[关键词]半月板损伤；胫骨平台；胫骨平台骨折；骨折；半月板
[中图分类号]R683[文献标识码]B[文章编号]1673-9701（2016）28-0076-03
胫骨平台骨折是常见的膝关节内骨折之一，约占各种骨折的1.86%，占成人胫腓骨骨折的10.87%[1]。临床医生在治疗中往往只看重胫骨平台骨折本身，常忽视其相关的并发损伤。据Abdel-Hamid等[2]回顾性分析98例胫骨平台骨折，发现合并半月板损伤达56例。而GardnerMJ等[3]分析103例胫骨平台骨折，其中伴有半月板损伤的病例达83%（85例），由此可见胫骨平台伴有半月板损伤的发生率较高，需要在治疗时加以重视，才能取得较好的治疗效果。我院骨科从2009年5月～2014年9月30例胫骨平台骨折手术治疗者常规行半月板探查，共发现22例胫骨平台骨折患者伴半月板损伤，同时在处理骨折的同时对半月板损伤进行修复，取得较好的治疗结果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
所有病例均选自2009年5月～2014年9月在我院治疗的胫骨平台骨折，有明确手术适应证，均行切开复位内固定治疗。观察病例共30例，其中男21例，女9例；年龄19～73岁，平均（45.2±1.0）岁。车祸伤20例，其他外伤10例，所有骨折均为闭合性骨折。住院后均行骨牵引或石膏固定制动，初步了解患者的损伤程度。常规检查膝关节CT，分析骨折类型及治疗方法，不常规行磁共振检查（部分病例根据受伤情况检查磁共振），同时应用消肿等治疗，待软组织肿胀消退后行手术治疗（平均11±1d）。
1.2治疗方法
根据术前计划选择合适的和手术入路。常规高位放置大腿充气止血带。对SchatzkerⅠ～Ⅱ型胫骨外侧平台骨折做前外侧入路，钢板固定于胫骨前外侧；SchatzkerⅣ骨折采用后内侧入路，内侧钢板固定。SchatzkerⅤ～Ⅵ型骨折采用内外侧联合入路，钢板固定于内外侧，根据主要骨折情况决定内侧为主或外侧为主。合并后内或后外侧骨折者采用漂浮，先固定后侧在固定内侧或外侧。骨折缺损处用人工骨或同种异体骨植骨支撑。所有病例在术中均通过掀开半月板下缘来观察胫骨平台关节面复位状况，并同时探查半月板损伤状况，如合并有半月板损伤，根据损伤的不同区域及损伤的类型予以相应治疗。破裂在红区或红白交界区的用5个0不可吸收线垂直缝合，破裂在白区的横斜破裂型给予成形术，即使半月板损伤严重，也尽可能保留撕裂半月板的边缘。术后切口内放置引流管，48h拔除。术后应用切口和全身镇痛方案止痛。术后1周开始行膝关节CPM功能锻炼，术后1、2、3、6个月复查X线片，观察骨折愈合情况。一般术后2个月未出现其他并发症时开始逐渐负重活动。功能锻炼的方法同普通胫骨平台骨折一样。膝关节功能评分采用美国特种外科医院（theHospitalforSpecialSurgery，HSS）[4]膝关节评分方案进行评分，满分为100分，根据分值进行功能评估。术后X线片检查分别记录股骨胫骨角、胫骨近端内侧角和后倾角[5]。
1.3统计学方法
采用SPSS11.0统计软件进行分析，计量资料以（x±s）描述，采用两独立样本t检验。P
2结果
2.1治疗情况
30例患者在术中利用骨折手术切口进行探查，发现半月板损伤22例，未合并半月板损伤8例，胫骨平台骨折合并半月板损伤占73.3%。半月板损伤在红区和红白交界区19例，白区3例，其中2例半月板损伤位于半月板后角，在开放手术中因器械操作困难未修复，余均获得一期修复。所有病例均获得随访，随访12～18个月，平均14个月。1例患者术后出现皮肤坏死，经换药后形成瘢痕愈合，余病例伤口愈合良好。
2.2治疗结果分析
按照HSS评分，所有病例中合并半月板损伤22例，优15例，良3例，可4例；未合并半月板损伤共8例，优5例，良2例，可1例，合并半月板损伤优良率为81.8%，未合并半月板损伤优良率为87.5%，两组优良率比较，差异无统计学意义（P>0.05），X线评估各项指标FTA、TPA和PA比较，差异也无统计学意义（P>0.05）。见表1、2。
3讨论
3.1胫骨平台伴半月板损伤同时修复的必要性
胫骨平台骨折是临床上常见的关节内骨折，随着骨折内固定材料的发展，骨折治疗的效果越来越好，即使非常复杂的骨折也能够得到较满意的固定。但膝关节是较复杂的关节，除了骨性结构，还有韧带、半月板等辅助稳定结构，受伤时往往会合并这些结构的损伤。过去的观点是创伤科的医生治疗骨折，骨折愈合后根据患者的功能情况，合并韧带损伤或半月板损伤者交给运动损伤的医生二期处理[6]。这种模式会给后期的处理造成困难，而且影响患者的治疗效果，有些还会造成关节功能障碍。在一些基层医院没有专门的运动损伤科医生，创伤科医生需要在早期治疗骨折时要兼顾这些损伤[7]。处理胫骨平台骨折同时治疗半月板、侧副韧带等软组织损伤成为临床骨科医生研究的热点话题。丁坚等[8]通过动物实验观察骨折引起的膝关节改变对半月板修复产生的影响，发现胫骨平台骨折同时合并半月板损伤时，未见骨折阻碍半月板愈合的证据。其又通过临床研究发现，在治疗胫骨平台骨折时同时对合并的半月板损伤进行相应的修复，合并半月板损伤的胫骨平台不影响术后膝关节功能的康复，且骨折也不会影响半月板的愈合[8]。其研究为临床治疗胫骨平台骨折时同时兼顾治疗半月板损伤提供了实验及理论基础，国内外许多医生在此方面做了一些实践工作并进行了报道[11，13，15]。
3.2单纯半月板损伤和伴有骨折的半月板损伤的不同
首先两者的损伤机制可能不同。单纯的半月板损伤是股骨髁和完整的胫骨平台软骨负重区反复挤压，扭转以及剪切造成，通常是低能量损伤[9]；而伴有胫骨平台骨折的半月板损伤通常是高能量损伤，是瞬间发生的垂直剪切暴力造成[10]，发生损伤的位置在股骨髁和胫骨平台边缘的骨折线，平台骨折会有一个塌陷较深的关节面，同时有一个相对完整壁[11]。
其次半月板损伤的位置也不一样。单纯半月板损伤发生在半月板体部、边缘，撕裂线经过纤维软骨内[12]，而伴有平台骨折的半月板损伤在半月板的边缘，撕裂线位于纤维软骨与滑膜交界处[13]；这也使行胫骨平台手术时修复半月板损伤更容易显露和操作。
再者两者修复方法不同。单纯半月板损伤通常是在关节镜下微创手术修复，要根据损伤后的时间选择不同的修复方法[14]。伴有胫骨平台骨折的半月板损伤在直视下修复，因为处理的早通常可以早期缝合，不做成形。相对于关节镜下操作显露清晰，直视下缝合，操作方便。可以用可吸收线直接p合，同时可以去除关节内残留的碎屑[15]。还有一个优点就是价格较低廉，不需要另外的手术费用，可以在一次手术中完成。
综上，胫骨平台骨折合并半月板损伤患者早期在进行胫骨平台骨折手术同时修复损伤的半月板，可望获得半月板一期愈合，可以尽可能避免将来骨折愈合后创伤性关节炎的发生。
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【摘要】［目的］探讨创伤性骨化性肌炎的成因及外科治疗。［方法］对2000年1月～2007年12月11例经病理证实的创伤性骨化性肌炎外科治疗资料进行临床分析。术前接受消炎痛、二磷酸盐和蛙鱼降钙素治疗。术中予包膜外完整切除关节周围成熟后的骨化灶。［结果］症状消失8例，改善3例。［结论］创伤性骨化肌炎的主要成因是骨伤后治疗和活动不当所致。发病18个月后，待骨化成熟时，可通过手术切除关节周围病灶，改善关节的活动。
【关键词】创伤性骨化性肌炎；外科治疗；药物治疗
骨化性肌炎分为创伤性骨化性肌炎和进行性骨化性肌炎［1］，创伤性骨化性肌炎（traumaticmyositisossificans，TMO）较为多见。现就2000年1月～2007年12月11例在本院就诊的TMO外科治疗情况做回顾性分析。
1资料与方法
1.1临床资料
本组11例，男8例，女3例，年龄17～42岁，平均34岁。交通事故伤9例，跌伤2例。复合伤8例，合并脑外伤3例。11例全部为粉碎性骨折，局部肌肉均存在较重创伤。发生在股骨粗隆骨折术后2例，髋关节置换术后1例，股骨干骨折术后4例，肱骨外科颈骨折1例，肱骨髁3例。7例并发于术后。
1.2发现时间
首次发现3周，最长16周，平均6周。
1.3诊断
（1）局限性肿痛、热感，数日后形成质硬的团块，受累关节僵硬。（2）X线表现见表1图1～4。CT提示：病灶呈斑块状钙化，边缘为高密度钙化带，中心为低密度区。（3）病理检查呈区带分布，中央为坏死区。（4）红外线热成像：反映异位骨化活跃程度(图5）。（5）血常规:WBC轻度升高；AKP及ESR升高，可有血镁升高。（6）核素扫描可早期检测，并可了解骨化的活跃度和成熟度。表1各时期X线片表现
1.4外科治疗方法
11例均接受消炎痛、二磷酸盐和蛙鱼降钙素治疗。发病18个月后，予包膜外完整切除关节周围成熟后的骨化灶，连同贴合的骨膜一同切除。骨面光滑，术后充分止血及引流，创面以骨蜡封闭。病理报告均证实为骨化性肌炎（图6），可见纤维组织及成熟骨组织将横纹肌纤维分割、包绕，少量淋巴细胞呈多灶性浸润；大体标本（图7）。
手术适应证：存在骨化性肌炎并造成严重关节功能障碍的患者，要严格把握手术适应证及手术时机：（1）经药物的有效控制；（2）病情稳定1年半以上，骨化成熟，方可考虑手术［2］；（3）X线显示骨化已成熟，边缘已形成完整骨皮质，或骨扫描证明骨化成熟，AKP、ESR正常后方可手术；（4）严重功能丧失者尽早手术，避免严重的骨质疏松及病理性骨折。
2
结果
本组病人术后平均随访18个月，临床症状完全消失8例，改善3例，其中1例术后髋关节仍存在外展20°受限，1例膝关节屈膝100°受限，1例肘关节伸肘15°受限，该组病人中无术后复发病例。
3
讨论
3.1临床特点
（1）局部血肿是形成骨化性肌炎的基础，血肿大小、持续时间与TMO发生率成正相关；（2）35岁以下，伴颅脑损伤、脊髓损伤截瘫患者易发；（3）髋、肩、肘、膝关节及附着肌群直接接触骨膜，成骨活性介质易通过血肿弥散，易导致骨化发生［3］；（4）肱骨髁上骨折或肘关节脱位，伤后复位过迟，或“暴力推拿”，可致广泛的骨膜下血肿骨化，股四头肌及髋关节周围也易发。主要成因还是骨伤后治疗和活动不当所致，改进操作可降低其发生。
3.2治疗原则
早诊早治，预防为主，减轻炎症反应，防止肉芽形成，抑制介质活性。消炎痛、布洛芬、阿斯匹林等非甾体消炎镇痛药能抑制骨基质细胞或成骨细胞形成，可阻止TMO形成。早期可选用阻止钙沉积药物，如第1代依替膦酸二钠（Didronel），通过抑制骨质矿化来缓解病情，是惟一的可致骨软化的药物［4］。成人400mg/d，清晨空腹服用，3个月为一治疗周期，持续2～5年。手术切除是严重关节功能障碍患者的唯一治疗手段［5］。
3.3
注意事项
(1)术中轻柔操作，减少对骨膜和肌肉损伤，术后充分引流，减少介质扩散;(2)早期应用消炎痛、布洛芬等，抑制前列腺素合成及间充质细胞分化。术后继续服用二膦酸盐1年。
3.4其它辅助性治疗
(1)放射治疗：可用于骨折后多次整复患者，亦可作为预防术后复发手段;(2)合理康复训练：早期被动活动训练是危险的，要适当制动，主动活动应在无痛范围内。禁止热疗及按摩，缓慢、柔和的运动能预防挛缩。
3.5TMO与异位骨化(heterotopicossification，HO)差别，见表2。表2TMO与HO的差别
项目TMOHO发生原因肌肉组织损伤或出血组织机化发生原因不明，未必和外伤有关。损伤部位局部软组织损伤严重，存在骨膜大范围剥离及大的血肿偏瘫、脊髓前角灰白质炎等常见，亦是脊髓损伤常见的并发症，少数可见于烧伤或破伤风病人症
状疼痛不明显疼痛明显发生部位好发于髋、肩、肘、膝关节及附着肌群；发生于肌肉中主要在关节周围，部位以髋关节附近多见，膝、肩、肘少见；未必在肌肉内病理改变血肿及肌肉的机化或钙化纤维结缔组织中，原始细胞增殖活跃伴有丰富的毛细血管网，钙盐沉积
参考文献
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濮阳市第三人民医院放射科，河南濮阳457000
[摘要]目的分析数字X线成像(DR)与多层X线计算机体层成像(MSCT)在易漏诊的骨折的应用价值。方法回顾分析2011—2014年该院诊断的32例易漏诊的外伤性患者，行DR平片结合MSCT而得到确诊的患者。结果8例不完全骨折，20例完全性骨折，4例粉碎性骨折,DR平片诊断准确率为68.7%(22/32)，MSCT结合DR平片准确率为93.7%(30/32),差异有统计学意义（P＜0.05﹚。结论DR平片结合多层螺旋CT可明显提高骨创伤诊断的正确率，减少漏诊、误诊。
[
关键词]DR平片；骨折漏诊；多层螺旋CT
[中图分类号]R71[文献标识码]A[文章编号]1674-0742（2015）04（c）－0178-02
[作者简介]李爱忠（1972.7-），男，河南长垣人，本科，主治医师，研究方向：CT影像学诊断。
社会文化经济发展及人们的活动增加，骨创伤愈来愈多，是放射科工作中常见多发的疾病，是诊断不当较容易引起医疗纠纷常见原因。随着放射科医疗设备的发展，为临床科室诊断治疗提供了更为精确的检查，特别是DR平片数字摄片系统的广泛应用，空间分辨力及信噪比进一步提高，图像后处理也进一步提高，使骨创伤误诊率大为减少，但DR平片仍然是多组织重叠投影，许多不规则骨及投照部位较厚时，漏诊、误诊时有发生，结合多层螺旋CT的断层图像可显著减低误诊率。通过回顾性分析2011—2014年该院诊断的32例常见骨创伤容易漏诊的病例,探讨多层螺旋CT在骨创伤方面的诊断优势及在DR平片中注意事项，提高骨创伤的诊断的正确性，减少医患纠纷，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
搜集2011—2014年该院诊断的全部32例外伤病例，其中男性患者25例，女性患者7例，年龄5~60岁，平均年龄30岁，30例有明确外伤史，2例否认有外伤史,但有剧烈足部运动史,31例患者外伤后患处疼痛伴肿胀症状较为明显，1例患处肿胀较明显，但疼痛症状较轻，所有的病例均有患处运动受限,肿胀。
1.2检查方法
所有病例先后经过MSCT及DR检查，采用岛津900mADR摄片系统，对于疑似骨折的采用加拍对侧加以对比,或采取特定摄影方法,特别是儿童骨折；采用西门子64层MSCT行患处骨质CT扫描,进行检查时,采取适当体位,扫描范围超过患处5.0cm，层厚设置为3～5mm，扫描电压为120kV，电流为120mA,扫描结束后，薄层重建至0.625mm,数据传至工作站,应用多平面重组(multiplanarreformationMPR)、曲面重组(curvedplanarreformationCPR),最大密度投影（maximumintensityprojectionMIP),表面遮盖显示(suefaceshadeddisplaySSD)结合原始图像进行观察，所有摄取的X线平片及CT图像均经有经验的放射科专家阅片，32例骨折患者全部得到确诊（随访确诊一例）。
1.3统计方法
采用spss13.0软件对数据进行处理，计数资料采用n(%)表示，行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
32例患者中，肋骨骨折19例（19／32），股骨颈嵌插骨折7例（7／32），骨骺分离2例（2／32），其他4例（4／32）。其中DR平片中15例为完全性骨折，6例不完全性骨折，1例粉碎性骨折。多层螺旋CT扫描检查13例完全性骨折，16例不完全性骨折，3例粉碎性骨折。32例骨折中DR平片正确诊断22例，诊断正确率为68.7%，不能确诊的10例，主要原因是多为不完全骨折，组织结构重叠，复杂，投照体位及有些患者伴有其他疾病。螺旋CT32例患者中，正确诊断了30例，其中2例肋骨骨折通过随访发现骨痂形成而确诊。见表1。
3讨论
影像学检查是骨创伤重要方法。以下是对在工作中常见容易漏诊、误诊的部位进行详细分析，肋骨骨折是发生率较高的骨创伤且易漏、误诊，骨折可发生任何肋骨，但以3~10最多见。目前,临床上常见的诊断肋骨骨折的方法为胸部X线平片及胸部CT检查,这两种检测手段是医生根据患者的损伤表现而选择使用的[1]。X线平片检查时，患者的肋骨呈连续性显示，暴露的视野大，易于观察。肋骨不完全骨折及无明显错位时，DR平片常规的正侧位或者斜位有时很难显示，高度怀疑骨折可在透视下多方位点片观察。在结合MSCT检查时，肋骨水平位CT检查可以克服透视角度问题，有效的提高肋骨骨折的检出率[2]。MSCT三维重建技术极大提高了肋骨骨折的诊断准确率，在诊断隐匿性肋骨骨折及并发症方面其临床价值明细优于DR平片[3]。MSCT图像可显示少量的气胸，液气胸及肺内、胸壁的损伤。MSCT随访也是比较好的诊断方法，因有些漏诊的骨折在活动后可造成对位对线不良或者痊愈后骨痂形成，复查时即可确诊。
股骨颈骨折；X线摄片检查是股骨颈骨折的首选影像学方法[4]。多见于年龄较大的人群，绝经后的女性为多，多伴有骨质疏松。股骨颈骨折合并感觉神经受到损伤的患者时，骨折后可有肿胀而疼痛不明显，遇到此类DR平片未发现明显骨折,应立即MSCT扫描,以防漏诊的发生。股骨颈骨折中嵌入型者约占10%，属于稳定性骨折，本类型骨折在DR平片上由于没有直接的骨折线征象而时常漏诊。在股骨颈骨折漏诊的另外常见原因中，拍摄体位也不能忽视，摄片时髋为内旋15°位置颈部“缩短”，使股骨颈显示不清[5]。MSCT检查避免X线摄片中的组织重叠影直观清晰的显示骨皮质，骨小梁和骨密度的改变，提高股骨颈骨折的诊断准确率[6]。MSCT也可发现髋臼窝内的骨碎片影。
儿童的骨损伤。因儿童处于特定的骨发育阶段，也容易漏误诊，应对骨化中心出现及闭合的时间应该熟悉，能减少漏诊误诊率。X线平片作为儿童股损伤检查的常用方法，对儿童具有辐射小，快捷的优点。儿童易漏诊的骨损伤包括骨两端撕脱骨折和骨骺分离，可表现为骺板增宽，临时钙化带模糊。在骨两端撕脱骨折片与正常的骨骺或骨化中心难以区分，还有些患儿可出现多发骨化中心，骨化中心骨折时，需加拍对侧或斜位，儿童骨折一般不建议MSCT检查，但是X线在骨骺及骺板损伤中具有较大的局限性[7]。儿童的骨折如不能及时确诊，部分骨骺损伤可导致肢体缩短或成角畸形等后遗症，医疗纠纷风险较大,应及时MSCT检查。MSCT薄层重建及工作站的后处理技术可以对细小隐匿的骨折及骨骺,骺板损伤做出正确诊断[8]。有些骨骺损伤并没有移位，唯一的临床特点就是局部触痛肿胀，必要时可以采用CT、MRI协助诊断[9]。MSCT也可发现骺板骨桥的断裂。
总之，DR平片结合MSCT检查，使误诊率的病例明显减少。另外应用(SSD)三维重组技术也可为临床手术方案设计提供了可靠的依据。
[
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[关键词]颅颌面骨折;坚固内固定;冠状切口
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0648-03
Operativetreatmentofcomplexcranio-maxillo-facialfractures
ZHANGKai,LUBao-quan,XUTao,GAOTing-yi,LIULiang
(DepartementofStomatology,TheFirstAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,Bengbu233004,Anhui,China)
Abstract:ObjectiveToinvestigatethetherapeuticmethodsinthecomplexcranio-maxillo-facial(CMF)fracture,andtoimproveclinicaltreament.Methods23casewithcomplexCMFfracturewerereviewed,thecoronalandsubcillaryincisionsandintro-oralvestibulargrooveapproachwereemployedtoexposeallthefracturedsites,andfractureswerereductedandfixedbytitaniumplate.ResultsAlltheincisionswereprimaryhealing.Allcaseshadbeenrestoredwithnormalfaceprofileandgoodocclusionrelationshipandgapedim.FracturesshowedgoodcontrapositiononX-rays.ConclusionPathogeneticconditionofcomplexcranio-maxillo-facialfractureisserious.Thefacialappearanceandfunctioncanbegreatlyimprovedbytheunderstandingoftheanatomicalcharacteristicsofthedifferentfunctionalpartsandreasonableoperativeplan.
Keywords:cranio-maxillo-facialfractures;rigidinternalfixation;coronalincision
近年来,随着交通事故及工伤的增多,复杂性、多发性骨折发生率有明显上升的趋势。颅面复杂性骨折指同时发生三个或三个以上功能区域的骨折或面部2/3以上的颅面骨发生多处骨折[1]。由于颅面骨块形态不规则、厚度不均匀,骨块间连接复杂,腔窦较多,故外伤后常发生复杂的多发性骨折。临床上多表现为严重的颅颌面畸形、咬合关系紊乱、张口受限以及眼球凹陷和复视等。尤其是颅面复杂性骨折常伴发颅脑损伤等并发症,伤情较重,一直是临床治疗的重点和难点。我科自2006年以来,对23例颅面复杂性骨折患者采用切开复位内固定治疗,取得了满意的临床疗效和美学效果,现总结如下。
1材料和方法
1.1临床资料:本组患者23例,其中男20例,女3例。平均年龄23岁(17～37岁)。致伤原因中,车祸伤19例,工伤3例,斗殴伤1例。双侧6例,单侧17例。主要为颧上颌复合体骨折,其中伴有眶骨骨折13例,鼻骨骨折7例,额骨、颞骨骨折各2例,下颌骨骨折14例,16例合并颅脑其他部位(包括四肢骨、肋骨、锁骨、颈椎骨折以及气胸、肾脏等)损伤。患者均有不同程度的张口受限、咬合关系紊乱以及颅面部畸形,伴有复视6例,眼球损伤1例,伤后1周内手术治疗的5例,2～4周的15例,4周以上的3例。所有患者均经术前X线片、CT扫描及三维重建检查明确诊断。
1.2治疗方法:经鼻或气管切开插管全麻下手术,其中全冠状切口6例,半冠状切口17例,联合下睑缘切口13例,前庭沟切口17例,原创口2例,充分显露各骨折部位,然后按照先上后下、再中间,由外向内的顺序进行骨折的解剖复位,采用微型或小型钛板固定(宁波慈北、德国史赛克等)。16例配合颌间牵引,2例配合术后正畸治疗。
1.3结果:本组病例中,平均随访4个月(1～12个月),手术切口均一期愈合,术后复查X线片骨折复位良好,固定钛板无移位,临床检查,颅面部基本对称,咬合关系恢复正常,张口度为2.5～4.2cm,其中21例(91%)大于3.5cm。切口脱发2例;4例额纹消失,3例1年内恢复;5例出现头皮麻木和感觉异常,术后6个月内均恢复;无眼睑外翻。典型病例如图1～4
2讨论
2.1颅颌面损伤的救治特点:颅面骨骼主要指面中上部骨骼,包括额骨、颞骨、颧骨、蝶骨、鼻骨、筛骨、泪骨以及上颌骨等,它们共同构成框架样结构支撑头颅和面中部外形以及容纳脑和眼等重要结构。该区域骨块众多且相互间连接复杂,涉及颅脑、眼眶、鼻腔、口腔等结构,多数伤情较重,合并伤多,本组共有18例(75%)患者合并全身损伤,其中13例伴有颅脑损伤,病情危重,往往需要相关科室的密切配合。因此,快速的伤情判断、准确及时的损伤治疗是颅颌面损伤救治的关键[2],对于严重的颅面部骨折并伴有颅脑、颈椎或胸腹脏器伤的伤员,首先应以抢救生命为第一目标,待生命体征平稳后,再处理颅颌面骨折。本组患者涉及神经外科、胸心外科、骨科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科等相关损伤,有4例进行了紧急气管切开,其中2例直接送往ICU;8例患者先行脑外伤等处理后再转入我科治疗。但必须重视的是,早期处理不当或延期处理容易造成骨折错位愈合,为后期治疗带来很大困难。本组中3例超过1个月的陈旧性骨折患者术中复位困难,往往需要术后正畸等特殊处理。我们的体会是,对于骨折类型相对简单且无明显合并伤的患者,可尽早实施手术,尤其伴有开放性损伤的病员,可在清创时进行骨折的复位和固定。而对于颅面严重骨折的病员,早期可采用颅颌牵引、颌间牵引等简单方法初步处理,待全身及局部情况稳定后,及时行切开复位内固定术。手术时机一般选择在伤后1～2周进行,因为此时患者病情相对稳定,局部肿胀消退,骨痂尚未形成,便于复位固定。这样既可降低手术风险,又有充足的时间进行详细的检查和制定准确的治疗方案。经临床对比,伤后1周内手术的与2～4周手术的治疗结果无差异性。
2.2三维CT的价值:对于复杂的颅面骨折,术前应行颅颌面三维重建。三维CT分辨率高,图像清晰,层面连续,在横断、冠状、矢状等平面可得到清晰度高、无重叠的颅面部CT扫描照片,能通过不同轴面的旋转、切割,进行多方位、多平面、多角度、多层次的观察,充分显示骨折部位、数量和移位方向、距离,以及颅底骨折和颅脑损伤情况,便于明确诊断。同时,三维重建提供了一个直观的立体骨骼图像,并可被任意旋转,能够从各个方向观察和了解骨损伤的部位、范围、骨折线分布、移动方向和程度、骨缺损等情况,尤其对严重损伤的复杂畸形的检查,具有独特的诊断价值[3]。通过三维重建,还可对骨折模拟复位,从而正确指导手术入路、接骨板和螺钉的种类和数量、接骨板放置的位置[4],从而减少手术创伤,准确实施坚强内固定,增加手术的可靠性及安全性。此外,三维直观的立体图像还可帮助患者准确了解自己的受伤情况,直接了解手术方案,对手术效果有准确的预测,从而减少医疗纠纷[5]。
2.3冠状切口的应用:自20世纪70年代以来,头皮冠状切口主要应用于颅面损伤重建[6]。近年来,对于复杂性颅颌面骨折,如额、鼻、眶、颧以及上颌骨等部位的复合性或粉碎性骨折,已经确立了冠状切口辅助口内前庭沟和睑缘下或结膜囊内切口手术入路的成熟方法,采用冠状切口具有瘢痕隐蔽、美观性好;术野暴露好,易于解剖复位和内固定的优点。但该切口可发生面瘫、麻木、脱发、血肿、鼻眶区肥厚等并发症。提示应用冠状切口时应熟悉该区解剖结构,手术操作准确精细。该区由浅入深依次为皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫及颞肌,在颧弓上方,面神经额支行走于颞浅筋膜与颞深筋膜之间,颞深筋膜在颞融合线处分为浅层和深层,分别覆盖在颧弓内、外侧面,两层之间即为颞浅脂肪垫。手术中逐层切开皮肤、颞浅筋膜及颞深筋膜浅层后,在其下方找到颞浅脂肪垫,在颞浅脂肪垫中向前下锐性分离暴露颧弓、颧骨及眶外侧壁,这样面神经额支可包在浅部的组织瓣中一同被翻起来而受到保护[7-8]。避免额部头皮麻木和疼痛并发症,术中应注意保留额神经颧面支,并减少对眶上神经束的牵拉。为减少切口线脱发,术中应顺毛囊方向切开头皮,用头皮夹及双极电凝止血,避免电刀和钳夹止血;关闭切口时应分帽状腱膜和皮肤两层减张缝合,可以达到止血及减小瘢痕的作用。另外,对于部分半冠切口我们采用前移至发迹缘的方法,不仅减少了切口长度,还避免了脱发的发生[9],效果良好。应用冠状切口显露鼻眶区,因不能保证冠状头皮瓣与下方骨组织紧密接触,易出现鼻眶区肥厚,尤以鼻眶谷明显。可通过制作塑料鼻夹板或其它支撑衬垫,术后局部加压,使鼻眶区软组织与下方骨组织紧密贴合,形成鼻眶谷[10]。
2.4骨折的复位固定要点:骨折治疗的目的是最大限度地恢复颅颌面的形态和功能,颅面骨骼决定了颅面的基本容貌,骨折的治疗需恢复面部高度、宽度和突度,即恢复鼻额支柱、颧额支柱、颧上颌支柱以及眉弓、鼻弓、眶颧弓和颌骨牙槽弓的突度。功能主要涉及眼球与口腔两个方面,主要恢复视物、运动以及开闭口、咬合等功能。手术按照先外后内,先上下后中间,功能与形态并重的原则进行复位和固定,即先复位与正常骨骼相邻的骨块,力求达到解剖复位,如首先以颅骨为基准复位颧骨、颧弓,然后复位上颌骨并恢复咬合关系,处理鼻-眶-筛区骨折,矫正眼眶容积和形态,使眼球回到正常位置,并纠正复视,最后复位并固定内眦韧带,矫正内眦过宽[11]。对于颅面复杂性骨折,往往需要多点固定才能达到抗拉抗压的目的,根据骨折类型确定钛板的位置和数量,以恢复面中部三个垂直支柱和两个横向支架。常用的固定部位及固定顺序为:颧额缝、颧颞缝、颧颌缝及颧牙槽嵴、梨状孔边缘、眶下缘等。需要强调的是,在处理全面部骨折时,如果下颌骨牙列存在,应首先处理下颌骨骨折,然后根据颌骨位置关系及咬合关系处理面中部骨折。此外,对于复杂的颅面骨折,无法保证术中所有骨折部位和碎骨块的解剖复位与固定,且由于骨折后肌肉的损伤及其附着点的改变,可造成口颌系统功能紊乱。因此,坚固内固定配合短期的颌间牵引辅助治疗,有利于骨折后紊乱的口颌系统功能恢复,促进骨折断端的愈合。本组16例(70%)患者进行了颌间牵引,时间为1～4周,对张口受限的患者植入正畸牵引钉进行短期颌间牵引,不仅为术中骨块的复位和固定创造了条件,也对术后咬合关系调整起到重要的作用。
总之,复杂性颅面骨折伤情较重,合并伤多,病情复杂,因此需要临床医生准确迅速地做出伤情评估,根据临床资料确定骨折类型,合理设计手术方案,依据相应区域的解剖功能特点进行精细的手术操作,这样才能最大程度地恢复患者的外形和功能。
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小儿肘部骨折是骨关节系统的常见疾病之一，X线平片是儿童骨骼创伤的首选检查方法，大部分创伤可以诊断。我们搜集并回顾分析了80例小儿肘部骨折的X线资料，就其X线诊断时的注意事项作初步探讨。
1资料与方法
搜集肘部骨折小儿共80例，男49例，女31例，年龄2～13岁。80例患儿肘关节均有确切外伤史，临床表现为肘关节肿胀、疼痛、活动受限、畸形、局部明显压痛。本组所有病例均拍肘关节标准正侧位片，其中16例进行CT扫描。
2结果
骨折部位分布如下:肱骨髁上骨折35例，肱骨外髁骨折19例，肱骨内上髁骨折14例，桡骨小头及桡骨颈部骨折5例，尺骨鹰嘴骨折3例，肱骨下端骨骺分离4例。其中有12例合并肘关节脱位。
2讨论
肘关节由肱骨远端及尺、桡骨近端组成，有肱桡、肱尺和尺桡近端关节，结构较复杂。小儿骨折的特点是骨骺损伤和青枝骨折，分析小儿骨折X线表现时，除与成人一样注意区分骨折类型、错位情况、新鲜骨折与陈旧骨折、外伤骨折与病理骨折之外，还要注意鉴别骨骺线与骨折线、骨骺位置是否正常等。
小儿肘部二次化骨中心较多，其中肱骨小头化骨核在2～5月出现，内上髁化骨核6～9岁出现，外上髁化骨核13岁左右出现。肱骨滑车外侧部化骨核出现时间为7个月～1岁，滑车内侧部化骨核10～14岁发生。肱骨小头、外上髁及滑车在14～17岁时愈合。肱骨下端骨骺与肱骨体在男16～18岁，女14岁左右愈合。肱骨小头化骨核的位置靠前，勿认为骨骺分离［1］。应熟记各个骨骺的出现及愈合的年龄，以免将正常的化骨核误为骨折碎片。读片时应注意骨骺有完整的边缘，但骨折碎片的边缘不规则且其邻近的骨骼有骨缺损。
在X线诊断时如难以肯定为正常骨骺或为骨碎片时，应照对侧同一部位照片，以资比较。在小儿肘关节骨折中，最常见的是儿童肱骨踝上骨折，其次是肱骨外髁骨骺骨折，肱骨内上髁骨折和骨骺分离，还可见肱骨下端全骺分离，桡骨小头桡骨颈骨折及尺骨鹰嘴骨折，一部分骨折病人合并肘关节脱位等。要特别注意肱骨髁上细微骨折征象:①肱骨髁上部一侧骨皮质轻微成角，皱折或呈小波浪状改变;②肘侧位片上喙突窝与鹰嘴窝构成的“X”形皮质断裂或成角;③不完全骨折裂缝;④肘关节肿胀，侧位片上显示前后关节囊内脂肪垫上移呈“八字征”［2］。肱骨外髁骨折较为常见，在肘关节骨折中的发生率仅次于髁上骨折，骨折片可无或有移位，骨折无骨片分离时，X线检查容易遗漏。肱骨内上髁骨折，5～7岁儿童内上髁骨化中心刚出现时，如发现点状骨骺与骨分离或下移，同时伴有内髁软组织肿胀，即为内上髁软骨骨折。较大儿童内上髁骨骺分离常带有干骺端骨折片，有时骺与干骺端骨折片一起向下移位，如伴有尺侧副韧带损伤，关节囊撕裂，骨折块可以夹在关节内。桡骨小头和桡骨颈部骨折，如骨折无移位时骨折线纤细，不易发现，尺骨鹰嘴骨折，X线诊断时应注意尺骨鹰嘴骨折与正常鹰嘴骨骺相区别。
总之，小儿肘部创伤细微或不全骨折时，有时看不到骨折线而表现为骨皮质皱折，皮角、凹折、裂痕，松质骨骨小梁中断、折曲或嵌插，此时我们认为仔细观察肘部软组织变化，对骨折的诊断是有重要的意义，熟悉儿童肘关节的X线解剖特点，可减少误诊及漏诊，有时为了鉴别诊断的需要，需两侧对照，对可疑的病人宜做CT或短期（2周）内复查。
【参考文献】
【关键词】多发伤、多发骨折、抢救、体会
我科从2004年至现在共救治12例多发伤、多发骨折的患者,疗效非常满意,现举一例并结合其他几例的救治过程进行总结、分析和体会。
1资料
患者:男性38岁劳务工人,因左下肢汽车撞伤1h。是2005年3月21日来院急诊求治,急诊科给予伤口临时包扎,左膝、胸部X线片、头部CT检查后未发现骨折,仅以“左下肢外伤”收入骨科。查体,P:120次/min,BP:10/8kpa,面色苍白,左下肢明显肿胀,近窝处有3.5cm、2.5cm伤口两处,左下肢皮温低,足背动脉摸不清,立即给予抗休克治疗,伤口单纯缝合,疑有血管损伤,请显微外科及全骨科会诊,认为是失血性休克。骨筋膜室综合征。在抗休克同时,伤口予以扩创探查。术中见有活动性出血较多,患者一度无血压、脉搏,立即终止手术,油纱填塞。同时左大腿中下、左小腿中上外侧广泛切开减压。输血输液,抗休克治疗,血压回升到16/9kpa时,急查血常规RBC:270×109/L,HGb:80g/L,再次科内会诊因左动脉损伤不能排除疑有广泛性毛细血管损伤,且出现左下肢运动和感觉障碍,再次请显微外科会诊并得到其协助治疗。休克基本纠正后予以扩血管抗凝血治疗,进一步行X线拍片检查,结果显示,左股骨下段明显粉碎性骨折且向后成角移位较大,同时尚有骨盆左坐骨上支稍移位骨折,左胫骨平台内侧裂隙骨折,右第4掌骨骨折。给予伤肢骨牵引。减压伤口,对症处理,清除部分坏死组织,由于切开减压骨牵引,左下肢血运情况得以缓解,为了明确血管损伤的部位、性质、程度,便于下一步治疗而行动脉造影检查,结果显示,动脉在骨折近窝处有两处不全撕裂伤。动脉鞘内有造影剂存留,且有外溢情况,有动脉湖形成。是否对血管探查,骨折如何处理,经会诊讨论决定对已经明显改善的血管神经损伤进行保守治疗。入院后3周后行左股骨下段粉碎性骨折切开复位加压钢板内固定,同时将原切开减压伤口大部分延期缝合后遗小部分创面2周后,植皮消灭创面,其他部位骨折均予以保守治疗。
2结果
复查X光片,股骨骨折对位线良好,其他部位骨折临床愈合给予康复治疗,血运、神经功能基本恢复,关节活动良。伤后8周,治愈出院。随访1年半,伤肢功能完全恢复,X线片股骨骨折骨性愈合。1年半后,再次手术取出钢板。
3出院诊断
①左股骨下段开放性粉碎性骨折,合并动脉部分撕裂伤、神经损伤,失血性休克;②左下肢骨筋膜室综合征;③骨盆左坐骨上支,左胫骨平台,右手第4掌骨骨折。
4讨论
4.1早期诊断要点①对前述交通类高能量损伤患者,接诊时应当想到复合伤、多发伤、多发骨折的可能;尤其是有无内出血,有无休克的早期表现。根据外伤史尽可能将伤情估计全面些,细致些,对一些潜在或迟发的伤情也应有所警惕。如早期休克、迟发性血气胸、脾破裂等;②首先要检查生命体征,以及瞳孔、意识情况。在伤情允许的情况下,重点有序地常规检查。如头部、胸腹部、骨盆、脊柱、四肢X线检查要包括邻近两个关节,且不要忽视肢端小的关节拉伤。下肢的损伤易漏诊,如股骨干骨折合并髋臼骨折、脱位等;③不要被明显的伤口或单一的骨折脱位所迷惑,那隐蔽的可以致命致残的伤情才是最重要的。在伤情较复杂,情况较急,伤肢明显肿胀检查不合作的情况下,结合本例往往较为固定明显的压痛点是提示骨折损伤的信号,有时谨慎的触诊,会有骨擦感;④骨折合并血管神经损伤的好发部位于如股骨髁上,肱骨髁上,骨盆等,此处的骨折往往由于肌肉的牵拉而移位。锋利的骨断端威胁此处的血管神经,轻者机械压迫,钝性损伤,重者刺破、割断血管神经,加之此处的血管神经受软组织的管隙束缚,活动性较小,更易损伤。损伤早期由于侧枝循环存在,伤肢远端仍可有血运及动脉搏动。但末梢的皮肤感觉有动态变化,与对侧相比皮温低,动脉搏动弱,毛细血管充盈慢,针刺出血不明显,感觉迟钝。都应想到血管神经损伤的可能。
4.2延迟诊断,漏诊误诊原因分析多发伤、多发骨折患者伤情危重者较多,延迟诊断,漏诊误诊时有发生,据统计约占5%~10%左右。其主要原因:伤情复杂;专业知识不足;伤情估计不足,判断失误,有些病例早期正确的诊断确有一定困难。结合本例,①只注意了明显伤口出血情况,忽视了多发伤、多发骨折,尤其是有血管损伤、早期休克表现,伤情估计不足。X光投照部位仅限于膝关节,只注意局部忽视整体、顾此失彼以致于补照X线片,才发现有多发骨折的存在;②多发伤的伤口在没有排除骨与关节、血管神经、肌腱损伤的情况下决不能单纯缝合。应清创探查。伤口由外向内,还是由内向外,仔细探查;③血管神经损伤。早期很难与骨筋膜室综合征鉴别。二者在肢体明显肿胀情况下,在肢温、动脉搏动、感觉异常都有许多相似之处。任何引起骨筋膜室内压增高的因素都可导致骨筋膜室综合征,反之骨筋膜室综合征加重血管神经损伤,掩盖伤情使之更加复杂化。骨折、血管损伤本身也可引发,关键是找出原发直接原因;④在肢体肿胀明显、伤口闭合的窝血管损伤,诊断有一定困难。因为损伤的早期由于侧枝循环的存在,动脉搏动、皮温、感觉、血运仍可存在。在条件允许情况下可行彩色多普勒血管超声仪检查,做到早诊断,早治疗。本例至两周后动脉造影检查才得以确诊;⑤另外多发伤,多发骨折患者往往只注重了大的重要的损伤。忽视肢端小骨折和脱位,也极易漏诊,失去治疗机会。
【关键词】X线平片；螺旋CT检查；骨科外伤
普通X线平片检查容易受到患者、异物等影响，同时对于隐匿性骨折、微小骨折容易发生漏诊、误诊[1]。随着人们生活水平的提高，患者对临床诊疗质量的要求越来越高，这就对骨科外伤诊断的准确性提出更高的要求。随着医学影像诊断技术的不断发展，多排螺旋CT检查在骨科外伤诊断上越来越受到关注[2]。多排螺旋CT检查通过高速扫描，并在计算机中将所扫描的数据进行重建，得到的图像为临床诊断提供更准确、更清晰的诊断依据，提高骨科外伤诊断的准确性[3]。本研究回顾性分析本院收治骨科外伤患者的普通X线平片和CT检查的临床资料，并探讨其临床应用价值，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析自2010年10月～2013年10月期间在本院骨科就诊的102例骨科外伤患者的临床资料。其中男性有59例，女性有43例，患者年龄19～82岁，平均年龄为（41.85±9.08）岁。37例为车祸撞伤，26例为钝器击打伤，16例为挤压伤，14例为高空坠落伤，9例为锐器刺伤；44例为肋骨外伤，24例为脊柱外伤，16例为髋关节、骨盆外伤，9例为肩关节外伤，5例为胸骨外伤，4例为腕骨外伤。
1.2研究方法所有患者均接受普通X线平片检查和螺旋CT检查。螺旋CT检查采用德国西门子SomatomEmotion6型螺旋CT机。检查时患者保持静止，将需要检查的部位充分暴露并接受CT扫描。操作者根据患者检查的部位和要求选取对应的兴趣区。对于胸锁关节等小兴趣区以准直宽度1～2mm，重建间隔1mm，扫描时间20～25s进行扫描；对于骨盆等大兴趣区以准直宽度2.5mm，重建间隔3mm，扫描时间30～40s进行扫描。扫描完成后，通过CT工作站对采集的信息进行多平面重建和容积再现处理。通过重建的二维或者三维图像进行诊断。所有患者的X线平片和CT检查诊断均分别由本院放射科两组高年资的医师做出。具体诊断外伤部位有无存在骨折，骨折的类型，有无累及关节面，有无合并脱位或半脱位等。
1.3观察指标对比患者的X线平片检查和螺旋CT检查的诊断结果，分析两种检查手段发生误诊、漏诊的情况，对比两种检查手段诊断的准确性。
1.4统计学方法对所收集的资料采用统计学软件SPSS17.0进行描述性统计分析。
2结果
2.1影像学表现X线表现：骨骼发生断裂，骨连续性中断。骨折断裂多为不整齐的断面，呈不规则的骨折线，于骨皮质显示清楚整齐，在骨松质则表现为骨小梁中断、扭曲、错位。严重骨折骨骼常弯曲、变形。嵌入性、压缩性骨折骨小梁紊乱，骨密度增高，看不到骨折线。螺旋CT表现：（44例为肋骨外伤）肋软骨钙化中断伴断端明显错位及未钙化之肋软骨条状略高密度影不连续伴断端。
2.2两种方法的诊断结果X线平片检查诊断骨折的有107处，螺旋CT检查诊断骨折的有136处。其中有20处普通X线平片诊断为骨折，螺旋CT检查后排除骨折诊断；普通X线平片有42处存在疑诊，经螺旋CT检查后排除骨折诊断的有25处，确定骨折诊断的有16处；而有33处在普通X线平片检查后排除骨折，经螺旋CT检查后确定诊断为骨折。
3讨论
影像学检查可在无创的情况下，帮助临床医生了解患者骨科外伤部位的情况，是骨科外伤诊断的重要方法。以往骨科外伤的诊断往往依靠普通X线平片。虽然普通X线平片检查便捷，且费用较为低廉，但是其容易受到患者石膏外固定、摆放等因素的影响，误诊、漏诊率较高[4]。随着社会经济水平的发展，人们对影像学诊断的准确性提出更高的要求。
CT诊断技术经过多年的发展后，其扫描速度、图像质量均得到了极大的提高，目前已经成为了临床疾病诊断的重要手段[5]。在骨科外伤的诊断中，多排螺旋CT可对患者进行快速、全面的扫描，并经过计算机的图像重建，形成三维立体的图像，为临床医生的诊断提供较为全面的信息，提高诊断的准确性。尤其是普通X线平片检查中，由于骨结构互相重叠或者异物遮挡影响诊断时，螺旋CT检查可显示出其优越性[6]。在本研究中，普通X线平片仅发现107处骨折，而螺旋CT检查发现136处骨折。这说明了螺旋CT检查在骨科外伤诊断中的敏感性更高。同时，X线诊断在存在20处误诊，42处疑诊，33处漏诊，均经过螺旋CT的进一步检查而得到确诊。这说明了螺旋CT检查诊断骨科外伤的准确性更高。
在X线平片诊断中，肋骨的外伤诊断难度相对较大。胸部的X线检查时，肋骨的骨折线容易受到心脏、膈肌等的影响，尤其是当骨折端未发生移位、分离时，其骨折线显示不清，容易发生误诊、漏诊[7]。因此，在临床上，对于肋骨处外伤而X光片未见明显骨折线，而患者局部的压痛明显，应进一步进行螺旋CT检查以明确诊断。对于骨科外伤病情较为严重的患者，通过螺旋CT检查可以较为清楚的显示骨折情况，同时还可以提供局部的软组织损伤等信息，可为临床治疗方案的制定提供更为全面的依据，多排螺旋CT提供的二维或者三维图像，可从多角度观察外伤部位的情况，避免骨头重叠对诊断的影响。综上所述，在骨科外伤的诊断中，普通X线平片和CT检查各有优势，两者可形成互补关系，在减轻患者经济负担的同时，提高临床诊断的准确性，尽量避免误诊、漏诊的发生。
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开放性骨折是创伤骨科的常见病、多发病,随着社会的发展,现代化高速工具的使用,所造成的开放性骨折日趋严重,病情越发复杂、治疗更加困难。现根据国内外文献,对开放性骨折的分类与治疗进展做一浅要综述。
1开放性骨折的分类
国内外学者对开放性骨折的分类都十分重视,它关系着治疗方法的选择和评估预后。anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为3型。ⅰ型:伤口不超过1cm,伤缘清洁;ⅱ型:撕裂伤长度超过1cm,但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱;ⅲ型;有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤,多段骨折,创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤[1]。1984年gustilo在临床应用中发现此种分类的不足,又将ⅲ型分为3个亚型;即ⅲa:骨折处仍有充分的软组织覆盖,骨折为多段或为粉碎性,ⅲb:软组织广泛缺损,骨膜剥脱,骨折严重粉碎,广泛感染;ⅲc:包括并发的动脉损伤或关节开放脱[2]anderson-gustilo的分类法是目前国际上最常用的方法之一。我国学者王亦璁认为这种分类方法参照因素太多,彼此又并不一致,容易造成误导。他推荐根据创伤机制分类,按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为:(1)自内而外的开放骨折;(2)自外而内的开放骨折;(3)潜在性开放骨折[3]。朱通伯则按创口大小,软组织损伤的轻重,污染程度和骨折端外露情况,将开放性骨折分为3度。ⅰ度开放性骨折:皮肤被自内向外的骨折端刺破,创口在3cm以下,软组织挫伤轻微,无明污染和骨折端外露;ⅱ度开放性骨折:创口长3-15cm,骨折端外露,有中等程度的软组织损伤,污染明显;ⅲ度开放性骨折:创口在15cm以上,骨折端外露,软组织毁损,常合并神经、血管损伤,污染严重[4]。作者根据多年临床实践,将新鲜开放性骨折按骨折局部伤情特点进行3级分类,以3级分类制定了四肢开放性骨折的程序疗法[5]。ⅰ级开放性骨折:骨折处伤口小于3cm,伤口污染轻;ⅱ级开放性骨折:骨折处伤口大于3cm,伤口污染重,或有骨折端外露,或有皮肤撕脱、皮肤缺损；ⅲ级开放性骨折:开放性骨折合并有血管、神经损伤。总之,不论如何分类,都是为了更好地指导临床治疗;因此只有准确地掌握开放性骨折临床上不同特点,才能做出合理的治疗方法选择。
2开放性骨折的治疗
开放性骨折的治疗既要保证骨折的愈合,又要避免伤口的感染,还要尽快地恢复肢体的功能。这一直是创伤骨科的难题。开放性骨折的治疗包括:清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。
2.1彻底清创清创是治疗开放性骨折的基础,彻底清创是预防感染的关键。对污染的新鲜开放性骨折,在细菌繁殖和侵入组织的潜伏期内(伤后6-8h)施行清创术,彻底切除染菌的创面、失活的组织和异物,清洗干净后将创口闭合,可以避免发生感染。遗留少数细菌通常能被健康组织消灭。因此,朱通伯提出清创术时限问题。他指出:在6-8h以内的新鲜伤口经过彻底清创闭合术后,绝大多数可以一期愈合;在8-10h时以后,感染的可能性增大;24h后感染就难以避免了。因此必须努力争取在6-8h内施行清创闭合术;在8-24h之间的创口仍可做清创术,但早期是否闭合应根据创口情况而定;超过24h的创口通常不宜做清创术。因为这时细菌已大量繁殖,创口已感染,清创可摧毁已形成的肉芽组织屏障使感染更加扩散,有害无益。可敞开创口换药,清除明显坏死组织和异物,使引流通畅,严密观察,根据情况再决定处理方法。现代清创术特别强调应用喷射生理盐水或喷射脉冲冲洗法冲洗创面,它可使异物和污染物松动,容易清除,清创效果要比其它方法高出数倍。冲洗后创口还应先后使用术毕泰,双氧水浸泡,以利进一步杀灭致病菌。预防性深筋膜纵行切开,也是现代清创术要求之一,它可以防止术后可能发生的骨筋膜室综合征。
2.2骨折的处理骨折固定是治疗开放性骨折的中心环节。骨折固定除具有维持骨折复位,保障骨折愈合,实现肢体早期锻炼,促进功能恢复的一般目的外,对开放性骨折来说更具有消除骨折端对皮肤的威胁,减少污染扩散,便于重要软组织(血管、神经、肌腱)修复,利于伤口闭合的特殊意义[6]。开放性骨折的固定,60年代以前基本上是以外固定为主,主要是石膏固定;60年代初以后开始逐渐使用内固定,但当时被视为违反原则。由于内固定所取得的良好疗效,使人们信服。
到70年代内固定治疗开放性骨折已被人们接受。但内固定治疗开放性骨折也同时出现不少难以解决的问题。70年代中期以后金属架外固定器治疗开放性骨折如雨后春荀迅速发展起来[7],它大大地充实了治疗开放性骨折的手段,明显地提高了开放性骨折的治愈率。治疗开放性骨折不同于闭合性骨折,它容易发生感染和坏死。因此处理开放性骨折要求迅速,尽量减少对组织的再损伤。骨折的固定方法应以简单,迅速,有效为原则。
李文锋[8]、梁进等[9]指出:石膏、夹板、骨牵引虽然简单、迅速,但不能达到骨折的有效固定,骨折端的异常活动不仅威胁伤口皮肤的愈合,更能增加污染扩散的机会;内固定方法由于操作复杂,对严重污染创伤者感染的发生率也将因内固定手术而大大增加。外固定器操作迅速简便、固定可靠,调节容易且便于局部创面的处理,故在处理开放性骨折中具有独特的优越性。李起鸿[10]认为:骨折固定方法的选择,应根据患者全身情况,伤口能否安全闭合及骨折类型来判断:ⅰ型骨折可考虑ⅰ期闭合伤口和骨折内固定;ⅱ型和ⅲ型骨折应优先选用外固定器行骨外固定,后者具有方法简便,创伤小,并兼有骨折固定和便于观察处理伤口的优点。朱通伯在开放性骨折的处理中强调,若未在6-8h内做清创术,则污染的细菌已经渡过潜伏期,而到了按对数增殖阶段,清创术已不可能做到非常彻底;对软组织损伤和污染严重的ⅲ度开放性骨折清创也难有绝对把握。在这种情况下,内固定手术将异物植入损伤区内,对其异物表面的细菌,机体抵抗力和有效的治疗都难以充分发挥作用,因此增加了发生感染的危险。如果发生感染,这些金属固定物都将成为与机体难于相容的异物,形成感染不愈的因素,异物不除,感染不止。应用外固定架能兼顾骨折固定和方便创口治疗。他主张:ⅲ型开放性骨折;超过6-8h清创的ⅱ度开放性骨折;严重的粉碎性骨折或有骨缺损的ⅱ、ⅲ度开放性骨折及已感染的开放性骨折应采用外固定架治疗。作者对开放性骨折进行3级分类及以3级分类为标准制定了开放性骨折的程序疗法。ⅰ级开放性骨折:稳定型,彻底清创后手法整复伤口一期闭合,小夹板或石膏外固定。不稳定型,彻底清创后内固定,伤口一期闭合。ⅱ级开放性骨折:采用金属架外固定器治疗;ⅲ级开放性骨折:因合并血管、神经、肌腱损伤,一般采用髓内针内固定或金属架外固定器治疗。
2.3伤口的处理将伤口闭合,争取一期愈合,使开放性骨折转化为闭合性骨折是清创术的主要目的。伤口一期处理是否得当,与感染的发生有着密切关系。经过彻底清创后的伤口原则上应一期闭合。伤口的闭合也应以最简单有效的方法为基础:直接缝合、减张缝合、游离皮片移植、转移皮瓣等都是常用的伤口闭合方法。对脱套伤及潜在剥离的皮肤,不可直接原位缝合,应将其切下做“反取皮”处理后再植[11]。应该强调指出的是一期闭合伤口必须在无张力下进行,绝对不可勉强直接缝合,否则创口内部张力增大,血液供应受阻造成皮肤边缘及深部组织缺血坏死,使发生感染的危险增加。对来院较晚,污染严重的病例,我们主张清创后用邻近组织覆盖的血管、神经、肌腱及骨骼,敞开伤口以无菌湿敷料覆盖创面,严密观察,必要时2日后在严格无菌条件下再次清创,1周内如无坏死感染发生,则以游离植皮、转移邻近带蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣等闭合伤口。这种延期一期闭合伤口的方法,实践证明它安全性强,手术时间快,避免了皮肤坏死和感染,效果好[12]。尽管现代显微外科的发展大大丰富了闭合伤口的手段,但由于开放性骨折创口周围组织都有不同程度的创伤反应,软组织缺损时吻合血管的游离组织瓣移植易于失败,因此不宜选用。
2.4抗生素的应用在开放性骨折的治疗中,预防感染的关键是早期及时彻底的清创以及清创术中的严格无菌操作。但既便如此,仍会有一定数量的细菌生长,因此抗菌素的应用仍属必要。特别是对那些来院较晚,损伤污染严重,估计清创不可能彻底的病例,抗菌素的应用意义更大。预防性抗菌素的应用其效果与用药时机,用药途径、创口局部抗菌素浓度及细菌对抗菌素的敏感程度等因素有关。研究证实[13],用药时机以术前2h内,及术中用药,效果优于术后。给药途径以静脉给药最适宜。局部给药创口抗菌素浓度可以达到全身给药的100-200倍。由于局部浓度高,既使某些在全身用药时对细菌不敏感的抗菌素,在局部高浓度药物作用下仍可达到杀菌或抑菌的效果。同时在局部,抗菌素以静脉途径给药,除维持局部高浓度具有较强杀菌作用外,由于抗菌素液是在一定压力下由健康组织向污染组织流动,这样就有可能将创缘组织中小静脉内可能存在的污染和菌栓冲出。这种冲洗方法显然要比从创口直接冲洗的效果要好,由于抗菌素液的这一冲洗作用,使清创时难以达到的一些死腔内也有足量的抗菌素,而这部位又常是感染的发源地。为准确选用抗菌素,现代清创术要求清创前后必须采样进行细菌培养及药敏试验。这对预防和治疗感染有着重要意义。近年来,国内外学者均提倡在清创术后,创口内各层中放置抗菌素缓释剂,如庆大霉素明胶微珠,庆大霉素胶原海绵,作为常规用药。实践证明它对预防和治疗局部感染安全有效[14]。开放性骨折的治疗,既要保证骨折的愈合又要防止伤口的感染,一直是个棘手的难题,国内外各家对开放性骨折治疗效果的报导差异很大。作者认为,提高开放性骨折治疗效果的关键是要抓住一期处理的及时正确。作者在认真分析伤情的基础上,将开放性骨折进行3级分类,以3级分类为标准,对3级不同损伤进行相应处理的程序疗法,其实质就是抓住一期处理这一环节,旨在使临床一线青年医师面对各种四肢开放性骨折,做到心中有数,在治疗上形成一个标准化程序概念,处理时能做到得心应手,及时准确,保证疗效。
参考文献
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[12]吴力军,陈德松.清创术后延迟闭合伤口58例疗效分析.实用骨科杂志,1997,3:164.
或许，对大多数人而言，地震很遥远，地震伤似乎“与我无关”。实际上，在我们身边，类似“地震伤”之类的创伤，无时无刻不在发生，比如车祸、摔伤等。当创伤发生后，你知道该如何应对吗?在创伤恢复期，你知道怎么做才能好得快吗?一起来听听专家的说法。
现场急救：方法正确才有效骨折
四肢骨折、骨盆骨折、颅底骨折、脊柱骨折等，是最常见的地震伤，同时也是骨科急诊的常见病。车祸、跌倒、从高处坠落、被重物砸伤……都可能发生骨折。
范存义(骨科教授、援川医疗救护队队长)：骨折发生以后，除拨打急救电话，等待救援外，伤者首先要保持镇定。一般地说，骨折局部多有肿胀、畸形和疼痛。在等待救援的过程中，一些简单的处理可帮助伤者减轻疼痛，防止伤势恶化。四肢骨折者，可用夹板或木棍将断骨上下方两个关节固定。若无固定物，则可将受伤的上肢绑在胸部，将受伤的下肢同健肢一并绑起来，避免骨折部位移动。开放性骨折伴大出血者，应先止血，再固定，并用干净布片覆盖伤口，切勿将外露的断骨推回伤口内。疑有颈椎损伤者，应耐心等待救援人员，千万不要乱动，以免损伤颈髓，导致高位截瘫，甚至呼吸停止。疑有胸腰椎骨折者，应使伤员平卧在地上，将其双腿靠拢、双手贴于腰侧，保持脊柱正直，以免损伤脊髓。搬运时，禁止1人抱背，应2～4人抬，疑有颅底骨折者，应密切观察是否有颅内出血。若伤者已昏迷，应将其口腔内的呕吐物和血块清除，并将头偏向一侧，牵拉出舌头，以免窒息；若已出现呼吸、心跳停止，应立即行心肺复苏。
脱臼(关节脱位)
除地震外，在日常生活中，跌倒、剧烈运动、用力牵拉四肢等都会导致关节脱位。脱位的关节面完全无接触，称“完全脱位”。脱位的关节面尚有部分接触，称“不完全脱位”。一般地说，肩、肘、髋、下巴、手指等部位最容易发生脱位。
范存义：发生关节脱位时，一般会听到响声，会有关节变形、不能活动、疼痛等症状。关节脱位后，如果对骨骼组织不熟悉，千万不要随意自行整复脱位部位，以免造成血管或神经的损伤，应尽早去医院诊治，时间拖得愈长，医治难度越大。关节整复后，应用冷湿布将伤处包好，动作幅度不宜过大，也不宜立即洗澡。脱衣时，应先脱健侧；穿衣时，应先穿患侧。
胸外伤
地震导致的胸外伤主要为挤压伤，主要包括胸壁软组织挫伤、肋骨骨折、气胸、肺挫伤等。同样，此类伤害也常发生在胸部突然受到外力撞击的伤者中，如车祸、碰撞、高空坠落等。
杨异(心胸外科副主任医师、震伤救治专家组成员)：胸壁软组织挫伤一般无需特别处理。单根肋骨骨折或多根肋骨骨折，但无胸壁浮动者，危害不大，主要以胸带包扎、对症处理为主。多根多处肋骨骨折伴胸壁浮动者，会出现反常呼吸，严重者会发生呼吸衰竭，在紧急情况下，应加压包扎。使浮动胸壁固定。到医院后，再行外固定或手术固定。发生气胸者一般都有不同程度的呼吸困难，除张力性气胸外，其他气胸一般不会危及生命，可耐心等待救援人员到来。张力性气胸主要表现为进行性加重的呼吸困难，会在短时间内造成呼吸、循环功能障碍，危及生命。紧急时，可将随身的尖锐管状物刺入患侧肋间隙放气，或可挽救生命。
肺挫伤是胸外伤中常见的肺实质损伤，伤者多在受伤后4～6小时开始出现呼吸困难症状，12～24小时后病，隋明显加重，可出现肺不张、呼吸窘迫综合征，严重的可危及生命。因此，特别提醒胸部受到撞击的伤者，即使受伤当时感觉无大碍，也要提高警惕，以防4～6小时后肺挫伤“现形”。
伤后康复：多动才能好得快
当创伤得到妥善治疗后，怎么做才能使自己尽快好起来呢?都说“伤筋动骨一百天”，是不是该多休息、少活动呢?答案是否定的。
白跃宏(康复科主任、震伤救治专家组成员)：对外伤患者，特别是骨折患者而言，康复的早期介入尤为重要。因为骨折部位被牢牢固定以后，患者常会不自觉地“制动”，希望“骨头能快点长好”。事实恰恰相反。唯有多动，才有利于骨折的愈合。
每天适当锻炼患肢关节和肌肉，对增加患肢血液循环，减少废用性关节挛缩和粘连，具有相当重要的意义。更值得一提的是，下肢骨折患者容易并发的下肢深静脉血栓形成，就是因为“不活动”所致。这种血栓一旦脱落，随血循环进入肺内，会引起致命的肺栓塞。
此外，对有神经损伤的外伤患者而言，康复的早期介入(药物、神经电刺激等)有利于促进神经功能的恢复，防止肌肉萎缩。即使神经功能已无法恢复，通过将患肢摆放到功能位、使用矫正支具、做物理治疗等方法，也能够最大限度地保留肢体功能、防止畸形。
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用嘴先进的技术救治灾区伤员
罗从风(骨科主任医师、震伤救治专家组成员)：2008年5月30日，我院骨科运用计算机辅助导航技术为来自四川灾区的骨盆骨折伤员严女士成功实施了手术。目前，严女士已康复出院，并能正常行走。
【摘要】[目的]总结大批量地震伤骨折伤员救治方法和预后，分析影响疗效的原因。[方法]介绍本院2008年5.12汶川地震中收治的骨折伤员的主要救治措施和手术方法，随访术后疗效。[结果]平均随访时间13个月，随访率78.4%。525例骨折术后一期愈合(96.7%)，延迟愈合和不愈合18例(3.3%)，其中开放性骨折16例，闭合性骨折2例，主要发生在胫腓骨(14例)，占延迟愈合和不愈合总数的77.8%。感染数46例，感染率8.5%。疗效优352例(64.8%)，良108例(19.9%)，可51例(9.4%)，差32例(5.9%)，优良率84.7%。[结论]多学科联合急救分类、合理医师组配和专家组决策手术预案等卫勤组织管理方法，快速、简便、有效、安全的手术原则是提高手术通过量和手术效果的关键。
【关键词】地震;骨折;手术;随访
Abstract：[Objective]Toinvestigatethetreatmentandprognosisofalargesampleofearthquakeinjurypatients，andtoanalyzethetraumacauses.[Method]AllcaseswereinjuredinWenchuanEarthquake.Theirpostoperativeeffectswererecordedandanalyzed.[Result]Inall693cases，543caseswerefollowedupforaverage13months，withthefollowuprateof78.4%.Onestagehealingwasachievedin525cases(96.7%).Inanother18cases(3.3%)ofnonunionordelayedunioncases，16caseswereopenfracturesand2caseswereclosedfractures.Mostofthemweretibiaandfibulafractures(14cases，77.8%).Infectionoccurredin46cases(8.5%).Excellenteffectwereachievedin352cases(64.8%)，goodin108cases(19.9%)，fairin51cases(9.4%)，poorin32cases(5.9%).Thefinalgoodtoexcellentratewas84.7%.[Conclusion]Combinationofmultipledepartmentsforclassificationoffirstaid，reasonablecompositionofsurgeons，andprinciplesofbeingquick，convenient，effectiveandsafearekeystoimproveoperationqualityandeffect.
Keywords：earthquake;fracture;operation;followup
作者简介：权毅(1956-)，男，四川人，教授，主任医师，硕士研究生导师，研究方向：关节与创伤外科，(电话)13881832158，(电子信箱)quanyi56@sina.com地震是对人类伤害最多最大的一种自然灾害，顷刻之间几十万生命被顷砸掩埋，数十万伤员面临生死一线，而地震伤员中90%需要骨科医师处理。面对1～2d内涌入医院的大量骨折伤员，迅速、正确、有效地进行手术治疗，可加快手术通过率，减少残费率。总结抗震救治的经验，对随时可能发生的各类群死群伤事件，如矿难、地震、火灾、海啸、洪灾、重大交通事故及战争都有着十分重要的意义。本院在5.12汶川大地震中，收治地震伤员1269例，骨折伤员974例(76.8%)，进行手术复位固定693例，占骨折伤员的71.1%，现将骨折手术后的随访情况报告如下。
1临床资料
1.1一般资料
693例手术伤员，获得随访且资料完整的543例，随访时间10～14个月，平均13个月，随访率78.4%。男290例(53.4%)，女253例(46.6%)，年龄2～100岁，平均45.8岁;543例中，298例(54.9%)为单纯性骨折，126例(23.2%)为多发骨折，83例(15.3%)伴有其他部位骨折或脑外伤、胸部外伤及腹部外伤等。开放性骨折212例(39.1%)合并93处闭合骨折;闭合性骨折331例(61.0%)共569处，其中四肢闭合性骨折267例43例脊柱骨折和21例骨盆骨折均为闭合性骨折(表1)。骨折部位：上肢182例(34.5%)261处，下肢297例(54.7%)456处，脊柱43例(7.9%)，骨盆21例(3.9%)。表1543例地震伤骨折手术部位和类型部位开放骨折
1.2手术方法
543例均行手术治疗，手术时间：伤后3h～18d。212例开放性骨折立即清创行骨折复位固定术，其中170例行内固定，42例行外固定架固定，外固定架固定的42例中，19例创面难以一期缝合的行有限内固定+外固定+VSD(vaccumsealingdrainage封闭式负压引流)，7d后行创面植皮或二期缝合伤口。331例的569处闭合性骨折中，12例老年骨质疏松椎体压缩骨折行经皮椎体成形术(perutaneousvertebroplasty，PVP)。31例脊柱骨折或伴脊髓损伤的及时行骨折解压，前路钉板或后路钉棒内固定。21例骨盆不稳定骨折，先行大重量牵引，并限期(9～12d)手术复位固定术，其中钢板内固定13例，骶髂关节空心螺钉有限内固定+骨盆外固定支架固定8例。老年股骨颈骨折行人工全髋关节置换6例，其余261例闭合性四肢骨折按平时常规择期手术复位内固定或外固定架固定。固定方式：各类钢板312例、髓内钉45例、动力髋23例、空心螺钉8例，动力髁18例、外固定50例、髋关节置换6例、脊柱后路钉棒固定20例、脊柱前路钉板固定11例、PVP12例，其他固定方法38例，238处骨折行非手术治疗。
1.3疗效评价
根据骨折复位和愈合情况，伤口或创面感染情况，疼痛和日常生活功能情况进行评价。骨折复位和愈合情况根据X线片判定，疼痛用10分制视觉模拟评分(visualanaloguepainscale，VAS)，分数从0～10分(不痛至最大疼痛限度)，功能用改良巴塞尔指数(Barthelindex，BI)[1、2]并结合日常生活功能恢复量表(functionalrecoveryscale，FRS)[3]评分。>90分为优，无功能障碍，61～89分为良，轻度功能障碍;60～41分为中，中度功能障碍;
优：骨折复位良好一期愈合，伤口愈合无感染，疼痛评分0分，日常活动功能>90分;
良：骨折功能复位一期愈合，伤口浅层软组织感染，无骨感染，伤口创面已愈合，疼痛评分1～3分，日常活动功能61～89分;
可：骨折功能复位、骨折愈合或延迟愈合，有骨感染或伤口感染，现已愈合，疼痛评分4～6分，日常活动功能41～60分;
差：骨折延迟愈合或不愈合，或骨折对位对线差(畸形愈合)，软组织或骨感染，疼痛评分>6分，日常活动功能
1.4统计学方法统计学处理采用统计学软件SPSS13.0进行。
2结果
本组543例骨折手术治疗伤员，随访时间10～14个月，平均13个月，随访率为78.4%。212例开放性骨折创面一期愈合173例，伤口感染二期愈合39例，占开放性骨折的18.4%。骨折愈合一期196例(92.5%)，延迟愈合10例(4.7%)，不愈合6例(2.8%)。19例经VSD治疗者，7d后创面无感染行植皮术或二期缝合伤口，1例再次使用VSD处理l周，创面愈合。331例闭合性骨折中，发生切口感染7例，占闭合性骨折的2.1%。12例PKP治疗者椎体高度部分复位，腰背部疼痛基本消失，31例脊柱骨折全部愈合，其中5例术前伴脊髓损伤截瘫者2例部分恢复，3例无好转。21例骨盆骨折全部愈合。6例人工全髋关节置换恢复行走功能。其余261例除2例发生延迟愈合，259例骨折一期愈合。
本组骨折延迟愈合和不愈合总数18例，占本组伤员总数的3.3%，开放性骨折16例，占延迟愈合和不愈合总数的88.9%，闭合性骨折2例，占延迟愈合和不愈合总数的11.1%。从发生部位看，除尺桡骨1例，股骨2例，跖、趾骨1例，其余14例均发生在胫腓骨，占延迟愈合和不愈合总数的77.8%。
本组感染总数46例，总感染率8.5%，其中开放性骨折创面或伤口感染39例，占感染总数的84.8%，闭合性骨折7例，占感染总数的15.2%。上肢9例，下肢37例(表2)。
表2543例地震伤不同骨折部位术后感染率比较部位感染未感染合计感染率(%)上肢91731824.9(9/182)下肢3726029712.5(37/297)骨盆、脊柱064640合计464975438.5(46/543)
x2=14.902，P=0.001，有统计学意义
按上述评分标准，543例中，优352例(64.8%)，良108例(19.9%)，可51例(9.4%)，差32例(5.9%)，总优良率84.7%。疗效较差主要是在小腿开放性骨折，具体分布见表3。表2543例地震伤不同骨折部位术后优良率比较部位例数优良可差优良率
x2=15.280，P=0.000，有统计学意义
3讨论
骨折是人类生活和工作中最常见的外伤，尽管给本人带来痛苦或残疾，给家庭带来经济负担，但由于它是单发的、个别的，伤员数量较少，乃至一个区县都有足够的能力使伤员得到良好的治疗。而地震由于其突然性和对建筑物的毁灭性，建筑物大面积倒塌，瞬时造成大量人员被压砸、掩埋，以致产生大量骨伤员，并具有伤情重数量多[4、5]、开放性骨折多、挤压伤和挤压综合征多[6、7]、肢体毁损伤多、全身合并伤多以及老年人和儿童伤员多等“6多”现象，由于这些现象导致伤员的伤口感染率高、截肢率高、死亡率高、残废率高等“4高”预后。从本组伤员看，1268例地震伤员中，骨折伤员974例(76.8%)，比任何一种自然灾害和战争的比例要高的多。开放性骨折212例(39.0%);闭合性骨折331例(61.0%)，而其中693例进行手术复位固定，占骨折伤员的71.1%，占本组伤员总数的54.7%。
3.1救治原则
3.1.1组织实施要点主要采取4种措施:(1)迅速分类：由脑外、胸外、普外、骨科医师及分诊护士组成分诊小组，对所有伤员逐一检诊、分类、贴伤票并转送病房，再由专家组进行地毯式筛查，根据伤情提出检查、诊断和处理意见并提出急诊手术、限期手术、择期手术和不予手术决策;(2)统一管理：实行一体化诊治，全院28个临床科室除专科伤员外，均收入骨折伤员，由该科医师经管，骨科医师负责专科处置和手术;(3)手术医师的合理配组：根据医师专业特长，建立脊柱、骨盆、四肢、关节、外固定、小儿骨科等手术组，并分组实施相应手术;(4)术后处置：实行手术医师责任制，由主刀医师负责观察处理术后伤口。
3.1.2手术方式选择由于伤员多每天要行50～80台手术，因此，手术原则应该是快速、简便、有效、安全。根据这一原则，采取了几种微创手术：(1)经皮椎体成形术(PVP)解决了高龄脊柱骨折伤员原有全身性疾病给手术带来的麻烦;(2)骨盆骨折经皮空心螺钉+骨盆外固定支架固定为治疗一些复杂性骨盆骨折提供了新的方法;(3)开放四肢骨折有限内固定+外固定架，简化了手术过程，加快了手术通过量，使更多伤员得到了及时的治疗;(4)用VSD处理感染创面，使创面感染得到迅速控制，减少了骨关节感染率，尤其是创面可在1周内不必更换敷料，大大减少了医护工作量，充分利用了有限的医疗资源，为更多伤员的救治提供了条件。对大多数闭合性四肢、脊柱骨折的伤员，用平时骨折创伤处理的手术方法和原则可以获得良好的疗效。
3.2结果分析
3.2.1骨折延迟愈合和骨不连开放性骨折骨不连发生率明显较闭合性骨折高，下肢比例明显较上肢高是因为下肢，特别是胫腓骨的开放性骨折比例高。本组18例中14例发生在胫腓骨，其主要原因：(1)小腿皮肤软组织损伤严重，骨折多为开放、粉碎性，伤口感染、骨感染或骨缺损所致，及时清创、有效控制感染和植骨可以明显减少其发生;(2)部分使用单臂、单平面外固定架的病例因固定稳定性较差，因此，建议尽量使用双臂、多杆或半环型多平面外固定架;(3)个别病例使用交锁髓内钉，因应力遮挡作用造成。本组实践证明，在大量伤员需要急救手术时，尽量避免使用交锁髓内钉，以免因交锁定位不准耽误时间，同时应考虑使用动力交锁型髓内钉。
3.2.2感染与预后地震伤员伤情最突出的特点是软组织挤压和骨折开放。本组开放骨折达39%(212/543)。由于软组织创伤、伤口严重污染、大量伤员短时聚集、救治时间延误以及医疗资源不足和清创不彻底，导致伤口感染乃至骨感染率增加，本组感染总数46例，总感染率8.5%。开放性骨折的感染率明显较闭合性骨折高。开放性骨折创面或伤口感染39/212例(18.4%)，占感染总数的84.8%，闭合性骨折7/331例(2.1%)，占感染总数的15.2%。两者有显著差异。伤口创面感染与否直接影响到骨折愈合、肌肉坏死与粘连、关节强直与功能，从而影响手术预后。尽早解除挤压、合理的现场初期创面处理、快速后送、及时细致的清创和术后创面处理、适当有效的抗生素的使用可以明显减少创面或骨感染，提高手术优良率，降低残废率。
参考文献
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胫骨平台；骨折；关节镜
胫骨平台骨折是一种较常见的关节内骨折，如处理不当或遗漏容易引起创伤退变性关节炎。近年来，随着关节镜技术的应用，关节镜技术日益成熟及普及，越来越多的外科医生尝试在关节镜下治疗胫骨平台骨折，胫骨平台骨折的治疗方式有了新的进展。自2007年10月至2009年5月，作者所在科室将关节镜技术引入胫骨平台骨折的治疗中，采用膝关节镜检查治疗技术与传统手术方法结合治疗该类骨折38例，取得了较好的临床疗效。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组38例38膝，其中男23例23膝，女13例13膝；年龄19~56岁，平均38.5岁；采用Schatzker分型分别为Ⅰ～Ⅲ型，其中Ⅰ型8例，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。受伤后到手术时间4～7d。本组均为闭合性骨折；所有患者中均无严重骨质疏松及关节腔狭小病例，亦无合并血管神经损伤病例。
1.2治疗方法
患肢抬高，石膏外固定、制动，给予消肿、止痛等处理，并完善膝关节正侧位X线片、MRI平扫等术前常规检查，肿胀减轻后予手术治疗。采用连续硬膜外麻醉，平卧位，大腿止血带并支架固定，小腿垂于床缘，常规消毒铺巾。常规膝关节镜前内、前外侧标准入路进镜，先冲洗清理关节内凝血块再行常规关节镜检查，重点检查关节内有无游离骨片或软骨片，前后交叉韧带及半月板有无损伤，胫骨平台关节面塌陷的位置范围、程度。如有关节内合并伤酌情给予相应关节内处理。据术前检查结果及镜下观察所见确立骨折分型、明确骨折移位程度后确定手术治疗方案。关节镜直接镜下复位、修复，Ⅰ型劈裂骨折挤压复位后选用松质骨螺钉或支持钢板固定；Ⅱ型塌陷骨折、Ⅲ型劈裂合并塌陷骨折在关节镜和C臂X光机监视下撬拨复位，恢复关节面的平整，塌陷下方骨缺损处植入自体松质骨或同种异体骨，行拉力螺钉+支持钢板固定；骨折处理后，对于合并有侧副韧带断裂者尽可能予镜下一期修补，合并有半月板损伤、交叉韧带损伤张力较低者尽可能镜下一期修复。术后常规抗感染、抗凝。术后第2天开始行股四头肌功能锻炼，术后3～5d即开始逐渐行主、被动屈伸患膝功能锻炼，下床扶双拐行走，术后10周扶双拐部分负重。
2结果
本组38例所有患者骨折均临床愈合，无切口及关节内感染，无下肢深静脉血栓形成及平台塌陷复位丢失等并发症。疗效评定根据Rasmussen胫骨髁部骨折膝关节功能评分［1］进行疗效评定，其中优29例，良6例，可3例，优良率为92.1％。
3讨论
胫骨平台骨折是骨科临床常见的一种高能量关节内骨折。在胫骨平台骨折手术治疗中，其关键在于使关节面达到解剖复位以及塌陷骨块复位后的植骨，因此在治疗过程中十分重视和强调恢复膝关节的平整和稳定，以最大限度地恢复关节功能，减少创伤性关节炎的发生。传统手术治疗胫骨平台骨折多采用切开复位内固定方法，手术创伤较大，容易导致创伤性关节炎、关节不稳和关节僵硬等不良后果。近年来，随着微创外科技术的进步和发展，关节镜监视下微创治疗方法疗效令人满意。关节镜监视下手术治疗胫骨平台骨折主要具有下列优点［2-4］：①关节镜能直接提供关节内良好的视野，于切开几乎没有区别，显示清晰，因此能在直视下判断关节面实际错位，获得较好的关节面显露，从而使骨折关节面达到解剖复位，保证了关节面的平整；②良好的镜下视野能全面了解骨折的形态、移位方向、塌陷程度、软组织损伤等情况，并配合C臂X线机监视，避免对塌陷性骨折复位的矫枉过正；③保证钢板及螺钉的准确置入，指导螺钉的进钉方向及拧入的松紧度；④胫骨平台骨折往往合并半月板、交叉韧带、关节软骨损伤及游离骨折块，关节镜因能提供良好的关节内视野，故对这些损伤能够及时发现和处理，为关节功能恢复创造了有利条件；⑤关节镜辅助手术切口小，对骨块及周围组织的血供破坏较少，缩小手术创伤，对关节干扰少，避免了传统手术长切口打开关节腔对软组织的广泛剥离，减轻手术带来的创伤，减少术后关节粘连，有利于关节稳定和早期功能锻炼，促进膝关节功能恢复。⑥通过关节灌洗，彻底冲出瘀血，游离的小骨块等关节内游离体，减少术野组织在空气中暴露，降低感染等并发症的发生。
通过本组病例治疗临床体会到，为减少关节不稳定因素，术中应尽可能修复损伤的半月板和韧带；合并半月板损伤者应根据不同损伤程度给予镜下修补部分切除或全部切除；骨折处理后，对于交叉韧带损伤者可利用探针镜下检查韧带的张力情况，对于张力小的一期进行修补或重建。此外，还要求术者能熟悉掌握开放手术操作技术，并能熟练利用器械辅助手术操作。
参考文献
［1］王铭春，王治，杨铁毅，等.关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折38例.中国微创外科杂志，2006，6(10)：776-777.
［2］程国林，朱爱平，李继春.关节镜治疗胫骨平台骨折.中国微创外科杂志，2008，8(8)：698-699.
【关键词】显微外科；骨科；临床应用
本院自1999年8月至2007年12月应用显微外科治疗断指(肢)再植、骨缺损、复合组织缺损修复、血管神经离断缺损等共计519例，效果满意。现将有关经验总结如下。
1资料和方法
1．1临床资料断指(肢)，断指共519例634指，男361例，女158例；年龄1岁9个月~63岁，其中13岁以下儿童断指66例74指；指别：拇指128指，示指188指，中指147指，环指91指，小指80指；受伤机制：切割伤120例154指，电锯伤101例131指、压砸伤154例179指、钢丝绳绞伤53例65指、旋转撕脱伤39例45指、其他伤48例60指；离断部位：末节108指，中节离断356指，近节离断170指。断肢：共48例，其中小儿断肢11例。离断部位：断腕16例；断掌14例；前臂离断6例；肘关节及以上离断2例；小腿离断4例；足部离断2例；踝关节离断6例。
1．2典型病例及治疗方法例1：女，43岁，工人。因右手示、中、环及小指电锯伤完全离断2h后入院。查：右手示、中、环及小指自近节指骨处离断。刨面不齐，示指有皮肤剥脱伤，入院后急诊行断指再植术。术后3个月随访，断指血运良好，屈伸活动基本正常，感觉功能恢复正常。
例2：男，16岁，右拇指被雷管炸伤缺损急诊入院。查：右拇指为四度缺损，伤缘不齐，污染严重，功能完全丧失，同时伴有局部5cm×6cm皮肤缺损。急诊清刨后返回病区抗感染等对症治疗。2周后行吻合血管的游离第二足趾再造拇指并足背皮瓣一次性修复刨面皮肤缺损。术后恢复顺利，再造拇指血运好，皮瓣成活。3个月后随访右拇指功能及外观满意，感觉功能良好。
2结果
断指再植成活率为90．3％；断肢再植成活率为81．4％；拇、手指再造成活率为97．9％；游离皮瓣移植成活率为94．7％；带血管蒂骨移植成功率为97％。
3讨论
显微外科是20世纪60年代初发展起来的一门新学科，近30年来在我国骨科领域内发展较快，临床应用日趋广泛，显微外科有手术精细、准确、损伤小的优点。另外，显微外科的临床应用提高了治疗效果，将致残率降到最低程度，达到功能外形康复目的。
3．1断指(肢)再植
要求术者有熟炼的显微外科技术，接诊患者后争取时间。术中彻底清创是关键，除肉眼下清创外，在显微镜下仍需进一步清创，创面要在1：1500新洁尔灭液中浸泡5~8min，骨骼重建时尽可能保留指(肢)体长度，减少伤残。吻合血管要做到：稳、准、快，保证血管吻合质量，当缺血时间较长或多个指体离断时可采用逆行法断指(肢)再植，此种方法可节省时间。吻合动静脉比例为2：2~3最佳3．2皮(肌)瓣移植
其应用原则：能用简单皮瓣则不用复杂皮瓣，用带血管蒂的皮瓣比吻合血管的游离皮瓣更安全可靠，同时尽可能避免用功能区以及主要血管蒂供血的皮瓣。供区选择以组织接近、厚薄适中、隐蔽及血管蒂较恒定、易切取和不影响肢体功能的皮瓣为原则。术前要依据病情设计供区皮(肌)瓣切取范围，最好用超声多普勒探明并标记血管走向，使切取皮(肌)瓣切取范围大于刨面2~3cm。术中一般要先显露血管蒂后再切取皮瓣，注意防止血管网与组织分离，不要过多牵拉血管蒂使其痉挛，移植皮(肌)瓣时尽可能使血管蒂转移角度不要太大。皮(肌)瓣移植治疗软组织缺损其主要特点：有良好的血运、感觉功能及较强的抗感染力。肌瓣或筋膜瓣主要用于重建功能、充填空腔及覆盖创面。肌瓣或筋膜瓣移植治疗慢性骨髓炎效果颇佳。
3．3拇指再造
拇指再造方法较多。随着显微外科的发展，笔者用第二足趾游离移植再造拇指，其功能及外形要求均较满意，受到患者的欢迎。但手术操作较复杂，难度太，要求术者用熟练的显微技术，同时要严格掌握适应证。并根据年龄及本人对手术的愿望强烈与否决定手术。术前探明第一跖背动脉的走行，如果该动脉缺如或变异应选用二套供血系统。
3．4带血运的骨移植
传统的游离骨移植术，因移植骨无血液供应，移植到受区后，需经过“爬行替代”过程才能达到骨愈合，因而愈合时间长。特别是大段骨缺损，传统方法难以修复。为提高成功率，采用带血运的骨移植后，使常规骨移植所经历的“爬行替代”过程转化为一般的骨折愈合过程，缩短了骨移植后的愈合时间，从而把骨移植术推进到一个新的阶段。笔者多采用带血运的腓骨及髂骨移植，治疗的病例中无一例出现骨不连。
3．5离断神经及血管修复
神经修复一般采用外膜缝合法。因束膜缝合后易在局部形成瘢痕而影响神经长入，同时很难辨认运动及感觉神经。如果将运动神经与感觉神经相吻合则术后效果不理想。在神经缺损情况下，一般采用腓肠神经移植。四肢主要血管断裂的修复：因血管口径较大，可采用连续缝合法，这样可节省时间，防止血管吻合口处漏血。在缝接神经及吻合血管时一定要在无张力情况下吻合。
3．6术后处理首先要隔离病房，绝对禁止在病区内吸烟。本院处于寒区，术后处理显得尤为重要。除常规应用三抗(抗感染、抗血管痉挛、抗凝血)外，注意术后返回病房途中患者伤肢的保暖。回病房后一定要保证室内的温度维持在25℃。患者绝对卧床休息，患肢用烤灯，距离60cm左右，每小时测皮温一次，当发生血管危象时，首先要判断是动脉还是静脉，是栓塞还是痉挛。对于动脉痉挛可用罂粟碱自伤口内注射于指动脉吻合口处。一般在5min内可见效，如经半小时处理无效需立即手术探查。当断指发绀及指腹张力较高时可采用拔甲或侧切放血来缓解静脉回流障碍。术后2周可下床活动。对于断指(肢)再植术后3周开始功能锻炼，早期功能锻炼可预防关节僵直与肌腱粘连，还可促进局部血液循环以减少疤痕形成，早期功能锻炼对于伤肢功能恢复尤为重要。
参考文献
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