【关键词】中职医学检验专业人才需求专业办学调研报告
【中图分类号】G【文献标识码】A
【文章编号】0450-9889（2012）08C-0082-03
医学检验专业作为南宁市卫生学校的重点专业，已被确立为南宁市卫生学校国家中等职业教育改革发展示范校建设的重点支持建设专业。为了做好医学检验专业建设，南宁市卫生学校医学技术教研室于2011年6～7月和2011年12月期间，分两次深入南宁市、崇左市、来宾市、贵港市的24家县级医院和南宁市、崇左市的32家乡镇卫生院或城市社区卫生服务中心开展医学检验专业人才需求状况与专业教学改革建议调查，通过调查，加深了社会对中职医学检验专业人才需求状况的了解，也收集了很多用人单位和医学检验专业毕业生对中职医学检验专业人才培养和专业教学改革的意见和建议，为南宁市卫生学校医学检验专业建设、开展医学检验专业教学改革提供了重要的依据。
一、调研基本思路、方法与内容
这两次调查的目的是了解社会对中职检验专业的人才的需求状况，包括需求数量、人才素质等方面的要求，为南宁市卫生学校医学检验专业的人才培养模式、教学课程设置和教学方式方法等方面的改革提供相应依据。在方法上，采用问卷调查和个人访谈的方式，调查对象包括医疗机构领导51人，检验科技术人员126人，内容涉及基层医疗卫生服务机构医学检验人员配备状况、学历层次状况、医学检验服务现状、中职医学检验专业毕业生就业状况、毕业生及卫生医疗机构对中职检验人才培养方面的建议等。
二、医学检验专业人才需求调研及分析
（一）广西基层医疗卫生机构医学检验现状与人才配备情况
接受调查的56家医疗机构中，除了有4家社区卫生服务中心因依托相应医院开展临床检验尚未独立开展医学检验服务外，其余52家医疗机构均设有检验科并开展医学检验服务，各基层医疗机构均配备了现代化的医学检验设备，如全自动或半自动血球分析仪、生化分析仪、尿液分析仪、酶标仪以及离心机、恒温水浴培养箱等，能开展血、尿、粪三大常规及肝功能、肾功能、血液生化、病原学检查及免疫检验等各项医学检验检查项目，接受调查的32个乡镇卫生院和城镇卫生服务中心，配备有3位及以上医学检验技术人员的仅有3个，占所调查同级机构的9.4％，而有28个乡镇卫生院及城镇卫生服务中心表示医学检验技术人员严重缺乏，占接受调查同级医疗机构的87.5％。以上说明，广西基层医疗卫生服务机构，尤其是乡镇一级的卫生院，虽然检验设备都较先进、完善，医院开展的医学检验服务项目较为齐全，但医学检验技术人员缺乏状况较为严重，这为中职医学检验专业办学提供了很大的发展空间。
（二）基层医疗机构医学检验技术人员基本情况
在接受调查的126位医学检验技术人员中，其中69位在县级医院检验科工作，有57位是在县级以下医院（即乡镇卫生院或城镇社区卫生服务中心）检验科工作，这些医学检验技术人员的基本情况（包括从事工作年限、学历、执业资格、技术等级等）如表1。
表1说明，县级医院的医学检验技术人员基本情况明显好于乡镇卫生院，乡镇卫生院医学检验技术人员，基本上都是从中职卫校医学检验专业毕业，工作年限不长，职称较低，相当一部分尚未具备医学检验专业执业资格。而乡镇卫生院的46位医学检验技术人员中，有31位是近3年从中职卫校检验专业招聘到现在的工作岗位，占69.6％。在接受调查的32家县级以下医疗机构中，均表示愿意招聘中专学历的医学检验专业毕业生，但要求招聘到的医学检验人员，要通过全国检验技师（士）资格考试，考取检验技师（士）的执业资格，能单独开展各项常规检验工作。因此，县级以下的基层医疗卫生机构是中职检验专业毕业生的主要就业去向，而中职卫校应该承担起为基层医疗卫生机构培养医学检验人才的社会责任。
（三）中职医学检验专业对应的职业岗位分析
接受调查的所有县级医院，均表示希望招聘大专甚至大专以上的检验专业毕业生，而32所乡镇卫生院及城镇社区卫生服务中心均表示愿意招聘中职检验专业的毕业生，这说明，中职卫校检验专业毕业生，应以县级以下医疗卫生机构，尤其是乡镇卫生院的医学检验作为自己的就业方向。
（四）中职医学检验专业对应的职业资格分析
我国从上个世纪末开始执行严格的执业资格制度，其中要求从事医学检验工作人员，必须从医学院校相关专业毕业，并参加全国检验技师（士）资格考试，取得检验技师（士）资格证书。因此，学生毕业后能否顺利通过医学检验技师（士）资格考试，应是中职卫校检验专业办学效果、教学质量评价的重要依据。
（五）医学检验专业人才招聘渠道分析
所调查的24家县级医院中，近3年共招聘了46名大专及大专以上医学检验专业毕业生和3名中职医学检验专业毕业生，49名被招聘的毕业生中，有33名大专院校医学检验毕业生是参加学校组织的毕业生双选会，通过相应考核录用，另外的16名大中专检验专业毕业生是通过社会其他公开招聘渠道经相应考核而就业；所调查的32个乡镇卫生院和城镇卫生服务中心，有27家医疗机构近3年共招聘了42名大、中专检验专业毕业生，其中有38名中职检验专业毕业生，占了总录用人数的90.5％；38名被录用的中职检验专业毕业生，有26名是用人单位直接参加学校毕业生双选择会签约并考核录用，占其中的68.4％，有12名是用人单位通过报刊、网络等方式向社会公开招聘并通过考核后录用，占其中的31.6％。以上说明，乡镇卫生院等县级以下医疗机构是中职检验专业的主要就业方向，中职检验专业毕业生的就业渠道较为通畅，而且就业方式都很公开。各级医疗机构的招聘渠道，完全可以满足包括中职在内的医学检验专业毕业生的就业需要，基层医疗机构对医学检验人才的需求也完全可以满足中职医学检验专业毕业生的就业要求。
三、广西医学检验专业办学现状
（一）广西医学检验专业点分布情况
通过近年的中职学校撤并等调整，广西目前办有医学教育的中等职业学校有南宁市卫校、玉林市卫校和桂林市卫校等17家，而其中仅有南宁市卫校、玉林市卫校、桂林市卫校、北海市卫校、广西桂东卫校等5所中职卫校开设了医学检验专业，加上开设有医学检验的广西医科大学、广西右江民族医学院、桂林医学院、柳州高等医学专科学校、广西卫生职业技术学院等5所高等院校，广西目前共有10所医学院校开设有医学检验专业。
（二）广西医学检验专业招生与就业岗位分布情况
从广西各医学院校2011年招生信息统计，目前广西各类医学院校医学检验专业在校生约4500名，其中，中职学校医学检验专业在校生约1000名。在接受调查的56所医疗机构中，近3年招聘医学检验专业毕业生，县级医院录用的49名毕业生，只有3名中职医学检验专业毕业生，仅占6.1％，乡镇卫生院及城镇卫生服务中心所录用的42名医学检验专业毕业生，有38名是中职医学检验专业毕业生，占了90.5％，以上数据说明，广西的中职检验专业毕业生就业主要分布在县级以下的医疗机构。
（三）广西中职医学检验专业教学情况及存在的主要问题
经调查，目前正在开办有医学检验专业的5所卫校中，对该专业的教学，基本沿用传统的医学检验专业课程设置，尚未开发有学校和专业特色的医学检验课程，在这一课程设置影响下，各学校均使用人卫版的中职医学检验专业教材，根据相应的教学大纲开展教学；师资上，大多教师均为临床医学专业毕业的专职教师，这些教师由于各方面原因，很少到临床检验岗位开展工作实践，因此缺乏相应的医学检验实践工作经验。近年来，随着政府对中职教育的重视和投入，各学校都购进各种自动或半自动生化分析仪、血球分析仪、尿液分析仪、酶标仪等先进的现代化检验设备，大大改善了医学检验专业实训教学条件，但受到传统教育教学理念影响和教师医学检验实践经验和教学水平的限制，对医学检验专业教学上，还是以理论教学为主，以实验、见习或实训等实践教学为辅，理论教学与实践教学脱节现象较为突出，不利于中职医学检验专业学生技能的培养，也不利于学生对专业理论知识的理解也掌握，从而影响了中职医学检验专业的教学质量的提高。对近3年从各校毕业的中职医学检验专业的32名毕业生调查中，仅有12名在毕业后通过了医学检验技士的执业资格考试而获得相应的执业资格，通过率为37.5％，这样低的通过率，除与中职学生本身的文化基础素质较低有关外，更与中职医学检验专业课程设置、培养模式、教学方式方法有关。因此，要提高中职医学检验专业的教学质量，为社会培养实用型、技能型中职医学检验人才，作为办学学校，需要转变医学检验专业办学理念和人才培养观念，必须从人才培养模式、专业课程设置、教学方式方法等方面深入改革，通过改革提高人才培养质量，因此我们的教育教学，任重而道远。
四、对广西中职医学检验专业教学改革的建议
（一）对中职医学检验专业培养目标与专业方向调整的建议
调查显示，广西中职医学检验专业毕业生主要的就业方向是乡镇卫生院和城镇社区卫生服务中心等县级以下的基层医疗机构，用人单位注重的是毕业生执业资格和实际工作能力，而中职卫校培养的医学检验专业毕业生的能力素质，离用人单位的要求尚有较大差距。因此，学校应更加明确中职医学检验专业的培养目标：为县级以下基层医疗机构培养技能型、实用型的医学检验技术人才。为此，应纠正脱离实际的培养目标的大而全，根据自身的办学条件，细化医学检验专业的培养方向，将医学检验专业设定为医学检验－基层医疗机构医学检验专门化。只有这样，才能在中职教育生源素质下降的情况下，通过减轻学生的学习负担，提高医学检验专业的教学质量，实现中职医学检验专业的培养目标，使之符合广西基层医疗机构对医学检验人才培养的实际要求。
（二）对广西中职医学检验专业课程设置的建议
在对近5年毕业的32名医学检验专业毕业生的调查中，所有受调查者都认为，学校医学检验专业课程设置落后，教材中的教学内容陈旧，理论内容过多过深，难于掌握，与实际工作不相适应，建议学校调整课程和教学内容，理论教学应必需、够用、实用，重视实践课程开发。众所周知，受国家教育战略调整和就业体制改革的影响，中职生源素质下降是中职教育必须面对的事实。然而，目前广西中职医学检验专业教育在课程设置上尚未作相应的调整，课程设置和课程要求广而深，脱离了中职生学习能力基础，不利于基层医疗机构医学检验技能型人才的培养，因此，必须在深入开展县级以下医疗机构医学检验服务岗位工作任务、人员素质要求调查的基础上，简化教学课程，调整课程目标，开发基于医学检验工作过程的“工－学”结合一体化、符合中职学生学习能力的医学检验专业课程，将课程设置与医院检验科和校内医学检验实训基地建设相结合，改变原有的理论与实践相脱离的医学检验专业人培养模式，实施医学检验专业的“理－实”结合、“工－学”结合的教学培养模式，注重学生的工作能力、工作态度、社会方法能力培养，实现医学检验专业的人才培养目标。另外，在课程开发上，应尽快扭转目前一个学校单打独斗的局面，通过医院与学校合作、学校与学校合作、中职学校与高等院校合作，充分统筹医学检验专业专、兼职教师的资源，更好地完成中职医学检验专业的课程设置改革。
（三）对中职医学检验专业教学改革的建议
依托学校与医院合作，改变传统的医学检验教学方式方法，充分利用校内实训基地和医院检验科的校外实训基地，依靠学校医学检验专职师资和医院的医学检验兼职师资力量，尽可能对中职医学检验专业学生实施“工－学”、“理－实”结合一体化教学，让学生在完成工作任务中实现对专业理论和专业技能的学习掌握，将传统封闭式的教学变为“工－学”结合的开放式教学。在教学评价上，改变以往的理论考试为主、技能考试为辅的传统评价方式，在改革教学评价体系的基础上，重视对学生的学习过程评价，重点考核学生的工作技能、工作态度，客观地评价教学效果。通过教学方式方法改革和教学评价改革，尊重学生在教学中的主体性，促进学生主动学习、能动学习。
（四）对中职医学检验专业师资与实训基地条件配置的建议
职业教育的人才培养应该注重职业能力的培养，因此，作为职业教育的中职医学检验专业的人才培养，必须重视实训教学，为此，学校必须努力增强医学检验专业师资力量，提高师资素质水平，完善实训基地的教学设备。要增强师资力量，提高师资水平，学校应该与医院长期建立教学合作机制，聘请医院检验科的医学检验实践专家担任学校医学检验的兼职教师，充实医学检验专业教师队伍；安排学校医学检验专业教师到临床检验开展医学检验实践工作，为专职教师提供实践学习机会，使教师具备相应的医学检验实际工作能力；通过专、兼职教师轮岗，共同提高医学检验教师的教学水平，使教师能胜任医学检验专业“工－学”结合一体化教学的教学工作，提高教学质量。此外，通过医院与学校的合作，充分利用医院检验科的检验设备和工作环境；加强校内医学检验专业实训基地的建设，按学生未来工作岗位工作内容，完善相应的教学实训设备。通过强内联外，扩展医学检验专业教学实训场所，为学生提供真实的“工－学”结合一体化教学环境，满足学生技能实训需要。利用“理－实”结合、“工－学”结合一体化教学，加深学生对医学检验专业相关理论知识的理解，同时培养学生的职业意识，为学生毕业参加并通过医学检验技士资格考试打下良好基础。
通讯作者：谭家晶
【摘要】目的探讨老年患者医院感染病原菌分布及耐药状况。方法对笔者所在医院2009年3月～2011年3月收治的176例老年患者送检的病原菌进行培养及药敏试验。结果以下呼吸道感染（36.7%）居多，其次是上呼吸道感染（22.8%）、泌尿系统感染（13.4%）、胃肠道感染（10.1%）；老年患者医院感染病原菌类型以白色念珠菌（41.5%）居多，其次为铜绿假单胞菌（19.8%）、大肠埃希菌（13.6%）；耐药性分析结果显示白色念珠菌对益康唑耐药率高（71.4%），铜绿假单胞菌对头孢曲松耐药率最高（86.2%），大肠埃希菌对氨苄青霉素耐药率最高（89.4%）。结论老年患者医院感染病原菌耐药状况较严重，此研究对临床指导用药有重要意义。
【关键词】老年患者；医院感染；病原菌；耐药性
医院感染是当前医学发展中的重要问题［1］，越来越受到医学界的重视和关注。老年患者一般是慢性患者，体质弱，免疫力及抵抗力普遍低，而且由于其自身严重基础疾病接受侵入性操作的机会多，加上目前各种激素、免疫抑制剂及大量广谱抗菌药物滥用引发的病原菌耐药率不断提高等众多高危因素，导致老年患者医院感染率呈增高趋势［2］。为有效预防老年患者医院感染，笔者所在医院对2009年3月～2011年3月收治的老年住院患者医院感染的病例进行了分析，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取笔者所在科2009年3月～2011年3月收治的结合临床症状、体征及实验室检查综合判定为医院感染的176例老年科病房患者，诊断标准符合《医院感染诊断标准》。其中男112例，女64例，年龄55～79岁，平均（64.7±11.3）岁。
1.2标本采集包括痰液标本128例，创口及分泌物标本13例，血标本15例，尿液标本20例。
1.3病原菌培养和药敏试验根据《全国临床检验操作规程》实施操作，分泌物标本直接接种血平板、巧克力平板和萨布罗培养基，标本经培养分离，取单个菌落进行鉴定。若非纯培养或培养出>2种细菌，需要送检标本重新进行培养分离，当获得同样培养结果时可纳入统计，痰及尿液标本需要进行2次以上的细菌培养并证实结果相同才可纳入统计。药敏试验采用纸片扩散法（K-B氏法），标准菌株为ATCC60193（白色念珠菌）、ATCC27853（铜绿假单胞菌）、ATCC25922（大肠埃希菌）；血培养瓶、药敏纸片为法国生物梅里埃公司产品；细菌鉴定板条为美国BD公司产品。
2结果
2.1好发部位及病原菌的类型以下呼吸道感染居多，其次是上呼吸道感染、泌尿系统感染、胃肠道感染，各占36.7%、22.8%、13.4%、10.1%。老年患者医院感染病原菌类型以白色念珠菌居多，其次为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，各占41.5%、19.8%、13.6%。
2.2病原菌对抗生素的耐药性白色念珠菌对益康唑耐药率最高（71.4%），对氟康唑的耐药率次之（56.2%）；铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，包括头孢曲松（86.2%）、头孢噻肟（75.6%）、替卡西林（70.1%）、左氧氟沙星（56.8%）、庆大霉素（52.3%）等；大肠埃希菌高耐药率主要针对氨苄青霉素（89.4%）、氨苄西林（51.6%）、头孢西丁（51.4%）等。见表1。
表1病原菌对各类抗生素的耐药率（%）
3讨论
21世纪，我国人口已进入老龄化社会［3］，老年慢性病患者逐年增多，老年人群已成为医院感染中的易感因素和高发人群。99%的老年患者发病前均有一种以上的基础疾病，如冠心病、慢性肺部疾患、高血压、糖尿病、慢性肾脏病等病种，而且多数老年多器官功能不全的患者可能患有多种疾病，最多的一人患有9种疾病。此类疾病常引起老年人代谢紊乱、营养状态不良、抵抗力及免疫功能低下，这就削弱了人体抵御疾病感染的能力，导致对感染的易感性增高，结果导致医院感染率显著高于其他基础病及平均感染率。结果老年患者疾病长期缠身，迁延难愈，给家庭和社会带来诸多问题。
发生部位以呼吸道最为多见［4］，尤其肺部感染引发老年人多器官功能不全直至多器官衰竭已成为世界医学界广为关注的课题［5］。据北京医院的一项死因分析表明，肺炎占80岁以上老年人死因的第一位。本组资料显示，老年患者以下呼吸道感染居多（占36.7%），符合文献报道。
近年来，在临床标本中，真菌感染率呈现逐年上升的趋势［6］，作为机会致病菌，它引起医院感染的重要性已引起人们的重视，同时它已成为感染类疾病致死的主要原因之一。老年人由于各组织器官功能逐渐衰退，合成细胞因子的功能降低，导致免疫力及抵抗力降低，再加上自身疾病，接受一些侵入性操作机会增多，易合并真菌感染。本组资料显示，老年患者以白色念珠菌感染居多，而在真菌感染中白色念珠菌属于主要致病菌（41.5%），因此，本结果符合文献报道。
除了真菌感染之外，目前铜绿假单胞菌及大肠埃希菌均已成为医院感染的重要病原菌之一［7］，有逐年增加的趋势。尤其是医院内下呼吸道感染的常见细菌。本组资料中，铜绿假单胞菌感染率占19.8%，大肠埃希菌感染率占13.6%，均呈现较高的感染率，需要引起高度重视。
随着新的抗菌药的不断出现和临床应用，抗菌药物的滥用成为引起人体正常菌群严重失调的主要原因。医院感染细菌耐药性的发展已成为抗感染化疗面临的一个严重问题。本组耐药性分析结果显示，白色念珠菌对益康唑耐药率最高，对氟康唑的耐药率次之；铜绿假单胞菌对多种抗菌药物耐药，包括头孢曲松、头孢噻肟、替卡西林、左氧氟沙星、庆大霉素等；大肠埃希菌高耐药率主要针对氨苄青霉素、氨苄西林、头孢西丁等。由此可见，合理、有效地使用抗菌药物是抗感染治疗的一项新挑战。
总之，老年患者是医院感染高发人群，其发生率及抗菌药物耐药现象要引起医者的高度重视，要重视个性化治疗，同时应积极治疗基础病以消除高危因素，增强机体免疫力及抵抗力，配合合理的抗菌药物使用，以减少老年患者医院感染率，帮助老年患者早日获得康复。
参考文献
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【关键词】医学生;临床思维;培养
医学是一门实践性很强的科学,培养合格的医学人才,离不开第一线的临床教学。临床教学的目的是为了完成医学生向临床医生的转变,培养学生基本操作技能、基本临床知识及基本临床思维能力,其中思维能力的培养至关重要。
医学思维方法是作为医学主体的工作人员在某一时期内认识医学对象、研究和处理医学问题起主导作用的思维模式[1]。由于医学生在临床教学阶段对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查、基本操作及规章制度等均有着极大的参与热情,因此我们更要重视对实习生进行临床思维的训练,采用以问题为基础的教学模式(PBL)、临床模拟教学等方法,使学生具备较强的分析、综合、判断、鉴别等临床思维能力,这是今后在临床工作中正确诊疗的根本保证。
1许多实习生在刚进入临床时临床思维存在的问题
1.1片面思维一些学生在进行病案分析时,不能全面细致地针对病史、体格检查进行分析,过分看重辅助检查的结果,从而忽视系统分析,考虑问题局限、片面。
1.2简化思维一些学生单纯依靠先进的检查手段,不进行复杂的思维活动,盲目相信某些先进检查方法提供的数据或图像,直接得出疾病的诊断结果,影响诊断的准确性[2]。
1.3表面思维把现象当作本质,不能透过现象看本质,不能运用医学的基本理论,对各种现象进行全面的分析,使临床症状体征表面化,缺乏综合判断的能力。
1.4印象思维有些学生凭直观印象,对符合自己印象的病史、体征或辅助检查资料感兴趣,对资料进行任意取舍,把一些支持自己论点的资料作为判断疾病的主要依据,而把一些不支持自己临床判断的资料任意删去,做出片面的诊断,制订出不完整或者不正确的治疗方案[2]。
2如何正确地对实习生进行临床思维的训练和培养,使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是临床教学的关键
2.1强调客观的、实践与理论相统一的原则医生通过自己的感觉器官观察以及使用先进仪器观察,都要遵循反映事物本来面目的客观性原则。症状、体征以及辅助检查结果是医生进行临床分析的基础,不能仅仅依赖医生主观的诊断来片面解释临床表现,更不能为了维持“诊断”而对患者的客观表现视而不见,这样势必造成误诊、漏诊。因此在实习生的临床教学过程中,要强调坚持客观的原则,尊重病人实际情况,尊重疾病发展的客观规律,指导学生进行理性思维。
临床诊疗工作同其他认识事物规律一样,有一个实践-认识-再实践-再认识的过程,临床思维要贯穿于临床诊治疾病行为的始终。在临床教学中要注意有意识地培养实习生多接触病人,收集临床资料,然后进行分析,在分析中发现新的问题,去了解、去收集资料,这样对疾病就又有了新的认识,这种反复的过程,使认识深化,更贴近疾病的本质。
2.2医学生临床思维能力的训练
2.2.1变纵向思维为横向思维医学生结束了理论课学习,进入临床实习阶段,此时已具备有一定的专业理论知识,对某一疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断及治疗有了初步的认识,并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解,但此时学生尚处在一个纵向思维状态。在进入临床实习后,实习生所面对的将不是一个“疾病”,而是一个“病人”,一个有着不同主述、不同体征的病人,此时带教老师的任务是帮助学生如何对这些症状、体征进行分析,得出相应的诊断及处理方案,这是一个横向的思维过程。由此可引出若干与鉴别诊断相关的疾病,当然也包括学生在课堂上未学过的知识,教师可以通过指导学生进行阅读相关的参考文献,来增强学生的自学能力及理论与实际相联系的能力。
2.2.2加强床边教学临床带教老师查房时应针对病人,给实习生讲解病人存在的健康问题,尤其要重视用系统化整体观综合分析,不能停留在更改医嘱、对症处理。对给予的处理不仅要让学生知其然,还要知其所以然,不能让实习生只当观察员、记录员,应培养实习生养成独立思考、分析问题的习惯,并注意理论知识与临床实践的有机结合,以提高实习效果。
2.2.3应用基于问题的学习(problem-basedlearning,PBL),重视医学生能力培养临床教学中,指导教师可以启发学生自己发现自己不明白的问题,并不急于回答,而是通过组织学生自行查阅书籍、文献或通过网络寻找答案,或者通过带领实习生一起讨论来解决问题。这种教学方法可以弥补临床实习时间短、所见病种少的缺憾,更重要的是增强了学生的自学能力,并从中获得自己发现问题、自己解决问题的能力。实践证明,PBL教学学生在知识的学习和积累与传统教学方法没有差异,但是在临床能力上明显比传统教学方法的学生能力强[3]。
2.2.4开展临床模拟教学秉承理论与实际操作能力并重的教学理念,打破以往以学科为中心的临床思维和技能的分离训练方式,重新组合临床技能训练内容,将标准化病人(SP)、局部功能模拟教学模型、急救高级模拟人等模拟教学方法和器具整合应用到医学生的临床技能培训中,使学生的理论知识、操作技能、集体协作和领导能力等综合素质都得到了进一步的提高,填补临床技能教学的不足[4]。
2.2.5重视培养学生树立无私奉献的精神医生以德为本,这是古今中外的道德。要培养学生高尚的道德,带教老师应为医学生的表率,要使学生懂得,如果选择了医生这一职业,就必须把它当作献身的事业,而不能当成谋生手段,要经常启发学生设身处地替病人着想,使其急病人所急,痛病人所痛,一切为病人,只有全心全意为病人服务,才能赢得病人的信赖,获得第一手临床资料,做出符合病人实际情况的诊断,制订出合理的治疗方案。
2.2.6建议早期接触临床通过早期接触临床,使得医学生从一入学就能对医学研究、医疗服务,乃至医学职业有一个全面而深刻的认识,让学生在实践中学习、在实践中感悟,激发学生热爱医学事业、献身医学事业的精神。同时让学生对基础医学学习以及医院医疗服务有一个初步认识,为日后形成良好的临床思维能力奠定基础。
总之,每个医学生均要经历临床实习阶段,此阶段更是实习生理论与实践结合的关键时期,期间临床思维的建立是培养高素质医学人才的关键。因此,临床带教老师正确的言传身教,认真地对实习生进行临床思维的训练和培养,使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是保证整个医学教育成功的一个不容忽视的环节,应不断加强和完善。
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关键词：慢性肾脏病结肠透析保留灌肠炎症状态营养不良
ClinicalEffectofTraditionalChineseMedicineColonDialysisCombinedwithRetentionEnemainTreatmentofNon-dialysisChronicKidneyDisease
WANGDongWANGYi-pingHUShun-jinLYUYongJINHuaWEILingRENKe-junZHANGXue-lianMAOYan-ping
TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChinesemedicine;
Abstract：ObjectiveToinvestigatetheclinicaleffectoftraditionalChinesemedicine(TCM)colondialysiscombinedwithretentionenemainthetreatmentofpatientswithstage3-5non-dialysischronickidneydisease(CKD),thechangesofrelatedindices,anditsmechanismofaction.MethodsAtotalof62patientswithstage3-5non-dialysisCKDwereenrolledandrandomlydividedintocontrolgroupandobservationgroup,with31patientsineachgroup,and29patientsinthecontrolgroupand30intheobservationgroupcompletedthestudy.Inadditiontobasictreatment,thepatientsinthecontrolgroupweregivenretentionenemaonceaday,andthoseintheobservationgroupweregivencolondialysis3timesaweekandretentionenema3timesaweek;thecourseoftreatmentwas12weeksforbothgroups.Bloodureanitrogen(BUN),serumcreatinine(SCr),estimatedglomerularfiltrationrate(eGFR),cystatinC(CysC),andhomocysteine(Hcy)weremeasuredtoevaluaterenalfunction;hypersensitiveC-reactiveprotein(hs-CRP),serumamyloidAprotein(SAA),andα1-acidglycoprotein(AAG)weremeasuredtoevaluateinflammatorystate;albumin(Alb),prealbumin,hemoglobin(Hb),andredbloodcell(RBC)weremeasuredtoevaluatenutrition;serumcalcium(Ca),serumphosphorus(P),andparathyroidhormone(PTH)weremeasuredtoevaluatecalcium/phosphorusmetabolismdisorders.ResultsAftertreatment,bothgroupshadsignificantreductionsintheTCMsymptomscoresofweakness,poorappetite,abdominaldistension,nausea,drymouth,andbittertaste(P<0.05),andtheobservationgrouphadsignificantlygreaterreductionsthanthecontrolgroup(P<0.05).Aftertreatment,bothgroupshadsignificantreductionsinthelevelsofBUN,SCr,CysC,Hcy,hs-CRP,SAA,AAG,P,andPTH(P<0.05)andsignificantincreasesinthelevelsofAlb,Hb,RBC,Ca,andeGFR(P<0.05),andtheobservationgrouphadsignificantlygreaterreductionsorincreasesthanthecontrolgroup(P<0.05).ConclusionForpatientswithstage3-5CKD,TCMcolondialysiscombinedwithretentionenemacanalleviateinflammatorystate,correctmalnutrition,andimproveanemiaandcalcium/phosphorusmetabolismdisorders,therebyalleviatingclinicalsymptomsandprotectingrenalfunction.
Keyword：Chronickidneydisease;Colondialysis;Retentionenema;Inflammatorystate;Malnutrition;
慢性肾脏病（chronickidneydisease,CKD）起病隐匿，渐进发展，终将发展至终末期肾病，需要替代治疗维护患者的生命健康[1-2]。常见的替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。血液透析发生心脑血管事件风险高，腹膜透析易发腹膜炎，肾移植需要长期口服抗排异反应的免疫抑制药物，因此在非透析期积极治疗，延缓病程的进展相当重要。目前西医常给予饮食调节、血压控制等对症处理，效果不甚满意，而中医药防治CKD的进展具有独特优势[3-4]，尤其是结肠透析联合保留灌肠运用于临床，使CKD3～5期非透析患者获益良多。本研究采用结肠透析联合保留灌肠治疗非透析CKD3～5期患者，疗效显著，现将结果报道如下。
1临床资料
1.1诊断标准
CKD的诊断标准参考国际肾脏病组织提出的诊断及分期标准[5]。
1.2纳入标准
(1)年龄25～65岁；(2)CKD3～5期非透析患者；(3)治疗前未使用影响疗效的药物或已有2周洗脱期；(4)同意参加本研究并签署知情同意书。
1.3排除标准
(1)合并严重心脑血管疾病者；(2)依从性差、精神异常、未按时服药，影响疗效判定者；(3)妊娠期或哺乳期妇女。
1.4一般资料
选取在安徽中医药大学第一附属医院住院的62例非透析CKD3～5期患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组31例，因自行加用金水宝2例，尿毒清颗粒1例，实际完成59例，其中对照组29例，观察组30例。对照组男15例，女14例，平均年龄（45.97±11.33）岁，平均病程（5.18±2.14）年；观察组男14例，女16例，平均年龄（46.50±11.01）岁，平均病程（5.29±2.07）年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（性别：χ2=0.151,P=0.698；年龄：t=-0.184,P=0.855；病程：t=-0.190,P=0.850）。
2方法
2.1治疗方法
两组患者均予基础治疗（包括调整饮食；控制血压：首选钙离子拮抗剂降压，若血压仍不达标者可联合β或α受体阻滞剂等药物；纠正贫血：可选用叶酸、多糖铁复合物、重组人促红素）。对照组予以解毒泄浊颗粒（安徽中医药大学第一附属医院院内制剂，生产批号：20220607，含大黄、土茯苓、煅龙骨、煅牡蛎等，每袋20g），加温水150mL，温度控制为37.0～37.5℃，保留灌肠30min以上，每日1次，每次1袋。观察组使用结肠途径治疗机[型号：IMS-100A型，广州晟景医疗有限公司，粤药监械（准）字2010第2316012号]深部结肠透析，转速300r/min，每次治疗时间为30min，每周3次；联合保留灌肠，每周3次。疗程均为12周。
2.2观察指标及方法
2.2.1两组患者临床疗效
观察并比较两组患者临床疗效。
2.2.2两组患者治疗前后中医症状积分
根据中医症状量化评分标准，按症状轻、中、重度分别计1、2、3分。
2.2.3
两组患者治疗后血尿素氮（bloodureanitrogen,BUN）、血清肌酐（serumcreatinine,SCr）、估算肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）、胱抑素C(cystatinC,CysC）、同型半胱氨酸（homocysteine,Hcy）水平的变化采用生化分析仪（型号：AU5800）检测BUN、SCr、CysC、Hcy水平，用EPI公式[6]计算eGFR。
2.2.4两组患者治疗前后血清超敏C反应蛋白（hypersensitiveC-reactiveprotein,hs-CRP）、血清淀粉样蛋白A(serumamyloidAprotein,SAA）、α1-酸性糖蛋白（α1-acidglycoprotein,AAG）水平的变化
采用生化分析仪检测hs-CRP、SAA、AAG水平。
2.2.5两组治疗前后血清白蛋白（albumin,Alb）、前白蛋白（prealbumin,PAB）、血红蛋白（hemoglobin,Hb）、红细胞（redbloodcell,RBC）水平的变化
采用生化分析仪检测Alb、PAB水平，采用血液分析仪（型号：SYSMEXXN-9000）检测Hb、RBC水平。
2.2.6两组治疗前后血清钙（Ca）、磷（P）、甲状旁腺激素（parathyroidhormone,PTH）水平的变化
采用生化分析仪检测Ca、P水平，采用化学发光免疫分析仪（型号：14000-Ⅱ）检测PTH水平。
2.3疗效判定标准
临床疗效判定标准参考文献[7]制定，分为显效、有效、稳定、无效。显效：eG-FR增加率≥20%；有效：eGFR增加率≥10%；稳定：eGFR增加率<10%或无降低；无效：eGFR降低。中医症状量化评分标准参考文献[7]制定，症状主要包括乏力、纳差、腹胀、恶心、口干、口苦，按轻、中、重度分别计1、2、3分。中医症状量化评分标准见表1。
表1中医症状量化评分标准
2.4统计学方法
采用spss21.0进行数据统计。连续型变量采用“均数±标准差（±s）”进行统计学描述。等级资料采用秩和检验，计量资料采用t检验，若方差不齐则采用t′检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3结果
3.1两组患者临床疗效比较
观察组临床疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2两组患者临床疗效比较
3.2两组患者治疗前后中医症状积分比较
治疗后两组患者乏力、纳差、腹胀、恶心、口干、口苦积分均较治疗前显著降低（P<0.05），且观察组积分降低程度均大于对照组（P<0.05）。见表3。
表3两组患者治疗前后中医症状积分比较（±s)
3.3两组患者治疗前后BUN、SCr、eGFR、CysC、Hcy水平比较
与治疗前比较，两组患者治疗后BUN、SCr、CysC、Hcy水平显著降低（P<0.05),eGFR水平显著升高（P<0.05），且观察组治疗后BUN、SCr、CysC、Hcy水平降低程度和eGFR水平升高程度均大于对照组（P<0.05）。见表4。
表4两组患者治疗前后BUN、SCr、eGFR、CysC、Hcy水平比较（±s)
3.4两组患者治疗前后血清hs-CRP、SAA、AAG水平比较
与治疗前比较，两组患者治疗后血清hsCRP、SAA、AAG水平均显著降低（P<0.05），且观察组治疗后hs-CRP、SA、AAG水平降低程度均显著大于对照组（P<0.05）。见表5。
表5两组患者治疗前后血清hs-CRP、SAA、AAG水平比较（±s)
3.5两组患者治疗前后Alb、PAB、Hb、RBC水平比较
与治疗前比较，治疗后两组患者Alb、PAB、Hb、RBC水平均显著升高（P<0.05），且观察组治疗后Alb、PAB、Hb、RBC升高程度均大于对照组(P<0.05）。见表6。
表6两组患者治疗前后Alb、PAB、Hb、RBC水平比较（±s)
3.6两组患者治疗前后血清Ca、P、PTH水平比较
与治疗前比较，两组治疗后血清Ca水平显著升高（P<0.05），血清P、PTH水平显著降低（P<0.05）；且观察组治疗后血清Ca水平升高程度和血清P、PTH降低程度大于对照组（P<0.05）。见表7。
表7两组患者治疗前后血清Ca、P、PTH水平比较（±s)
4讨论
由于CKD患者病情比较隐匿，表现出多样化的临床症状，很多患者发展成慢性肾衰竭（chronicrenalfailure,CRF）才被发现[8]。CRF患者的病情发展具有不可逆性，但通过积极有效的治疗可以延缓其进展，减轻或缓解临床症状，延长患者寿命并提高其生活质量。胃肠道反应常是CRF患者的首发症状，表现为纳差、腹胀、恶心等不适，口服中药又会加重这些不适症状，影响患者的食欲，日久引起营养不良。另外，人体的毒素和代谢产物主要经尿道、肠道由尿液、粪便形式排出体外，其中肠道承担了很重要的排泄任务。因此，通过肠道给药既避免了口服中药带来的不适反应，又加速了毒素等产物的排出。传统保留灌肠可以提高肠道的排毒功能，但存在诸多不足之处，如保留时间短、灌入部位浅、未进行肠道清洁等，而结肠透析恰好弥补这些不足。结肠透析可以利用结肠透析机将药物送达到高位结肠，进行全结肠的深部灌洗，减少结肠黏膜对毒素的重吸收，利用弥散和超滤作用将体内潴留的水分和代谢废物排出体外，减轻肾脏负担，达到保护肾功能的作用[9-11]。本研究结果显示，采用结肠透析联合保留灌肠可明显改善患者纳差、腹胀、恶心、口干、口苦、乏力等不适症状，明显降低BUN、SCr、CysC、Hcy水平，提高eGFR水平，从而保护患者的肾功能。
研究[12]发现，CRF患者体内存在微炎症状态，直接导致患者营养不良、贫血、钙磷代谢紊乱等并发症的发生，与本研究结果一致。微炎症状态不仅加快CRF病程的进展，同时严重影响患者的生活质量，给家庭和社会带来沉重负担。其中hs-CRP是众多学者公认的反映机体微炎症状态的早期指标，亦是心脑血管事件发生的重要因素之一，随着hsCRP水平的不断升高，心脑血管事件的发生率明显增加[13]。SAA主要由肝细胞合成，是非常灵敏的急性时相反应蛋白，正常人血清中SAA含量很少，但在机体处于炎症状态时，尤其在白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、干扰素-α等炎症因子刺激下，血清SAA表达水平明显升高，同时可以激活核转录因子-κB信号通路的活化，加速炎症反应的发生，从而加重肾脏的损害[14]。SAA可以直接与脂蛋白多糖结合，使脂蛋白滞留于血管壁，最终导致冠状动脉粥样硬化斑块的形成，增加心脑血管事件的发生[15]。在CRF早期，SAA水平即可出现升高，且不受年龄、饮食、性别等因素的干扰，其主要经过降解酶分解代谢，半衰期短，可早期反映机体的微炎症状态。AAG是一种非特异性急性时相反应蛋白，由肝脏巨噬细胞产生，其在血清中含糖量多、酸性强，是一种稳定的早期急性时相反应物之一，常与hs-CRP一起被认为炎症状态的敏感指标[16]。AAG在生理状态下，含量极低，在白细胞介素-1等炎症因子刺激下，可使吞噬细胞释放出脂多聚糖，从而使血中AAG含量明显升高。本研究结果显示，CKD3～5期患者hs-CRP、SAA、AAG水平明显升高，提示体内普遍存在炎症状态，经结肠透析联合保留灌肠治疗后，其水平明显下降，可有效抑制患者的炎症状态。炎症状态引起炎症因子增加，刺激肌肉蛋白分解，抑制蛋白合成，增加基础能量代谢，严重影响CRF患者食欲，导致营养不良的发生，而Alb、PAB水平是反映患者营养状况的常见指标，Hb、RBC水平的高低是反映贫血的重要指标。RBC生成离不开巨噬细胞的分化，炎症因子可以激活巨噬细胞，加速红细胞衰老进程，大大缩短了红细胞寿命，同时使体内铁蛋白和转铁蛋白水平降低，严重影响机体Hb的合成。CRF患者常伴有钙磷代谢紊乱，临床上常用Ca、P、PTH水平反映机体钙磷代谢情况。炎症因子影响CRF患者食欲，使肠道对Ca的吸收减少，引起P的增加，甲状旁腺功能亢进，导致PTH水平的升高。经治疗后，患者的Alb、PAB、Hb、RBC水平明显升高，Ca、P、PTH水平明显改善。其原因可能是患者炎症状态改善后，食欲增加，同时可以减轻促红细胞生成素抵抗，从而有效改善患者的贫血和纠正钙磷代谢紊乱。
综上所述，中药结肠透析联合保留灌肠可以减轻CKD3～5期患者炎症状态，纠正营养不良，改善贫血及钙磷代谢紊乱，进而减轻患者的临床症状并保护肾功能。
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苏州新区食品从业人员乙肝表面抗原检出率分析及防治对策戴金华(22)
【中图分类号】R15【文献编识码】A【文章编号】1004-7484（2013）03-0091-02
营养不良是指热量、蛋白质以及其他营养缺乏或过量的一种营养状态。营养不良包括营养不足或过剩两个方面[1]。营养不良即会诱发多种疾病，又会增加疾病不良预后风险，如增加感染机会及病死率等。营养风险就是可能对临床结局产生负面影响的营养状态[2]国外研究表明，对已有营养不良风险的患者给予临床营养支持，多数时候可以改善其临床转归，如减少并发症，缩短住院时间等。而营养状况正常的患者，则可能导致感染性并发症发生率增加[3]营养风险筛查2002（nutritionalristscreening2002，NRS2002）是欧洲肠内肠外营养协会（WSPEN）2002年推荐的，适用于住院患者营养风险筛查。该方法建立在循证医学基础上，简便易行、无创伤性，目前在欧洲已被推荐进行临床应用[4]在国内也有相关研究证明其大规模应用于临床筛查的可行性，NRS2002被推荐为住院患者营养风险评定的首选工具[5]NRS-2002具有良好的预测效度效度和内容效度、信度和可操作性，研究证实适用于住院患者，不仅可筛查患者存在营养不良状况，还可能预测是否存在营养不良的风险；以及是否需要营养支持；通过营养支持影响临床结局[6]
1、营养风险筛查方法
营养筛查通常包括以下4个方面：①近期体质量变化；②近期膳食状况③BMI；④近期疾病状况或其他导致营养不良的危险因素。《二级甲等医院》包括2个分量表。其中表1含以下问题：BMI
2、研究进展
2.1NRS2002在中国的应用情况
NRS2002评分系统自2002年由欧洲肠外肠内营养学会提出后，逐步在全世界范围内推广[4]，Kondrup等[7]通过对750例新入院的患者调查发现，可能使用该方法进行营养风险筛查的患者比例高达99%。蒋朱明等[8]对国内实际引用NRS2002的可行性做了调查，通过分析6个临床专科的153例新住院患者，发现90.85%的患者可用NRS2002评定，证实了结合中国体质指数正常值应用NRS2002评定住院患者营养不足状况在中国的可行性[9]。2004年，中国医学会肠外肠内营养学会结合中国人BMI正常值，对全国10个大城市11家三级甲等医院的5303例住院患者进行了营养风险筛查，结果显示，住院患者中95.7%能够应用NRS2002进行营养风险筛查。[10]。在对我国东、中、西部中小医院住院患者的调查中5690例患者中，共有1007例患者（17.7%）接受营养支持，在1923例有营养风险的患者中，有631例（32.8%）接受了营养支持；在无营养风险的3767例患者中，有376例（10.0%）接受了营养支持。本次调查显示，中小医院6个科室的营养不足发生率10.4%。略高于大城市大医院的调查结果[11]
2.2NRS2002在各疾病领域的研究
对需择期行手术治疗的结、直肠癌患者应用NRS2002系统进行营养风险评价，结果发现17.96%的结、直肠癌患者入院时已存在营养不足，与国内相关报道相近。这类患者在术前应给予适当的营养支持治疗，能改善术前机体营养状态，为患者耐受手术及术后达到一期愈合创造条件。[12]
在对胃肠肿瘤病人结果显示，营养不良和营状风险的发生率分别为39.04%和65.71%。因此，对营养不良高风险病种，进行营养风险筛查和进一步评估是很有必要的。通过评估可有效地预防病人住院期间营养不良发生率的增加。[13]
在肿瘤患者中，NRS2002不仅可以反映不同发生部位和临床分期对患者营养状况的影响，且与血清前白蛋白肯有较好的一致性，能够反映肿瘤患者近期急性的营养变化情况，可作为肿瘤患者是否需要和何时需要营养支持治疗的客观依据。[14]
在对呼吸科住院患者营养风险筛查和营养支持应用状况的调查结果显示，共有92.5%的患者能完全采用NRS2002方法；入院第2d和住院2周时营养风险的发生率分别为52%和44%。[15]
在对郑州地区住院帕金森病患者进行营养风险筛查显示，168例患者中，有营养风险者为56.5%，需要制定营养支持计划。[16]在对681例住院患儿的营养风险筛查中显示，681例住院患儿中营养风险检出率为26.1%，营养不良检出率为18.2%，营养不良检出率与国内报道基本一致。[17]在对血透患者的调查中，NRS2002综合考虑了维持性血液透析（MHD）病人的BMI、疾病严重程度、近期体重和摄食变化四个方面问题，不但能准确反应MHD病人目前营养状况，而且还能预测病人在透析过程中可能发生的营养不良风险，及时给予MHD病人营养支持。[18]在酒精性肝硬化病人的调查显示，营养不足发生率为20.58%，营养风险发生率为25.3%[19]对37例开腹胆囊切除术应用NRS2002的调查中，营养风险发生率为40.5%，与国内报道结果相似[20]调查57例梗阻性黄疸病人，发现存在营养风险的病人共36例，与Foschi[21]研究结果一致。
2.3NRS2002的不足
但也有研究显示NRS2002对胃癌患者在某些方面沿存在一定局限，如体重下降、胃纳减少是缓慢的胃癌患者，与一年前相比，患者体重明显下降，胃纳减少，在近三个月内可能体重变化不明显或1周内胃纳变化不明显，因而不能达到NRS2002阳性的标准，但该类患者实际已经存在长期的营养风险，术后发生营养不良及感染并发症的可能性较大[22]同时，对于不能确切测量身高体重的一小部分患者（如严重水肿等患者），无法得到可靠的BMI数据，欧洲也考虑应用白蛋白水平（
3.结论
NRS2002。
NRS2002是目前作为以循证医学的基础，已应用于临床的各个领域。简便易行，耗时少，病人易于接受，可以在较短时间内调查大量病人。而且NRS2002具有无创性，无需增加医疗耗费，具有较好的临床可操作性。它为进一步合理的营养支持、减少医疗资源的不合理利用以及医疗行政部门制定合理的医疗政策提供依据。成人营养风险筛查工具较成熟，儿童营养风险筛查工具较成人少，NRS2002可做为儿童营养风险筛查的首选工具。
但NRS2002在某种程上有一定的局限性，还有改进的余地，所以对于一些敏感性较差的疾病，要积极寻求其他的方法或替代性指标：如人体测量学指标（皮脂厚度等）或血清清蛋白等生化指标。正确评估住院患者的营养需求状况，制定适当可行的营养支持方案，真正达到适时适度营养支持的目的。
但并非所有经NRS2002筛查存在营养风险的患者均需接受监床营养支持，出现下列情况时视为禁忌症：（1）不可治愈、无存活希望、临终患者；（2）需急诊手术患者，术前不能实施营养支持者。
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关键词:医学生;职业素养发展状况;对策建议
随着社会的不断发展,一方面,社会对医务人员职业素养的要求不断提高;另一方面,尽管医疗水平在不断提高,但仍然无法满足民众的现实需求,由此而容易引发各种医患矛盾。构建良好的医患关系取决于众多因素,其中医务人员具备良好的职业素养非常重要。推及医学教育,医学生职业素养的发展是一个重要方面[1]。因此,本文以实施的大学生创新项目“医学生职业素养发展状况和对策的调研———以汕头大学医学院为例”为基础,结合相关文献分析,试图梳理当前医学生职业素养发展状况并作出相应分析,提出有效建议。
1医学生职业素养含义
学者们对职业素养内容阐释侧重点有所不同,一般认为职业素养是劳动者对职业社会了解与适应能力的一种综合体现,其主要表现在职业兴趣、职业能力、职业个性及职业情况等方面。我国教育部和卫生部联合出台的《本科医学教育标准—临床医学专业(试行)》认为,医学生职业素养的培养应该达到医务职业所要求的四个内容,包括珍视生命、具有责任感、正确观念;尊重患者;与病人及其家属相处时表现出该有的态度和同理心;承认和正确处理医疗过失[3]。课题小组综合有关文献[4-6],认为医学生职业素养是医学生为了适应医疗行业所需要具备的基础知识和专业知识、临床技能、人文关怀、团队精神、敬业精神、人文素质和科学精神。
2医学生职业素养发展现状
为了解当前医学生职业素养发展状况,以便有针对性地帮助医学生提高职业素养,同时为学校进行有关教学改革提供更多有效实证资料,课题组借助大学生创新训练项目,根据上述职业素养内涵并参考有关文献,设计问卷并进行效度信度的测试之后,以汕头大学医学院为例开展了有关实证调研。本次调查时间是2015年4~6月,调查对象是汕头大学医学院2014级、2013级和2012级在校医学生与2010级、2011级临床医学专业见习生。共发放800份问卷,回收730份,有效问卷722份,有效率90.3%。另外,对20个见习生进行了实地访谈,录音并整理访谈内容。经过梳理和综合分析,同时结合有关研究文献,获得了医学生职业素养发展的基本情况。
2.1职业素养发展自我认知情况
随着社会的进步,医学模式从单纯的生物医学模式逐渐转变为生物心理社会医学模式,医疗人员的职业素养倍受重视。个体对职业素养的自我认知程度将直接影响医学生的学习态度和行为表现。据此,课题组分析问卷数据后得出,我院85.0%的学生认为自身对专业知识与临床技能掌握程度较高;同时,89.0%的学生高度认可团队精神的重要性并有意识地提升自身团队意识;另外,89.9%的学生表示理解学院开设人文素养课程的用意,并表示相关医德教育与专业课程均有助于提升自身职业素养。由图1数据分析可见,除专业知识和临床技能外,医学生的其余各职业素养要点自我认知程度还有待发展提升。
2.2重视对医学专业知识和临床技能的掌握
医学生普遍重视学习专业知识和临床技能[7]。这点从本研究中也得到进一步印证。从主观上看,课题组问卷调查结果显示:我院85%的学生认为临床技能掌握得较好;69%的学生认为自身专业知识扎实,71%的学生对医学专业知识和临床技能的学习热情高,擅长通过不同途径进行学习。从客观教学效果上看,我院医学生医学专业知识和临床技能确实比较扎实,汕头大学医学院2001~2006级七年制医学生OSCE(客观结构化临床技能考试)考试的平均分为75~77分，成绩较优秀[8]。综上,课题组认为,医学生的专业知识与临床技能掌握较好的原因有二:一是社会环境的推动作用,当今社会对医生职业素养要求不断提高,高校对医学生的要求随之提高,不断发展和完善的专业知识教学模式提高了医学生对知识与临床技能的掌握程度。二是医学生自身素质因素。医学类专业在各所大学招生专业中分数普遍较高,多为学习能力较强的优秀学生,为其在医学专业学习中较好地掌握专业知识与临床技能提供一定保障。此外,访谈结果显示,在教学医院学习过程中的实践课程有利于培养医学生的临床思维能力。受访者表示,学院实践课程提供了很好的平台,促进学生将所学理论知识应用于临床实践,并且熟练掌握临床技能操作。
2.3崇尚良好的医德医风
虽然当今社会仍然存在部分职业素养较低的医生影响着整个医疗系统的信誉,一定程度上打击了行业人员的积极性。然而,医学生仍然崇尚良好的医德医风。课题组在针对我院医学生从医原因与医德情况的调查问卷调查中发现(图2),不仅73%的学生选择医学专业是基于个人想法,而且92%的学生坚信未来能当好一名医生并以此为荣,更加可贵的是,95%的学生坚信医者仁心,并以此要求自己。同时,统计显示,绝大多数医学生注重对患者的人文关怀,仅7%的学生在实习及见习过程中未坚持做到尊重并关心患者。另外,在学习过程中有意识培养团队合作意识的学生达89%,仅1%的学生表示自己在学习过程中没有注意团队合作意识。从利他主义而言,问卷显示,95%的学生表示乐于帮助周围的人,然而有25%的学生表示自己并不会十分积极参与社会公益活动。11%的学生社会责任感不强,76%的学生对社会流行病敏感,有防范意识并提醒周围之人。综上可见,医学生在医德医风方面有着积极的思想,崇尚良好的医疗职业风气。
2.4尚待发展提高科学探索精神
2015年复旦大学医学院医学生职业素养现状调查研究结果显示,该院医学生在“尊重他人”、“利他主义”这两项自我认知方面较为注重,而八年制医学生的两组数据则提示其并未很好地做到“追求卓越和精益求精”[9]。南京医科大学医学生职业道德素养状况调查亦得出仅有20.0%的医生认为实习生遇到问题能及时向医生请教或查阅资料学习[10],以上都体现出目前多数医学生的科学探索精神尚待发展提高。相比之下,我院在这方面的培养比较乐观。课题组问卷调查数据显示,83%的调查对象表示遇到学习难题时喜欢锲而不舍地探究,直至解决。此应得益于我院十多年来倡导学生自主学习、全面深入地开展PBL[11]教学等教学改革。尽管如此,调查中仍有17%的学生未做到这一点,这表明我院在培养学生的科学探索精神方面仍然存在不足,在未来的发展中应注重对学生这方面素质的培养。
3改善医学生职业素养发展状况的对策
3.1完善实践课程,强调兼顾职业素养各方面的培养
从心理学角度看,内在动力是医学生职业素养发展的关键因素。因此,提高医学生职业素养发展的自我认知程度有利于医学生产生源动力并由此自觉提高自身职业素养。而不断完善实践课程并加强兼顾职业素养各方面的培养显得尤为重要。可从以下三方面着手:一需使学生充分理解何为职业素养。只有理解其内涵,才能让学生有意识的提高自身素养。二需注意强调医学生职业素养内涵各个方面同等重要。鉴于医学生多注重专业知识的学习而没有意识到职业素养其他方面也一样重要,因此,应倡导一线教师在授课过程中有意识尽可能地展现职业素养的方方面面,强调相关内涵的重要性;同时,医学院校亦可适当增加相关必修及选修课程。如我院构建并实施的《医者之心》课程体系,有效地促进医学生重视职业素养各方面并取得全面发展[12]。三需严格把关带教老师的职业素养。学生知识和关于临床的想法多源于带教老师的言传身教。临床医生把人文关怀等内容有意识地融入到带教中,以身作则,潜移默化,相比单纯的课堂传授,效果更为显著。故医学院校应当定期考核带教老师的授课水平和职业素养,保证教学质量。
3.2加强医德教育,培养团队精神
医德与团队精神的培养有助于医学生的自我升华。从问卷与访谈结果可得,我院大部分学生从医决心坚定,注重对患者的人文关怀,但仍有部分学生在实习及见习过程中未坚持做到尊重和关心病人。因此,课题组认为可向国内其他医学院校学习,通过开展伦理讨论等课程以提升我院学生的医德水平[13],促进其主动思考。另外,结合我院及其他医学院校部分学生未重视团队合作的情况,在进一步加强学生团队意识的培养方面建议三点:一是教师应将团队精神的培养渗透到教学活动中,如鼓励课堂中进行小组讨论。二是学生应以小组模式进行教学活动与考核,并规定学生以小组为单位进行见习、实习等,有效地培养学生的团队合作意识。三是学校应多鼓励学生参加团队活动,利用高校交流,技能竞赛等方法来培养学生的团队意识[14]。
3.3重视科学教育,提高自主学习能力
[关键词]神经外科；重症医学；下呼吸道感染；危险因素
[中图分类号]R181.3[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2013）28-0034-03
颅脑外伤、脑出血等患者病情危重需要进行特殊的重症监护救治，患者生命体征的维持和监护需要实施多种医疗仪器进行无创或有创的治疗操作，患者意识模糊甚至处于昏迷的状态长时间卧床，且机体处于强烈的应激状态，免疫功能紊乱，下呼吸道是重症医学科最常见的医院感染部位，严重的肺部感染极易诱发患者呼吸障碍、全身感染、加重基础疾病和病情，结局不良[1]。本研究对我院重症医学科2009年2月～2013年3月收治的743例神经外科危重症患者进行分析，探讨影响患者并发下呼吸道感染和预后的危险因素，为临床降低感染发生率，改善患者预后提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2009年2月～2013年3月在我院重症医学科住院的神经外科危重症患者743例，男408例，女335例，年龄18～75岁，平均（63.29±10.83）岁，其中颅脑外伤382例，脑出血179例，颅内肿瘤术后82例，格拉斯哥昏迷评分（GlasgowComaScale，GCS）3～8分，平均（5.93±1.29）分，合并心脏病179例、高血压239例、高血脂159例、糖尿病209例、慢性肺部疾病126例，急诊手术307例，择期手术437例。
1.2调查方法
研究重症医学科住院期间下呼吸道感染的发生率及预后，分析相关高危因素与下呼吸道感染发生及预后的关系，收集患者一般资料（年龄、性别、病情、合并症、GCS评分、营养状况[2]）、治疗资料（手术类型、气管切开/气管插管/吸痰等侵入性操作、抗菌药物使用种类、激素使用、呼吸机使用）、住院时间、死亡等。下呼吸道感染患者根据预后分为死亡组和对照组。
1.3统计学处理
数据应用SPSS16.0软件包进行相应统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归方程。P
2结果
2.1下呼吸道感染发生情况及预后
73例发生下呼吸道感染，感染发生率为9.83%，经治疗处理好转55例为对照组，死亡18例为死亡组。
2.2下呼吸道感染及死亡单因素分析
年龄、心脏病、糖尿病、慢性肺部疾病、营养状况、侵入性操作、抗菌药物种类、呼吸机使用、住院时间与患者发生下呼吸道感染有关，差异有统计学意义（P
2.3下呼吸道感染及死亡多因素分析
多因素分析，糖尿病、慢性肺部疾病、侵入性操作、抗菌药物种类是神经外科危重症患者并发下呼吸道感染的独立危险因素（P
3讨论
重症医学科收治的交通意外、工伤事故、脑血管意外、颅脑肿瘤等导致的颅脑创伤、中枢神经系统损伤的患者往往病情危重，生命体征不稳定，机体状况极差，各系统功能出现紊乱或障碍，结局凶险，同时发生医院感染的风险极高，其中下呼吸道感染占比最大，患者并发下呼吸道感染后，加剧身体机能障碍，诱发基础疾病加重，引起多种严重并发症，直接危及患者生命，给危重症患者救治造成严重影响[3-5]。因而，防范下呼吸道感染是重症医学科医院感染控制的重点。本调查结果显示，743例神经外科重症患者73例发生下呼吸道感染，感染发生率为9.83%，与国内其他研究结果相似，其中有18例死亡，说明神经外科危重症并发下呼吸道感染患者预后差，死亡率高。
本研究中老年患者占比例较高，并发下呼吸道感染率也显著高于较年轻患者，且死亡组和对照组比较也有显著性差异，但多因素分析则均不是独立危险因素，说明单纯的高龄并不决定患者并发下呼吸道感染和死亡的风险，而可能与高龄合并多种其他疾病的可能性更大有关。而合并糖尿病、慢性肺部疾病在多因素分析中均为并发下呼吸道感染的独立危险因素，糖尿病对医院感染的风险被普遍认知[6]，而既往有慢性肺部疾病的患者，下呼吸道基础疾病导致呼吸道屏障功能低下，对病原菌侵袭抵御能力低，病原菌感染风险极高，并发下呼吸道感染后，原有基础疾病可能诱发加重，从而使病情进展更为迅速，症状表现更严重[7]。心脏病、高血压等也是老年患者常见合并症，但在导致下呼吸道感染发生方面促进作用并不显著，但心脏病在多因素分析结果中为患者发生死亡的独立危险因素，主要原因可能是因为心脏基础疾病被肺部炎症诱发加重，形成多系统疾病的叠加，导致患者死亡[8]。营养状况是重症医学科需要关注的重要状态之一，尤其是神经外科危重患者往往处于昏迷状态，肠内营养难以补充，肠外营养达标也有难度，患者易发生营养不良，进一步降低机体抵抗力，发生感染[9]，分析结果显示，营养状态与并发下呼吸道感染有关，但不是独立危险因素，而却对患者死亡起到了独立的影响作用，表明保证患者营养达标是危重症患者救治关键，不仅可降低感染发生，还有助于患者机体功能恢复，改善预后。侵入性操作和多种抗菌药物应用是并发下呼吸道感染的独立危险因素，结果与以往研究一致[10]。呼吸机的使用和长时间住院治疗对并发下呼吸道感染及预后的影响与以往研究结果不同，可能是本研究以神经外科危重症患者为研究对象，多数患者都需要实施人工机械通气，且住院时间都较长有关。
临床护理则可依据并发下呼吸道感染的相关因素实施有针对性的干预，重点人群为高龄、基础疾病多的患者；护理干预的方式则以患者具备的危险因素对症处理，保证患者营养达标，结合早期肠内营养，恢复患者胃肠道功能，促进身体机能逐步恢复，控制基础疾病，做好吸痰、机械通气调整，严格遵守无菌原则，保持患者皮肤、黏膜、呼吸道、导管等清洁，达到规避危险因素，降低神经外科危重症患者并发下呼吸道感染风险，改善预后的目的。
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【关键词】急性腹痛；基层医院；误诊原因。
0引言
急性腹痛是基层医院常见内科病症之一，有着发病急，变化快，病情重的特点，如不能及时诊断并对症治疗则会延误病情，导致严重的后果[1]。由于急性腹痛的功能器质病变覆盖多科，在基层医院诊断不当易造成误诊，现分析我院近年来15例急性腹痛误诊患者的误诊原因，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析我院2008年9月~2010年9月收治且曾误诊的急性腹痛为首发症状患者15例为研究对象，其中男性9例，女性7例，年龄在21~58岁，平均年龄在（32.9±4.8）岁，腹痛发作至就诊15min~4h，平均（0.72±0.32）h。
1.2方法
患者就诊后即给予及时的问诊和体格检查，根据病情不同进行相应的辅助检查和实验室检查。分析患者最终正确诊断的疾病类型和其误诊为疾病情况，分析误诊原因并提出防止误诊的方法和经验。
2结果
本组15例急性腹痛误诊情况分析见表1，其中急性阑尾炎误诊率最高，比例占40%，其次为宫外孕，占26.7%。误诊时间在2h~3d，误诊导致病情加重3例，无死亡。
表115例急性腹痛误诊情况分析
最终正确诊断例数误诊误诊例数百分比
急性阑尾炎6急性肠胃炎426.7%
急性胃炎213.3%
宫外孕4急性阑尾炎213.3%
急性胃肠炎213.3%
腹主动脉瘤2胰腺炎16.7%
胆系感染16.7%
急性下壁心肌梗死3急性肠胃炎320.0%
3讨论
3.1结果分析
急性腹痛是基层医院常见内科病症之一，本研究显示我院发生腹痛误诊以急性阑尾炎最为常见，占40%。急性阑尾炎为基层医院常见急性腹痛病症之一，但部分患者缺少转移性的腹痛病史，只表现为腹胀、恶心及呕吐等胃肠症状或出现转移性的腹痛时间晚，病人就诊的时候尚未出现典型的体征，此时常会造成误诊[2]。宫外孕急性腹痛在女性患者中也较为常见，本研究中急性腹痛26.7%为宫外孕误诊，多为问诊咨询不全面所致，对月经婚育史等病史询问不全。腹主动脉瘤以剧烈的腹痛为主要的特点，并伴血压的明显升高，对此病的确诊需及时行MRI或彩超检查。急性下壁心肌梗死主要病因为位于心脏后下壁的表面迷走神经的传入纤维感受器在心肌缺血缺氧的时候刺激了迷走神经而产生的腹痛以突发的上腹痛伴恶心，呕吐甚至休克为主要表现[3]，部分病人可能存在反射性的膈肌痉挛，从而有呃逆或者不同程度上腹部肌的紧张等症状，少数患者在急性胃粘膜的病变表现出上消化道的出血，因此临床上也会被误诊为溃疡病、急性胃肠炎、上消化道出血或急性胰腺炎[4]。
3.2误诊原因分析
分析我院15例急性腹痛误诊原因如下：1病史收集不全面：部分医生对病人当前不适过于偏重，忽略了发病时情况。如一些患者就诊时有明显的腹痛、腹泻及呕吐情况，这虽为急性胃肠炎常见的临床表现，但常合并一些头痛、头晕或经过抗感染和对症治疗后无好转的不可解释的症状，这些带有隐匿性的感染症状往往被主要症状所遮蔽；另外部分存在瞳孔的缩小、全身皮肤的湿冷、肌肉震颤等体征也常被被遗漏，均为查体时不认真，收集病史不全面所致[5]。2.实验室的检查不全面。一些与中毒或代谢障碍为主要早期临床表现的疾病具有一定的特异性缺乏，常常需要全面的实验室检查，但一些急性病症的初期诊断后，由于需要急诊外科治疗而未进行全面的实验室检查，导致误诊的发生。3.基层医院医生涉及知识不全面，思维局限。一些胸腔的急性疾病牵涉痛包括肺梗死、急性心肌梗死、肺炎、急性心包炎、食管裂孔疝等症状，常常存在向腹部放射的疼痛，而产生类似“急性腹痛”的症状，下壁心肌梗死也可以引起迷走神经的张力过高，从而引发腹痛。基层医院医生因为平常临床经历病例有一定的片面性，对基础知识涉及不全面也会造成误诊发生。4.对老年性腹痛病人检查不全面。老年腹痛病人较年轻病人预后较差，因为老年病人的免疫功能有所下降，常存在潜在心肺肾等疾病，容易发生肠系膜的缺血或主动脉瘤等症状。且随着病人年龄的增大，一些濒危感常伴发，所以诊治中应考虑患者心脏疾病可能，进行常规的心电图检查必不可少。在一些误诊为急性阑尾炎的患者中对其体温测量、血白细胞检查均正常的情况下则应该考虑其他疾病的可能[6]。
3.3改进措施
3.3.1规范诊疗规范诊疗为降低误诊率的前提。基层医院医护人员在诊断时应全面了解患者病史，仔细准确进行体检，合理的、全面的运用各项辅助检查，并整体分析结果，切勿遗失会诊和疑难病例讨论的制度，需进一步加强医疗的质量会诊监控[7]。
3.3.2加强责任心培养基层医院医护人员需落实首诊负责的制度，在接诊患者时需认真、全面掌控患者的整体病情病史，诱因，诊治过程和结果，责任医生负责整体治疗过程，以加强对医生的责任心培养，减少误诊率。
3.3.3扩充知识范围基层医院医护人员应该加强对误诊学的认真学习，掌握内外妇儿各学科的思维方式和急诊知识，接触急症患者时能够从多系统、多学科的角度全面的去分析病情3.3.4合理推断和检查基层医院医护人员在接触急性腹痛患者时应该避免先入为主的思维方式，全面的了解病情病史，总整体上辩证分析，合力推断，全面的进行辅助检查，但又不盲目的依赖检查结果[8]。
综上所述，基层医院常常会发生急性腹痛误诊情况，本文结果显示以急性阑尾炎和宫外孕等为主，因此在临床诊治中应详细了解病史，全面分析检查结果，培养医护人员责任心，扩充多系统、多学科的知识，综合性分析病情能够有效地减少误诊的发生情况。
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【摘要】腹膜透析(CAPD)是治疗终末期肾病较为有效的方法之一，但长期腹膜透析往往导致多种并发症，尤其是消化系统并发症，严重影响患者透析效果及生活质量。虽然腹膜透析技术在不断改进，但透析患者的生活质量仍明显低于正常人，合并症和病死率均居高不下。据统计，CAPD患者消化功能紊乱的发生率高达74.25%。笔者收集近5年来中医药在缓解腹透并发消化道疾病、改善腹透患者营养状况、提高生活质量等方面的相关进展，总结分析如下。
一、中医的病因病机
慢性肾衰竭尿毒症期是各种慢性肾脏病的终末期。此时患者的内环境丧失了稳定性，血中代谢废物蓄积，导致一系列的临床综合症，其中以消化系统并发症最为常见，主要表现为恶心呕吐、胃脘嘈杂、不欲饮食、食入即吐、反酸、嗳气、大便秘结等等。其表现属于中医的“呕吐”“呃逆”“腹痛”“吐酸”等范畴，病位涉及肝、脾、肾等多脏，气化不利、湿浊淤血内停贯穿疾病的始终。
1.1湿浊内蕴在腹膜透析中，往往存在慢性炎症状态。有学者将炎症因子增高归为中医的“浊毒”、“湿热”范围。慢性肾衰竭患者若高蛋白饮食反而助湿生热，湿热阻竭，脾肾气化不利而加重虚损。蔡浔远等认为慢性肾衰竭的形成，往往因水肿、淋证、腰痛、癃闭、眩晕等病证，迁延缠绵，久治不愈，导致脾肾严重受损，水湿内蕴体内，日久化浊，化毒，化淤，诸邪相互交接，壅滞于内，又会加重脾胃的虚损。
1.2脾胃虚损CAPD患者透析后，可出现低蛋白血症、营养不良、水肿等症状，这些病状统称为营养缺失综合征，属中医学“虚劳”范畴。《素问·通评虚实论篇》认为：“精气夺则虚”。研究表明，CAPD患者由于腹膜长期暴露在非生理性物质中，腹透液中高浓度的葡萄糖、乳酸、高渗透压和低pH值等会对巨噬细胞有明显的抑制作用，使腹膜的防御功能下降。腹透患者因长期透析致精微物质外漏，出现脏腑亏虚、气血阴阳虚损等症状。脾气亏虚，气化不利，困阻脾胃，气机失畅，使胃失受纳，脾失健运，传导失司，清浊不分，继而出现腹胀、便秘、腹泻或饮食减少等表现。
1.3肝郁气滞腹膜透析患者普遍存在抑郁表现。杨洪涛认为：一方面，患者因失去了部分肾功能导致身体机能下降，降低，并且失去了健康和一定的社会功能，在家庭和工作单位的地位也低，心理问题随之而来；另一方面，巨额的医疗负担是导致患者出现焦虑状态的重要影响因素。张红梅等对腹膜透析的病人抑郁组和非抑郁组进行比较，发现抑郁组的躯体症状较非抑郁组发生率为高，尤其是胃肠道症状(恶心、呕吐)、失眠症状更为突出。因肝主疏泄，喜条达恶抑郁，患者长期抑郁，肝失条达，怒则气上，横逆犯胃，胃失和降，表现为干呕呃逆，嗳气吞酸；肝气郁结日久，伤阴化火，肝络淤阻，最终致“血浊气涩”。血浊与气涩互为因果，使浊邪壅遏于内，充斥三焦。三焦決渎失司，痰浊阻滞肾络，气化不利故成本病。
1.4阴阳两虚维持性腹膜透析患者，长期行CAPD治疗，患者的残肾功能逐渐下降，机体的免疫防御机能，患者表现为疲乏、少食、尿少或夜尿多，或无尿，舌暗，苔白，脉细。患者肾气不足，封藏不固，肾阳亏损，无以蒸化水液，脾阳不足，无以运化水谷精微。聂峰等认为CAPD病人正虚证的演变过程为：脾肾气虚型-脾肾阳虚型-气阴两虚型-阴阳两虚型。这种演变过程往往因实致虚，继而在虚的基础上又产生实邪，而实邪进一步加重本虚。由于肾不藏精反漏精，肾不泌浊反留浊，迁延日久，而致气血阴阳俱虚。
二、中医的辨证要点
2.1辨虚实中医学认为慢性肾衰竭(CRF)发病机理极为复杂，涉及五脏六腑，气血阴阳，可概括为本虚标实-脾肾虚损为本，湿浊淤毒为标。张嘉毅认为CAPD患者刚刚进入透析阶段(CAPD开始到第6周)，体内毒素的清除尚不充分，正气衰败、淤浊痰湿等邪实之证表现更甚；随着透析对毒素和水分的清除(第6周到第8周)，邪实之证明显减轻，正气亏虚之证突出；(8周后)由于本病由多种肾脏疾病迁延日久发展而来，中医素有“久病必淤，久病入络”之说，所以本病患者皆有血气郁滞、络脉不畅、淤血内停、湿浊等病理变化，且与肾虚相伴而生，互为因果，并且贯穿疾病始终。蔡明认为腹膜透析乃属中医的祛邪之法，它不能替代肾脏的整体功能(只是替代肾脏的滤过功能，不能替代甚至还损害肾脏的内分泌功能)。研究已证实，腹膜透析影响机体蛋白质、氨基酸代谢，并导致其大量丢失，使血清蛋白质氨基酸水平显著下降，加重机体营养不足。因此，腹膜透析在清除毒素，解除标证即祛邪的同时，必然会加重正虚，尤其是大量脱水可使水随液脱，使虚损之肾气更加衰败，使肾失气化开合之职，导致尿量急剧减少，残余肾功能急剧丢失，甚则导致肾气衰败而死亡。所以治疗时需要分清虚实轻重。
2.2辨阴阳终末期肾病患者进入腹膜透析的初期，体内毒素积聚及水钠潴留的病理状态尚未完全缓解，阻碍脾肾阳气运行温煦，故中医证型以脾肾阳虚为主；随着透析龄的增加和透析方案的调整，腹膜透析的作用逐渐得到显现，阳气暂以畅通，虚寒之象也逐渐减轻；但是随着腹膜透析病程的继续延长，腹膜结构和功能损伤，超滤能力和物质转运能力逐渐下降，腹膜炎发生率也逐渐增加，透析患者或因长期水液和精微物质流失，出现阴阳两虚。由于肾不藏精反漏精(长期蛋白尿、腹膜透析致精微物质流失)，精血亏虚，肾水不足，虚阳浮越于上，化燥伤阴，表现为嗜冷饮，腰膝酸软，口干舌燥，五心烦热，失眠等。故治疗时需辨清阴虚和阳虚的孰轻孰重。
三、中医的治疗原则
3.1健脾益肾，和胃降浊龚剑华等用温脾降浊汤治疗腹膜透析纳呆24例，温脾降浊汤以太子参、黄芪、白术、炙甘草补气健脾；附子、肉桂温肾助阳；知母、黄柏以制附子、肉桂之温燥；当归、白芍、熟地黄养阴补血；姜半夏、陈皮、紫苏梗化湿理气，和胃降浊。诸药配伍，温补脾肾、和胃降浊、养阴补血，共奏其效。熊飞等认为肾衰合剂中加入一定量大黄(一般为10～15g)同煎，其泻下作用不明显，但降浊(湿、淤之邪)效果好，且能改善患者食欲，盖因其降浊以开启脾胃之功。肾衰合剂以健脾益肾，补益气血为主，重在健脾益气，达到升清降浊祛浊化淤的目的。肾衰合剂方中黄芪、太子参大补元气，调节机体的免疫功能，增强抵抗力；枸杞、地黄、牛膝滋补肾精，以固肾元；白术、茯苓、厚朴健脾利湿，调理气机，以绝湿浊生化之源；红花、丹参、益母草活血化淤以治其淤血标实之邪；大黄降浊开启脾胃。诸药合用，而达到扶正祛邪，调和阴阳之效。魏连波认为CAPD的中医辨证多为脾肾俱虚，气血亏损，治疗宜从健脾补肾，益气养血着手防止CAPD患者低蛋白症有较好的疗效。可用温胆汤加减改善食欲，增加蛋白质的摄取和吸收；用人参养荣汤加减以健脾补肾，益气养血，使血浆蛋白回升。徐成江等以自拟参芪健胃汤(黄芪25g，党参、白术、茯苓各15g，淫羊藿12g，肉桂3g，牛膝、当归、白芍各15g，陈皮10g，半夏、佩兰各12g，内金10g，谷麦芽15g)治疗厌食症，在改善低蛋白血症方面较单纯西药治疗组疗效更佳。现代药理学研究表明，人参、黄芪具有增强机体免疫力、促进肝细胞合成白蛋白的作用；茯苓、淮山药可改善患者消化吸收功能；鸡内金、谷麦芽等能促进胃液分泌，使胃的运动机能加强，有助于消化，增进食欲。
3.2健脾助运，行气和中大多数学者认为，CAPD患者脾胃长期浸渍在水湿之中，湿浊弥漫三焦，困阻脾胃，气机阻滞，脾失健运传导失司，清浊不分。故治疗上当从脾胃论治，注重健脾开胃，去湿化浊。傅玉素将该病分为五型论治：脾胃两虚型用香砂六君汤、参苓白术散加减；脾虚气滞型用黄芪健中汤、旋复代赭石汤合小半夏汤加减；寒热错杂型用半夏泻心汤、黄连汤加减；脾肾阳虚型用附子理中汤、四神丸加减；胃阴不足型用益胃汤加减。
3.3疏肝行气，活血去浊张嘉毅则主张依据PD进程分阶段论治以改善患者胃肠功能障碍，初始阶段正气虽衰，但淤浊痰湿标证更甚，故以温胆肠加味；正轨阶段标实减轻，气(阳)虚证明显，故治以补中益气汤或无比山药丸加减；长程阶段久病多淤，应以固护肾元为主，佐以和络泄浊，常须在补益药基础上加入活血化淤之品，如桃仁、红花、赤芍药、怀牛膝、川芎、积雪草等。
综上所述，CAPD患者出现胃肠道症状的基本病机是正虚邪实，正虚为本，邪实为标。其主要治则是健脾益肾、和胃降浊、疏肝行气、活血化淤等。主要方剂是温脾降浊汤、参芪健胃汤、温胆汤等。尽管CAPD患者损伤的脏腑在肾，但笔者认为五脏之中，除肾以外，与脾关系密切。脾胃为升降之枢纽，脾喜燥恶湿，患者长期腹透液存在腹腔，肠胃浸渍于水湿之中，水湿困脾，脾胃升降失调，胃气上逆，出现恶心、呕吐、纳呆等。由于患者肾功能减退，长期承受较大的经济压力，患者表现为情志抑郁，肝气郁结，使脾胃运化功能失常，出现食少，纳呆等症状。临床上患者恶心、呕吐、纳呆等脾胃症状出现最早且贯穿始终是其明证。同文献表明，中医药治疗主要通过健脾和中、顾护胃气、调整中焦功能，从而保护肾功能。虽然中医药在改善CAPD患者的消化道症状上有一定的疗效，但是仍然存在一定的问题，如给药的途径，对患者的症候分型的规范、辨证论治以及中药提高CAPD效率的机制等问题需进一步探讨研究。
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方法：选取我院2012年11月-2013年11月接收治疗的78例冠心病心绞痛患者，将其分成对照组和观察组两组，对照组单纯实施西医治疗，观察组则实施中西医结合治疗。对比分析其临床疗效。
结果：观察组患者的临床治疗总有效率为92.3%，对照组为79.5%，二者差异显著，比较具有统计学意义（P
结论：中西医结合治疗冠心病心绞痛，效果显著，值得推广。
关键词：中医医冠心病心绞痛治疗效果
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.525
【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）01-0355-01
本研究选取我院2012年11月-2013年11月接收治疗的78例冠心病心绞痛患者，对其临床资料进行了回顾性分析，比较了养心通脉方联合西医常规疗法和单纯西医常规疗法治疗冠心病心绞痛的临床疗效，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料。选取我院2012年11月-2013年11月接收治疗的78例冠心病心绞痛患者，所有患者均符合1979年全国中西医结合防治冠心病心绞痛心律失常研究座谈会修订的诊断标准。随机分为观察组（39例）和对照组（39例）两组。观察组中男性患者27例，女性患者12例，年龄在50～80岁之间，平均年龄为（65.2±10.4）岁；病程在1个月～27年之间，平均病程为（10.7±9.8）年。在心绞痛类型方面，有23例患者为劳力型，15例患者为自发性，1例患者为变异型。对照组中男性患者28例，女性患者11例，年龄在51～78岁之间，平均年龄为（64.8±10.2）岁；病程在3个月～25年之间，平均病程为（14.6±10.4）年。在心绞痛类型方面，有27例患者为劳力型，10例患者为自发型，2例患者为变异型。两组患者各方面的差异均不显著（P>0.05），具有可比性。
1.2方法。
1.2.1对照组。给予对照组患者单纯西医常规治疗，让患者充分休息，多吃低脂的食物，必要的情况下让其吸氧，并口服β-受体阻滞剂、硝酸酯类、肠溶性阿司匹林，心绞痛发作时让患者舌下含服硝酸甘油，并给予其静脉滴注极化液，2周为1个疗程。
1.2.2观察组。给予观察组患者养心通脉方联合西医常规疗法治疗。在西医常规治疗的基础上，给予本组患者中医益气活血通脉汤辨证加减治疗，养心通脉方的基本药方为：黄芪30g、丹参30g、党参20g、川弓15g，当归10g、赤芍10g、葛根10g、红花10g、地龙10g、三七粉3g，冲服。如果患者阳虚寒凝，则将10g桂枝加入其中；如果患者阴虚，则将12g生地、12g熟地、15g麦冬加入其中；如果患者痰浊，则将15g瓜蒌、10g半夏、10g薤白、10g石菖蒲加入其中；如果患者肝郁气滞，则将10g郁金、10g玄胡加入其中。常规水煎，每天1剂，每剂分两次服用，早晚各1次，2周为1个疗程。
1.3疗效评定标准。
1.3.1心绞痛症状疗效评定标准。如果患者胸痛消失或基本消失，半年后未见复发，则评定为显效；如果患者胸痛症状消失，有情绪波动或劳累时复发，或胸痛症状显著减轻，发作次数显著减少，则评定为有效；如果患者的胸痛症状没有改善，甚至有加重的迹象，则评定为无效。
1.3.2心电图疗效评定标准。如果患者的心电图恢复正常，则评定为显效；如果患者的ST段降低，治疗后回升幅度>0.05mV，但是没有达到正常水平，T波倒置低平变直立或变浅，则评定为有效；如果患者的心电图没有改善，缺血情况甚至有加重的迹象，则评定为无效。
1.4统计学处理。用构成比表示计数资料，用X2检验组间比较，用Ridit分析等级资料组间比较，运用统计学软件包SPSS20.0分析处理上述数据，P
2结果
2.15两组患者的心绞痛疗效比较。观察组患者的临床治疗总有效率为92.3%，对照组为79.5%，二者差异显著，比较具有统计学意义（P
2.2两组患者的心电图疗效比较。观察组患者的心电图有效率为87.2%，对照组仅为71.8%，二者差异显著，比较具有统计学意义（P
3讨论
冠心病心绞痛属于中医“胸痹”范畴，主要发病诱因包括年老体衰、气滞血瘀，过食膏粱厚味，损伤脾胃等，主要病机特点是本虚标实、气虚血瘀，患者通常具有较长的病程[1]。治疗的原则为急则知其标、缓则治其本，养心通脉方联合西医常规疗法治疗符合这一原则。中医及现代药理学研究表明，养心通脉方中的黄芪、党参的主要功效为补益心气；当归的主要功效为补血活血；赤芍、丹参、三七粉等的主要功效为活血化瘀止痛；葛根的主要功效为对冠脉进行扩张，促进冠脉血流量的有效增加；地龙的主要功效为通脉解痉等诸药合用，能够达到益气活血、通脉止痛、缓解心绞痛症状等的目的[2，3]。本研究结果表明，养心通脉方联合西医常规疗法治疗冠心病心绞痛较单纯西医常规疗法治疗具有较好的临床疗效，值得在临床推广。
参考文献
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