孕妇有压力性尿失禁的症状，但并不影响正常生活。妊娠期孕激素、松弛素可使盆底肌肉松弛，并降调节er，研究发现pdf患者孕期松弛素的水平较正常孕妇高，同时孕期pop的评分较孕前增加[7～9]。
分娩使pop的发生危险增加了4～11倍，而压力性尿失禁的危险增加2.7倍。阴道分娩造成盆底损伤的机制主要为阴部神经及其分支的牵张，盆底肌肉及筋膜的撕裂，神经和血管的阻断等[10，11]。mri发现分娩期提肛肌长度增加3.5cm，随着会阴体的扩张，阴部神经的牵张拉力增加约15%。阴道分娩过程中第二产程延长、产钳或胎吸助产、巨大儿的分娩等因素均为导致pdf的高危因素。viktrup等[12]回顾性分析305例产妇，阴道分娩产妇中13%发生sui，而剖宫产术后无sui的发生;chaliha等比较分析40例选择性剖宫产(于第一产程行剖宫产者)和80例阴道分娩者，阴道分娩产后sui的发生率明显高于剖宫产组;farrell等[13]在前瞻性的队列研究中指出产后6周不同分娩方式sui的发生率分别为：产钳组35%，自然阴道分娩组23%，剖宫产组9%，选择性剖宫产组4%;说明阴道分娩是pfd的高危因素，而剖宫产对于pdf具有保护性作用。
1.3pop和sui生物力学的改变研究发现绝经前后pop和sui患者阴道前壁弹性模量升高、泊松比下降、剪切模量下降、最大延长度降低及最大承受拉力降低，此外还发现弹性模量升高与阴道前壁er呈显著负相关，说明阴道前壁组织的生物力学性质减退，而此改变与绝经后体内雌激素水平下降有显著相关性[14]。
1.4其他相关因素pfd是一种多因素综合作用的疾病，除上述因素外，遗传因素、环境因素、体重指数、产次，长期慢性负压增加性疾病等因素在pdf的发生发展中也具有一定的影响作用。
2pfd的病理改变
协和医院对盆底支持组织的形态学研究结果发现：盆腔器官膨出患者子宫韧带平滑肌束比较细碎，排列较凌乱，韧带胶原处于代谢活跃状态，提示盆底结构的薄弱且有一定程度损伤。电镜下见较活跃的成纤维细胞，细胞周围胶原纤维直径大小不等，并可见肌成纤维细胞，表明盆腔器官膨出和压力性尿失禁患者的子宫韧带处于代谢活跃的修复状态。这种新合成的胶原力量薄弱，而且不稳定易于分解，导致盆底松弛。盆腔器官膨出患者提肛肌肌纤维密度减少，排列较为稀疏，间质被丰富的纤维结缔组织充填取代，有炎性细胞浸润;肌纤维明显变小萎缩，同型纤维聚集，核中心移位，周边吞噬，纤维劈裂，空泡变性和玻璃样变性等。压力性尿失禁患者和盆腔器官膨出患者组提肛肌肌纤维直径均较对照组为小，其中提肛肌type1型纤维比例在对照组、盆腔器官膨出组和压力性尿失禁组有逐渐增高趋势。而提肛肌type2型纤维比例在对照组、盆腔器官膨出组和压力性尿失禁组呈逐渐递减趋势[1]。
3mri在pfd诊断中的意义
盆底解剖异常诊断以往受到限制很大，随着影像诊断学的进步，尤其是核磁共振显像(mri)为确定膨出中发生的病理生理情况提供了直接而有用的信息。例如存在阴道前壁膨出妇女，核磁共振显像显示是阴道侧壁与侧盆壁间的连接出现缺口或消失还是阴道中部的筋膜的缺失，可以在临床上区分是阴道旁缺陷还是阴道中部缺陷[15，16]。目前时有症状的盆底器官膨出妇女，推荐mri检查，应用mri描绘解剖异常、确定损伤性质，包括盆腔肌肉连续性破坏及相关的支持系统疾病。mri还与先进的计算机技术结合形成提肛肌群及其与临床疾病关系的三维影像。影像学的不断进步，尤其是同时评价结构和功能的研究将使我们对盆底器官膨出病因的认识不断深入。
4pfd解剖学研究
近年来为探索pfd的手术方式、降低术中并发症、提高手术安全性，对于盆底的解剖结构有了更深入的研究，对盆底解剖结构做出了新的划分。主要有以下几方面。
4.1delancy阴道“三个水平”支持理论将支持阴道的组织分为三个水平：第一水平为上层支持结构，包括主韧带一宫骶韧带复合体，为顶端支持，垂直支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量;第二水平为旁侧支持结构，包括提肛肌群及直肠/膀胱阴道筋膜，为水平支持，水平支持膀胱、阴道上2/3和直肠;第三水平为远端支持结构，包括会阴体及括约肌，为远端支持，支持尿道远端[17]。
4.2盆底解剖学结构从垂直方向将盆底结构分为前盆腔(anteriorcompartment)、中盆腔(middlecompartment)和后盆腔(posteriorcompartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道;中盆腔包括阴道顶部、子宫;后盆腔包括阴道后壁、直肠。该解剖学划分有利于评价不同腔室及水平的盆底缺陷。
4.3宫颈周围环宫颈周围环是环绕阴道上方宫颈结缔组织环，是纤维弹性结缔组织，它通过结合所有其他有名称的深部盆内结缔组织成分，在坐骨棘之间稳定宫颈。其前部位于膀胱底和宫颈前壁之间，在中央11点和1点处连接耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈隔(即筋膜);侧面在3点和9点处连接主韧带;后部位于直肠和宫颈后壁之间，在中央5点和7点处连接宫骶韧带及近端直肠阴道隔(即筋膜)。
4.4盆腔间隙筋膜在盆腔中形成一些间隙，妇科手术中重要的间隙有：(1)膀胱前间隙：位于耻骨联合与膀胱之间，其中存在一些静脉丛，在对女性压力性尿失禁行耻骨后库柏韧带悬吊术时必须充分暴露和分离出该间隙。(2)直肠旁间隙：位于腹膜下方的直肠与盆膈之间，容积很大，其中通行有盆腔的血管神经，并充满结缔组织。在妇科恶性肿瘤手术和盆底重建手术该区域应注意避免血肿的发生。(3)直肠后间隙：位于骶骨和直肠之间，两侧借直肠后外侧筋膜与直肠旁间隙相隔，其中有直肠上下静脉等通过。在妇科恶性肿瘤手术和盆底重建手术该区域应注意避免血肿的发生[18]。
4.5盆腔筋膜腱弓——白线盆底肌肉和筋膜发挥了重要的支持作用，其中阴道旁侧的重要解剖支持结构是“白线”，即耻骨侧下方至坐骨棘的筋膜组织，其上方连接闭孔肌内筋膜，下方与提肛肌连接，它附着于阴道沟上侧方，与盆腔内筋膜相连。其缺陷可导致阴道旁侧缺陷，包括“白线”裂开，部分与盆壁相连，部分宫颈筋膜相连;整个白线从盆壁分离，但仍与耻骨宫颈筋膜相连;整个白线仍附着骨盆侧壁，而耻骨宫颈筋膜从腱弓分离。可以通过开腹途径、阴道途径及腹腔镜途径进行阴道旁侧修补术。
5手术方式及评价
5.1压力性尿失禁的手术治疗对于轻度sui，可采用药物或物理治疗，如体育疗法、雌激素治疗、子宫托或阴道塞、电刺激疗法、药物注射治疗等，压力性尿失禁的非手术治疗方法发展很快，联合应用治疗效果优于单一治疗，但应个体化选择非手术治疗方法。对于中重度sui的手术方式主要有：(1)阴道前壁修补术：即为传统的manchester手术，是通过增加膀胱尿道后壁的作用，缩小尿道内径，部分可使膀胱颈位置提高，从而达到治疗目的。因术后随访的时间不同，文献报道术后3个月～1年治愈率在37%～90%[19]。(2)cooper韧带悬吊术：是通过提高膀胱颈及尿道的位置，缩小尿道膀胱后角，增加膀胱颈的阻力，使腹压增加时，尿道仍有足够的长度，膀胱颈部不能开放，提高控制尿溢的作用，治愈率为71%～95%[20]。(3)耻骨锚膀胱颈悬吊术：使用一种被称为骨锚的器械嵌入耻骨联合，从而对耻骨后间隙产生强的附着力达到悬吊膀胱颈的目的。这种术式达到近似burch手术的手术效果，但却较burch手术创伤小，但该技术目前并不是很成熟的。david等[21]在研究149例该术式治疗sui，以腹部漏尿点压力(valsalvaleakpointpressure，vlpp)分别为≥60cmh2o，<60cmh2o，<30cmh2o分为三组，发现随着vlpp压力的下降，该手术的效果就越好，但随着前次盆腔手术次数的增加，手术成功率将逐渐下降，但无耻骨骨髓炎、骨膜炎发生。(4)无张力阴道吊带术(tensionfreevaginaltapeprocedure，tvt)：无张力性阴道吊带术借助于腹压使尿道的中段形成角度，从而加强尿道中段的闭合压力，即使无腹压作用时也无尿道下坠和牵拉的感觉，在增加腹压时可发挥抗尿失禁作用，该手术具有微创手术的特点，适应证广，术后恢复快，效果持久，治愈率为85%～95%，尤其适用于老年患者[22]。翟建军等[23]比较tvt与阴道前壁修补术(menchester)两种手术方式，结果发现tvt组术后最大尿流量(qmax)、逼尿肌压力(pdetqmax)、腹部漏尿点压力(alpp)与术前相比差异有统计学意义(p<0.05)，其他参数无显著变化，而对照组在所有指标方面均无显著性差异，但该术式术中并发膀胱损伤及尿道损伤的几率较传统曼氏手术为高。(5)腹腔镜膀胱颈悬吊术(burch手术)：近年来，腹腔镜技术因创伤小、术后病率低，已被大量应用于临床。腹腔镜手术具有开腹手术无可比拟的优越性，组织损伤小，对腹壁和盆腔器官扰动小，病人术后疼痛和不适感明显降低，术后恢复快、住院时间明显缩短，该手术是近年治疗sui的标准术式。
5.2子宫脱垂及阴道前后壁脱垂对于子宫脱垂，传统的手术方式为阴式子宫切除加阴道前后壁修补术，此类术式的缺点在于术后复发率高，且术后顶端膨出的发生率较高，文献报道为2%～43%，且使患者丧失生育及性生活能力;对于年轻患者，有生育要求者及有意愿保留子宫的围绝经期妇女，可采取保留子宫的手术，为克服该术式的缺点，相继出现许多新的术式。目前主要开展的术式包括：骶棘韧带悬吊术(sacrospinousligamentfixation，sslf)、经腹或腹腔镜下骶骨阴道固定术(sacralcolpopexy，scp)、高位宫骶韧带悬吊术(highuterineacroligationsuspension，hus)、阴道穹隆吊带悬吊术(posteriorintravaginalslingplasty，p-ivs)等手术方式。(1)骶棘韧带悬吊术(sslf)：德国的sederl于1958年首次描述sslf治疗子宫切除术后的阴道穹隆膨出。1971年，美国nichols和randall报道了用sslf治疗子宫切除后阴道顶端脱垂病例，使该术式在美国及欧洲广泛应用。sslf因其创伤小、效果持久、保留阴道功能、能恢复满意的性生活及总的治愈率约为80%等优点，已成为盆底修复手术中的重要方法之一[24]。sslf主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛患者。因其创伤小而尤其适合于年老体弱者。sslf术虽有经阴道与经腹两条途径，但因前者创伤小，还可在手术同时矫正尿失禁与肠膨出，故作为首选手术途径，而后者则多在有开腹手术情况时一并进行。一般仅行单侧sslf，如阴道顶端组织够宽，也可行双侧sslf。最近研制的capio缝合器使缝合更简便，配套的laurus针尖，则更方便sslf操作，提高了安全性。sslf偶有下列手术并发症，如阴部内动脉、骶丛血管损伤引起的出血、血肿，坐骨和阴部神经损伤引起的臀部、腿部、会阴部疼痛或感觉异常，输尿管、膀胱、直肠损伤，感染等。sslf坐骨神经损伤的发生率为3%～41%。保留子宫的sslf，方法是经阴道将子宫骶韧带缝合固定在骶棘韧带上。maher等[25]观察了70例子宫脱垂患者，其中34例行保留子宫的经阴道骶棘韧带子宫固定术，平均随访时间为26个月，成功率、术后患者满意度及住院时间差异均无显著意义，其手术时间比阴式子宫切除+sslf组缩短，术中出血减少，复发率为3.6%。kovac等[26]报道了保留子宫的骶棘韧带阴道固定术19例，其中5例成功妊娠并阴道分娩。(2)高位宫骶韧带悬吊术(hus)：最早于1997年，wu等首先报道了腹腔镜下将子宫高位悬吊于宫骶韧带治疗子宫脱垂，该术式此后逐渐被认识，并在临床应用。腹腔镜高位宫骶韧带悬吊术，能达到恢复盆腔解剖，缓解脱垂症状和保留子宫的目的，是目前年轻患者子宫脱垂安全可行的术式。目前报道的腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的手术成功率在82%～100%。该术式的优点在于：①宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘水平;②宫骶韧带固有的强度，buller等用新鲜和保存的女性尸体盆底研究宫骶韧带的解剖和强度，发现坐骨棘水平的宫骶韧带最大可承受的拉力可以达到17.0kg;③腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊手术解剖结构清晰，易于辨认输尿管和宫骶韧带，手术简单快捷，易于掌握，腹腔镜下输尿管纠结与损伤的风险低于阴道操作。该术式的缺点在于：①腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术的缺陷是利用自身组织重建，故临床疗效应低于补片放置的重建手术，尤其是远期疗效尚待观察;②手术并发症主要为输尿管的纠结和梗阻[27]。(3)骶骨阴道固定术(scp)：首例经腹骶骨固定术是1957年arthure和savage进行的，后于1961年经falk改进为目前的开腹scp，由于该术式具有持久性、盆底解剖恢复良好及保持有一定的阴道长度等特点，已成为手术治疗子宫阴道脱垂及复发性顶端脱垂的金标准术式，治愈率为78%～100%[28]。近年来，由于腹腔镜的广泛开展，腹腔镜下scp以其微创的优势逐渐取代了经腹scp，在欧美国家渐推广。scp术后使前盆腔发生压力性尿失禁和后盆腔发生排便功能紊乱的几率增加，但在neena等的研究中随访两年无一例发生。该术式除了存在术后补片侵蚀、感染的并发症，术中发生骶前血管、神经根损伤(1.2%～1.6%)的并发症[29，30]。(4)阴道穹隆吊带悬吊(p-ivs)：该术式是1997年澳大利亚petros教授发明的，阴道穹隆吊带悬吊术的手术路径为经阴道手术，是一种简单、微创、有效、容易掌握的手术方式，适用于子宫脱垂以及阴道穹隆脱垂患者。文献报道p-ivs治疗子宫脱垂及阴道穹隆脱垂有效率75%～91%，近期复发率8.8%[31]。rane等[32]对21例阴道穹隆脱垂的患者进行随机分组试验，分别施行经阴道骶棘韧带固定术(sslf)、阴道穹隆吊带悬吊术(p-ivs)、骶骨阴道固定术(scp)，术后行mri检查d一角(阴道下段和耻尾线间夹角)和e一角(阴道下段和上段间的夹角)评价三种术式，经过比较发现p-ivs、scp能更好地恢复阴道结构位置。然而scp通常需要腹腔镜手术或开腹手术，相对来说腹腔镜手术对术者技术要求较高，而开腹手术创伤相对较大，相比p-ivs则具有微创、手术操作简单，容易掌握，手术及住院时间较短等优势。近年国内有报道采用p-ivs的方式治疗子宫脱垂及阴道脱垂，手术近期效果良好，但尚缺乏长期疗效观察。该术式的缺点在于，部分患者存在穿刺部位疼痛、大便频、阴道紧箍感等症状，考虑可能与吊带局部刺激以及吊带放置松紧度相关;此外p-ivs术后可能发生吊带侵蚀、感染、性交困难等并发症[33]。
子宫悬吊术，可供子宫悬吊的强劲的韧带主要有：宫骶韧带、骶棘韧带和骶前间隙的前纵韧带。在这三种选择中，宫骶韧带悬吊可以将子宫恢复至最为正常的解剖位置达坐骨棘水平，而骶棘韧带悬吊的缺点是阴道轴偏向悬吊侧且向后，增加了前盆腔缺陷的风险;子宫穹隆的骶骨固定术缺点是使阴道轴偏向前，增加了后壁缺陷的风险，但这些均有待于循证研究。
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子宫肌瘤是妇科最常见的一种良性肿瘤，子宫肌瘤剔除术主要以开腹手术和腹腔镜手术为主，近年来，随着手术方法的改进、更新，手术医师经验的积累和技巧的提高经阴道子宫肌瘤剔除的患者较多。本院自2006年3月至2007年6月，对36例子宫肌瘤患者施行了经阴道子宫肌瘤剔除术，取得了良好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
36例子宫肌瘤患者，均要求保留子宫，年龄27～45岁，平均35岁。均已婚已育，曾阴道分娩34例，剖宫产2例，有生育要求12例，既往有下腹手术史12例，包括剖宫产2例，输卵管结扎术8例，其他2例。子宫大小平均7.5周（4～12周），前壁18例，后壁20例，前后壁均有肌瘤6例；单个肌瘤24例、多个12例，肌瘤大小平均直径4.6cm（0.5～10cm）。选择标准：(1)要求保留子宫者；(2)子宫活动好，无明显盆腔粘连；(3)子宫
1.2手术方法
采取腰硬联合麻醉，取膀胱截石位，臀部超出手术台10cm，导尿排空膀胱，宫颈钳钳夹宫颈并牵引，用1：1500肾上腺素生理盐水注入阴道前、后穹隆，膀胱阴道间隙，膀胱宫颈间隙，以及宫颈直肠间隙，（高血压患者用催产素稀释液）。以前壁肌瘤为例，在宫颈前方膀胱横沟上0.5cm处横形切开阴道黏膜深达宫颈筋膜，并向两侧延长切口至3～9点。提起前壁黏膜切缘紧贴宫颈筋膜向上分离子宫膀胱间隙达子宫膀胱腹膜返折。暴露子宫前腹膜返折剪开，在腹膜切缘中点缝线作为标志。从阴道前穹隆翻出子宫，暴露肌瘤，用垂体后叶素10U注射子宫肌层，纵形切开子宫壁达瘤体组织，使瘤体与肌壁间界线清楚，用肌瘤剥离器进行钝性剥离剔出肌瘤。较大肌瘤经阴道切除较困难，则可一边剥离一边锲形切除，分块经阴道取出，然后完全剥出肌瘤。用手指仔细触摸检查宫体肌层是否有其他肌瘤一并切除。修剪瘤腔后，用1-0可吸收线，自基底部进行缝合，闭合瘤窝，再连续褥式缝合子宫浆肌层切口，复查切口不出血将子宫送回盆腔。2-0可吸收线从两侧开始向中间连续缝合子宫前筋膜及阴道穹隆黏膜切口，放置引流管。肌瘤位于子宫后壁者，选择阴道后穹隆切口，切开阴道黏膜后分离宫颈直肠间隙达直肠返折腹膜，剪开腹膜进盆腔，肌瘤剔除方法同前。若子宫前、后壁均有肌瘤则需作2个切口，手术操作同前。
2结果
本组36例患者均成功完成阴式子宫肌瘤剔除术，无1例中转开腹，无膀胱、直肠损伤。剔除肌瘤59枚（平均1～6枚/例），较B超检查多8枚，其中单发肌瘤22例、多发14例，肌瘤直径1.5～10cm，子宫前壁肌瘤18例，后壁20例，阴道前穹隆切口18例，后穹隆切口19例；手术时间35～85min；术中出血量20～160ml。手术时间、术中出血量与肌瘤大小、数目及位置有关，肌瘤大，数量多，位置靠上者，手术时间延长，出血量增多，反之则短。术后病理检查结果均为子宫平滑肌瘤，术后肛门排气时间1～2d；术后病率2.8%；术后住院时间4～6d。36例术后均恢复良好，未发生手术并发症；术后1、3个月门诊随访，患者月经正常，切口愈合佳，性生活如术前，常规B超、妇科检查，未发现异常。
3讨论
子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤。近年来随着妇女保健意识的增强和对生活质量要求的提高，子宫肌瘤患者要求保留子宫的比例不断上升。子宫肌瘤剔除术的方法已由传统的经腹途径发展为三种：开腹手术、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术及阴式子宫肌瘤剔除术。经腹剔除子宫肌瘤存在腹部瘢痕，切口大、恢复慢的缺点；而腹腔镜手术费用高、技术要求高、出血相对多、缝合困难、且对肌壁间肌瘤不能用手触摸而不能发现，有复发率高的缺点。经阴道子宫肌瘤剔除术与腹腔镜肌瘤剔除术比较，具有直视下进行手术，手术操作更精确、快捷、缝合止血更彻底、可靠，切口小，剔除肌瘤彻底，恢复快，住院时间短，术后切口疼痛轻，腹壁无瘢痕等优点，深受广大患者及医生欢迎。
本组36例经阴道子宫肌瘤摘除术均成功，剔除肌瘤59枚，较术前B超检查51枚多8枚，说明直视下用手指触摸发现肌壁间小肌瘤，具有比腹腔镜肌瘤剔除更彻底，复发少的特点。手术时间35～85min，平均出血量20～160ml；肛门排气1.3d，留置导尿24h，体温恢复正常时间1.5d，平均住院4.9d，实际证明经阴道子宫肌瘤摘除术是可行的。
成功实施阴道子宫肌瘤剔除术需注意以下的问题：(1)严格掌握手术适应证：＜14孕周肌瘤最大直径＜10cm要求保留子宫者，子宫活动好，无明显盆腔粘连。术前要排除宫颈、子宫内膜等生殖道恶性肿瘤。盆腔严重粘连导致子宫固定是手术禁忌证［1］。（2）肌瘤定位准确：术前B超定位决定手术的途径。(3)手术风险的评估：术者必须要有丰富的阴式手术的基础，熟练的技巧，掌握子宫与周围脏器的解剖特点，正确分离膀胱宫颈间隙，宫颈直肠间隙，防止直肠或膀胱的损伤。(4)良好的麻醉配合：作者选择腰硬联合麻醉，使盆底肌肉完全松弛，盆腔组织器官松弛，易牵拉，肛门松弛容易拉钩显露，子宫较易翻出，是最理想的麻醉方法，是手术成功的保证。
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上帝说，女人是男人身上掉下来的肋骨，不是头骨，不是脚骨，是在男人腋下靠近心脏的肋骨，因为男人和女人在地位上是平等的，因为女人需要男人的保护，因为女人需要男人的爱……为了这份得之不易的幸福，我们要彼此好好珍惜！包括呵护健康和美丽的源泉――女性生殖系统！
人的生殖系统是发育最晚的系统，生殖系统发育成熟象征着人整体成熟。女性生殖系统的衰老又是在人的一生中最先开始的，女性的生理功能30岁左右达到高峰，而后逐渐下降，生殖系统衰老的症状也随之出现。
女性的生殖系统非常坚韧又非常脆弱，极不易保养，营养补充不足、健康维护不利、经期、、怀孕、分娩、流产、节育等，无一不损伤生殖系统，造成女性生殖系统病变。女性生殖系统的有形器官（硬体）含盖腺、卵巢、子宫、宫颈、阴道、外阴。调控整个系统的是内分泌系统，而内分泌激素的反应机制（调控软件）则是经脉系统之任脉、督脉、冲脉、带脉。
生殖系统健康与否直接关系整个机体的雌激素水平，生殖系统健康，内分泌随生理周期准确地分泌雌激素、黄体素，于是经来经去，不腰酸、不腹痛、心情轻松愉快。生殖系统健全，任督两脉脉气旺盛，冲脉、带脉自然也正常，于是背挺、腰细胸部坚挺，臀部结实，大腿无赘肉，下腹不凸挺，无眼袋，无皱纹，无痤疮，远离色斑。因此，确保生殖系统的健康意义重大。
女性生殖系统挺“脆弱”
女人一生是非常劳累的，尤其生殖系统更劳累，生理结构特别，非常脆弱，极难保养，最易受经、孕、育、产四期，流产、、避孕药等对生殖系统伤害巨大，受伤后也最难恢复，生殖系统的重要性及功能的特殊性，决定它本系统的独特性，排他性。为了孕育生命、护固胎儿，它对本系统外的任何物质均持排斥态度，吸收不足50分之一。
A：两个1/50不足
1.对药物吸收不足1/50：无论是口服、注射的药物，通过胃、大肠、小肠、肝再进入血液循环，最终运行到生殖系统仅吸收不足1/50，造成妇科疾病顽固难愈，甚至越来越严重，以致恶变。
2.对营养的吸收不足1/50：难以维持生殖系统正常的生理要求，使其免疫力低下，易感染。造成过早衰老，松弛，干涩，变黑等。
B：三个极易
1.极易伤害：生殖系统容易劳累，生理结构特别，非常脆弱，极难保养，最易受经、孕、育、流产、、避孕药等，无一不损伤生殖系统，很难彻底休息、治疗、恢复。
2.极易感染：女性生殖系统是一个开放的器官，常年暴露于密闭不透气、充满污染的环境中，在这里毒素大量堆积，极易造成细菌、病毒的滋生及上行感染，引起面部斑、痘、疹、暗黄。
3.极易受寒：女性生殖系统处于任脉之上，属阴中之阴，极易受到各种寒湿影响，形成寒凝血瘀（血色暗、有血块）、宫寒不孕、经来腹痛、手脚冰凉等。
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关键词：临床护理；女性盆底；功能康复
多数女性在产后会出现盆底功能障碍性疾病，或出现尿失禁、子宫脱落、性生活不满意等不良现象，造成女性盆底功能障碍的原因有很多，如分娩、盆腔脏器手术、性激素缺失、卵巢功能衰退等[1]。盆底功能障碍将会对患者身心健康造成影响，需及时采取有效护理对其进行干预。本文选取我院2011年6月～2014年6月收治的产后进行盆底功能康复患者72例，观察组患者在接受联合临床护理干预后，取得了较为显著地护理效果。
1资料与方法
1.1一般资料选取于2011年6月～2014年6月在我院接受临床护理的产后盆腔功能恢复患者72例为研究对象，临床症状主要表现为：压力性尿失禁、性生活不愉快、子宫脱落等。将患者随机分为两组，观察组和对照组患者各36例，观察组36例患者年龄21～37岁，平均年龄（29±2.5）岁，初产妇24例（66.7%），经产妇12例（33.3%），压力性尿失禁7例（19.4%），性生活不愉快27例（75%），子宫脱落2例（6.3%）；对照组中患者年龄23～39岁，平均年龄（31±1.5）岁，初产妇28例（77.8%），经产妇8例（22.2%），压力性尿失禁10例（27.8%），性生活不愉快23例（63.9%），子宫脱落3例（8.3%），两组患者均未出现急慢性传染病或是妊娠合并症，在年龄、临床表现等一般资料对比上均无显著性差异（P>0.05）；具有可比性。
1.2方法对照组：予以健康宣教等常规护理。实验组：基于对照组的常规护理上施以临床护理干预，主要有以下3种护理方式。
1.2.1饮食护理指导盆底功能障碍患者在产后多食用蔬菜、水果，健康饮食，严禁酒烟、饮用浓茶、咖啡及辛辣等刺激性食物。
1.2.2盆底肌肉训练患者在住院期间，护士需告知她们盆底受损与盆底功能康复训练的重要性，并引导患者在分娩24h后开始产后开始肌肉训练操，主要是利用的收缩与阴道运动[1]，为产后住院女性盆底肌肉增强韧性，使阴道恢复紧致。训练开始前，需使室内保有新鲜空气，注意调节室温，排空膀胱，训练开始时，产妇应仰躺，呼吸时要深而缓，吸气时先收缩而后收缩自己的尿道，让盆底肌肉有提升的感觉，收缩的时间应保持在5s/次左右，呼气时放松与尿道，训练持续时长常为通常为5min[2]，3次/d，对操作正确的产妇应予以鼓励，对于动作不到位的患者，护士需要耐心的进行指导，训练时长需根据产妇的的回复情况循序渐进。
1.2.3心理护理患者会因尿失禁等症状而产生严重的心理负担，因此，需消除患者顾虑，让其了解该疾病可被治愈，且临床护理干预可以加速治愈速度，过大的心理负担将会影响其恢复情况，留下后遗症，医护人员需多与患者沟通，为患者建立可被治愈的信心。
1.2.4日常护理叮嘱患者出院后，禁止做重活或是运动强度较大的运动，避免过度劳累，蹲立、久坐、站立时间过长将会使腹压增加，孕妇在产后1个月之内需多休息，使大便保持畅通。还需养成良好的生活方式，严禁盆浴，3个月内禁止发生等，保持生活环境洁净，以免在产乳期内出现感染。并嘱产妇在出院后40d内定期回院复查。
1.3观察指标在产妇接受盆底功能护理3个月后，对实验组与对照组两组患者盆底肌肉的张力等级、压力性尿失禁、性生活不愉快、子宫脱落等方面的状况。盆底肌的等级越高，则表明患者的恢复效果越好，其等级共分为0～5级[3]。
1.4统计学方法对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，组间率对比采取χ2检验（或者采用t检验）；对比以P
2结果
观察组36例患者在接受常规护理后，盆底肌肉的张力>3级29例（80.6%），盆底肌肉的张力≤3级7例（19.4%），压力性尿失禁改善5例（13.9%），性生活满意20例（55.6%）、子宫脱落恢复1例（2.7%）；实验组36例患者在接受常规护理上施以临床护理干预后，盆底肌肉的张力>3级32例（88.9%），盆底肌肉的张力≤3级4例（11.1%），压力性尿失禁改善9例（25%），性生活满意22例（61.1%）、子宫脱落恢复3例（8.3%）。实验组患者盆底恢复功能明显高于对照组患者，组间治疗效果比较具有明显差异，P
3讨论
据临床资料显示，在我国女性在分娩后出现盆底功能障碍的人愈来愈多，且造成女性出现盆底功能障碍的因素有很多，但是她们缺少对该疾病的认识，大多女性认为盆底肌力有自我修复能力，因此，对产后盆底功能出现障碍不重视。患有该疾病的患者会出现尿失禁、盆底肌肉松弛、性生活出现障碍，给患者的心理及生理带来严重的负担，患者心理负担过重将影响其恢复情况，长期以往，将严重影响患者的正常生活[4]。
为了防治女性因产后盆底肌肉松弛、压力性尿失禁、子宫脱垂导致女性的生活质量、性生活满意度下降，我院对产后女性予以常规护理的基础上施以临床护理干预，对女性进行盆底相关知识普及，饮食护理、盆底肌肉训练、心理护理与生活护理等有效护理方式对患者进行指导。
综上所述，对产后女性予以常规互利的基础上施以临床护理干预，可恢复女性盆底肌力，防治压力性尿失禁与子宫脱垂的发生几率，还能提高女性对性生活的满意度，女性生活质量明显提高，盆地功能康复情况显著，护理效果令患者满意，值得在临床上推广。
参考文献：
[1]朱小玲，陈琳.护理干预对产后盆底功能康复的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，46（11）：1539+1549.
[2]梁晶心.护理干预措施对妇女产后盆底功能康复的影响[J].中国卫生产业，2014，18（13）：36-37.
患者李某,女,18岁。因暴力害伤后5+小时急诊入院。
查体：生命体征正常，神志清楚,右肩部见一约5×5cm皮肤擦伤。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官对称无畸形，唇无发绀,门齿2粒脱落。颈软，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大。心肺（－）。腹部平坦,未见肠型及蠕动波；腹肌紧张，全腹呈板状腹,全腹压痛及反跳痛明显；移动性叩浊(-)；听诊未闻及肠鸣音。脊柱四肢无畸形,活动自如。神经系统各项生理反射正常，未引出病理征。
专科情况：外阴发育正常，分布均匀，会阴体皮肤、外括约肌皮下部、浅部、深部断裂，阴道前壁充血红肿，直肠阴道膈贯通性撕裂约3cm,阴道后穹隆消失；宫颈与阴道3/4环状分离裂伤，仅存截石位1～3点位阴道壁与宫颈相连；腹腔内有淡红色渗液经裂口流出。创面未见活动性出血,约150cm小肠由裂伤处脱出体外,肠系膜缺如,肠管已缺血坏死，裂口内有较多污泥。
2治疗
立即建立静脉通道，应用抗生素、止血药，迅速完善相关辅助检查及术前准备后,即在全麻下行剖腹探查术,手术医生由妇科、肛肠科医生组成。术中腹腔内未见有积血,子宫直肠陷窝处腹膜可见6.0cm裂口。回肠中段至回盲部约150cm经盆底裂口脱出体外,脱出小肠系膜全部断裂,未见活动性出血，脱出部小肠光滑。探查直肠、结肠未见损伤，子宫体游离在腹盆腔内，双侧附件未见异常，子宫颈部仅残存约3.0cm。将残端回肠与近端回肠直接分层吻合。用大量生理盐水、0.5%甲硝唑液彻底冲洗腹腔及盆底，修补盆底腹膜后关腹，然后行会阴修补手术。先予大量双氧水、生理盐水、0.5%甲硝唑液行会阴、阴道创面冲洗，清除坏死组织，彻底止血。用2-0肠线修补阴道前后穹隆，用4-0肠线分层缝合修补直肠阴道膈，逐层缝合修补括约肌及会阴体，于直肠后骶前间隙、直肠周围间隙各安放潘氏引流管一根，阴道内填塞碘伏纱布两块，结束手术。术后肌注破伤风免疫球蛋白，静脉给止血药3天，三联抗生素7天，术后禁食、营养支持，尽量减少大便污染伤口，术后三日每日以20稀碘伏灌洗阴道。术后伤口无渗血、渗液，引流管无引流物，腹部无特殊体征，会及阴道无脓性分泌物。3天后拔除引流管，7天后拆除腹部、会缝线，顺利出院。
3讨论
本例为罕见的恶性性暴力侵害导致会阴体、直肠阴道严重的撕裂伤，阴道穹隆部环绕子宫颈部3/4撕裂且贯通盆底入腹盆腔，同时长达150cm的小肠被暴力经盆底贯通伤口拉出。被拖出的肠管系膜缺如，但未见肠系膜出血，大段小肠系膜撕裂未导致大出血实属罕见。会、阴道、直肠内外括约肌严重撕裂伤，按传统处置方式多主张早期转流，即以“改道”为中心的“3D”疗法,即改道（Diversion），远端冲洗（Distalirrigation）、引流（Drainge）。本例虽然会阴体直肠阴道撕裂伤较重，但未达盆底腹膜，故未采用“转流”方法。本例内外括约肌全部断裂，直肠阴道间膈部破坏，且伤口粘满泥土，严重污染（又未转流）作一期修补是有风险的，但考虑到括约肌断裂二期修补的成功
率远较一期修补的成功率低，甚至可能遗留功能缺憾，同时将增加患者的经济负担，所以我们在仔细彻底的清创后选择了一期修补术。在本例伤员的救治中抗感染是十分重要的环节，预防感染要注意两个方面：一是尽早清创，尽量在伤后6小时内，进行清创要彻底，术中冲洗要到位，必要时加压冲洗，止血彻底；二是抗生素使用要在术前就开始，到手术时抗生素血药浓度已达到峰值，可预防感染或避免感染的加重及扩散，清创后创面血凝块中的抗生素具有一定的抵抗作用，应尽量清除干净。同时抗生素的选择也很重要，从本例伤员的伤情来看，应考虑为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌的复合感染，故我们选用了三联抗生素。通常的观点认为，回盲部残存远端回肠不足20cm不能行回盲肠直接吻合，但我们认为此处远端回肠虽然存在缺血区，但是只要回结肠动脉未受损，肉眼观肠管血循环良好，就可以进行直接吻合，故我们采用分层缝合，术后未出现吻合口瘘。
【关键词】宫内节育器；异位；诊断；预防
clinicalanalysison13patientswithectopiciuds
liuyan-qiu.qingshenpeople’shospital，qingshen620460，china
［abstract］objectivetoevaluatethediagnosis，treatmentandpreventionofectopicintrauterinecontraceptivedevices（iud）.methodsweanalysedtheclinicalmanifestationandtreatmentof13patientsdiagnosedasectopiciudswhoadmittedinourhospitalfromjanuary2007todecember2008.resultsectopiciudscanbediagnosedbysonography，hysteroscopeandx-rayandremovedbyhysteroscopeunderthesurveillanceofsonographyorlaparoscopeorlaparotomy.conclusionsuitabletypeandpattennshouldbeselected，theiudinmenopausalwomenshouldbetakenoutofintime.toplaceiudinwomboflactationalwomenshouldbecarefully.medicatedt-iudandmcufunctioniudcanpreventectopiapossibly.
［keywords］iud；ectopia；diagnosis；prevention
1960年起我国开始推广使用的宫内节育器（iud），是我国育龄妇女使用最多的避孕方法。其主要优点为安全、高效、经济、简便，一次放置可长期避孕，而且作用可逆，取出后生育力即可恢复。但iud异位后可导致失败妊娠、出血、疼痛、脏器损伤，取器困难，严重影响患者身心健康。现将我院2007年1月至2008年12月住院收治的13例iud异位病例进行分析，以探讨此类疾病的诊断、处理、预防。
1临床资料
1?1一般资料我院2007年1月至2008年12月住院收治13例iud异位患者。其中，年龄最大56岁，最小22岁；放置iud后到发现iud异位的时间最短为4+个月，最长为20年；育龄女性9例，绝经期女性4例；其中t形iud异位2例，圆形iud异位7例，mcu功能性iud异位2例，宫形iud异位2例。
1?2临床表现及辅助检查（1）2例iud异位因宫外孕剖腹探查术时发现：1例在膀胱底部扪及一黏连包裹物，圆圈形，小心分离出，证实为金属圆形iud；1例在分离患侧附件与后腹膜黏连时发现金属圆形iud。（2）2例为在外院取iud失败后，患者出现腹痛及全腹膜炎症状，在我院腹部x线检查提示“肠穿孔”行剖腹探查术时发现金属圆形iud部分露出子宫浆膜层。（3）2例与mcu功能性iud有关。1例为顺产后3+个月放置mcu功能性iud，术后4+个月因自然流产而取iud，反复取器失败，行超声检查提示“节育器嵌顿”；1例为剖宫产后6+个月放置mcu功能性iud，置器后10+个月怀孕，超声仅提示“早孕”未见宫内节育器，药流后复查超声仍未见宫内节育器，因患者肯定iud从未排出，故到多家医疗机构检查，盆腔x线提示“节育器位置稍高，位于骶髂关节水平”，从而考虑iud异位盆腔。（4）1例为患者带器8年后怀孕，行人流术时取器失败，因当时无其他不适，未予以治疗，患者绝经后2+年（53岁时），阴道流血淋漓不尽，腰骶部坠胀不适，转诊多家医院，均考虑“节育器嵌顿”，因几次取器失败，直接要求切除子宫。（5）其余6例因门诊取器困难，超声或宫腔镜提示部分嵌顿。
1?3治疗情况有6例iud异位患者，在超声引导下或通过宫腔镜经阴道缓慢取出宫内节育器，均完全变形；t形iud纵臂部分嵌入子宫颈管在宫腔镜下用长弯止血钳夹住纵臂，稍微内退后旋转取出；2例mcu功能性iud异位均行剖腹取器术，1例术中见两臂均穿过宫底可见铜粒，两臂间隔1?5cm；1例术中见两臂均穿过宫底1cm并与大网膜包裹，两臂间隔1?5cm；2例肠穿孔同时行肠穿孔修补术、取器术、子宫穿孔修补术；1例患者及家属再三要求切除子宫，术后见金属圆形iud大部分嵌入子宫峡部肌层，病检提示无其他病变。
2讨论
iud异位指iud部分、全部嵌入子宫肌层或异位于子宫外（盆腔内、腹腔内、膀胱、肠管、阔韧带或腹膜外）。
2?1iud异位的原因（1）手术者操作粗暴，未扪清子宫位置，损伤子宫肌层致iud嵌顿或子宫穿孔iud异位于子宫外。（2）子宫收缩致iud嵌入子宫肌层；哺乳时可引起子宫收缩，哺乳期放置iud较易引起iud嵌入子宫肌层。（3）围绝经期开始，子宫开始萎缩，宫腔缩小，可致iud变形嵌入子宫肌层。（4）iud的形状和大小对宫腔变化的适应不完善。像比较理想的t形宫内节育器，其横臂的两端不同程度的插入内膜甚至肌层［1］。
iud异位导致腹腔脏器损害是放置iud后最严重的并发症。了解iud异位的原因可指导我们预防iud异位、减少iud异位的并发症，发现并清除损害健康的iud（我国已于1993年停产不用金属单环），提高iud的安全性，维护妇女的身心健康。2例mcu功能性iud异位都是在哺乳期放置的，因哺乳引起子宫收缩宫腔缩小致iud逐渐嵌入肌层，放置后不久（4+个月和10+个月）就怀孕了，从而发现iud异位，经剖腹取出，患者怨言极大；行子宫切除者就是因绝经后子宫萎缩越来越重，iud嵌顿越来越深，以致阴道流血淋漓不尽，给患者的日常生活带来很大不变，思想包袱也很重，只得要求切除子宫；2例因宫外孕开腹术中发现的iud异位，虽然未导致膀胱或肠管的损伤，但如果患者及时采取其他避孕方式，就可避免意外怀孕。
2?2iud异位的诊断多有取器困难史。超声、x线盆腔平片、子宫输卵管碘油造影及宫腔镜检查可确诊。以上有1例超声未能发现iud，后经x线盆腔平片诊断异位iud，术中发现为大网膜与iud的两臂包裹有关，这说明有时我们可运用多种方法协助检查。现今，宫腔镜已普遍使用，作为可直视iud是否在宫腔中有变形或嵌顿，宫腔镜检查确实是可靠的办法［2］。ct和mri也可帮助我们诊断iud异位，但因经济原因，不宜常规使用。
2?3iud异位的处理iud部分嵌顿时可经超声引导或宫腔镜下缓慢取出，手术者手法应轻柔，耐心；iud部分露出子宫浆膜层时可在腹腔镜下取出；iud异位于盆腔、腹腔、膀胱肠管时需开腹取出。凡是取出的iud都应仔细检查，看是否完整，避免遗留残存iud。
2?4iud异位的预防（1）放置iud时应准确放入宫底，手术操作轻、稳，避免损伤子宫。取器有困难时，不能盲视操作，应及时停下，借助超声或宫腔镜进行处理。（2）选择合适的iud类型和型号。固定式铜串iud适合人工流产后即时放置［3］。（3）已绝经的妇女应及时取器。取节育器以绝经后6～12个月为宜，此时雌激素下降尚不明显，生殖器官也未出现明显萎缩，取器较易成功［4］。（4）哺乳期妇女置器慎用有臂的iud如t形iud和mcu功能性iud；置器妇女慎用宫缩剂。（5）手术医生应告诉受术者iud的种类、使用年限，到期需更换，定期检查，发现问题及时处理。
【参考文献】
1杨秉炎.绝经前后子宫腔的变化与宫内节育器的关系.实用妇产科杂志，2008，24（11）:642.
2冯缵冲.iud异位的诊断及处理.实用妇产科杂志，2008，24（11）:650.
【关键词】压力性尿失禁；电刺激；生物反馈；盆底功能障碍性疾病
中图分类号R694文献标识码A文章编号1674-6805（2014）14-0001-02
StudyofPelvicFloorFunctionRehabilitationintheTreatmentofPostpartumStressUrinaryIncontinence/DONGYu-nan，LENGXiu-lan，RUANLi-ni，etal.//ChineseandForeignMedicalResearch，2014，12（14）：1-2
【Abstract】Objective：Toevaluationthecurativeeffectandprognosisofelectricalstimulation，pelvicfloormusclebiofeedbackandelectricalstimulation，pelvicfloorbiofeedback，sceneofbiologicalfeedbacktherapyinthetreatmentofpostpartumstressurinaryincontinence.Method：120casesofnaturalchildbirthprimiparainauthor’sHospitalfromMarch2012toOctober2012whowerefoundwithpostpartumstressurinaryincontinencepostpartum5-6weeks，weredividedintoobservationgroupandcontrolgroup，60casesineachgroup.Thecontrolgroupwasgivenelectricalstimulationandpelvicfloorbiofeedbacktherapy，theobservationgroupwasgivenelectricalstimulation，pelvicfloorbiofeedbacktherapyandsceneofbiologicalfeedbacktherapy.At6monthspostpartumfollow-up，assessedbypadtestmeasuredandpelvicfloorelectricalphysiologicalindexintwogroups.Result：Thepelvicfloorelectricalmeasurementofphysiologicalindexesaftertreatmentoftwogroupswereimprovedobviously，thetreatmentofurinaryincontinenceefficiencywasnosignificantdifferencebetweenthetwogroups（P>0.05）.But6monthspostpartumurinaryincontinencerecrudescerateofobservationgroupweredecreasethanthatinthecontrolgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（P
【Keywords】Stressurinaryincontinence；Electricalstimulation；Biofeedback；Pelvicfloordysfunction
First-author’saddress：ShenzhenMaternalandChildHealthHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity，Shenzhen518000，China
压力性尿失禁（SUI）是女性盆底功能障碍性疾病（FPD）的一种，其发生的主要原因是分娩造成盆底支持功能的损伤[1]，如果盆底肌肉因妊娠和分娩受损伤不能及时修复，随年龄的增长及身体生理功能的下降，相应的并发症会越来越严重。SUI是目前影响女性生活质量的重要疾病之一，尤其是产后SUI是产妇常见的并发症。在过去外科手术治疗被认为是治疗女性SUI的根本办法，现在，国际尿控协会一致认为保守治疗是治疗轻中度SUI的首选疗法，特别是盆底肌功能锻炼占据着及其重要的地位[2]。本文对120例自然分娩初产妇随机分组，采取不同的治疗方案，探讨两组治疗效果，不同方案对SUI治疗后巩固疗效、预防复发的可行性。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年3-10月在笔者所在医院自然分娩、产后5～6周来本院复诊时发现压力性尿失禁的120例产妇作为研究对象。所有产妇均为初产头位，经阴道足月自然分娩，恶露干净至少1周。排除标准：经产妇、多胎、既往或妊娠期间泌尿生殖系统手术史及肾脏疾病、巨大儿、妊娠合并高血压及糖尿病、神经肌肉病变、剖宫产及经阴道手术产史、恶露未净或月经来潮等。所有的对象参加训练前都给予尿失禁认知度调查。随机分为观察组和对照组，各60例，两组产妇年龄、孕周、产程时间、生产方式、新生儿体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断方法
国际控尿学会（internationalcontinencesociety，ITS）对压力性尿失禁的定义是：腹压增加时，在缺乏逼尿肌收缩的情况下，膀胱内压超过最大尿道压时出现的尿液不自主流出非随意流失。
1.3研究方法
妇科常规检查产妇外生殖道有无异常及盆底肌张力及收缩力，使用法国Phenix系列神经肌肉刺激治疗仪分别对两组进行盆底肌电生理诊断、生物反馈治疗及模拟生物场景反射。对照组接受单纯电刺激治疗2周，3次/周，20min/次；盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维生物反馈训练模块治疗6周，2次/周。观察组接受单纯电刺激治疗2周，3次/周；盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维生物反馈训练模块治疗6周，2次/周；模拟A3反射治疗2周，2次/周。盆底肌单纯电刺激治疗设定参数：频率50Hz，脉宽为250μs。分别于治疗后和产后6个月，通过尿垫试验（评判标准>2g提示漏尿的存在）诊断有无SUI，对两种治疗方式进行疗效评价及预后复发的评估。
1.4统计学处理
所得数据均应用SPSS17.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用字2检验，P
2结果
两组经过治疗后盆底肌电生理指标测定都有明显的提高，两组治疗有效率比较差异无统计学意义（P>0.05）。但产后6个月随访观察组尿失禁复发率较对照组明显低，差异有统计学意义（P
表1两组疗效及6个月后复发率比较
组别治疗后
产后6个月
漏尿（例）有效率（%）漏尿（例）复发率（%）
观察组493.3（56/60）712.5（7/56）
对照组591.7（55/60）1629.1（16/55）
3讨论
产后SUI发病机制是盆底组织在妊娠和阴道分娩过程中受到压迫和过度牵拉，使盆底支撑组织的肌肉、筋膜、韧带组织松弛，膀胱和尿道解剖位置改变及尿道阻力降低，当腹压增加时，压力自传向膀胱，不传向尿道，使尿道阻力大于膀胱的压力而尿液外流。但是分娩导致的结缔组织损伤最初在临床上不易觉察，随着产次增加及年龄增大，这种缺陷逐渐明显[3]。有研究显示，80%的妇女第一次阴道分娩后盆底肌组织在神经电生理方面即有所改变，20%～30%的妇女一次分娩后即有SUI的症状[4]。大量研究证实经产妇的压力性尿失禁发病率高于未产妇[5]。对278例生育年龄女性的调查显示，妊娠和初产后5年，SUI患病率上升，初产后没有尿失禁的妇女，产后5年SUI发病率为19%[6]；Dolan等[7]研究显示，第一次妊娠期间发生压力性尿失禁，其15年发生压力性尿失禁的风险增加一倍。
肌力和生物反射是共同维护盆底力学功能，如果生物反射异常，维持盆底力学功能就以损失盆底肌力为代价，A3反射是控尿反射12个反射中非常重要的反射，它是当膀胱逼尿急收缩，膀胱压力增加，身体反射性收缩盆底肌肉Ⅱ类肌纤维，可以反射性抑制膀胱逼尿急收缩，让膀胱可以容纳更多的尿液，从而身体有反射性放松盆底Ⅱ类肌纤维，避免Ⅱ类肌纤维疲劳和Ⅰ类肌纤维承担更大的压力，这样的反射就是A3反射。正常情况下，当咳嗽或大笑等有腹压增加的时候，身体反射性收缩尿道括约肌Ⅱ类肌纤维收缩，以增加尿道动态压力大于膀胱压力，以抵抗因腹压增加造成的膀胱压力的突然增加而可能的尿液流出。但是，产后妇女由于妊娠期激素的影响，子宫体积、位置、重量的改变均导致盆底肌肉损伤、韧带松弛及尿失禁；阴道分娩不仅导致会阴撕裂、肛提肌损伤，而且牵拉、压迫支配盆底支持组织的神经，从而导致盆底肌和尿道括约肌受到损伤，Ⅱ类肌纤维肌力下降，不能有效完成A3反射，导致腹压增加时出现漏尿。
目前已有研究证明，产后妇女通过电刺激+盆底肌生物反馈治疗能显著改善盆底功能[8]。王雅贤等[9]对81例产妇于产后6周进行电刺激及生物反馈，另外设对照组84例只进行一般的产后健康教育，结果显示：产后6周行电刺激联合生物反馈能提高盆底肌张力，降低尿失禁发生率，改善盆腔器官脱垂。Dumoulin等[10]报道对一小部分顽固性压力性尿失禁的产妇，在产后3个月经电刺激治疗后，阴道压力明显增加，压力性尿失禁症状明显改善。但是压力性尿失禁缓解后疗效是否巩固、如何控制复发率的研究较少，本研究两组压力尿失禁的治疗效果比较差异无统计学意义（P>0.05），但6个月以后两组复发率比较差异有统计学意义（P
需要注意的是，近年人们已逐渐重视盆底功能障碍性疾病的治疗，但对产后早期盆底功能障碍的预防，尤其是产后尿失禁仍重视不够。特别是对于压力性尿失禁治疗，更需要注意个体差异，选择个性化治疗方案，降低复发率。
参考文献
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