关键词：药师；药学指导；心理学
本文通过一则调查问卷对药学的临床应用进行调查，通过对调查结果进行分析，探讨了如何将心理学应用于药师药学指导中的相关依据及方法，旨在帮助或启迪临床药师合理使用心理学技巧，提升药学服务质量，这对患者掌握正确的服药方式，提升治疗效果有着积极的意义。
1资料与方法
1.1一般资料随机抽取于2013年04月~12月在我院门诊接受治疗的患者140例为研究对象，上述选取对象中，男82例，女58例；年龄17~64岁，平均年龄（27.2±5.4）岁；其中内科疾病患者54例，妇科疾病患者42例，呼吸道系统相关疾病患者28例，外科疾病患者16例。另外，抽取我院医师38名为另一组研究对象，上述选取对象在我院就职时间至少为3年。
1.2调查问卷的制定通过对最近几年关于药学的临床应用的研究文献进行分析和整理，依据整理结果制定调查问卷，同时对影响药学的应用因素进行分析，并咨询我院38名医师的意见，对制定的调查问卷进行调整和审核，最终制定了《影响药学临床应用相关因素的调查问卷表》。
1.3方法本文制定的调查问卷分为两大部分，分别为"患者的心理行为对临床药物的影响"和"医师对临床药学应用的看法和影响"，依据调查项目和针对对象采取一对一随访的方式进行调查，对调查的结果进行分析和整理。
2结果
调查结果显示：140例患者中，有106例认为抗生素用途广，疗效好，能快速治愈病情，因此临床用药，偏向于盲目乐观使用抗生素，占75.7%；有84例患者认为新药、贵药疗效更加优秀，占60.0%；有121例患者认为国外进口要疗效更加好，更加安全，占86.4%；有67例认为加大药物剂量或重复用药能提升治疗效果，占47.9%；有86例认为中药、补药等药物疗效好，可滋补身体，占61.4%；有72例应担心药物不良反应而擅自停药，占51.4%；见表1。
分析发现，患者自身心理因素产生的主观判断等"想当然"现象会对药物的正常使用产生影响，这会削弱患者的服药依从性；因此给予必要的药学指导和心理引导是非常有必要的。
另外对38名医师的调查接结果显示：38名医师认为患者的精神情绪和心理因素会对药物的吸收治疗产生影响，占100.0%；35名医师认为患者与医师及其他医务人员之间的关系和谐度及信任度会对患者的正常服药产生影响，占92.1%；有21名医师认为语言的刺激及患者对药物的信赖度会直接影响要患者服用药物，占55.3%；另外有34名医师认为通过给予患者正确的药学指导，可提升患者对药物的信任度，进而保证药物服用依从性，占89.5%。这一调查结果也证实了上述分析结果。
3讨论
现代医学关于心理学的研究也发现，心理因素具有很明显致病作用，而从人体生理学的角度上看，心理因素会导致人体分泌的各种激素受到一定的刺激或抑制，进而产生一系列的生理变化，使得人体的新陈代谢受到影响，进而影响到整个全身器官的系统功能[1]。因此，药师在临床药学指导中应用心理学引导患者，对于纠正患者不良用药习惯及认识有着重要的意义，可以从以下几个方面将心理学应用到药师药学指导中去：①将心理学应用到药物咨询中；患者在入院或门诊接受治疗时，由于患病、身体难受等原因，会产生应激心理，因而滋生抑郁、暴躁、恐惧、紧张、担忧等各种不良情绪，在咨询药物作用或使用方法时，很容易出现反复咨询的现象。药师可通过心理学对患者此时此刻的情绪及影响患者心理的因素进行分析，给予有针对性的药学指导；在指导的过程中，要耐心回答患者提出的各种疑问，消除患者对药物治疗的错误认识，这对缓解患者心理压力有着积极的作用；同时，药师耐心的药学指导和疑问解答，会让患者更加了解自身疾病，坚定其接受该药物治疗的信心。②在药物治疗中应用心理学；赵海燕研究发现，对观察组30例患者实施认知行为心理干预，该组患者抑郁情绪、睡眠质量以及治疗效果明显较对照组提升，都比差异有统计学意义（P
参考文献：
[1]高亮，高德．人体信息控制系统生理学--现代中医生理学和中药药理学[M].呼和浩特：内蒙古人民出版社，1997,3.
关键词：药物临床试验；药物临床试验损害；损害补偿；药物临床试验责任险
中图分类号：D9文献标识码：A文章编号：16723198（2013）11015702
近年来，我国受试者因参与药物临床试验遭受人身损害的事件时有发生，受试者在这些事件往往求偿受阻。2008年5月，中药复方制剂“仙牛健骨颗粒”II、III期临床试验连续出现1例死亡和5例重度肝损伤，死者家属因赔偿费用问题与试验申办企业、合同研究组织发生冲突。2013年2月，一名曾在拜耳医药公司某预防术后血栓新药临床试验中发生休克的受试者，因与该公司沟通无效，遂将公司和试验机构联合告上法庭。
这些受试者损害求偿受阻现象的背后蕴含着复杂的法制因素。由于我国《药品管理法》及其实施条例相关规定还较为薄弱，因此药物临床试验损害在司法实践中需通过民法或合同法进行处理。但是，作为一种生物医学研究，药物临床试验的首要目的在于探究知识，次要目的才为治疗患者（II、III期临床试验中），这种兼具研究和治疗的双重目的，使药物临床试验损害纠纷在司法实践中经常遭遇定性尴尬。
面对受试者企图通过法律途径获得赔偿却频频受阻的现实，补偿机制已被频繁提出作为对赔偿制度的补充。一方面，补偿机制可大幅度减小申办者/研究者的财政负担，使临床试验事业不至于因相关主体疲于官司而受到阻碍。另一方面，补偿机制将关注点由惩罚和警示加害者转移到补偿受害者上来，在维护受试者权益的同时，使相关主体适当承担损害后果，以激励其探索损害原因、改善试验方案。接下来，本文将首先探究药物临床试验损害补偿的深层内涵，讨论我国乃至世界范围内的这类损害发生现状，最后梳理我国当前的药物临床试验损害补偿模式。
1药物临床试验损害的内涵
虽然当前国内外法律法规均未明确定义药物临床试验损害（trial-relatedinjuries），但顾名思义，药物临床试验损害是受试者在参与药物临床试验过程中遭受的损害。因此，根据试验过程中损害来源的不同，药物临床试验损害包括两方面内容：由研究者故意或过失行为导致的损害，和由试验程序或试验用药物本身引发的损害。前一类损害情形下，很明显应由研究者承担赔偿责任。而当后一类损害情形发生时，除非试验设备或药物质量有问题，否则研究者与申办者很可能均无过错。因为药物临床试验本就走在知识探索的前沿，不确定因素颇多，外加受试者个人体质各异，导致损害的发生有时不可预料。尽管各方均无过错，但受试者损害事实客观存在，因此，需要给予受试者补偿的主要是这类药物临床试验损害情形。
然而，并非所有由试验程序或试验用药物本身引发的损害都应该受到补偿。由于该类药物临床试验损害实际上包含深层内涵，因而在划定补偿范围时需要更精确地对概念加以界定。美国德克萨斯大学医学分校认为，应该给予补偿的药物临床试验损害是“研究过程中，完全遵照试验方案并符合试验用药物使用说明而仍旧导致的损害，但不包括受试者自身疾患、损伤或继发症的自然演进结果”。美国劳伦斯-伯克利国家实验室则建议，“试验用药物或程序引发的可产生医疗费用的生理或心理损害”应该受到补偿。
综合以上定义，对于应该获得补偿的药物临床试验损害，其构成要件有二：第一，试验程序或试验用药物是导致受试者损害的直接原因（如腰椎穿刺程序引发受试者脊髓性头痛、试验用药物为受试者造成肝损伤），由此排除受试者自身已有或潜伏疾病自然发展导致的损害。第二，损害应达到可产生医疗费用的严重程度，如受试者因抽血所引起的疼痛将不构成损害，故无法获得补偿。因此，本文所讨论的药物临床试验损害，特指在研究者与受试者均严格遵照试验方案和试验用药物使用说明，且试验设备和试验用药物不存在质量问题的情况下，仅由试验程序或试验用药物导致的、需要耗费医疗成本进行治疗的损害。
2药物临床试验损害的发生情况
了解药物临床试验损害的发生情况，如出现频率及严重程度，有助于补偿方估算补偿成本。然而，国内外相关数据均非常有限。美国总统委员会早在1982年就建议开展药物临床试验损害发生频率研究，并在一份政府报告中根据经验推测药物临床试验损害的发生频率较低且多不严重。但是，该报告缺少支持结论的具体数据。在我国，虽然食品药品监督管理局定期《国家药品不良反应监测年度报告》，但监测对象为已上市药品。因此在药物临床试验损害发生情况方面，我国也尚无公开数据。
事实上，这种我国乃至全世界范围内均缺少药物临床试验损害定量数据现象的背后，可能存在多方面深层原因。首先，试验申办者向主管机构提交的临床研究不良反应报告，由于涉及技术细节与专利技术，因此多为机密。在美国，即使是FDA和药品生产商协会也没有完整数据。其次，即使真能获得完整数据，其作用可能也有限。因为影响药物临床试验损害发生频率的变量太多，如剂型、给药途径、研发阶段、医疗条件等。最后，即使成功处理了这些变量，最根本的问题或许依然存在：人们一开始对“损害”的定义就缺少共识，有关损害的定量数据很可能依据不同的损害定义而搜集，由此缺少可比性。
近年来，西方国家为获取更庞大更廉价的受试者样本，纷纷将眼光投向药品新兴市场。作为与我国一样正经历药物临床试验事业迅猛发展的国家，印度有关药物临床损害现状的最新数据或许具备参考价值。根据印度最高法院公布的数据，2005年1月至2012年6月，共有80名受试者因药物临床试验损害而死亡，占受试者总人数的1%；出现严重不良反应的受试者约11972人，占受试者总人数的21%。可见，随着新药研发科技的日趋复杂，临床试验的风险加大，早期认为药物临床试验损害发生频率低且性质不严重的经验，在今恐怕已难以适用。
3我国药物临床试验损害补偿模式及现状
3.1我国药物临床试验损害补偿模式
尽管有关药物临床试验损害发生的具体现状未知，亦不论这类损害的发生频率低至何种程度，但只要受试者因参与试验直接导致损害，人道主义和公平正义的伦理原则就要求对受到损害的受试者提供补偿。人道主义原则基于对人的仁慈和关爱，将补偿视为对受试者痛苦的安抚。公平正义原则认为，受试者冒风险参与试验，为全人类医学科学进步做出贡献。因此，一旦受试者发生损害，其它社会成员均有义务提供经济补偿。此原则在我国血液捐献制度中早有体现：献血者牺牲个人利益向社会捐献血液以备紧急供应，因此当献血者未来因突发事故产生输血需求时，即可获得免费的血液供应。
不过，也有反对观点认为无需为在药物临床试验中受到损害的受试者提供补偿，因为受试者参与试验前已被告知风险并签订知情同意书，这一过程即可免除对受试者进行补偿的义务。该观点显然有失偏颇：其一，知情同意过程并不意味着受试者将失去提出损害补偿的权利。知情同意发源于对受试者自主选择权的尊重，在明知风险存在的情况下，受试者有权选择是否仍旧自愿参与试验。但受试者客观上的确对整个人类社会做出贡献，因此其它社会成员有义务对遭受损害的受试者进行补偿。其二，该观点似乎默认知情同意过程一定完整而真实。但就目前现实情形来看，知情同意过程的完整性和真实性尚存质疑。首先，受试者在与研究者的关系中处于弱势，其知识水平未必能够使其完全理解被告知的风险。况且研究者出于自身利益，可能并不会完全告知受试者潜在风险。其次，知情同意可能通过强迫获取，这种情况在研究者同时为受试患者提供医疗服务时尤其值得注意。最后，即使知情同意过程完整且真实，仍有可能存在不可预知的潜在风险。因此，知情同意并不影响受试者获得补偿的权利，也不论受试者是否从临床试验中直接获益，其受到损害时获得补偿是天然的权利。只不过基于临床试验的不同类型和不同内容，补偿形式可能有所差别。
正是基于对受试者获得补偿的天然权利的承认和尊重，我国《药物临床试验质量管理规范》第43条对药物临床试验损害的补偿模式做出了规定。根据该项规定，我国药物临床试验损害补偿模式如图1所示：“申办者应对参加临床试验的受试者提供保险，对于发生与试验相关的损害或死亡的受试者承担治疗的费用及相应的经济补偿。申办者应向研究者提供法律上与经济上的担保，但由医疗事故所致者除外”。
图1我国药物临床试验损害补偿法定模式3.2我国药物临床试验损害补偿模式的实施现状
尽管《药物临床试验质量管理规范》第43条规定在我国建立如图1所示的药物临床试验损害补偿模式，但这种模式在实际施行中可能存在某些问题。首先，《药物临床试验质量管理规范》不具备法律层级效力，也未设定具体补偿标准，致使国内药物临床试验机构很少主动也难以据此制定受试者损害补偿程序。其实我国目前除免费试药和一般经济补偿外，对受试者基本不提供损害补偿。其次，国内保险业的发展程度可能暂时滞后于《药物临床试验质量管理规范》的相关条款内容。尽管申办者被要求办理保险，然而目前国内只有极少数保险公司（如我国大陆地区的平安保险，以及来自香港地区的民安保险）设立药物临床试验险种。因此，即使国内制药企业有意识购买药物临床试验险，也很可能因为缺少合适选择而作罢。所以，我国在药物临床试验损害补偿方面实质上只具备较为笼统的模式规定，而至今尚未形成能够有效运作的补偿体系。
同时，即使跨国制药企业能够企及成熟的药物临床试验责任保险机制，但在这些企业组织的药物临床试验中遭受损害的受试者，最后也仍旧可能无从获得补偿。究其原因，由于商业保险始终牵涉利益关系，因此即使是国外开设有药物临床试验责任险的保险公司，也经常为索赔条件设置重重限制，致使最后可能还得受害者自己承担医疗费用。例如，保险公司可能在保单中声明“索赔金额低于一定范围内不负责赔偿”，或“保险受益人的终生赔偿金存在上限”等，造成现实中药物临床试验损害赔偿于一些受试者而言可能最终只会沦为沉重的经济负担。
4结语
有学者提出，合理的药物临床试验损害补偿计划至少应包含以下构成要素：一是能及时而统筹地对损害事件做出回应；二是能补偿受害者的经济损失和医疗费用；三是补偿资金来源可能是所有将从这项临床研究中受益的人，乃至整个社会；当存在多方受益者时，补偿责任应按比例分配；四是快速审查、申诉系统随时就位，以应对补偿资格认定中可能出现的冲突；五是与侵权诉讼体系互为补充，一方的执行便意味着对另一方的放弃。
反观我国，《药物临床试验质量管理规范》制定的药物临床试验损害补偿模式恐怕并未满足上述要求。首先，药
物临床试验损害补偿于我国还尚未形成具备可操作性的体系，损害事件发生后，受试者本身甚至可能完全无意识要求补偿。若损害情形严重，则偶尔可见若干侵权诉讼案件见诸报端，然诉讼结果未必尽如人意。由此，侵权诉讼未与补偿体系形成协同互补，只是补偿体系之外不得已而为之的途径。其次，如前所述，《药物临床试验质量管理规范》规定的补偿模式略显笼统，仅关于受害者基本的经济补偿机制就尚未制定详细可操作细则，至于快速审查和申诉系统等额外配套机制更是无迹可寻。因此，鉴于我国当前药物临床试验损害补偿机制尚不完善的现实问题，有必要研究英美国家更完备的药物临床试验损害补偿模式，以作为完善我国这类模式的借鉴和参考。
参考文献
[1]武小军.我国GCP与药物临床试验监管研究[D].天津：天津大学，2009：31.
[2]张蕾.试药老人告拜耳获赔5万欧元[N].北京晚报，2013221（9）.
[3]U.S.DepartmentofHealth&HumanServices.45CFR46.102（d）.
[4]唐红.药品人体试验中受试者权益保护问题探究[D].武汉：华中科技大学，2009：3437.
[5]MedicalBranchatGalveston，UniversityofTexas.IHOP11.1.6ResearchRelatedInjuryofaSubjectParticipatinginaClinicalInvestigation[EB/OL].http：//utmb.edu/policies_and_procedures，201331.
[6]LawrenceBerkeleyNationalLaboratory.Treatmentandcompensationforresearchrelatedinjury[EB/OL].lbl.gov，201331.
[7]U.S.President'sCommissionfortheStudyofEthicalProblemsinMedicineandBiomedicalandBehavioralResearch.Compensatingforresearchinjuries：theethicalandlegalimplicationsofprogramstoredressinjuredsubjects[R].1982，volume1.
[8]Scott，L.D.Researchrelatedinjury：problemsandsolutions[J].JournalofLaw，Medicines&Ethics，2003，31（3）：419428.
[9]Nagarajan，R.Clinicaltrialrelatedinjury，deaths：Doesthegovernmentcare？（201319）[201331].http：///stayingalive/entry/deathsdisabilityfromclinicaltrialsdoesthegovtcare.[EBOL].
[10]陆琦.北京大学医学部医学伦理教研室教授丛亚丽呼吁：加强受试者的权益保护[N].科学时报，2008728.
[关键词]研究性学习；药用植物学；药用植物园
[中图分类号]G642.0[文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2012）04（b）-0168-02
药用植物学是用植物学的知识和方法来研究具有防治疾病和保健作用的植物的一门科学，在传统的教学模式中，教师往往被定位为“修剪的园丁”、“雕刻的工匠”，学生在学习过程中容易枯燥乏味，只是应付考试，缺乏兴趣，不能充分发挥主观能动性[1]。研究性学习是学生在教师指导下，根据各自的兴趣、爱好和条件，选择不同的研究课题，独立自主地开展研究，从中培养创新精神和创新能力的一种学习方式，其突出特征是坚持学生在学习过程中的自主选题、自主探究和自由创造。与以往学习方式相比，研究性学习观是建立在现代学习理论基础上的一种学习观，它的学习过程是积极的、有意义的[2]，能激发学生的学习兴趣，促进学生创新思考，培养研究能力和协作能力。现今研究性学习已受到各国教育界的广泛关注。为提高药用植物学教学质量，本文将研究性学习充分应用于药用植物学的教学之中，为探索新的教学方法提供理论和实验依据。
1对象和方法
1.1研究对象
选择长沙医学院2010级药物制剂本科学生54名为实验对象，均为大一新生。将其随机分成A、B两组，每组27名，A组为研究性学习教学法组，B组为传统教学法组。
1.2教学方法
1.2.1教学目标
运用研究性学习方法，提高学生认识和栽种药用植物、鉴别药用植物能力，并进行相关大学生创新性课题研究，从而提高药用植物学的教学质量。
1.2.2教学方法
1.2.2.1传统教学法组教师根据《药用植物学》教学大纲，按传统教学方法，以讲授式教学为主，辅以相关的实验。教学学时数、教学内容、进度、教师与研究性学习教学法组完全一致，但不参与建设药用植物园、制作药用植物标本、大学生创新性课题。
1.2.2.2研究性学习教学法组①以建设药用植物园为契机，提高学生的学习兴趣：在讲解药用植物学课程后，组织学生参与建设药用植物园，种植98m2的中药材，主要是栽种丹参、桔梗、白术、射干、、半夏、天南星等药材。整个栽种和管理过程由学生们独自完成，要求学生掌握有关栽培的大量知识，并做好相应的生长与管理记录，老师在整个过程中只起引导作用。在上植物分类检索表查用的实验课时，即让学生从药材的外部形态和内部构造来查找药材所对应的科、属。另外还让学生参与辨别每种药用植物的科、属、种，给每个植物做标识牌。学期结束前在药用植物园内组织现场识别植物考试，作为实验考试成绩的一部分。②以制作和修复植物标本为途径，加深学生的认知水平：在药材长出完整的植株后，组织研究性学习教学法组的学生制作药材活体标本和腊叶标本，并在校园附近采集相关的药用植物标本进行制作。其次，组织学生整理和修复1988年全国第三次资源普查的时制作的部分药用植物腊叶标本。③以大学生创新性课题为平台，提高学生的科研水平：在课余，鼓励研究性学习教学法组学生开展大学生创新性课题实验，每个课题组人数在7人左右，目前开设的课题包括：《半夏GAP规划化种植比较研究》、《半夏与天南星的微波炮制》《桔梗GAP规划化种植比较研究》、《丹参规划化种植与野生品比较研究》，为申报2012年湖南省大学生创新性课题做准备。
1.2.3教学效果评价
实验开始前1d对各组学习态度、学习动力进行测试，以消除误差。实验后对两组学生的教学效果进行考试成绩、学习态度、学习动力、科研能力4个方面的评价。①考试成绩：药用植物学课程采用理论和实验考试进行评价，其中，理论考试成绩占70%，实验考试占30%。理论考试试卷从题库中随机抽取，题量、题型、分值、难易度两组一致。实验考试为学期结束前在药用植物园内组织现场识别植物的考试。②学习态度：采用学习态度问卷评价，采用李克特五点数尺度测量，分数为16-80分。③学习动力：采用Keller在研究和实践中以ARCS为理论指导编制的“教材动机性问卷”（instructionalmaterialmotivationsurvey，IMMS）[3]进行评价，共20题，分数为20-100分，分数越高则学习动力越高。④科研能力：以、大学生“挑战杯”竞赛中的成绩、主持和参与省级、校级大学生创新性课题数量为指标。论文分别按省级期刊、部级期刊、核心期刊、CN刊物、SCI、SSCI、CSSCI给予不同的分数（分别为20-100分）；竞赛成绩按校级、省级、部级以及一、二、三等奖给予不同的分数（分别为10-90分）；主持和参与课题也按校级、省级以及第一、二、三排序，给予不同的分数（分别为10~60分）。
1.3统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验结果表明，在实验前，研究性学习教学法组与传统教学法组在学习态度、学习动力上差异无统计学意义（P>0.05）。通过研究性学习法实验后，研究性学习教学法组与传统教学法组相比，学习态度、学习动力、考试成绩、科研能力差异均有统计学意义（P<0.05），尤其是科研能力和考试成绩差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。
植物考试，作为实验考试成绩的一部分。②以制作和修复植物标本为途径，加深学生的认知水平：在药材长出完整的植株后，组织研究性学习教学法组的学生制作药材活体标本和腊叶标本，并在校园附近采集相关的药用植物标本进行制作。其次，组织学生整理和修复1988年全国第三次资源普查的时制作的部分药用植物腊叶标本。③以大学生创新性课题为平台，提高学生的科研水平：在课余，鼓励研究性学习教学法组学生开展大学生创新性课题实验，每个课题组人数在7人左右，目前开设的课题包括：《半夏GAP规划化种植比较研究》、《半夏与天南星的微波炮制》《桔梗GAP规划化种植比较研究》、《丹参规划化种植与野生品比较研究》，为申报2012年湖南省大学生创新性课题做准备。
1.2.3教学效果评价
实验开始前1d对各组学习态度、学习动力进行测试，以消除误差。实验后对两组学生的教学效果进行考试成绩、学习态度、学习动力、科研能力4个方面的评价。①考试成绩：药用植物学课程采用理论和实验考试进行评价，其中，理论考试成绩占70%，实验考试占30%。理论考试试卷从题库中随机抽取，题量、题型、分值、难易度两组一致。实验考试为学期结束前在药用植物园内组织现场识别植物的考试。②学习态度：采用学习态度问卷评价，采用李克特五点数尺度测量，分数为16-80分。③学习动力：采用Keller在研究和实践中以ARCS为理论指导编制的“教材动机性问卷”（instructionalmaterialmotivationsurvey，IMMS）[3]进行评价，共20题，分数为20-100分，分数越高则学习动力越高。④科研能力：以、大学生“挑战杯”竞赛中的成绩、主持和参与省级、校级大学生创新性课题数量为指标。论文分别按省级期刊、部级期刊、核心期刊、CN刊物、SCI、SSCI、CSSCI给予不同的分数（分别为20-100分）；竞赛成绩按校级、省级、部级以及一、二、三等奖给予不同的分数（分别为10-90分）；主持和参与课题也按校级、省级以及第一、二、三排序，给予不同的分数（分别为10-60分）。
1.3统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
实验结果表明，在实验前，研究性学习教学法组与传统教学法组在学习态度、学习动力上差异无统计学意义（P>0.05）。通过研究性学习法实验后，研究性学习教学法组与传统教学法组相比，学习态度、学习动力、考试成绩、科研能力差异均有统计学意义（P<0.05），尤其是科研能力和考试成绩差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。
3讨论
3.1研究性学习法的优点
通过研究性学习，在培养学生综合能力的同时，也提高了教师的学术水平，从而进一步提高了教学质量。一方面，通过建设药用植物园，在提高学生学习兴趣的同时，巩固了学生的课堂知识，也培养了学生的动手能力以及吃苦耐劳的精神。通过制作和修复植物标本，加深了学生对药用植物学的认知水平和动手能力。通过开展大学生创新性课题，在培养学生科研能力的同时，也加深了学生对知识的灵活运用能力，培养了学生发现问题、思考问题、解决问题的能力。另一方面，研究性学习促进了老师不断提高自身素质，对老师的能力提出了新的挑战。师生两方面有机地结合，可进一步提高教学质量。
本研究结果表明，研究性学习组学生无论在学习态度、学习动力、科研能力、考试成绩等方面都得到了明显的提高。
3.2研究性学习法应注意的问题
3.2.1对教师的科研、教学水平要求高[4]
研究性学习活动中，教师既是这次活动的组织者和指导者，又是研究性学习的促进者。因此，在研究性学习中，教师应如研究生导师一般帮助、指导学生去实现自己的主体地位，要求教师教学、科研两手抓，两手都要硬。另外，教师在指导学生的整个过程中应树立规范、良好的榜样，教师的一言一行都将直接影响学生的实践。
3.2.2对学校的硬件和软件要求较高
在建设药用植物园时，需要学校有相应的场地和激励机制。另外，在制作药用植物活体标本和腊叶标本以及开展科学研究时，学校必须有相应的硬件设施和相关的鼓励机制。
3.2.3学生应具有较强的学习积极性[5]
研究性学习的成功开展，离不开学生的主动配合，尤其是在栽种药材以及制作和修复标本时，需要做许多枯燥的体力劳动，因此，需要学生有主动学习的自觉性和对学习的满腔热情，否则很难达到预期的教学效果和目标。
目前高等药学院校开设课程的广度、深度、难度逐渐加大，药学学生面临繁重的学习任务，因此，学生必须学会适应这个知识日新月异的时代，而研究性学习是一种较理想的学习方式[6]。实践证明，研究性在学生学习中发挥了积极作用，也深受学生们的欢迎，值得在今后的教学实践中加以推广。但对于如何合理安排实验环节、如何创建更加科学的评估体系等问题，还需要在实践中不断探索，使之成为更加科学的教学模式。
[参考文献]
[1]肖海英，冷一平，刘卫平.研究性学习在药用植物学与生药学中的应用[J].中国医药导报，2010，7（19）：170-171.
[2]段小群，卢曦，李勇文.构建基于网络环境下的药理学研究性学习模式的探索[J].华夏医学，2010，23（5）：595-596.
[3]鲍美华，李艳辉，蒋己兰.结合综合讨论的PBL教学法在药理学教学中的应用[J].中华医学研究杂志，2008，8（1）：29-31.
[4]杨北宁.外科学教学中开展研究性学习存在的问题及解决对策[J].卫生职业教育，2009，27（10）：67-68.
[关键词]社区老年高血压患者；用药管理；护理干预方法
[中图分类号]R544.1[文献标识码]B[文章编号]2095-0616（2013）18-132-02
为探索社区老年高血压患者用药管理的护理干预方法并对其效果进行有效的评价，本研究回顾性分析了社区卫生服务中心2010年2月～2013年2月管理的100例老年高血压患者的临床资料，运用用药管理护理干预取得了令人满意的效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取社区卫生服务中心2010年2月～2013年2月管理的100例老年高血压患者，随机将这些患者分为观察组和对照组两组，每组平均50例。观察组患者中有21例男性患者，29例女性患者，年龄50～92岁，平均年龄为（71.3±5.8）岁。在临床诊断分级方面，有39例患者为Ⅰ期，11例患者为Ⅱ期；对照组患者中有18例男性患者，32例女性患者，年龄51～90岁，平均年龄为（70.6±4.9）岁。在临床诊断分级方面，有37例患者为Ⅰ期，13例患者为Ⅱ期。两组患者在性别、年龄、临床诊断分级等方面的差异均没有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2护理干预方法
给予对照组患者常规用药管理护理，给予观察组患者用药管理的护理干预，具体操作如下。
1.2.1心理干预在心理干预方面，在对社区老年高血压患者用药管理的护理干预中加强对患者的心理护理，积极主动地与患者沟通和交流，按时随访，耐心解答患者提出的问题，同时详细解释使用某种药物引起的不适，将患者心理的顾虑有效消除掉。如果患者发生了较为严重的不良反应，则及时向医生报告。此外，还对患者进行必要的指导和教育，使其重视和认识高血压病，对高血压病的危害有一个清晰的认识和了解，从而积极主动地配合服务中心的治疗和护理工作。对社会心理学、护理学、老年保健医学等进行充分合理的应用，切实做好老年患者的心理减负工作，从而使患者树立其战胜疾病的信心[1]。
1.2.2用药干预社区医护人员定期对患者进行电话访问，督促患者遵医服药。通过调查发现，由于缺乏用药知识、没有清楚认识高血压病的危害性和治疗的长期性、用药知识匮乏、记忆力欠佳等，一些患者中途停药、间断服药甚至拒绝服药。针对这一情况，社区医护人员向社区老年高血压患者积极宣传用药相关知识，对个体进行有针对性的用药指导。如果患者服用长效剂、缓释剂等，则指导患者在用药时吞服整颗药，而不能掰开服用；如果患者服用短效制剂、具有不稳定的血压控制、自行增减药量，则将其行为的危险性指出来，督促其及时到心血管专科就诊，合理调整药物；如果患者具有较差的记忆力，经常忘记服药，则提醒其将药物放在醒目的位置并准备本子，服药后登记，从而对漏服或多服的情况进行有效的预防和避免。干预1～3个月后对干预的效果进行追踪评价。此外，还加强与患者家属及陪护人员的交流和沟通，使其督促患者按时服药[2]。
将高血压的治疗是一个长期的过程这一事实提前告知患者，使其给予用药原则以充分的重视，并端正服药意识，坚持服药。依据患者的血压情况将个体化的治疗方案制定出来，约束患者擅自停药和随便更换药物的行为。尽可能地让患者口服小剂量分次服用降压药物。使患者对药物作用及副作用有一个清晰的了解，禁止在服药过程中突然改变，以对血压突降造成晕厥而发生意外的情况进行有效的预防和避免[3]。在降压的过程中，督促患者坚持缓慢、温和、适度等原则，不能过多过快地降低血压[4]。
1.3观察指标
运用调查问卷的方式对两组患者干预前后的用药管理水平得分进行统计，共10个问题，每题4分，共40分，分数越高表示用药管理水平越高；同时对两组患者的血压控制情况进行观察统计，最后进行分析比较。
1.4统计学处理
运用SPSS20.0统计学软件对所有数据进行处理。采用（）表示计量资料，用t检验进行分析；计数资料采用率（%）表示，用x2检验进行分析。以P
2结果
2.1干预前后两组患者的用药管理水平比较
干预前两组患者的用药管理水平之间的差异不具有统计学意义（P>0.05）；干预后，和对照组相比，观察组患者的用药管理水平较高，二者差异具有显著的统计学意义（P
2.2干预前后两组患者的血压控制情况比较
干预前两组患者的血压控制率之间的差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，和对照组相比，观察组患者的血压控制率较高，二者差异具有显著的统计学意义（P
3讨论
高血压是老年人的高发病，现阶段老年高血压患者控制血压的主要方法是长期的家庭用药，虽然现有的降压药能够使绝大多数的高血压患者的血压恢复到正常水平，但是控制程度欠佳[5]。同时，老年患者具有较大的年龄、记忆力、学习新事物的能力均下降、药物相关知识及监护匮乏等，造成老年患者无法正确储存、使用和保管药品，严重影响了疾病的控制程度。因此在进行社区老年人健康教育和社区卫生服务中，我们必须给予用药管理以充分的重视[6]。近年来，用药管理的护理干预在社区老年高血压患者的护理中兴起并得到了日益广泛的应用。本研究结果表明，干预前两组患者的用药管理水平、血压控制率之间的差异均不具有统计学意义（P>0.05）；干预后，和对照组相比，观察组患者的用药管理水平、血压控制率均较高，二者差异具有显著的统计学意义（P
[参考文献]
[1]喻中会.老年高血压患者护理干预对降压效果的影响[J].现代医药卫生，2010，26（15）：442-443.
[2]邹吉莉，邹春莉.老年高血压病患者护理干预效果观察[J].中国当代医药，2009，2（21）：138.
[3]詹艳华.老年高血压患者的护理干预效果观察[J].中国医药导报，2010，6（2）：113-114.
[4]全鹏，雷松蕙，黄思静.社区护理干预对老年高血压患者遵医依从性影响的调查[J].护理与康复，2009，6（6）：36-37.
[5]韦敏.护理干预对老年高血压患者的应用和临床观察[J].中国当代医药，2011，4（12）：74-75.
9月-2014年8月本院收治的80例结核病患者作为研究对象，所有患者均接受规范化抗结核治疗，并根据随机数字表法分为对照组和试验组，每组40例。其中对照组患者抗结核治疗期间未接受保肝治疗，试验组患者抗结核治疗期间同时给予保肝治疗。随访1年以上，对比两组患者抗结核治疗效果和药物性肝损伤发生情况及治疗前后患者ALT、AST、TBIL等肝功能指标的变化。结果：经过数据统计发现，试验组患者的痰培养结果阴转率为75.00%，对照组为70.00%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组治疗期间的药物性肝损伤发生率2.50%明显低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P
（22.58±5.42）μmol/L，均明显高于治疗前的（45.28±9.32）U/L、（50.32±9.51）U/L、（9.58±2.87）μmol/L，
差异均有统计学意义（P
（9.61±2.90）μmol/L，差异均有统计学意义（P
【关键词】抗结核；保肝治疗；药物性肝损害；临床意义
ClinicalSignificanceofAntituberculousCombinedwithLiverProtectionTherapyforthePreventionofDrug-inducedLiverInjury/DUYan-jia，ZHANGWei-qiang，GUOJun-hua.//MedicalInnovationofChina，2016，13（09）：036-039
【Abstract】Objective：Toanalyzetheclinicalsignificanceofantituberculouscombinedwithliverprotectiontherapyforthepreventionofdrug-inducedliverinjury.Method：EightypatientswithtuberculosisadmittedtoourhospitalfromSeptember2012toAugust2014wereselectedastheresearchobjects，allpatientsreceivedstandardizedantituberculoustreatment.Theyweredividedintothecontrolgroupandtheexperimentalgroupaccordingtorandomnumbertablemethod，40casesineachgroup.Thecontrolgroupwasnotgivenliverprotectiontherapyduringantituberculoustreatment，theexperimentalgroupwasgivenliverprotectiontherapyduringantituberculoustreatmentatthesametime.Morethan1yearoffollow-up，theantituberculoustreatmenteffectanddrugresistanceliverinjuryoccurrence，thechangesofliverfunctionindexessuchasALT，AST，TBILbeforeandaftertreatmentbetweenthetwogroupswerecompared.Result：Afterdatastatisticsfoundthatthesputumcultureresultsnegativeconversionrateoftheexperimentalgroupwas75.00%，thatofcontrolgroupwas70.00%，therewasnostatisticallysignificantdifference（P>0.05）.Theincidenceofdrug-inducedliverinjuryoftheexperimentalwas2.50%，whichwassignificantlylowerthan20.00%ofthecontrolgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（P
（83.46±12.31）U/L，（22.58±5.42）μmol/L，whichweresignificantlyhigherthan（45.28±9.32）U/L，（50.32±9.51）U/L，（9.58±2.87）μmol/Lofbeforetreatment，thedifferenceswerestatisticallysignificant（P
【Keywords】Antituberculous；Liverprotectiontherapy；Drug-inducedliverinjury；Clinicalsignificance
First-author’saddress：ThePeople’sHospitalofMeizhouCity，Meizhou514000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.09.010
规范的抗结核治疗可有效控制结核病病情，但在发挥疗效的同时也存在着药物不良反应，其中药物性肝损害是抗结核治疗常见的严重不良反应之一，也是导致中断治疗的主要原因[1]。药物性肝损害不仅影响治疗的顺利实施，还可危及患者的健康和安全，因此在抗结核治疗时应注重保肝治疗。但抗结核同时予保肝治疗是否会对抗结核效果产生影响、保肝治疗效果如何等问题需要进行深入研究[2]。本研究分析了抗结核同时予保肝治疗预防药物性肝损害的临床意义，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2012年9月-2014年8月本院收治的80例结核病患者作为研究对象，所有患者均有咳嗽、咯血、乏力、消瘦、潮热等临床表现，叩诊呈浊音，肺泡呼吸音低、湿音，痰涂片结果均为阳性，符合肺结核的诊断标准。全部患者在接受抗结核药物治疗前谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）等肝功能指标均正常。排除标准：合并严重心、肾、脾功能异常、肺部感染性疾病、自身免疫性疾病、精神疾病、过敏体质、近期使用过可致肝损害的药物、免疫调节剂、吸毒者、妊娠期、哺乳期、未成年人等。按照随机数字表法将所有患者分为对照组和试验组，每组40例。对照组患者中，男25例，女15例；年龄28～54岁，平均（34.61±10.25）岁；体重45～78kg，平均（61.45±11.30）kg；其中初治患者35例，复治患者5例。试验组患者中，男24例，
女16例；年龄26～55岁，平均（35.13±10.41）岁；体重46～76kg，平均（61.38±11.27）kg；其中初治患者36例，复治患者4例。所有患者均对治疗方案知情同意，并签字确认。采用统计学分析法对患者的一般资料进行对比，两组患者在性别、年龄、体重、治疗史等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法对照组患者确诊后接受统一的2HRZE/4HR化疗方案，其中H为异烟肼，剂量为0.3g/d；R为利福平，剂量为0.45g/d；Z为吡嗪酰胺，剂量为1.25g/d；E为乙胺丁醇，剂量为0.75g/d。强化期治疗2个月，H、R、Z、E隔日一次。继续期治疗4个月，H、R隔日一次[3]。试验组患者在上述抗结核治疗基础上同时予保肝治疗。口服复方甘草酸铵片（生产厂家：乐普药业股份有限公司生产；规格：每片含甘草酸苷25mg、甘氨酸25mg、蛋氨酸25mg；批号：国药准字H20073723），2片/次，3次/d[4]。
所有患者均定期进行肝功能检查，加强抗结核药物性肝损害的临床观察。随访1年以上，对比两组患者抗结核治疗效果和药物性肝损伤发生情况及治疗前后患者ALT、AST、TBIL等肝功能指标的变化。
1.3评价标准抗结核治疗如期间出现肝功能异常伴乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状者认为发生抗结核药物性肝损害[5]，确诊后应及时给予相应处理。（1）ALT为正常值上限2～5倍，TBIL正常者为轻度肝损害，可继续进行抗结核治疗，并加强保肝治疗，1周后复查肝功能，如肝功能指标好转，则继续治疗；无好转或恶化者立即停止抗结核治疗，并加强保肝治疗。（2）ALT为正常值上限5～10倍、TBIL正常或ALT正常值上限5倍，TBIL>正常值上限5倍者认为重度肝损害，应立即停止抗结核治疗，静脉注射复方苷草酸苷、还原型谷胱甘肽等药物进行解毒、保肝、降酶处理，同时使用熊去氧胆酸，并给予营养支持等对症治疗[6]。
1.4统计学处理采用SPSS18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，以P
2结果
2.1两组抗结核治疗效果和药物性肝损伤发生情况比较试验组患者的痰培养结果阴转率为75.00%，对照组为70.00%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。试验组治疗期间的药物性肝损伤发生率2.50%明显低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P
2.2两组抗结核治疗前后肝功能指标比较对照组患者治疗后的ALT、AST及TBIL均明显高于治疗前，差异均有统计学意义（t=14.3920，P=0.0000；t=13.4740，P=0.0000；t=13.4061，P=0.0000）。试验组患者治疗后的ALT、AST、TBIL均明显高于治疗前，差异均有统计学意义（t=9.1745，P=0.0000；t=7.5921，P=0.0000；t=9.5205，P=0.0000），且试
验组治疗后的各肝功能指标上升幅度明显小于对照组，差异均有统计学意义（t=5.7168，P=0.0000；t=5.6082，P=0.0000；t=3.7636，P=0.0003），见表2。
3讨论
肺结核是由于结核杆菌感染所致的传染性疾病，近些年来随着环境的恶化和抗生素滥用，肺结核病有日渐抬头的趋势，已成为全球范围内的公共卫生问题。世界卫生组织推荐肺结核患者采用2HRZE/4HR方案治疗，是目前临床最常用的抗结核治疗方法。2HRZE/4HR治疗方案在控制结核病情方面取得了满意的疗效，可使大部分患者痰涂片转为阴性结果[7]。但其中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等关键药物均存在着一定的肝脏毒性，有导致药物性肝损害的风险[8]。抗结核药是导致药物性肝损伤的常见原因之一[9]。
肝脏是人体的解毒器官，其窦状、有孔的内膜结构决定了肝脏表面积大，能够与药物充分接触。药物经过肝脏代谢后进入体循环，在肝脏的转变过程中使其产生潜在的肝脏毒性。有研究表明，一线抗结核药物中异烟肼、利福平、吡嗪酰胺的肝损害毒性依次增加，使得抗结核治疗成为一把双刃剑。其中异烟肼在肝内乙酰化，形成代谢产物乙酰肼而引起肝损害；利福平是一种细胞色素P450酶诱导剂，通过诱导微粒体作用而增加乙酰肼的产生，与异烟肼合用时可增加异烟肼的毒性代谢产物而引起肝损害；吡嗪酰胺可导致血清转氨酶水平升高和症状性肝炎。
目前结核病疫情的现状十分严峻，越来越多的患者在治疗过程中发生耐药，对疫情控制产生不利影响。发现并有效治疗结核病、防止发生耐药是当前结核病控制工作的关键。而抗结核药物导致的肝损害等不良反应不仅增加了患者的痛苦，也是造成规范化抗结核治疗中断的常见原因。一旦中断治疗，则会导致治疗不规律，易引起耐药结核病的发生。因此越来越多的临床医生为避免这一矛盾，建议在抗结核治疗的同时重视行保肝治疗。
目前临床对于抗结核治疗是否需要同时预防性使用保肝药物尚存在着争议[10]。传统的预防抗结核药物肝损害的方法是在出现肝功能异常情况后停用所有抗结核药物，再在密切用药监测下给予单品种抗结核药物，根据结核病情控制情况和药物不良反应筛选出相对安全的用药方案[11]。但停用抗结核药物后治疗中断，可导致病情恶化，使结核杆菌产生耐药性，不利于病情的控制[12]。越来越多的临床医生更倾向于在抗结核治疗的同时行保肝治疗。目前临床常用的保肝药物包括葡醛内酯、护肝片、甘利欣、还原型谷胱甘肽、熊去氧胆酸、支链氨基酸、清蛋白等。
复方甘草酸苷片是一种复方制剂，主要成分为甘草酸苷、甘氨酸、蛋氨酸，具有抗炎、抗过敏、调节免疫、调节肝细胞色素P450酶系、抑制病毒增殖等药理作用[13]。在抗结核治疗的同时服用复方甘草酸苷片进行保肝治疗可增强肝脏解毒功能、维持肝细胞膜的稳定性、促进受损的肝细胞修复，从而预防药物所致的肝损伤[14-15]。
本研究在采用2HRZE/4HR化疗方案抗结核治疗期间，对比不给予和给予保肝药物复方甘草酸苷片治疗的两组患者的抗结核治疗效果和药物性肝损伤发生情况发现，抗结核同时予保肝治疗者和不予保肝治疗者的痰培养结果阴转率比较差异无统计学意义，这一结果提示抗结核同时予保肝治疗并不会影响抗结核药物的疗效。抗结核同时予保肝治疗者用药后药物性肝损伤发生率为2.50%，明显低于不予保肝治疗者的20.00%，差异有统计学意义（P
参考文献
[1]李娟，刘青梅，平洁.保肝药在抗结核化疗中的临床意义[J].陕西医学杂志，2014，43（8）：992-993.
[2]赵良义，邵艳新，董书梅，等.保肝药在预防与治疗抗结核药所致肝损伤中的利用分析[J].中国药房，2011，22（10）：877-881.
[3]罗丹，黄敏莹，刘飞鹰，等.护肝药预防抗结核药物性肝损害的效果观察[J].应用顶防医学，2012，18（6）：374-378.
[4]段英，邢卉春，王笑梅，等.药物性亚急性肝衰竭临床特点及预后[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2012，6（3）：217-220.
[5]裴明帅.抗结核药肝损害前后应用保肝药疗效观察[J].中国医学创新，2011，8（15）：61-62.
[6]宁秀花，杨永红，陈英俊.还原型谷胱甘肽防治乙肝病毒感染者抗结核治疗的肝损害[J].中国现代医生，2011，49（3）：29-30.
[7]郝晓云.联苯双酯及葡醛内酯防治药物性肝损害的疗效评价[J].基层医学论坛，2011，15（8）：218-219.
[8]吴念宁，彭智鹏，李伟新，等.保肝药对AIDS合并TB病人抗结核治疗中药物性肝损伤的预防效果分析[J].中国艾滋病性病，2015，21（5）：366-368.
[9]吴念宁，陈万，邹俊，等.HIV/TB病人抗结核治疗强化期发生药物性肝炎的研究[J].中国艾滋病性病，2014，20（1）：13-16.
[10]安慧茹，吴雪琼.抗结核药物引起药物性肝损害的临床特点分析[J].四川医学，2011，32（5）：633-636.
[11]IwasaM，ZeniyaM，KumagiT，etal.Modifieddiagnosticcriteriaofdrug-inducedliverinjuryproposedbytheinternationalconsensusmeeting[J].Hepatogastroenterology，2012，52（63）：869-874.
[12]张海英，任晓蕾，冯婉玉.抗炎保肝药对结核合并乙型肝炎病毒表面抗原阳性患者肝损害预防作用的系统评价[J].中国医院用药评价与分析，2013，13（1）：12-15.
[13]安慧茹，吴雪琼.抗结核药物性肝损害研究进展[J].中国抗生素杂志，2010，35（10）：727-733.
[14]唐神结.抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（10）：732-736.
关键词：临床药师干预肝胆外科抗菌药
为进一步加强抗菌药物临床应用管理工作、提高抗菌药物合理使用水平、遏制细菌耐药，根据《关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2022）的通知》（国卫医发[2016]43号）和《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发[2017]10号）要求，进一步加强抗菌药物临床应用管理、遏制细菌耐药，针对抗菌药物临床应用管理中仍存在的薄弱环节[1]。为落实以上通知及省卫生健康委员会相关文件精神，本院临床药师采取多项措施，加强了对抗菌药物的干预，并分析了干预前后抗菌药物使用情况，探讨了临床药师在抗菌药物的合理使用过程中的干预效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
回顾性分析干预前2017年9月至2018年9月12704例患者（包括分析抗生素使用效率的6806例、分析常见6种抗生素使用情况的5898例）和干预后2018年9月至2019年9月12679例患者（包括分析抗生素使用效率的7062例、分析常见6种抗生素使用情况的5617例）多项指标变化情况。
1.2方法
1.2.1干预方法[2-4]
在肝胆外科采取干预措施，具体方法如下。
1.2.1.1开展抗菌药物专题培训
通过培训使临床医师深入了解此类药物在使用及管理过程中的特殊性、国内外应用指南、耐药趋势、在临床应用过程中可能存在的主要问题及处理意见等。
1.2.1.2建立抗菌药物使用前会诊制度
在会诊的过程中临床药师向医师提供药物应用指征、药物品种选择、给药方案设计、药学监护等方面的建议。
1.2.1.3实施抗菌药物使用情况分析
临床药师每月对此类药物的品种选择情况、合理应用情况、存在问题、改进建议等进行分析，并对抗菌药物不合理使用情况进行反馈。
1.2.2观察指标
通过回顾性研究方法对干预前后抗菌药物使用情况进行分析，统计内容包括使用率、使用强度、使用量占抗菌药物百分率、使用前微生物送检率等。抗菌药物使用强度采用WHO推荐的限定日剂量（DDD）方法，以平均每天每百张床位所消耗抗菌药物的DDD值表示[5]。药敏试验结果依照每年更新的美国临床和实验室标准化协会标准进行判断[6]。
1.3统计学处理
应用spss19.0统计软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1干预前后一般资料比较
干预前后性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。
表1干预前后一般资料比较
2.2干预前后相关数据变化
干预前后全院住院治愈率有所提升，平均总费用、次均药品费用均无明显变化。与干预前比较，干预后平均住院时间明显减少，基药比明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2干预前后相关数据变化
2.3干预前后抗菌药物使用情况比较
干预后抗菌药物使用率明显下降，由干预前的54.25%下降至49.63%。抗菌药物使用强度也明显降低，由干预前的72.55%下降至58.81%。非限制级、限制级也明显下降，抗菌药物占使用总药物比例也明显下降，差异均有统计学意义（P<0.05）。微生物送检率提升了13.93%。见表3。干预后第3代头孢菌素类抗菌药物使用率和使用比例均大大增加，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。
2.4干预前后抗菌药物联用情况比较
干预后二、三、四联用药及特殊使用级别抗菌药物的使用比例大大减少，一种抗菌药物使用比例大大增加，由干预前的41.13%上升至57.84%，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。
表3干预前后抗菌药物使用情况及微生物送检情况比较[n(%)]
表4干预前后常用6种药品使用情况比较
表5干预前后抗菌药物联用情况比较[n(%)]
3讨论
抗菌药物在预防和治疗人类细菌感染性疾病方面具有关重要作用，主要包括化学合成抗菌药物和抗生素两大类[7]。但由于抗菌药物不合理使用现象的不断增加导致细菌耐药性增加，使临床疗效下降，因此，临床药师对临床抗菌药物的干预至关重要[8]。本研究结果显示，干预后本院肝胆外科微生物病原学送检率，以及头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦等抗菌药物使用占比明显增加，说明在临床药师的干预下医师对感染部位病原学检验的重视及对感染部位从经验治疗到目标治疗中临床药师抗菌药物优化方案的认可。对碳青霉烯类抗菌药物而言，肝胆外科临床使用频次虽然进行干预后有了明显下降，但整体使用量仍较高，基于本院肝胆外科接诊患者多为地方医院转诊者，前期抗感染治疗后患者肠杆菌科、非发酵菌等致病菌耐药及发生重症感染，因此，依据桑福德热病、国家抗微生物治疗指南[9-10]等推荐和患者病原学与药敏检验结果，临床药师会诊后优化使用碳青霉烯类抗菌药物，在使用比列有一定程度降低的基础上使碳青霉烯类抗菌药物使用更加合理，并避免了耐药菌的发生，促进了临床用药的合理性。
本院在具体工作过程中积极建立抗菌药物合理使用相关制度，并将抗菌药物合理使用纳入医务人员培训与考核。组织相关人员定期查房，并对临床使用的抗菌药物进行分级管理，针对患者使用的抗菌药物情况进行具体的反馈，并及时给予干预。在发现有不合理使用抗菌药物的情况出现时临床药师要与临床医师进行有效沟通，在保证疗效的前提下改善临床医师在长期医疗活动中所形成的不合理用药习惯[11]。本研究结果显示，干预后患者住院时间明显减少，基药比明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05），抗菌药物的使用率也明显下降，药物联用情况也有所减少，抗菌药物（包括非限制级、限制级、特殊级抗菌药物）使用强度也明显下降，而第3代头孢菌素使用比例大大增加，说明临床药师干预的措施是有效、可行的。对住院患者而言，临床药师的干预大大减少患者的住院时间，同时也减轻了患者的经济负担。药师要在自己的工作岗位上利用自己扎实的临床药学知识，在配合临床医师工作的同时进行适度的干预，减少抗菌药物滥用情况的出现[12]。
综上所述，临床药师干预肝胆外科抗菌药物是切实、可行的，对促使该科抗菌药物的合理使用、减缓细菌的耐药进程意义重大，同时还可减少患者医疗负担，节约医疗卫生资源。
参考文献
[1]国家卫生健康委员会.国家卫生计生委部署进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药工作[J].中国应急管理,2017(3):38-39.
[2]盛雪鹤,许锦英,王幼林,等.某三级医院常见细菌耐药性与抗菌药物使用相关性分析[J].中国临床药理学与治疗学,2019,24(7):778-785.
[3]李彦,李岩,张建勇,等.骨科抗菌药物使用情况及细菌耐药性相关分析[J].中国矫形外科杂志,2019,27(13):1185-1189.
[4]井智勇,赵瑞.我院临床药师干预抗菌药物应用的措施与成效[J].中国药业,2014,23(1):38-40.
[5]干铁儿,占伟江,蒋旭宏,等.信息化临床决策支持系统对住院患者抗菌药物合理使用的影响[J].中华医院感染学杂志,2019,29(13):2041-2047.
[6]曾琳,李凤玉.医养结合机构常见病原菌对抗菌药物的敏感性及耐药性[J].现代临床医学,2019,45(5):335-337.
[7]刘雪梅,吕艳春,霍嘉慧,等.临床药师在抗菌药物合理使用中的作用及效果分析[J].中国医药科学,2015,5(14):97-99.
[8]侯江涛,吴木兰.临床药师在抗菌药物综合干预管理中的作用与效果分析[J].中国处方药,2016,14(5):30-31.
[9]DAVIDN,GILBERTMD.热病:桑福德抗微生物治疗指南[M].48版.北京:中国协和医科大学出版社,2019:89-90.
[10]国家卫生计生委医政医管局,国家卫生计生委合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南[M].2版.北京:人民卫生出版社,2017:103-106.