当前我国的乡村医生基本上源于上世纪六十年代的赤脚医生。②1985年卫生部决定停止使用“赤脚医生”的称呼，原赤脚医生经考核合格后被认定为乡村医生。根据《乡村医生从业管理条例》的规定，从2004年1月1日起，新进入村医队伍的人员必须具备执业医师资格或执业助理医师资格，否则不能在村医疗机构开展预防、保健和医疗服务。但实践表明，该准入门槛相对较高。同时，与执业标准高、执业责任大等行业特点相比，乡村医生的政府补贴有限且也无完善的退休保障制度，从而使得该行业的吸引力明显不足，乡村医生面临后继乏人的局面。虽然我国法律确立了今后村卫生室的从业人员必须获得执业（助理）医师资质，而事实上，在村卫生室执业的执业（助理）医师除了承担基本医疗的服务外，还要承担公共卫生和零差价药品的服务，很多乡村医生也到村民家中为村民提供出诊服务。乡村医生的工作内容和方式与那些在城市公立医院执业医师差别很大。但由于法律对此缺乏针对性的规定，从而使得乡村医生在执业范围、执业类别和执业场所等问题上陷入困境。因此，探讨如何进一步改革、完善乡村医生准入与身份保障制度，规范村卫生室执业（助理）医师的执业行为，这对保障乡村医生队伍的可持续发展，发挥村卫生室农村医疗卫生服务网底的职责，具有极其重要的理论和现实意义。基于此，“医改背景下的首都农村卫生人才资源配置研究”课题组于2011年5月在北京市按照地理位置和经济发展水平分层抽取密云、昌平、大兴、房山、丰台5个区县，在每个区县按离区县政府距离的远近抽取5个乡镇，再从每个乡镇按乡镇政府距离的远近及经济发展水平抽取3个行政村，共计抽取25个乡镇的77个行政村进行调研。在上述乡镇共调研乡镇卫生院医护人员375人，村医75人，村民1125人，管理者125人，问卷调查样本量累计为1700人。课题组还于2011年5月、11月和12月对上述人群进行了深入访谈。实地调研和访谈让课题组了解了农村的实际情况，同时也发现了当前乡村医生在执业上面临的法律困境。
一、乡村医生在执业上的法律困境
（一）乡村医生在执业资质上的法律困境2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中指出：“到2010年，全国大多数乡村医生要具备执业助理医师以及以上执业资格”。从课题组2011年的调研的实际情况来看，这一目标在北京远没有达到。课题组通过调研发现，乡村医生持有的证书以“乡村医生资格证书”为主，只有极少数人获得执业（助理）医师证书，达不到法定要求。本次调查共对北京市的密云县、昌平区、大兴区、房山区、丰台区等5个区县的77名村医进行了问卷调查，发现绝大多数乡村医生都持有法律认可的执业证书，但是执业证书的种类基本上是以2004年之前取得的“乡村医生资格证书”为主。通过国家执业（助理）医师考试的人数仅占总人数的21.3%（参见表1）。在交通不便的山区与半山区，具备执业（助理）医师资质的人数更少。房山区接受调研的村医中通过执业医师资格考试的只有3人，而密云县通过考试的人数只有2人。在现存的乡村医生队伍中，乡村医生的年龄偏大、学历偏低，考取国家执业（助理）医师资格考试的难度非常大。课题组调研发现，1980年以前开始当村医的有45人，占总人数的60.0%，而在2000年以后补充到村医队伍中的仅有9人，占12.0%。（参见表2）。现在的乡村医生绝大多数都是从合作医疗时期的赤脚医生延续而来，他们基础学历非常低，绝大多数都是通过继续教育获得中专证书。村医队伍年龄结构老化、总体文化素质偏低带来的直接问题就是专业技术更新缓慢，自学能力差，因而他们中只有极少数人通过了国家执业（助理）医师资格考试也就不足为怪了。卫生部、教育部2001年《中国医学教育改革和发展纲要》的目标中提出为农村基层培养“下得去、留得住、用得上”的专科以上高质量卫生人才，并加快制定有利于为农村培养卫生人才的各项政策，但是现实情况是“下不来、留不住、用不上”。医学院校的毕业生由于受到农村卫生条件的限制和未来发展的预期不好而不愿意下到基层，这是“下不来”；现有经过培训的、取得国家执业（助理）医师资格的乡村医生也由于条件限制而想到更好条件的地区发展，这是“留不住”；既然下不来、留不住，就无从谈用得上。〔1〕
（二）乡村医生在执业地点上的法律困境根据《执业医师法》的规定，执业医师只有在考试合格并经注册后，才能在注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的预防、医疗和保健活动。《乡村医生从业管理条例》第十七条规定：“乡村医生应当在聘用其执业的村医疗卫生机构执业”。因而，在村卫生室执业的乡村医生，无论是否获得执业（助理）医师资格，都需要在村卫生室内执业，在调研中我们发现，设在村落中的村卫生室并不像城市的医院里有严格的上下班制度，村医的行医地点和工作时间较为灵活，有时是在村卫生室，有时是在自己家中。在接受本次调研的村医中，有56人的工作时间是随叫随到，24小时出诊，所占比例最大，为73.7%（参见表3）；有57人会在家中筹备一些药品以方便急需或者夜间出诊，所占比例为75%（参见表4）。乡村医生并不是在任何情况下都能保证其医疗行为都发生在村卫生室内。在村卫生室外发生的医疗行为，如果严格按照法律的规定，那就是“非法行医”。
（三）村卫生室的执业（助理）医师在执业范围上的困境根据卫生部2001年6月下发的《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》，医师进行执业注册的类别必须以取得医师资格的类别为依据。医师依法取得两个或两个类别以上医师资格的，只能选择一个类别及其中一个相应的专业作为执业范围进行注册，从事执业活动。医师不得从事执业注册范围以外其他专业的执业活动。但在县及县级以下医疗机构(主要是乡镇卫生院和社区卫生服务机构)执业的临床医师，从事基层医疗卫生服务工作，确因工作需要，经县级卫生行政部门考核批准，报设区的市级卫生行政部门备案，可申请同一类别至多三个专业作为执业范围进行注册。在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中执业的临床医师因工作需要，经过国家医师资格考试取得公共卫生类医师资格，可申请增加公共卫生类别专业作为执业范围进行注册；在乡镇卫生院和社区卫生服务机构中执业的公共卫生医师因工作需要，经过国家医师资格考试取得临床类医师资格，可申请增加临床类别相关专业作为执业范围进行注册。卫生部关于执业医师可以申请多个执业范围进行执业的情况仅限于乡镇卫生院和社区卫生服务中心，不包括村卫生室。由此可以推断，在村级卫生医疗机构执业的执业（助理）医师仅能选择一个执业类别进行注册和从事执业活动。在村卫生室执业的乡村医生，由于同时要承担基本医疗和公共卫生双重职责，因此他们在取得执业（助理）医师资格后，还应当再参加全科医师资格考试，获得全科医生的资质，才有资质同时提供公共卫生和基本医疗的服务，否则只能在注册的类别和执业范围内从事相应的医疗、预防和保健活动。由此来说，现在村卫生室的执业（助理）医师在没有获得全科医师资质前，提供公共卫生服务都是属于超越职业类别和执业范围的“非法行医”了。课题组调研的乡村医生，他们都提供基本医疗和公共卫生服务。本次调研的乡村医生都向村民提供基本医疗服务和公共卫生服务，只是两类服务在村卫生室所占的比重有所不同。从总体来看，基本医疗服务在村卫生室的比重为57.7%，公共卫生服务在村卫生室的比重为42.3%（参见表5）。法律一方面规定在村卫生室执业必须是执业（助理）医师，另一方面又规定村卫生室向村民提供公共卫生和基本医疗的双重服务，同时卫生部放宽执业范围的政策又不适用到村卫生室，那在村卫生室执业的执业（助理）医师究竟应该何去何从？
二、造成乡村医生执业困境的原因分析
（一）执业医师资格考试的方式和内容与农村实际情况不符合根据《中华人民共和国执业医师法》和《医师资格考试暂行办法》，国家实行医师资格考试制度。医师资格考试是评价申请医师资格者是否具备执业所必须的专业知识与技能的考试，分为执业医师资格考试和执业助理医师资格考试。考试分为临床、中医（包括中医、民族医、中西医结合）、口腔、公共卫生四类。考试方式分为实践技能考试和医学综合笔试。目前乡村医生主要是在农村向村民提供公共卫生、基本医疗服务和零差价药品的服务。对于乡村医生提供的基本医疗服务的内容，北京各区县也都通过规范文件的形式在不同程度上给予了明确。例如密云县卫生局2008年的《关于加强农村卫生服务体系建设的实施方案》中规定，村卫生室提供的基本医疗服务内容包括常见病诊断与鉴别诊断、常规物理检查（血压、呼吸、脉搏等常规检查）、一般小外伤的常规处理、肌肉注射、皮下注射、静脉穿刺、物理降温等。所谓“小病不出村”，村卫生室作为农村三级卫生服务体系的“网底”，承担了为村民进行常见病、多发病诊治的基本医疗的功能，执业医师资格考试的内容与村卫生室的定位显然并不相符。并且在实践中，由于受到村卫生室硬件条件的限制，很多仪器设备乡村医生都没有见过，更谈不上正确操作和使用了。
（二）乡村医生的保障水平低，身份转变缺乏激励政策当前，我国乡村医生在身份定位上仍然是农民，通过国家的执业（助理）医师资格考试，并不能从根本上改变其身份，从而也无法在收入和养老等问题上获得相当的待遇。本次的77名乡村医生，有28人对自己的收入是“比较不满意”，占36.45%，有21人是“很不满意”，占27.3%。当问到对目前乡村医生养老保险的满意度时，有31人认为是“一般”，占总人数的40.8%，还有15人认为是比较不满意，占总人数的19.7%。（参见表6）《执业医师法》主要是调整在城镇医院执业的医师权利和义务关系，但是由于我国卫生系统人事编制及相关福利政策一向仅下沉到乡镇卫生院，乡村医生处于卫生编制之外，同时由于村卫生室受到设备和职能的限制，《执业医师法》赋予医师的权利在村卫生室难以顺利行使。另一方面，虽然目前也有少数乡村医生经过刻苦学习，通过国家考试获取了执业（助理）医师资格，但在切身利益方面却与其他乡村医生无差别。
（三）农村医疗卫生法律法规发展滞后，现有法律、法规在一定程度上脱离农村实际当前对乡村医生的权利和义务进行规范的主要法律、法规是《执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》。《乡村医生从业管理条例》适用于那些尚未取得执业（助理）医师资格的乡村医生，而已经考取执业（助理）医师资格的乡村医生则适用《执业医师法》。但是在村卫生室执业的执业（助理）医师与在城市公立医院执业的执业（助理）医师在执业环境方面差异还是很大的。例如，一般的执业医师工作范围大，病源的流动性也比较大。而乡村医生的工作范围固定，服务对象较为单一，主要是本村的村民。城镇执业的执业医师收入来源是工资报酬和津贴，在村卫生室的执业（助理）医师收入来源是诊疗和卖药。〔2〕公立医院的执业医师仅能在注册的执业地点执业，而乡村医师经常出诊，到村民家中为其诊治。村卫生室的执业（助理）医师在为村民诊治疾病同时，还要同时承担输液、拿药这些护士和药师的工作。另外，无论是过去的赤脚医生，亦或者是今天的乡村医生，他们的身份依然是农民，处于卫生编制之外。《执业医师法》在对执业医师的权利、义务进行规范时，并不考虑在城乡不同医疗机构执业的执业（助理）医师之间的差别，而统一加以适用，这就造成了目前在村卫生室执业的那些执业（助理）医师在执业范围、执业场所等问题上陷入困境。
三、解决乡村医生执业资质困境的法律对策与建议
（一）降低乡村医生准入的门槛，建立全国统一的乡村医生考试体系目前国家法律对乡村医生资质采用“一刀切”的办法。但从调研的情况来看，现在在村卫生室执业的乡村医生绝大多数都是2004年前进入村卫生室的，2004年后再补充到村卫生室的人员非常少，乡村医生的队伍青黄不接。对于准入门槛高、保障水平低、执业风险大的乡村医生行业，这一现象的出现并不奇怪。周其仁在《病有所医可问谁》一书中说道：“讲到底，法律可以规范的，不过是一个中国的现实而已。化繁为简，这个中国现实的显著特点，就是根本不足以动员足够的正规医生——哪怕是受过最起码的现代化医学训练、从而按现代化的一般标准刚刚可以满足执业行医的起码资格——到村庄一级为人数最广大的农民提供医疗服务。在这个现实面前，要坚持现代化医生标准并奉行“宁缺勿滥”政策，结果就一定是“农民缺医少药，得不到医疗”。〔3〕在农村卫生人才总体匮乏、学历普遍不高、具有执业医师或执业助理医师资格以上的人员比例偏少的情形下，政策和法律所设定的要求村卫生室的乡村医生都具备执业（助理）医师资格的条款就显得目标过高。卫生部在2010年颁布《关于开展乡镇执业助理医师资格考试试点工作的通知》，国家从2010年开始在江西、贵州、云南、甘肃四个省开展乡镇执业助理医师资格考试试点工作。这一考试与国家医师资格考试统一组织，单独命题，考试合格后颁发执业助理医师资格证书，限定在乡镇卫生院执业。将来是否可以借鉴这一思路，制定专门针对在村卫生室行医的考试体系，即统一的“乡村医生考试”，考试合格后的人员颁发统一的“乡村医生资格证书”，限定只能在村卫生室执业。当然，乡村医生考试在考试难度、考试内容方面应当有别于执业（助理）医师考试，应当更贴近村卫生室的实际。
（二）逐步探索和建立适应农村实际的乡村医生培养方式，定向为农村培养卫生人才2002年，教育部、卫生部联合《关于举办高等医学教育的若干意见》，在该意见中规定，自2002年10月31日起，停止自学考试、各类高等学校的远程教育、学历文凭考试试点学校举办医学类专业学历教育。2006年卫生部颁布的《医师资格考试报名资格规定》第七条规定：2002年10月31日以后的医学成人学历教育不作为执业医师资格考试的依据。按照目前政策的规定，在职无学历人员必须要接受正规的医学学历教育。医学是一门理论性和操作性都很强的学科，严格的学历教育是培养合格乡村医生的重要保证，这就要求新进入的乡村医生必须具备学历教育的背景。因此，高等医学院校应当针对我国农村实际情况，通过调整专业设置和教学内容，强化面向农村需要的全科医学教育，定向为农村培养卫生人才。对于之前从未接触过医学理论和医学实践的普招生来说，需要充足的学时来保证学习的效果。目前上海医药高等专科学校从2006年开始了乡村医生的定向培养。该校每年在上海农村定向招收150名左右的学生，毕业后返回其所在的村卫生室工作。与老一代乡村医生不同，这些学生并非半路出家、速成学习，他们在上海医科高等专科学校进行一年的理论学习后，还须前往二级医院进行两年实践，返回家乡后才能上岗。〔4〕为了密切学生与村民的情感联系，上海市卫生局规定，这些定向培养的学生必须返回自己所在的乡村服务，如果实在没有空缺，则应前往同一乡镇的其他行政村，总而言之，不能跨乡镇。目的就是希望乡村医生与村民们天然的情感纽带可以延续下去。在定向培养之后，如何完善乡村医生的继续教育、开拓职业晋升前景，改善乡村医生在卫生体系中的地位，是下一个阶段培养过程中亟待完善的内容。只有职业待遇和成就感并进，体现出乡村医生应有的尊严和价值，才能真正把乡医的“心”留在乡间。
（三）建立在岗人员的激励机制，完善对乡村医生的考核，切实维护好农村基层医疗机构医务人员的合法利益《乡村医生从业管理条例》规定，对在农村预防、保健、医疗服务和突发事件应急处理工作中做出突出成绩的乡村医生，应当给予奖励。从2005年开始，卫生部每年都开展全国优秀乡村医生评选表彰工作，2005年到2009年一共评选了999名全国优秀乡村医生。但能当选全国优秀乡村医生的毕竟是凤毛麟角，未来应当继续加强对在农村预防、保健、医疗服务和突发事件应急处理工作中做出突出成绩乡村医生的奖励力度。《乡村医生从业管理条例》第三十四条规定：“对乡村医生的考核应当客观、公正，充分听取乡村医生执业的村医疗卫生机构、乡村医生本人、所在村村民委员会和村民的意见”。与在城市大医院执业的执业医师相比，乡村医生的服务对象主要是本村村民，村民对乡村医生的考核最有发言权，因此，在对乡村医生予以考核时应当充分听取乡村医生所在村的村民和村委会的意见。
1单体药店店员药学服务质量存在的问题及原因分析
根据徐娟(43等人的调查发现,目前北京地区县级以下的零售药店有33%的非药学专业人员从事药品销售,而北京石景山地区的也有47.2%是非药学相关专业人员[.据调查。不同地区的非药学专业从业人员不尽相同,但大部分地区特别是中小城市,未经医药专业学习的初、高中毕业生在药店从业人员中都占有相当大的比例L6],使得药店药学服务质量无法得到提高。笔者对福建省龙岩市新罗区的单体药店的从业人员文化程度和专业情况进行了调查(见表1)。从上表可以看出,单体药店占药店总数的85.38%,在单体药店中非医、药学及高中以下的店员比例高达56.00%。其中高中及以下学历的占比达到47.11%,可见非专业人员在单体药店中占大多数,这使得药店从业人员的专业水平不高以及整体素质偏低,药学服务质量无法保证,主要表现在以下几个方面:
1.1不熟悉药事法规尤其是新出台的法规不熟悉,同时对法规知识的了解深度不够,如对麻黄碱复方制剂的单次销售量限制店员大多知道,但笔者在工作中发现,如果在被问到同一个人一天多次购买含麻黄碱制剂的同一药品是否可以的时候,大多数店员都表示,只要单次量不超过5盒就可以。这就说明对法规的立法原意不领会,仅是机械的执行,单纯只是规避药店的风险,而没有考虑到药品使用过程中的更加深层次的安全问题。
1.2不熟悉药品相关知识主要表现在对药品的功效熟悉程度不够,以及不能介绍常见药品中典型的使用注意事项、禁忌及毒副作用。如很多店员对红色与蓝色新康泰克的功效区别不明确,认为二者都是治疗感冒,无法明确区别,说明对二种药品的治疗症状不够熟悉。还有的对药品的商品名或商标所对应的通用名不熟悉,如“快克”、“感克”和“盖克”,这几种商标的对应的通用名称都是“复方氨酚烷胺胶囊”,当其中某种缺货时许多店员不知道向消费者介绍治疗感冒的同类品种药品。
1.3缺乏常见疾病的诊疗知识相当部分顾客会到药店寻求帮助解决疾病治疗问题的,尤其在城乡结合部和乡镇的药店这样的顾客占多数。所以店员必须具备常见疾病的诊疗知识,如感冒、常见胃肠疾病、皮肤疾病等。但笔者在多年的工作中发现很多店员无法分清风寒与风热、肾阳虚与肾阴虚,这样就无法为顾客进行诊疗方面的服务。
1.4缺乏职业道德素养据张春玲等人对药店营销中的职业道德建设进行研究,得出一些店员为了获取利润,唯利是图,向消费者过度推销药品,甚至在药品的销售价格上做文章;在适应证或功能与主治相同的药品中.热衷于向消费者推荐价格高、利润高的品种;也有些管理不规范药店的店员无视抗生素需凭医生处方购买的相关规定,随意向患者出售甚至推荐抗生素,不顾患者的用药安全。形成很大的社会隐患;片面夸大药品的治疗作用,隐瞒或回避告知药品不良反应、禁忌症等的道德缺失问题,严重影响了药学服务质量的提高。
1.5原因分析
1.5.1我国职业准入门槛低,店员的总体素质较低:在医药零售业迅速发展的形势下,店员供不应求。《药品经营质量管理规范实施细则>规定药店营业员的文化程度为高中即可,具有5年以上从事药品经营工作的初中文化亦可。有调查发现[8],参加社会化职业资格鉴定的人员当中,其中8O%以上属于非医药相关专业,其中一部分人没有医药行业的从业经历,是由其它行业转行过来的。可见现行法律对药店营业员准入门槛较低,导致了店员的总体素质不高,影响了药店药学服务质量。
1.5.2大学生就业观念问题,客观上存在无法招到专业人才:在面对就业形势严峻的形势下,很多大中专学生不能很好的给自己的工作定位,大多数医、药专业的大中专毕业生没有改变传统的就业观念,依然热衷于在大城市工作,不愿到不发达地区的药店特别是县级及以下药店就业,这是导致一些县级及以下的药店招不到医药专业人才的客观因素,药店只能通过招聘非专业甚至低学历人员进行补充。
2探究如何通过店员培训来提高药学服务质量
绝大多数药店的店员在实际工作中,在销售方面,与药师没有明显的分工,直接销售药品和推荐用药,而非药师的店员在药店中占绝对多数,因而药店店员对药学服务质量的影响比较大,提高店员的专业服务水平是药店药学服务质量提升的关键因素。提高药学服务质量的方式很多,如吴幼萍【9】等人对零售药店如何提高药学服务水平进行了研究,提出可以通过制定相应的法律法规和提升药师的法律地位的方式来提高药学服务质量。同样有研究表明【],店员培训是提高药店药学服务质量的有效措施。不但效果好,而且见效快。笔者在实际工作中也体会到店员培训可以有效提高药学服务质量,因而笔者结合工作中的实际情况对如何通过店员培训来提升药学服务质量进行探讨。
2.1培训方式
2.1.1聘请专业的讲师培训:连锁药店与大型的单体药店经营状况较好,可以聘请专业的培训讲师对药店店员进行培训。专业培训讲师的培训效果要优于本店的药师,但因为培训费用等问题,不可能由专业培训讲师作所有的培训。因而请专业培训讲师在对店员进行培训的同时,可以让本店药师学习专业培训讲师的培训方式方法,以提高本店药师的培训效果。聘请专业讲师培训时因为时间较短,最好采取集中面授的方式。以笔者的经验,这样的培训重点针对有一定工作经验和专业基础的店员,这些店员学习的效果较好,对培训的知识容易掌握较多。
2.1.2本药店的执业药师培训:执业药师是经过系统化学习参加全国执业药师考试合格的专业型中高级人才,同时每年还有一定课程的继续再教育,在药店若有一定年限的工作经验也可以’承担店员培训的任务。由于不是专业的培训讲师,本店的执业药师培训的方式一般用现场交流或者直接以问答的方式效果要比集中面授好,这样只要求执业药师针对在销售中遇到的问题进行解答。每次的培训要注意把握主题,因为店员的问题比较多不要跑题,否则培训的效果就较差。同时要让新、老员工分别提问题,不要过于集中在老员工。法规类的培训可以用集中授课的方式进行讲授,可以节省时间,提高效率。
2.2店员培训内容
以提升药学服务质量为目的的培训,主要针对店员薄弱环节和平时出现的问题进行培训,以笔者的经验。主要开展以下几个方面的培训。
2.2.1药事法规培训:对于初入药店的店员,上岗培训时虽然已经培训了基础的法规知识,但由于非医药专业店员一次性初学很多课程,无法完全掌握相关知识,所以需要针对在工作中容易出现的常见问题再次培训,培训的要点就是以容易发生安全用药方面问题的知识为主。对部分法规还应讲解相关的立法原意。如抗生素的使用限制、含麻黄碱复方制剂的限制销售,要强调抗生素滥用的危害性,并以实例和换位角度来进行讲解,销售过程中凭处方销售的目的不是仅为规避检查。更多的是从患者用药安全角度出发;含麻黄碱复方制剂每次限售5盒,其主要目的是防止不法分子大量购买用于非法用途。所以若是发现非治疗性的经常购买应该不卖,同时跟顾客解释,发现可疑情况还应当向当地的药监部门或公安机关反映。由于店员不断更换,应定期反复进行相关的法规培训,防止出现重大用药安全问题。
[关键词]药事管理与法规；教学方法
1.引导学生正确对待药事管理于法规
药事管理与法规并不重要，对将来工作影响不大，过关即可，这是众多学生的心声。在我校，该课程是制药工程专业的必修课，更是制药工程专业学生将来从事医药行业参加执业药师资格考试的必考课：再者，药事管理与法规的目标是通过科学的管理，即运用先进的管理方法、管理技术和管理手段，对药品在研究、生产、经营和使用过程中进行组织、指挥、协调和监督，以合理的人力、财力、物力的投入，取得最佳条件下达到最佳的治疗、预防疾病的目的，从而提高人民的健康水平，这是切身关系到学生自身利益的；因此，有必要从第一堂课开始激发学生对该课程的重视。
2.根据教材内容，因时施教
药事管理与法规所包括的以药品基本法《中华人民共和国药品管理法》为主体，由众多的药品管理行政法规、部门规章、规范性文件、药品标准、地方性法规，规章以及国际药品条约组成的多层次、多门类、有内在联系的法律法规体系。因此，药事管理与法规具有较强的时事政策性，更新频率高。目前，学生掌握最新的时事信息仍然是主要通过老师传授，因此教师在备课时除应全面掌握正门学科，了解药事管理与法规的教学内容，写好教案外，还须及时关注国家最新出台的法律法规，灌输学生当前准确的知识。
3.鼓励学生运用网络
根据我校所据地理位置及招生情况，可以肯定，每个学生都手持一部手机甚至一台电脑，这个宝贵资源不用实在浪费；鼓励学生开通手机生活报或时事报，价格便宜，了解信息及时快捷，对于学生及时掌握药品研究新进展、药品事件典型案例、药事管理新的法律法规起到积极的效果；另外可以介绍关于药物食物的网站给学生，例如主要内容有药品不良反应监测系统、违反广告公告、批准临床研究新药公告、GPS认证公告等药学信息的中国食品和药品管理局网站（／），学生可以自行从互联网上了解到更多更新的信息，促进学生平时上网也可以兼顾学习新知识，培养学生形成不断补充更新药学方面信息的好习惯。
4.结合案例教学
案例教学法是教师根据教学目的与要求，以案例为基本素材，将学生引入含有问题的具体实践情景中，师生通过对特定案例的学习分析与研讨，培养学生批判性的思维能力，多维性解决问题能力、面对复杂教育情景的决策能力和行动能力的一种开放式、互动式的教学方法。药事管理与法规是一门实践性和应用性很强的学科，法律法规体系多，涉及面广，枯燥无味，容易使学生产生厌倦情绪；在教学过程中穿插典型案例，就能将抽象的概念转化为真实有形的事件，不但可以激发学生学习的兴趣，且能引导学生自主讨论和分析事件究竟违反何种条例，产生什么后果，最后由老师归纳总结，达到巩固和升华了学生所学的理论知识的目的。
5.运用多媒体辅助教学
制作声文并茂、生动逼真、通俗易懂的多媒体课件，从视觉和听觉等感官上激发学生的学习情绪，调动学生的学习积极性。
6.重点突出，配合试题进行教学
药事管理与法规是执业药师资格考试必考科目之一，历年在执业药师考试试题出现的题目必定是每一章节的重点和要点。因此，在准备多媒体课件时重点突出，可减轻学生的学习压力和负担：另外，课件每一章结尾配套有执业药师资格考试试题，课堂结束前15分钟，10分钟全班学生答题，5分钟公布答案：通过测试形式，可以帮助学生了解执业药师考试的题型和内容，熟知自己对知识的掌握程度，从而进行有目的的学习和复习。
7.考试设计
药学专业本科层次以培养具有一定独立科研能力和实践水平的药学专业人才为目标。药事管理与法规是药学专业的主干课程之一，可见其重中之重。而设计考试的目的是引导学生关心、关注药品研究、生产、经营、使用、监管等药事热点问题，特别是在国内外有较大影响的事件。使学生能够通过了解真相、分析原因、探讨解决方法等参与形式，深入接触医药行业实践，激发其责任意识，培养发现问题、分析问题和解决问题的能力。因此考试成绩会按照平时成绩、论文、闭卷考试三种形式评定。
8.总结
作为药事管理与法规的老师，课外除做好课件外，还须经常关注时事新闻，多浏览最新专业报刊、杂志，多参加各种学术交流和教学研讨会，充实药学实践知识，总结教学经验，不断探索新的教学方法，从而提高教学质量。
做好执业兽医资格准入考试工作的通知
各市州、县（市、区）牧业管理局，*管委会环资局：
为贯彻落实好农业部颁布的《执业兽医管理办法》和《执业兽医资格考试管理暂行办法》，切实加强兽医执业准入管理，确保执业兽医资格准入考试顺利开展。现通知如下：
一、严格兽医从业人员准入制度
（一）兽药生产企业要配备与所生产的兽药相适应的执业兽
医。负责兽药生产和质量管理的技术人员须取得执业兽医资格。我省现有兽药生产企业负责生产和质量管理的技术人员，凡符合执业兽医资格考试报考条件的，都应参加执业兽医资格考试。
（二）兽药经营企业可根据规模配备相应的执业兽医。截至到20*年1月1日，我省现有的兽药经营企业均应配备一名以上执业兽医，规模较大的兽药经营企业应配备足够的执业兽医。兽药经营企业配备相应的执业兽医将作为兽药GSP认证的重要条件。要鼓励兽药经营企业中符合报考条件的人员，积极参加执业兽医资格考试。
（三）动物诊疗机构必须按规定配备执业兽医。根据农业部颁布的《动物诊疗机构管理办法》规定，动物诊疗机构应当配备一名以上执业兽医师，能做颅腔、腹腔和胸腔手术的动物诊疗机构应当配备三名以上执业兽医师。我省现有的动物医院（诊所）、兽医院、养殖场（户）等从事动物疾病诊疗、疫病防治和动物保健的兽医技术人员，凡符合报考条件的，都必须参加执业兽医资格考试。
二、加大兽药行业行政执法力度
各地要将执业兽医准入制度作为兽药行政执法的一项重要内容。要结合兽药市场整治、兽药市场巡查、兽药违法案件的查处和兽药经营、动物诊疗许可的办理，严把兽医从业准入关。
从20*年1月1日起，凡未取得《执业兽医资格证书》的人员，不得从事兽药生产和质量管理岗位工作，配备相应的执业兽医将作为申请新建兽药生产企业的一项重要条件；兽药经营业户在办理兽药经营许可时，凡不配备执业兽医的不予办理；对申请新办动物医院（诊所）、兽医院的行政许可，凡不配备执业兽医的不予审批。
（征求意见稿）
第一章总则
第一条为加强医疗卫生管理，规范医疗秩序，提高医疗机构从业人员的职业素养和医疗行业服务水平，保障患者合法权益和医疗安全，依照《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等医疗卫生有关法律、行政法规、规章制度，制定本规范。
第二条本规范适用于由卫生行政部门批准的各类医疗机构从业人员。包括:
（一）管理人员是指医疗机构管理行为的主体，具有相应职责，在医疗机构中从事管理活动的人员。
（二）医师是指经依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格，按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应医疗、预防、保健活动的医疗机构从业人员。
（三）护理人员是指经注册取得执业证书后，按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的卫生防护、医疗保健服务、医疗、预防、保健活动的护士、护理师等人员。
（四）医技人员是指医疗技术人员，包括各种辅助检查科室的技术人员、口腔技师、麻醉师和医疗器械维护人员。
（五）药剂人员是指经全国统一考试合格，取得执业证书并经注册登记，在医疗机构中执业的药学技术人员。
（六）其他人员是指在医疗机构内，除以上五类人员以外的支持临床诊疗活动的相关人员,包括医疗机构物资、总务、设备、财务、基本建设等人员。
第二章医疗机构从业人员基本行为规范
第三条依法执业，认真贯彻落实国家各项医疗卫生政策，自觉遵守医疗卫生管理法律法规、规章制度和各种诊疗常规、技术操作规范，执行所在机构的规章制度。
第四条恪尽职守，团结协作，举止文明。工作时间不得有娱乐等与工作无关的行为，不得在医疗救治过程中相互推诿。
第五条尊重科学，诚实守信，保障患者合法权益，尊重患者人身权利，不得因民族、宗教、地域、贫富、残疾、疾病等歧视患者，不得拒绝急救处置。
第六条爱岗敬业，钻研业务，公平竞争，严谨求实，努力提高专业技术水平，积极参加业务技能继续教育、培训，不得学术造假。
第七条廉洁行医，恪守医疗行业职业道德，不得私自索取、收受患者财物，不得利用职务之便牟取不正当利益，不得收受或参与医疗设备、器械、药品、耗材、试剂等生产、经营企业、个人以各种名义支付的财物及各类娱乐活动。
第八条积极参加突发性公共卫生安全事件的处置任务和社会公益性的义诊、援外等活动，不得推脱开展公众健康教育的责任。
第三章管理人员行为规范
第九条应树立科学的发展观和正确的业绩观，创新进取，努力提高医疗机构的医疗质量和服务水平，加强医德医风建设，努力提高自身管理能力，不得推卸管理责任。
第十条遵守国家采购政策，尊重供应商合法权益。不得拒绝院务公开，不得在医疗机构的基础建设、设备采购、药品采购、医疗器械采购、人事管理等工作中谋取私利，不得违规基建、装备大型医用设备，不得规避集中采购，不得影响公平招标采购。
第十一条建立和完善医务人员考核、激励、惩戒制度，鼓励公平竞争，鼓励学术创新，尊重人才，不得从事或包庇学术造假行为等违规违纪行为。
第四章医师行为规范
第十二条文明行医，救死扶伤，尊重生命，不得拒绝或拖延任何急救处置。
第十三条尊重患者被救治的权利，严格执行医疗机构感染控制任务，合理检查、用药、治疗，因病施治。严格执行诊疗操作规范和用药指南，不得隐匿、伪造或违反规定涂改、销毁医学文书及资料；不得多收、乱收和私自收取费用；不得违规使用毒麻类、精神药品和放射性药品。不得随意扩大诊疗范围，不得过度医疗，不得误导或夸大病情。
第十四条恪守职业操守，廉洁从医，不得参与医疗广告宣传和药品医疗器械促销，不得倒卖挂号，不得从患者身上非法谋利。
第五章护理人员行为规范
第十五条严格执行《护士条例》，遵守法律法规、规章制度和诊疗技术规范。
第十六条做好护理工作，在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。
第十七条按照《病历书写基本规范》要求，认真书写、管理护理病历，不得伪造、隐匿、修改、销毁护理病理数据。
第六章医技人员行为规范
第十八条爱护仪器设备，严格操作规程。不得违反操作程序，不得谎报数据，不得伪造报告。
第十九条正确运用医学术语，保证报告结果的准确性。按时、准确出具检查、检验报告，耐心帮助患者查询结果。对结论有异议的报告要及时复查验证，并提示临床医师注意。
第二十条指导患者配合检查，对接触放射性物质的相关人员，做好必要的防护。在检查过程中注意保护患者的隐私。
第二十一条合理采集、使用、保护标本。
第七章药剂人员行为规范
第二十二条严格执行《中华人民共和国药品管理法》及相关法律法规，严格执行用药指南，不得私自销售药品，不得挪用毒麻类药品、精神药品和放射类药品。
第二十三条不得私自修改处方、增加额外收费项目。
第二十四条严格执行医疗数据的保密工作，不得泄露处方量等相关数据及资料。
第八章其他人员行为规范
第二十五条遵守国家采购政策，尊重供应商合法权益；不得收受供应商以各种名义支付的财物或参与其提供的娱乐活动。
第二十六条严格执行财物、物资、食品卫生管理等法律法规和规章制度，信息中心人员严格执行医疗数据的保密工作，落实岗位责任制。第二十七条严格执行隔离消毒，医疗废弃物处理规定。
第九章实施与监督
第二十八条各级各类医疗机构行政领导班子负责本规范的贯彻实施。主要负责同志要以身作则，模范遵守本规范，同时抓好本单位的贯彻实施。医疗机构纠风工作机构（或承担卫生纠风工作职责的纪检监察机构）协助行政领导班子抓好本规范的落实，并负责对实施情况进行监督检查。
第二十九条各级卫生行政部门要加强对辖区内由其注册的各级各类医疗机构及其从业人员贯彻执行本规范的监督。
第三十条医疗机构及其从业人员实施和执行本规范的情况，应列入医疗机构校验管理、医师定期考核和医务人员医德考评的重要内容，作为医疗机构等级评审、医务人员职称晋升、评先评优的重要依据。
第三十一条医疗机构从业人员违反本规范的，由所在单位视情节轻重，给予批评教育、通报批评、取消当年评优、评职资格或缓聘、解职待聘、直至解聘；医师、护士违反本规范的，依据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规，视情节轻重给予警告、责令暂停执业活动，直至吊销执业证书；医疗机构中由行政机关任命的人员违反本规范的，依据《行政机关公务员处分条例》给予相应行政处分；党员违反本规范的依据《中国共产党纪律处分条例》给予纪律处分。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第十章附则
医学发展高度的社会化，疾病谱和死因谱的逐渐转变，人类健康需求的不断提高，医学多学科之间以及与相关领域学科相互交叉渗透等诸多因素促使现代医学模式发生了巨大转变。探索生命奥秘、揭示疾病本质、保障人类健康，已经不单单是生物医学问题，同时也是涉及社会、心理、环境等因素在内的复杂系统问题。医学科学已经进入了多视角、全方位、立体化的整合医学时代[4]，传统高等医学教育模式已经不能适应现代医学模式对医学人才培养的要求[5]。因此，依据医学发展规律和高等医学教育改革的趋势，以社会对医学人才的需求为导向，合理建立医学教育标准，构建科学的医学人才培养方案，不断整合和设置医学课程体系是培养合格医学人才的关键。国内诸多高等医学院校在这一方面已经进行了长足的探索[6-8]。我校也在教学改革实践中，进行了大胆尝试，以社会需求为导向，以执业医师资格考试标准要求为纲领，以基础医学课程系统整合为试点，打破原有的以学科专业分类的课程体系，加快学科间、单位间的合作与协作，推进以“器官，系统，疾病”为主线的深度课程优化整合，围绕知识、技能、素养环节，逐步构建更科学的医学人才培养方案和基础医学课程体系[9]。比如，把生理学、病理生理学、病理学和药理学相关知识按人体器官系统分类，重新整合教学内容，构建器官系统模块化课程体系。使学生从分子、细胞、组织、器官、系统和整体水平，熟悉和掌握人体各器官系统的正常运行规律和疾病状态下机体各器官系统的功能、形态学改变以及相关治疗药物作用机制和合理使用，了解相关学科的发展现状，为进一步学习临床医学课程打下坚实基础，并为执业医师资格考试奠定坚实的基础。
2建立基础医学教学病例库，推进PBL教学方法改革
随着现代医学模式的转变，执业医师考试和高等医学教育内容也正日趋深入和全面，执业医师考试试题内容不仅仅是涉及某一学科的知识，也不单单是临床技能本身，还包括医师自我学习、创新思维、有效沟通等知识、能力和素质一体化的多重要素，考试更加注重的是考查考生综合运用医学相关知识，发现提出问题、系统分析问题和解决问题的专业能力和素养。这一发展趋势的导向给高等医学教学方法和教育模式改革提出了较高的要求[10]。当前，世界诸多国家公认的解决这一问题行之有效的方法就是建立“以学生为中心”的培养模式，让学生早期接触病人、尽早接触临床，着力培养学生临床思维能力。在基础医学课程教学阶段，建立基础医学教学病例库，大力推进基于病例的PBL（Problem-BasedLearning）教学方法改革，是解决这一问题的有效方式。PBL教学法即基于问题学习的方法，是一种以学生为主体的典型教学方法，强调把学习置于复杂的问题情境中，通过让学员以小组合作的形式共同解决复杂实际的问题，从而学习隐含于问题背后的科学知识，促进解决问题、自主学习和终身学习能力的发展。目前认为，以问题为导向的PBL教学形式和跨学科多知识点融合的PBL教学特色符合执业医师资格考试的特点。结合学校实际情况，以执业医师考试为导向，我们建立了基于基础医学教学病例库的PBL课程模式，加强了以问题为线索的小班教学和研讨教学。首先，按照基础医学课程标准和执业医师考试大纲，由各学科高年资教员集体搜集、整理和编排贴近常见病、多发病疾病谱、覆盖医师考试大纲、体现课程教学重点、符合临床诊疗流程的典型病例，建立基础医学教学病例库。每个典型病例的内容均包括患者的详细病史、查体过程、实验室检查结果、临床诊断以及药物治疗。病例库的编写和建立，其目的是大力推进基于病例和问题的PBL教学方法和模式改革。为此，我们编写了基础医学器官-系统模块《基于问题的学习指导手册》，分学生用书和老师用书。根据教学需求，选择一定数量的典型病例开展PBL教学。具体实施时，将学生分组，采用小班讨论方式，由一名老师组织引导PBL教学过程。每个案例的PBL教学均分两次课进行，第一次课先由学生针对病例发展进程、患者的信息和诊治过程，提出需要讨论的问题，课堂上由同学们运用已掌握的相关知识自己分析、解决其中一些相对简单的问题，再总结出一些相对复杂且值得讨论的问题。第二次课是在学生充分搜集查找相关书籍、资料的基础上进行，主要解决第一次课总结出来的尚未解决的问题。整个教学环节，教员不参与问题的提出和回答，只是起到不让讨论过多偏离主题，并进行一些适时地点评作用。学员通过病例的讨论学习，可从机体的生理过程、解剖特点、病因机理、病理特征等方面阐述患者的临床表现，分析探讨疾病的治疗思路、合理用药的原则，初步了解健康教育、医患沟通等相关知识与技能。基于临床病例的PBL教学的实施，实现了由以教师为中心、以学科为基础的传统基础医学教学模式向以学生为中心，贴近临床实例，培养学生的临床思维能力，注重培养学生医德品质、自我学习、创新思维、有效沟通、系统分析解决问题等综合能力和素养的多学科整合医学教学模式转变。
3加强辅导答疑与带教，培养学员综合运用知识的能力
基于病例的PBL教学方法改革，一方面实现了以学员为中心，全面提高学员综合能力和医学素养的目标，同时由于总课时限制，理论课教学课时比例大幅度减少，学生理论课程学习中常会产生大量的问题。为了解决好这一矛盾，在鼓励学员查资料自行解决的同时，加强多途径的课后辅导答疑，给学员更多的启发和引导，非常必要。首先，我们在基础医学理论课教学的同时，大力加强了课后辅导，每个学科每周安排教员晚自习时间至少跟班辅导一次；其次，每天安排教员进行网络值班，利用网络课程平台中的答疑功能，及时解决学员在学习中碰到的具体问题。再次，由网络值班老师在网络课程平台中的论坛专栏里提出学员感兴趣的讨论专题，吸引学员结合理论课程所学内容展开广泛讨论，以巩固课堂所学。另外，对一小部分学员的探索性问题，教员给予引导启发，指导学员设计课外科研课题，在老师的支持和帮助下，完成实验操作，分析实验数据，对研究较深入的课题，由教员指导学员撰写科研论文。对于学员而言，课外科研的实施，增加了学习兴趣，开拓科研视野，开阔了科研思维和眼界，拓展了医学基础知识，提高了动手能力和科研素养，也培养了学员综合运用知识，发现问题、系统分析问题、解决问题，以及探索创新的能力。
4加强师资队伍建设，提高教员知识水平与能力
以执业医师考试为导向的基础医学课程体系的优化整合和以学员为中心基于病例的PBL教学方法的改革对授课教员知识结构、能力技能和专业素养等都提出了更高的要求。比如，器官系统模块纳入了传统的生理学、病理生理学、病理学和药理学4门主干基础医学课程，病例式PBL教学中，代课教员在授课、辅导、答疑过程中会遇到学员各种各样跨学科、跨领域的问题，已经打破了传统教学中各学科相互独立的框架结构，甚至打破了基础医学课程和临床课程的界限，授课教员必须破除根深蒂固的传统教学观念，也必须具有通识生理学、病理生理学、病理学和药理学等多学科的专业知识和能力素养。因此，必须采用有效的措施加强教员综合教学技能全面满足课程整合需求[23]。在实践中，我们加强对教员基本教育理论学习的引导，使教员充分认识当前高等医学教育特点，教学改革方向与措施，建立科学的基础医学教学理念；通过青年教师岗前培训、师资教育培训、常态化的精品课教员评选和课堂授课质量评估等具体措施，加强教学技能培训，促使教员基本教学技能显著提高；为教员提供外出学习交流机会，鼓励教员积极参加以执业医师资格考试为导向的相关教学科研和学术活动；依据执业医师大纲，有计划地组织教员进行专题学习，参加临床实践教学听课和观摩，进一步完善知识结构，强化综合能力。采用以上系列措施，有效地提高了教员基本教学技能和跨学科专业综合能力，确保了以学员为中心的课堂教学方法的顺利实施，保证了基于病例和问题的PBL教学质量和效果。
5加强针对性练习强度，合理设置考试方式
基础医学课程涉及面宽、知识点多，很多课程内容综合性强、概念抽象，不易理解记忆和全面掌握。我们在教学实践中不断总结，参考兄弟院校先进经验，采用多种方式，加大针对性练习强度，合理设置考核方案，引导学员紧抓知识要点，理解与记忆相结合，夯实医学基础。依据执业医师资格考试大纲，按照执业医师资格考试题型，组织教员逐单元、逐细目、逐要点地编写了覆盖全知识点的《国家执业医师资格考试基础课程考点习题与精解》，建立了执业医师资格考试基础课程试题库。在课堂上，教员根据课时安排，每节课结合授课要点从编写的书籍中或者从历年真题中选择几道相关习题进行详细地讲解，以便学员紧扣大纲，把握重点；课后通过网络课程从习题库中选择适量习题作为作业布置给学员，再由老师批改评分，促进学员通过完成作业达到学练结合，查漏补缺，综合理解所学内容；在单元或系统内容完成后，通过网络课程给学员安排模拟测试。经过多阶段的练习，学员不断看书复习，熟能生巧，加深了对所学知识的理解和记忆，也提高了综合分析能力。课程考核是教育教学活动过程中一个重要组成部，是促使学生对基础医学课程全面、系统再学习的有效手段，也是检查学员掌握知识程度的重要方法。在基础医学学习阶段，采用灵活多样的考核方式，从知识、技能、态度、行为、能力等方面对学员进行全面考核的理念已经逐渐被接受。在实践中，我们注重合理设置考核方案，让考试内容综合化，考试方式多样化。考试内容涵盖课程的基本理论知识、基本技能方法和提出问题、系统分析问题和解决问题的综合能力等方面。考试方式采用笔试、实验操作，讨论表现、书面报告等综合方式，有效避免了考试中的偶然性和变异性，减少了考试的主观性，增加了客观性。以执业医师资格考试为导向，在教学实践中通过加强课堂练习、布置课后作业、开展阶段测试、历年真题讲解和基础医学综合考核等环节，查漏补缺、夯实基础，全面提高了学员的综合素质和实战能力。
6加强信息化教学手段的研究与应用
网络信息化技术的发展，是医学基础教育改革与时俱进的方向。我们在实践中把网络信息技术与医学专业的特点相结合，尝试了基于网络课程教学平台的基础医学教学模式。相关教学活动，如教学信息的，教学资源（幻灯、教案、课程标准、授课视频等）的扩展，课后辅导答疑，作业布置批改，阶段测试考核，专题论坛讨论等环节都离不开网络课程平台。网络课程教学平台的应用充分调动了学员在学习中的主观能动性，增加了教学过程的灵活性，有效弥补了教学资源不能满足学习需求，传统教学方法手段单一，辅导答疑、作业布置、测试考核手段落后等问题，显著提高了教学质量和效果。另外，笔者日前参与的国家医学电子书包项目，也是网络信息化发展背景下产生的一种新型数字化综合教学系统。“国家医学电子书包”在教学内容、方法等多方面都有突破，充分发挥信息化技术的优势，融合文字、图片、音频、视频及动画等多种元素，契合高等医学教学的直观性、示范性和实践性特点。此外，大数据时代悄然而至，已渗透到社会各个层面，给医学教育模式的改革提出了更高要求。将网络信息化数据应用于个性化学习体验的做法正在引起社会各界越来越多的关注。在教学中，启发学员利用网络信息化资源，如Pubmed，ElsevierScienceDirect文摘或期刊全文等相关数据库，开展在线学习，鼓励学员持续追踪和深入挖掘分析数据，发展更具互动性和灵活性的教学模式，使学生保持学习积极性，倡导高质量与独特性的学习体验，以满足学生个性化的学习需求与兴趣。
7小结