质控科、护理部----科护士长----护士长----科室质控小组----全体护士共同参与的护理质量控制体系，落实护理质量持续改进，不断完善护理质量控制工作。
二、护理质量管理方案
（一）进一步完善护理质量标准与工作流程
1、结合医院医疗质量控制方案，进一步完善护理质量考核标准，每月进行一次护理质量综合考核，并针对存在的问题制定相应的整改措施。
2、充分发挥护理质量管理委员会作用，明确各委员会工作分工及职责，确定各科护士长为护理安全管理责任人，全面加强患者安全管理，确保护患人身安全及病区财产安全。每月召开护士长例会进行护理质量检查反馈分析会，提出存在的问题及整改措施，并要求各病区护士长对查出问题进行整改，护理部对各病区整改结果进行跟踪评价，每半年以多媒体形式对全院护理人员进行一次“护理质量与安全”分析讲评，以增强全员参与质量管理的意识，提高护理质量。
3、大科护士长每周对管辖科室进行护理质量检查，对存在问题进行讨论分析，提出整改方案，并及时反馈各病区护士长，要求病区护士长及时加以整改。
4、病区护士长做到每日检查护理工作中存在问题，及时发现问题及时进行整改，病区质控小组每月进行护理质量检查，对查出问题进行讨论分析，加以整改，并对整改结果进行跟踪评价，并做好记录。
5、建立检查、考评、反馈及奖罚制度，建立可追溯机制，护理部人员经常深入各科室检查、督促、考评，并及时反馈。
6、加强护理安全监管，科室和护理部定期进行护理安全隐患排查及护理不良事件的原因分析，从科室及护士自身的角度分析发生原因，应吸取教训，提出切实可行的防范与改进措施。对同样问题反复出现的科室及个人，追究护士长管理及个人的有关责任。
7、不断修订、完善和补充和各项质量管理制度，工作程序及各项护理质量考核标准，为临床一线护理人员提供工作标准和指南。
8、加强对全院护理人员护理质量教育和护理安全教育，护理部将举办护理安全管理培训，做到护理安全人人知悉、人人掌握、人人执行。
9、修订完善20xx年护士培训计划，加强基础理论学习和技能操作培训，护理部及科室每季度对45岁以下护士进行三基三严理论知识及规章制度考试、每半年进行操作技能考核，合格率达100%。对不合格人员进行补考，达到合格为止。
10、严格执行临床护理告知程序，制定健康教育手册，提高护士理论知识和技能操作水平，确保护理质量持续改进，护理服务高效、安全。
11、加强对查对制度、交接班制度、分级护理制度、护理查房制度等护理核心制度落实情况的检查力度，强化患者安全管理，从环节质量、过程质量入手，杜绝护理安全事故的发生。
12、落实质量工作计划的实施，确保各项护理质量安全管理工作如期开战，并达到预期目标。
目标一：基础护理合格率≥90%，一级合格率≥90%，危重病人护理合格率≥90%落实措施：
1、护理部每月对全院各护理单元进行全面质量考核检查，并下发整改通知单及时反馈，科室内积极进行分析、查找问题与改进，护理部负责落实整改追踪。
2、护士长每日检查，发现问题及时解决。
目标二：急救物品完好率100%，急救设施完好率100%
落实措施：
1、规范抢救车交接记录，急救药品、物品各班认真交接，用后及时补充，做到“五固定”。
2、毒麻药品专柜、专锁、专人保管，班班交接、双人签字；高危药品专柜或定位放置并有明显的标识。
3、抢救车、毒麻药品、急救器械及设备由科室专人负责，每周检查1次，护士长负责督导检查并签字。
4、护理部每月检查、考核。
目标三：年褥疮发生次数0（特殊情况例外）
落实措施
1、加强重病人护理，卧床病人建立压疮预警表及翻身卡，床头交接皮肤情况并认真、如实记录。
2、护士长每日督促、检查。
3、护理部抽查。
目标四：护理技术操作合格率≥95%，消毒隔离合格率≥100%
落实措施：
1、严格区分治疗室、换药室的清洁区、半污染区、污染区。
2、加强三基培训，护理技术操作规范化。
3、护理部定期检查、每半年进行考核。
4、院感科定期做好各项监测工作，防止院内交叉感染。
5、严格执行一次性医用物品分类收集、统一储存和处理。
目标五：健康教育覆盖率100%，知晓率≥80%
落实措施：
1、各科室备常见疾病的护理常规及标准健康教育的指导书，供各级护理人员学习和应用。
2、填写健康教育评价表，按患者在院的不同阶段进行健康教育。
3、护理部进行督导检查，了解病人教育情况，检查评价记录。
目标六：护理病房病人满意度≥90%
落实措施：
1、护理部及科室每月发放“患者满意度调查问卷”。
2、科室每月征求病人对护理工作意见，及时反馈并改进。
3、病房护士长每周征求病人意见，发现问题及时改进。
4、4008热线对出院患者进行随访，并将结果反馈至各科室，要求各科室对照自身存在的问题积极改进。
5、发生患者投诉时科室应及时调查了解并给予解答，情节严重或造成患者严重后果的按医院规定处罚、
目标七：护理文件书写规范合格率≥95%
落实措施：
1、按照青海省护理文件书写要求统一书写。
2、各级人员会使用护理电子病历书写系统。
关键词：病案管理；规范化；思考
先进我国的医疗水平也在不断的发展提高，在医院管理方面的研究也取得了较大的突破，开始向现代化与标准化方向发展。作为医院管理中的重要组成部分，加强病案的规范化管理具有十分重要的作用和意义，已经逐渐成为新时期医疗卫生发展的重要课题。
一、病案管理的重要性
（一）减少医疗纠纷
病案管理在医院管理中发挥着重要的作用，在医疗纠纷的方面具有一定的缓解意义。在医院管理中，医疗纠纷是较为常见的问题。当医院发生医疗纠纷的情况时，在进行司法鉴定时主要是根据医院病案记载的情况和一些相关的内容进行判断，即便是在法庭上，法官也更加倾向于相信病案内容。由此可见，病案在医疗纠纷中发挥着重要的作用，是十分重要的证据，具有较高的权威性，病案管理的规范化有利于减少医疗纠纷的产生。
（二）提高医疗水平
病案管理的规范化可以为联创治疗提供更多更完善的治疗信息，对于医疗质量的提升具有重要的意义，可以帮助患者更好的接受治疗。在科研方面，研究人员可以根据病案对记录的信息进行总结和研究，分析研究治疗方法，不断的提高医疗水平。
（三）有利于法律的监督
病案作为记录患者就医诊治整个过程的数据信息，是一种重要的原始有效证据，可以更好的实现法律的监督。规范化的病案可以在法庭上充当重要的证据，比方说证明当事人的精神状况、有效伤害、伤残程度以及劳动能力界定等，是重要的文书性证明材料，具有一定的法律效力。
二、我国病案管理存在的问题
（一）环节中的病案管理
首先，就目前的情况看，我国的医院管理发展中，很多医务人员对病案的管理的认识程度和重视度普遍较低，很多医院的护士站在病案的管理上是完全开放的，随意性较大，并按车并没有进行严格的管理，在上夜班时也没有对病案进行密封处理。通常情况下，医务人员在离开病案车时并没有考虑到病案的看管问题，使得病案经常会出现丢失的现象。其次，患者在需要病案的复印件时也没有统一有效的管理，很多医院直接将病案交付患者自行复印，导致了病案外流，出现一些状况。同时，在病案的书写时也存在着很多不规范的情况，许多病案书写较差。在真实性和及时性方面没有严格按照制作要求，可信度并不是很高，没有经过有关部门的审核。在患者出院之后，医院也没有及时的对病案进行收集和整理。
（二）环节质量管理存在问题
目前，我国的医院管理在病案的质控管理方面相对较为落后，普遍存在着一些问题。首先，医院的病案挂历没有建立完善的检查制度，使得病案检查流于形式，没有实际的意义，医院也没有进行有效的措施整改。其次，在终末质量的把控方面较为落后，我国医院的病案科终末质量相对不高，抽查率仅仅在百分之三十左右。最后，在病案的质量检查方面没有形成统一的监管体系，没有进行统一有效的管理，没有从制度上进行落实贯彻。
三、新时期我国病案管理的规范化思考
（一）建立完善的病案收集制度
建要想对病案进行规范化管理，首先应该建立完善的病案收集制度，主要包括建立定期和不定期相结合的收集制度和追踪收集制度、病案联系制度以及主动收集制度四个方面。建立定期收集与不定期收集相结合的收集制度需要对病案进行细化分析，划分出病案的收集区域和范围，使相关的医务人员明确自己的职责，每周都要进行出院患者病案的收集并保持每周两次，对一些能够及时记录材料的进行定期收集，包括病案的首页、护理记录和病程录以及体温记录等，对化验单和住院志以及更名材料等内容进行不定期的收集，将两者有效的结合起来。在追踪收集制度方面，要求相关的医务管理人员加强对病案的监督检查，查找病案是否存在缺少的内容，并和相关的负责人员进行联系和交流，进行实时追踪。在联系制度方面，相关的医务管理人员应该加强与质控员的联系，通过各种渠道对病案的内容进行收集和记录，保证内容的完整性和准确性。在主动收集制度方面，医院应该对出院患者进行明确的规定，要求患者出院时要有专门的医务人员前去收集病案，改变患者出院主动上交的做法，提高病案收集的效率。
（二）严格控制质量
病案管理人员应该改变传统的观念，加强对病案管理规范化的认识，树立明确的责任观念，及时的对收集的病案进行检查和审核，严格控制病案的质量。在进行检查时，病案管理人员应该仔细查看内容是否完整无缺，材料是否收集齐全，对于一些有遗漏的或是存在质量问题的应该及时返回予以修改，直到合格之后才能进行归档。
（三）加大培训力度
加强病案管理医务人员的培训是有效提高病案管理的规范化的重要措施和手段，可以在最大程度上提高病案管理人员的专业度与责任感。在进行医务人员的培训时应该加强在病案书写方面的培养以及病案书写的规范化要求，提高病案的事前控制效果和真实有效性。同时，医院应该经常开展一些相关的专业知识讲座，并定期开展病案书写的相关考试和审核，努力提高相关医务人员的素质和专业能力。
（四）建立完善的激励制度
我国病案管理的规范化发展，需要建立完善的激励制度，对医务人员进行相应的奖励或惩罚。主要措施是医院可以将病案的规范书写与医务人员的考核直接挂钩，并及时的开展一些考试活动或抽查，检查病案管理人员的病案书写情况，并根据不同的情况进行适当的奖惩，只有这样，才能更好地调动医务人员的积极性，使得医务人员真正将病案书写当做一种重要的工作看待，提高病案管理的规范化。
结束语：随着我国医疗水平的不断发展和医疗改革的不断深化，病案管理逐渐成为医院管理发展不得不关注的话题，并发挥着越来越重要的作用。目前我国的病案管理中存在着很多的问题，严重影响了我国医疗事业的发展和医院管理水平的提高，只有不断的进行分析和研究，找到解决措施，实现病案管理的规范化，才能更加有效的推动我国医疗事业的进步。
参考文献：
[1]李丽；；加强病案质量管理减少医疗纠纷[J]；产业与科技论坛；2011年05期
[2]周群；；从法律高度规范病历档案的管理及使用[J]；当代医学；2010年16期
一、指导思想
结合深化医药卫生体制改革和创先争优活动，以党的十七大、十七届五中全会、中央纪委第六次全会和市党代会精神为指导。贯彻落实科学发展观，坚持以人为本、执政为民，以“三好一满意”活动为平台，将“三好一满意”活动与深化医药卫生体制改革、创先争优活动、医疗质量万里行、纠正行业不正之风、治理商业贿赂、文明单位创建、平安医院建设和行风评议等活动紧密结合，切实加强卫生系统行业作风建设，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，大力弘扬高尚医德，构建和谐医患关系，争创人民满意医院，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
二、活动范围
重点是二级医院；卫生监督所、疾病预防控制中心、妇幼保健站、结核病防治所和献血办公室可以参照本方案，全市各级各类医疗卫生机构。结合实际组织开展“三好一满意”活动。
三、年主要目标和工作内容
（一）主要目标
1.服务好。
服务流程科学合理，服务态度热情周到服务行为文明规范。服务措施便民利民，服务环境舒适安全，服务信息公开透明。医疗机构要真正做到以病人为中心”时时处处为病人着想，为病人提供方便、快捷、高效、温馨的医疗服务，完善医疗纠纷投诉处理机制，构建和谐医患关系。
2.质量好。
认真履行职责，严格依法执业。落实医疗质量、医疗安全各项核心制度，规范诊疗行为，加强药品、医疗技术和大型设备临床应用管理，实施优质护理服务，做到合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗质量和医疗安全。
3.医德好。
遵纪守法，要爱岗敬业。廉洁行医，坚决抵制商业贿赂等行业不正之风；尊重病人权利，关爱病人，因病施治，严谨求实。加强医德医风和纪律法制教育，大力弘扬高尚医德，完善和落实医德医风制度规范，认真开展医德考评，坚决查处损害群众利益的突出问题，严肃行业纪律。
4.群众满意。
人民群众感受不断改善，卫生行业形象持续提升。医疗费用不合理增长得到有效控制，社会满意度有较大幅度提高。
（二）工作内容
优化服务流程，1改善服务态度。不断提升服务水平，努力做到服务好”
落实便民、利民措施，1优化医院门急诊环境和流程。贯彻落实《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》卫医政发〔2010〕12号）将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点。通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。
充实门诊力量，2广泛开展便民门诊服务。各医院普遍开展双休日及节假日门诊。延长门诊时间。二级医院开展多种形式的帮扶乡镇卫生院活动。
完善并落实专业护理人员待遇，3推广优质护理服务。二级医院必须开展优质护理服务示范病房活动。采取措施提高护理人员地位。
加强医疗质量控制的基础上，4适时推进二级医院检查、检验结果互认。按照《卫生部办公厅关于加强医疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知》卫办医政发〔2010〕108号）要求。经评估考核，适时推进我市二级医院检查、检验结果互认工作，促进合理检查，降低病人就诊费用。
积极探索适合我市情况的志愿服务新形式、新内容、新模式，5深入开展“志愿服务在医院”活动。逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制。促进医患关系和谐。医疗机构为社会搭建向病人奉献爱心的平台，将志愿服务引入医疗机构；医疗机构要组织广大医务人员以志愿者身份深入基层，特别是流动人口集中生活、工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生、医疗服务和健康教育等志愿服务，使人民群众切实感受到改善医疗服务的实效。
认真落实医疗投诉处理办法，6引进医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度。严格执行首诉负责制，深入开展创建“平安医院”活动，严厉打击“医闹”构建和谐医患关系。
规范诊疗行为，2加强质量管理。持续改进医疗质量，努力做到质量好”
严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》规范病历书写和手术安全核对工作，1落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度。保障医疗质量和医疗安全。
提高医疗质量管理与控制水平。要建立医疗质量、医疗安全评价体系，2健全医疗质量管理与控制体系。完善管理制度、质量控制标准和指标体系。切实加强医院内部管理和基础医疗质量管理，继续强化临床专科能力建设和医务人员培训，加强医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员管理，持续改进医疗质量。
推进合理检查、合理用药、合理治疗。认真落实临床路径、临床技术操作规范》临床诊疗指南》医疗机构药事管理规定》处方管理办法》抗菌药物临床应用指导原则》等规章、规范，3严格规范诊疗服务行为。开展抗菌药物临床应用专项整治行动，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。大力推行临床路径和单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长。
保证医疗质量安全和病人权益。按照《医疗技术临床应用管理办法》要求，4加强医疗技术和大型设备临床应用管理。各医疗机构要建立严格的医疗技术准入和管理制度，切实加强医疗技术临床应用管理，严禁违规擅自开展新技术、新项目。
大力弘扬高尚医德，3加强医德医风教育。严肃行业纪律，努力做到医德好”
继续培养和树立一批先进典型，1继续加大医德医风教育力度。要坚持以正面教育为主。加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度，结合卫生行业特点，深入开展宗旨意识、职业道德和纪律法制教育，引导广大医务人员树立良好的医德医风。
认真抓好医德考评制度的落实，2完善医德医风制度。制定本单位从业人员行为准则。进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。
严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”收受回扣、商业贿赂等典型案件，3坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件。完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。
积极主动接受社会监督，4深入开展行风评议。努力做到群众满意”
征求他意见和建议，1要认真开展病人满意度调查和出院病人回访活动。有针对性地改进服务。
积极组织、主动参与民主评议行风活动，2继续以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体。以评促纠、注重整改。继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。要积极探索建立科学的卫生行风评价机制，更加客观、公正地反映卫生行风状况。
进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）增强医疗机构院务公开意识，3全面推行医院院务公开制度。推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
四、活动步骤和安排
年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个阶段，按照阶段性与长期性相结合的原则。一方面要有所侧重，集中时间解决突出矛盾和主要问题，另一方面，三个阶段要有机结合，边学边查边改边建，统筹兼顾、有序推进，不断取得阶段性成效。
（一）学习宣传阶段。卫生局组织召开“三好一满意”活动会议。统一思想、提高认识，引导广大干部职工充分认识开展“三好一满意”活动的重大意义，要组织干部职工认真学习领会文件精神，切实增强参与活动的积极性和主动性。
（二）查找问题阶段。卫生局将采取多种形式深入基层、深入群众调查研究。全面了解医疗卫生服务和行业作风建设方面存在问题。各医疗机构要深入了解和掌握病人对医疗服务的意见和建议，摸清行风建设现状。要通过召开座谈会、设置意见箱、开通热线电话和网上沟通等多种方式，主动征询群众意见和建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。
（三）整改提高阶段。医疗机构根据查找的突出问题。提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，扎扎实实把整改措施落到实处。特别是对一些涉及群众切身利益、影响行业形象的突出问题，要集中精力一项一项地进行重点整改，务求取得实效。整改方案、整改措施、整改效果要报卫生行政部门备案。整改方案和整改情况要在一定范围内公开，充分听取群众意见，接受群众监督。对具备整改条件能够解决的问题，要马上解决；对通过努力能够解决的问题，要限期解决；对那些应该解决但由于受客观条件限制一时解决不了问题，要向群众说明情况，并通过深化改革，积极创造条件逐步加以解决。整改过程中，要在解决突出问题的基础上，认真总结经验，积极探索规律，对现行的规章制度按照新要求进行修订完善，不断提高医疗服务水平和医院管理水平。
卫生局将对“三好一满意”活动开展情况进行集中检查，月份。总结工作中存在问题和不足，推广“三好一满意”活动的好经验、好做法和好典型，确保成效。
五、保障措施
（一）加强领导。
组长由卫生局李局长同志担任，卫生局成立“三好一满意”活动领导小组。领导小组下设办公室，办公室主任由李俊龙副局长兼任，负责活动组织工作。各医疗卫生单位要成立相应的领导机构。同时要制定《实施方案》切实加强领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，把“三好一满意”活动抓实、抓细、抓出成效。
（二）抓点带面。
要及时将活动中激发出来的热情引导到干好本职工作上来，各单位要增强责任意识。引导到干事创业、推进改革、加快发展、提高质量、优化服务上来。
（三）纠建并举。
进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）增强医疗机构院务公开意识，3全面推行医院院务公开制度。推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。
四、活动步骤和安排
年活动总体分为学习宣传、查找问题、整改提高3个阶段，按照阶段性与长期性相结合的原则。一方面要有所侧重，集中时间解决突出矛盾和主要问题，另一方面，三个阶段要有机结合，边学边查边改边建，统筹兼顾、有序推进，不断取得阶段性成效。
（一）学习宣传阶段。卫生局组织召开“三好一满意”活动会议。统一思想、提高认识，引导广大干部职工充分认识开展“三好一满意”活动的重大意义，要组织干部职工认真学习领会文件精神，切实增强参与活动的积极性和主动性。
（二）查找问题阶段。卫生局将采取多种形式深入基层、深入群众调查研究。全面了解医疗卫生服务和行业作风建设方面存在问题。各医疗机构要深入了解和掌握病人对医疗服务的意见和建议，摸清行风建设现状。要通过召开座谈会、设置意见箱、开通热线电话和网上沟通等多种方式，主动征询群众意见和建议，找准群众对医疗服务中不方便、不放心、不满意的主要问题。
（三）整改提高阶段。医疗机构根据查找的突出问题。提出整改措施，限定整改时限，落实整改责任，扎扎实实把整改措施落到实处。特别是对一些涉及群众切身利益、影响行业形象的突出问题，要集中精力一项一项地进行重点整改，务求取得实效。整改方案、整改措施、整改效果要报卫生行政部门备案。整改方案和整改情况要在一定范围内公开，充分听取群众意见，接受群众监督。对具备整改条件能够解决的问题，要马上解决；对通过努力能够解决的问题，要限期解决；对那些应该解决但由于受客观条件限制一时解决不了问题，要向群众说明情况，并通过深化改革，积极创造条件逐步加以解决。整改过程中，要在解决突出问题的基础上，认真总结经验，积极探索规律，对现行的规章制度按照新要求进行修订完善，不断提高医疗服务水平和医院管理水平。
卫生局将对“三好一满意”活动开展情况进行集中检查，12月份。总结工作中存在问题和不足，推广“三好一满意”活动的好经验、好做法和好典型，确保成效。
五、保障措施
（一）加强领导。
组长由卫生局局长李涛同志担任，卫生局成立“三好一满意”活动领导小组。领导小组下设办公室，办公室主任由李俊龙副局长兼任，负责活动组织工作。各医疗卫生单位要成立相应的领导机构。同时要制定《实施方案》切实加强领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，把“三好一满意”活动抓实、抓细、抓出成效。
（二）抓点带面。
要及时将活动中激发出来的热情引导到干好本职工作上来，各单位要增强责任意识。引导到干事创业、推进改革、加快发展、提高质量、优化服务上来。