谁是未来全科医学发展的主力军?毋庸赘言“人才”――全科专科医师。2006年印发的《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》明确指出,到2010年,全国各省市自治区都将开展全科专科医师培养工作。与之相关的是,日前六部委联合印发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》(以下简称《规划》)也明确提出,各大医学院校探索增设全科医学临床二级学科、鼓励大型综合医院增设全科医学科室等。
有关专家表示,这一文件的预示着全科医学人才培养发生转变:由原来的公共卫生院系单独培养,转化为医学临床院系、公共卫生院系等机构协作完成,而全科医学的培训重点也将转向临床技能实践(《全科医师规范化培训大纲(试行)》,见图1)。培养体系转变正是为打造一支优秀社区医疗队伍做准备,而全科专科医师也将成为医疗服务队伍中不可或缺的主力军。
背景
全科医师也是专科医师
现阶段,许多人认为,全科是与专科相对的学科,而全科医师的技术水平更是不如专科医师。复旦大学附属中山医院杨秉辉教授指出,正是这种错误的理解造成了公众对全科医师的不信任。
杨秉辉表示,全科医学是归属于专科医学的一门临床学科,是专科医学的分支。例如,心血管专科、肛肠专科等,全科也可以称为“全科专科”,而服务在其中的医务人员理应称为“全科专科医师”。
据北京医学教育协会常务副会长贾明艳介绍,这一概念在2005年就获得了认可。当时,学术界对服务于社区医疗的医务人员培训项目提出多种命名,如全科医学科医师培训、全科专科医师培养、全科医师规范化培养、全科住院医师培养等,但最终命名为“全科专科医师培养”。
“这就意味着全科医师培养被纳入到专科医师培养体系,全科医师被承认为专科医师,《规划》中提出将全科医学归为临床二级学科,无疑佐证了这一事实。”中国医师协会副秘书长陆君解释说,所有的专科医师毕业后都需要经过3年住院医师培训,以提高临床能力诊疗水平。而住院医师培养包括普通专科培训和亚专科培训,全科医学已经归属于临床二级学科,也就是所谓的普通专科,所以全科专科医师将按照普通专科培养体系进行培养(普通专科培训一般为3年;亚专科培训在完成普通专科培训的基础上接受更高层次的专业培训,一般为2～4年)。
从2005年全科专科医师培养体系确立至今,该培养模式已经经历了5年的发展,目前已建成的部级全科医学专科医师培训基地34家。其中,除外,其他省市区均已建成省级全科医师培训中心,全科专科医师培养在全国已经普遍开花。
陆君表示,尽管目前能够通过全科医学专科医师培训的人数还很少,但就个体而言,个个都是社区医疗行业的“精英”。有数据显示,自北京市开展全科专科医师培养以来,每年输出的人才中,有70%将成为社区医疗行业的骨干分子。今年是全科专科医师培养大面积推广的关键性一年,全科专科医师培养是为社区医疗输出高素质人才的重要途径。
解读
目前,我国全科医学人才培养的模式较多,大体分为四种模式:岗位培训教育;学历提升教育;全科医学学历教育;还有一种是与国际惯用模式,即5年临床医学本科学历教育再经过3年全科专科医师规范化培训,共计8年,这也是目前学术界较为认可的模式。
“其中,8年培养出全科专科医师是全科医学教育的核心,在全科医学被纳入临床医学二级学科的前提下,我们更需要通过这一模式培养高水平的人才,这也是今后十年的发展方向。”首都医科大学公卫学院全科医学系教授路孝琴表示。那么,这种模式的优势是什么?在这种情况下,如何培养全科专科医师?
全科专科医师培养一大特点在于设置了培训准入门槛。目前,在社区工作的全科医师多为在岗医师通过转岗培训或岗位培训而成。由于岗位培训没有入口,在岗医师又多为大专学历,基础教育较为薄弱,而岗位培训时间短又使得其临床基本技能较差,整体队伍水平不高,百姓不认可。陆君指出,全科专科医师培养在准入上就与其他培训有所区别,只有经过5年临床本科教育的医学生才能够报名参加在基地的培训,这就保证了培训出来的全科专科医师是“精英中的精英”。
3年用于全科医师规范化培训
经过5年临床医学本科教育的医学生如果选定全科工作方向,就必须再接受3年的全科医师规范化培训。中国医师协会全科医师分会副会长郭爱民教授介绍,“这3年的培养包括全科医学相关的理论知识学习(见表1)、临床培训基地轮转(见表2)、社区独立开展社区卫生服务的技能训练。培训结束通过相应的考核,方能成为全科医师。”
路孝琴进一步阐述到,在全科医学理论学习中,理论知识还包含医患关系、医学法律等相关人文课程,体现以人为本的精神,并体现实用性,以社区常见案例为主。此外,以前社区没有科研课题,但如今明确了全科专科医师的地位,全科学科要保证能与其它专科发展同步,全科专科医师也需要做科研。但是,不是所有的理论知识学习都是在培训前期完成,而是可以由各基地调整,安排在社区培训时进行。
一些医学生表示,在大医院轮转期间科室太多,抓不到重点。对此,路孝琴表示,临床培训基地轮转是让学生重点掌握相关疾病的鉴别诊断,尤其是防治原则,为在社区工作打下基础。为了对临床实践有更深的了解,可以安排将大医院轮转与社区实践在时间上结合起来,如每轮转一个月在社区待一天,有利于知识结构的梳理。
据悉,全科专科医师模式是和国际接轨的,大多数国家培养全科专科医师的时间是3~5年,有的国家如加拿大设有两套方案,面向农村培养的全科专科医师培训时间是3年,面向城市的则是2年,因为身处城市的全科专科医师接受继续教育的机会更多。
26个月在大医院轮转
《规划》中已经明确提出,将全科医学归为临床二级学科,即为临床学科其工作的侧重点也将是承担医疗服务。台湾联新国际医院院长张焕帧表示,任何医疗机构都比不上三级医院的诊疗能力强,这就需要三级医院在培养全科专科医师中起作用。《规划》中也明确提出,鼓励大医院建立全科医学科室。
“但应注意的是,全科专科医师需要掌握全科医学的思维,切忌受专科医学思维的局限。”郭爱民强调,在大医院轮转的26个月,全科专科医师难免会受到专科临床诊疗思维的影响。因此,全科专科医师在大医院轮转后,还需回到社区医疗机构接受技能操作培训。只有将大医院临床工作经验结合社区实践经验,培养出的医师才是真正的全科专科医师。
贾明艳指出,打造一名全科专科医师需要大医院和社区医疗机构的协作。试想,在社区医疗机构就诊的患者中,既有年轻人,又有老人;既有妇女,又有儿童,涉及多个临床学科,依靠单一学科是无法解决问题的。这就决定了全科专科医师需要在大医院重点学科进行至少2年轮转培训,获得较为规范的临床诊疗经验。
三级医院设全科医学科正是起到培训全科专科医师的作用,此外,全科医学科的设立对大医院与社区诊疗接轨也大有帮助。陆君指出,只有大医院设置了全科医学科,才能实现双向转诊,全科专科医师在往大医院转患者时,可以较快找到对应的科室,而三级医院的患者下转时,也可以与全科专科医师有较好的沟通,才不会盲目地把患者随便“扔出去”。
张焕帧告诉记者,全世界多数全科医学行业的专家认为,全科医学的发展必须要依赖大医院,也只有大医院与社区卫生机构协作,全科医师才能担当“守门人”的职责。目前,台湾所有大型医疗机构上半日都不开专科门诊,而是开设全科门诊,只有到下半日才有专科门诊,看专科门诊的所有患者都必须由上午的全科门诊下转。
影响
培养“能看病、会看病、看好病”的健康守门人
数据显示,几乎90%就医人群的医疗可以在社区卫生服务机构解决。然而,现在在社区工作的医生水平参差不齐,出现误诊、漏诊现象的几率比大医院相对较高,百姓不愿去看病,以社区医疗卫生服务为基础的新型医疗体系的建立面临着非常繁重的任务。而经过全科专科医师培养的全科医学人才临床技能得到提高,可以发挥社区卫生服务的骨干作用。
陆君介绍,针对罕见病、多发病进行规范化培训后,全科专科医师对诊疗罕见病、多发病都有一定的经验,能够独立在社区卫生服务机构提供诊疗服务,只有全科医生能看病、会看病、看好病,才能把患者留在基层,使基层医疗机构起到‘网底’的作用。最终达到合理诊疗的布局――常见病多发病在社区治疗,疑难重病在大医院治疗,在社区将公共卫生服务有效地开展起来。
伴随全科医学人才培养模式的改变,培训学时有所增长,人力、物力较以往也有很大的增幅,这会不会影响医学生选择进入全科医生的行列呢?
“这是蛋生鸡、鸡生蛋的问题。”贾明艳说,美国全科医生和其他专科医师每年规范化培训的名额是由国家进行分配的,如神外医师由于需要的素质较高,规范化培训名额少,需竞聘才能获得培训名额,而家庭医生(及全科医生)培训名额较多,收入相对较低。但即便如此,培训前后的收入也是不一样的,在参加全科医师规范化培训前的收入可能是3万~4万美元,培训后可能达到10万~15万美元/年。
解决群众看病难、看病贵问题，首先需要一个有效率的卫生服务体系。作为辽宁省会的沈阳市区的医疗资源十分丰富，但长期以来，优质资源主要集中在大医院，群众看病就医无论大病、小病，都习惯到大医院，既不方便，成本和费用也高。同时，基层医疗卫生机构在政府投入不足的情况下，为了自身生存，往往不重视防病保健，使原本能够事先预防的重大疾病不能得到有效控制，在医疗服务中也忽视向一般常见病、多发病等患者提供价格低廉的医疗服务。这是造成群众看病难、看病贵问题的一个重要原因。
沈阳市王玲副市长介绍说，经过调查研究，沈阳确定了大力加强社区卫生服务，将堀市卫生资源的配置重心向社区逐步下移的思路。通过几年的连续建设，沈阳已设置社区卫生服务机构158个，其中社区卫生服务中心54个，社区卫生服务站104个，中心城区社区卫生服务工作覆盖率达到100％，社区卫生服务格局日趋完善。
通过探索和实践，沈阳市提出“零距离”社区卫生服务理念，贴近群众搞好服务。沈阳市卫生局基好处许伟处长解释了“零距离”的概念：一是对居民提供从产前保健直到临终关怀的生命全过程服务；二是改变“坐门等患”的旧传统，开展“卫生进社区，健康进家庭”的上门服务；三是注重内涵建设，改善服务设施条件，加强人员培训，健全规章制度，对居民提供动态的连续性跟踪服务。这一服务形式得到居民的广泛认可，在行风评比中群众对社区卫生服务满意率达95％。
在卫生部和民政部的指导下，借助中英城市社区卫生服务与贫困救助项目，首先在铁西区与和平区开展特困居民医疗救助试点。各区政府每年投入200万元人民币，实行社区首诊、分级医疗、社区门诊与医院住院救助相结合。经两年试运行，取得了一定成效。试点第2年，到社区卫生服务机构就诊的贫困居民人次比上一年增加105％，88％的救助对象认为减轻了就医的经济负担。借鉴试点区的做法，同时总结其他城区的医疗救助工作经验，市政府投入4000万元，于2005年11月1日在全市16个区、县(市)全面启动了以社区卫生服务为基础的特困居民医疗救助工作，建立起了管理制度化、操作规范化、广受益、补助标准适度的特困居民医疗救助机制，有效缓解了沈阳城市贫困居民看不起病的困难。主要做法如下。
1．实行社区首诊、分级医疗制度。全市共确定了188家城市特困居民医疗救助定点医疗机构，其中154家为社区卫生服务机构，占82％。在实施城市特困居民医疗救助过程中，制定了享受救助的特困居民首诊到社区的规定，社区无法诊治的患者，转诊到上级医疗机构，实现了“小病不出社区，大病能得救治”，合理利用社区与医院的卫生资源和服务，控制医疗费用的不合理花费，减轻特困居民经济负担和救助资金压力。
2．实行门诊与住院救助相结合。沈阳重新制定救助标准，规范救助程序，扩大救助病种范围，对特困居民不分病种，实行门诊与住院相结合的救助方式，既有社区门诊“面”的救助，又有医院住院“点”的救助，改变了仅仅对少数特定病种实施住院救助的原有模式。由救助基金负担特困居民住院费用的60％，每人每年最高救助额为3000元：负担社区门诊费用的70％，每人每年最高救助额为60元，特困居民家庭成员间可以调剂使用。
3．实行事中救助。特困居民在就诊时只需交纳自己应承担的部分医疗费用，政府救助部分由医疗机构先行垫付，按月与政府救助基金结算，切实减轻群众负担。同时，采取“二轮救助”的办法，在年度终末报销结束后，根据资金剩余情况，对符合政策的部分特困居民进行二轮救助，提高这部分特困居民医药费的实际报销比例，住院医疗费用报销比例从30％提高到80％，救助面由特困人口的5．4％提高到19．95％，并确保了救助资金全部用于特困居民。
北京：试点实行社区首诊增加慢病便宜药
“家庭医生我们请得起吗?”“社区门诊药价是否真的优惠?”2007年12月25日，北京市卫生局副局长梁万年做客北京城市管理广播，就社区医院的相关问题回答市民的提问。梁万年表示，今后，请家庭医生的费用，医保将可以报销，个人只需要负担一部分。明年还将有糖尿病、高血压等慢性病药品加入社区门诊药品零差价销售。而针对人户分离的情况，社区卫生服务则以居住地为准。
对于市民比较关心的请家庭医生费用问题，梁万年解释，过去一提“家庭医生”，老百姓就认为是要自己花钱请人，担心承受不起。但实际上，北京主要通过政府和医保来推广这项公共服务，老百姓不用自己全额付费，看“家庭医生”的费用医保可以报销，个人只需负担一部分。
自从北京启动社区医院和大医院的“双向转诊制”以来，不少社区卫生服务机构反映，很多患者转到大医院后，大医院却将人留住，不再将病人转回社区医院。对于“转出去容易，转回来难”的问题，梁万年表示，这在于双方沟通不畅、缺乏互信。他认为，解决的前提还是实行“社区首诊制”。除急诊病例之外，从医保上要求病人有病必须先到社区就诊，社区医院看不了的病转到大医院治疗后，如果不转回社区的话，患者发生的费用医保将不予报销。卫生部门今年将考虑设立试点，推广这项工作。
梁万年表示，到2008年6月底以前，北京所有社区卫生服务的机构要覆盖全部居民，城市居民15分钟可以抵达社区卫生服务机构，远郊的平原地区是20分钟，山区半山区是30分钟。
广州：7.6亿元改造社区医院并改善服务人员待遇
2007年6月，广州市出台了《关于发展城市社区卫生服务的实施意见》，表示将投入7.6亿元对全市64个社区服务中心进行改造，其中投入3300万元更新社区医疗服务中心的设备，拿出1.7亿元来改善8000多名社区卫生服务人员的待遇，即每个社区卫生机构服务人员可以每年多拿2万元左右，使其可以留住人才，更好地为居民服务。
由广州市政府和区政府两级政府出钱购买公共服务的方式，满足居民对公共卫生服务的需求，具体来说是每个居民可有20元的公共服务经费。
广州社区卫生服务机构药品年底前实行统一配送，政府对到社区医院看病的市民给予10％的补助，8种慢性病也同样可获补助。
广州市实行的是社区卫生服务机构常用药品集中采购，统一配送。广州市卫生局副局长张立介绍称，目前已制定了《广州市社区卫生服务药品目录》，配送的相关方案已经出台。以公开遴选的方式确定药品配送企业作为药品统一配送单位，确保统一配送药品的供应价格和零售价格，均低于全省药品网限价竞价阳光采购的网上价格。
《实施意见》还明确社区卫生服务机构不以营利为目的的公益性，为社区居民提供健康教育、预防、保健、康复、计划生育和一般常见病、多发病的基本诊疗服务。市政府对广州市民到社区卫生服务机构门诊就诊时的医疗费(不包括药费和超出基本医疗服务范围的医疗费)给予10％的补助。
为了方便居民就医，广州地区的34家大医院与广州市130家社区卫生服务中心签订了对口帮扶协议，签订协议的大医院将经常派出专家到社区卫生服务中心坐诊、会诊、查房以及开展其他形式的技术支持，提高社区卫生服务中心的医疗服务水平；大医院为社区急、危、重症患者转诊开设“绿色通道”，优先解决入院床位，推进分级就诊和双向转诊工作：大医院将利用自己的技术和人才优势，优先安排社区医生和护士到本院进修，帮社区医生提高诊疗水平。
青岛：社区医生分批“充电”又“借脑”
据了解，青岛市某些社区卫生服务机构硬件变化了，可是软件却还维持在过去的水平。政府对社区卫生医护人员的培训力度正在日益加强，但是，面对这种医护人员渴望已久的培训学习机会，很多社区卫生机构却非常为难，表示抽不出人来参加培训，或者尽可能少地派人参加。
那么，除了从医学院校教育入手培养高素质的社区卫生人才之外，提高社区医生水平是否有捷径?目前比较一致的声音和做法是：加大对现有人员的培训力度；“引进外援”，建立大医院专家下社区的长效机制。
青岛市四方区卫生局的摸底情况不容乐观。四方区有社区卫生服务机构37家，工作人员702名，本科以上学历的约占15％，大专学历的约占38％，中专以下学历的约占42％。四方区卫生局一方面组织社区医护人员参加全市的社区卫生人员培训，另一方面，在海慈医疗集团建立了培训基地，让社区卫生人员分期分批到这里进行短期(每期3个月)培训。
青岛大学医学院附属松山医院共有临床工作人员297人，其中，在社区卫生服务机构长期固定的人员有120余人，其他人员也都要定期轮转社区卫生服务机构，每月由医务处、护理部排班，采取相对固定，轮流坐诊的方式。社区中的人员都有机会回医院进修、学习，补充新的知识。医院的专家、教授也要定期在社区坐诊，目前有20多位专家在社区流动，帮助解决疑难病例。
该院办的社区卫生服务中心一般有十五六个固定的工作人员，其中，医生4～5人，护士6～8人，药房、化验检查、收款等3～4人。固定在这里的全科医生至少2人，其他一般为轮转的医生。病人多的内科，几乎每天都有从医院来的专家教授在社区坐诊，其他如中医、眼科、耳鼻喉、口，腔等方面的专家，实施预约病人的办法。中心负责人均是从护理队伍中选的佼佼者。社区卫生服务工作琐碎、繁杂，要适应它还要具有灵活的人际交流沟通能力，护理人员的热情、细心、耐心的职业优势得到充分的体现，进而能够胜任社区卫生服务机构负责人这一角色。
深圳市：社区卫生服务数字化
经过十余年的努力，深圳建立了社区卫生服务中心484家，建立了比较完善的社区卫生服务体系，形成了“一体化服务、’小社区规划、社区首诊制”的三大特点，基本建立可持续发展的长效机制。
建立了政府主导的责任机制市政府出台了一系列深圳市地方规章，明确了各级政府的职责，建立了稳定的筹资机制。将启动经费、维持经费和重点专项经费纳入市、区两级财政预算，保障了社区卫生服务数量和质量在稳步增长的同时，服务价格费用保持在较低的水平，社区卫生服务的公益性得到充分的体现。
建立了院办院管的运行机制社区卫生服务中心全市统一规划设置，现有医疗机构具体承办，卫生监督机构实施监
督管理，预防保健机构业务指导。充分利用政府投资形成的大量优质卫生资源，快速建立起庞大的社区卫生服务网络，满足了移民城市人口快速增长的卫生服务需求，实现了将优质资源直接引向社区的目标。
社区卫生服务信息化①所有社区卫生服务中心建立局域网。使用统一的计算机软件建立起以居民健康档案为基础，将“六位一体”服务和中心药品、财务、人员、各项报表等各项管理高度整合的网络信息系统。②建立全市性的数字化综合评估系统，将社区卫生服务各项功能与任务进行了量化。③建立全市社区卫生信息平台，全市所有社区卫生服务机构进行大联网，实现数据的集中管理，实现社区卫生服务中心与医院、妇幼保健院和CDC等机构的数据交换与信息共享，加快了将妇幼保健、计划免疫、慢病管理、健康教育、老年保健等业务下移到社区的步伐。
第三方付费机制在社区卫生服务机构与服务对象之间建立付费的第三方，通过第三方在对服务质量进行监督和考核的情况下支付相关的费用，采取经济杠杆引导优先利用社区卫生服务机构和社区首诊。
武汉：“5免6减”让就诊人员得实惠
从2005年起，武汉社区卫生服务机构对所有就诊人员实行了免收普通门诊挂号、诊疗、注射服务和住院诊疗、护理服务费用的“5免”政策，对低保人员实行了血常规、尿常规、大便常规、肝功能、胸透、心电图检查费用减免20％的减免政策。截至2007年6月底，共有1761万人次享受了“5免”，看病少花3776万元，20万人次的低保人员享受了“5免6减”，少花55万元。减免的费用由政府补助给社区卫生服务机构。
宁夏：每个市辖区至少设置1所社区卫生服务中心