[关键词]综合年鉴；《温州年鉴（2012）》；区域性；年度性；资料性文献
一、区域性、年度性、资料性文献是地方综合年鉴的基本属性
“《温州年鉴》是中共温州市委、温州市人民政府主办的综合性地方年鉴。旨在记载温州市经济、社会概貌和发展情况，为各级党政机关和社会各界了解，研究温州提供较全面、系统的信息资料，并为温州市积累史料。《温州年鉴》每年出版一部。”（1）即是说：《温州年鉴》是系统记述温州市的经济、社会概貌等情况的逐年编纂出版的资料性文献，旨在提供准确翔实权威的信息资料，为决策者提供参考，为读者了解、研究温州提供服务，并为其积累史料。
《温州年鉴》为地方综合年鉴，其基本属性定位与学界所认定的年鉴的基本属性相近。“年鉴是逐年编纂和出版的资料性工具书。”（2）“年鉴是逐年编纂连续出版的资料性工具书。年鉴性质可概括为：资料性、年度性、工具性（检索性）。资料性为第一属性，年度性、工具性为基本属性。”（3）
2006年5月18日国务院公布的《地方志工作条例》明确指出：“地方综合年鉴，是指系统记述本行政区域自然、政治、经济、文化、社会等方面情况的年度资料性文献。”从《地方志工作条例》对地方综合年鉴（下称“地方年鉴”）属性的定位可知：
（一）区域性是综合年鉴的基本属性之一
综合年鉴收录资料的范围是“特定区域”，即国家综合年鉴收录的是整个国家行政区域范围内的资料，地方综合年鉴收录的是某一行政区域内的资料。区域性不仅给出年鉴收集的范围，而且对其全面性也作出了规定，即要收集记述“各方面情况”，包括自然、政治、经济、文化、社会等各方面的资料。
（二）年度性是其基本属性之一
综合年鉴收录记述资料的时限一般是以“年”为限的。即上限是年鉴标示年份上年的1月1日，下限为同年的12月31日。“当然也有以财政年度、选举年度或其他统计年度为时限的。年鉴不排除历时性、前瞻性的资料主题，但一般在数量上加以限制，在编辑时通常收入特载、特辑或作附属资料处理。年鉴也不排除稳定性资料和知识性选题，但总是以年度动态信息和相关资料为主，以稳定性资料和知识性选题为辅。年鉴如果不以年度动态信息和相关资料为主要内容，就没有必要逐年编纂连续出版，也就不成其为年鉴了。”（4）
（三）资料性文献是综合性年鉴的本质属性
亦是与学界认定的“工具书”属性的实质性区别，二者之间根本的区别在于综合年鉴到底是资料性工具书还是资料性文献的本质属性的差异。“工具书”和“文献”是有区别的，它们的主要功能和作用是不同的。《现代汉语词典》对工具书和文献的解释是：工具书是指“专门为读者查考字形、字音、字义、词义、句子出处和各种事实而编纂的书籍，如字典、词典、索引、历史年表、百科全书等。”（5）文献是指“有历史价值或参考价值的图书资料。”（6）从上述词条解释中可以看出，“工具书的主要功能是便于读者查考，具有备查性和检索性的特点；文献的主要功能在于存史性和参照性。”（7）如果将年鉴列入工具书序列，因为它不能给读者提供字形、字音、字义、词义、句子出处的查考，那么年鉴的主要功能就是为读者查考各种事实提供方便，仔细分析一下，年鉴的功能和作用并不是这样的。我国年鉴的服务对象或称作读者群，主要为党政机关工作人员、科研人员（包括自然科学和社会科学）、高等院校师生、企事业单位管理人员以及编史修志人员等，在中国政治、经济、文化、社会发展的现阶段，年鉴还不可能“飞入寻常百姓家”，年鉴的普及程度还非常低，读者不可能像使用字典、词典等工具书那样使用年鉴，读者使用年鉴的目的不是为了查考各种事实，而是查找他们所需要的各种信息资料，以便参考、借鉴。年鉴主要是通过提供具有历史价值和参考价值的大量准确翔实权威的信息资料，为决策者提供参考，为读者提供服务的。年鉴的主要功能是“存史、资政、育人”。（8）
笔者认为《地方志工作条例》对地方综合年鉴基本属性的表述，不仅仅是其位价仅次于国家法律、法规，是方志界必须遵照执行的，它将综合年鉴的基本属性定位区域性、年度性、资料性文献是准确、科学的。各地方编辑综合年鉴理应以《地方志工作条例》为规范，突出其区域性、年度性、资料性文献的基本属性，以此提升综合年鉴的质量。
二、年鉴体例为主，辅以方志体例
（一）框架结构科学合理
《温州年鉴（2012）》（以下简称《温鉴》）卷首设有：编辑说明，阐明其鉴属性、框架、数据与部分资料出处、资料收录范围。编辑说明犹如一鉴之凡例，为《温鉴》编纂作出规范。《温州年鉴》编辑部人员和撰稿人名录。要目。温州市城区图（2010版）、温州市地图（2010版），明其记述空间范围。温州便览设有人口、区域、气象、主要指标、民营经济、交通运输、电信、环境等栏目，用数据简明介绍温州2011年自然与社会之概貌。彩版10面，10帧照片均为2011年中央、省、市领导赴温州视察、调研的动态画面，旨在说明温州地位之重要。中英目录，中文目录标示出类目、分目、条目3个层次，并将图、照、表全部进入目录，为读者用鉴提供方便。特载为2011年中共温州市委、市政府、市人大、市政协的工作报告（摘要）。特辑为2011年温州市国民经济和社会发展统计公报表录和5个经济调研报告。大事记分为2011年温州大事记和2011年温州综合纪要。
正文为百科，设有：自然环境、历史人文、机构、农村经济、乡镇、工业、特色工业、信息化和信息产业、经济开发区、民营经济、商业、对外经济贸易、市场、金融、旅游业、交通运输、经济管理、行政管理、口岸管理、外事侨务涉台事务、住房和城乡建设管理、重点工程建设、环境保护、社会事务、教育、科学、文化、文学艺术、传媒、卫生、体育、中共温州市委员会、中共温州市纪律检查委员会（监察局）、温州市人民代表大会、温州市人民政府、政协温州市委员会、派和人民团体、政法、军事、温州人在全国各地、温州人在世界各地、外地人在温州、温州学者论著、人物、外地媒体报道温州、县（市、区）、地方新事异闻等47个类目，（特载、特辑、大事记不作类目计）、373个分目，收入条目2454条。随文图36幅、表120张，照片412幅。
卷尾设有：2011年重要文件目录。索引和法人单位名实录。索引为主题词按照汉语拼音字母顺序排列，方便读者查阅。索引与卷首目录共同构成全鉴检索系统，其中索引3.4万字、目录8.6万字，索引比为2.5：1。其鉴检索系统文字版面为全鉴142万版面文字的8.3%。
学界认为：“索引对年检内容的揭示程度应当高于目录、深于目录，也就是说年检索引量应当大于目录数量，而不是相反。从所占篇幅看，目录和索引的篇幅以占全书篇幅的8%～10%为宜，其中目录数量较少而版面稍宽松，索引数量较多而排版密度稍大，两者实际篇幅应大致相等，以各占4%～5%为宜。将索引比（目录数与索引数之比）提升到1：1.5至1.2的水平。”（9）按此要求考察，《温鉴》检索系统基本到位，其不足是目录数大于索引数，如果将目录中的图、表内容移至卷尾索引，并在索引中增加随文照片内容，其索引比将更为合理。
《温鉴》由卷首、百科、卷尾三个板块组成，其载、特辑为综合文章体，大事记为编年体，百科类目均为条目体，并分为类目、分目、条目三个层次设计，其框架结构科学合理。
（二）以条目体式为主，辅以图、表、述、记、索引
从其形式（体裁）考察：有综合性文章“特载、特辑”，计7.3万字，为全鉴142万版面文字的5.1%。大事记215条。综合纪要28条，计2.26万字，为全鉴142万字的1.5%。百科类目47个，分目373个，条目2454条，计71.8万字，为全鉴142万版面文字的52.8%。其中静态条目“概况”160条；动态条目2294条，计69.1万字，为百科75.8万版面文字的93.5%。百科综述（述体）18个分目，计1.8万字，为全鉴142万版面文字的1.3%。随文表120张，计21.6万字，为全鉴142万版面文字的14.5%。随文图36幅，计1.4万字，为全鉴142万版面文字的1%。随文照片412幅，计27万字，为全鉴142万版面文字的17%。其中82个企事业单位（部门）形象宣传资料5.6万字，为照片27万版面文字的19.3%，自然生态环境、人文景观、经济社会发展、人民生活，当年举办大型活动和突出事件照片资料23.4万字，为照片27万字版面的80.7%。索引3.4万字，为全鉴142万版面文字的2.4%。
《温鉴》条目文体为主，辅以图、表、照片、述、文章、记、索引文体，具有图文并茂，文表相辅的审美要求。
《温鉴》以年鉴体例为主，方志体例为辅；文字记述为主，图表照为辅，二者相得益彰。其编辑法则值得综合年鉴借鉴与学习。
三、基本属性的成功体现
（一）年度性资料为主、历时资料为辅
年鉴姓“年”。年度性是年鉴的基本属性之一。年度性规定了年鉴的现实性。同时说明地方综合年鉴是本行政区的年度资料性文献。年鉴的特点是逐年编纂，连续出版，一年一刊。年鉴之所以需要逐年连续出版，主要是由其内容选择的年度性决定的。所谓年度性，就是选题选材以“年”为限，上限是年鉴标示年上年的元旦，下限为同年12月31日。以年度性资料为主要内容，是年鉴内容常编常新的需要。
《温鉴》特载、特辑、大事记，百科内容的大部分均为年度性资料，在其综合性文章、分目、条目之首均冠以“2011年”字样，反映年度中的特、大、新之人、事、物，其版面文字128万字，为全鉴142万版面文字的90%。
综合年鉴资料以年度性为主，还需以历时性为辅。现实总是割不断历史发展的，年度性资料与历时性资料总有千丝万缕的联系，年鉴辅以历时性资料，可使年鉴更加全面、真实、深刻地反映年度情况，并达到立体化、连续性的要求。在年鉴编纂实践中，许多年鉴都有选择地收入一些历时性（回溯性、背景性）资料，对年度性资料进行衬托；或运用历时性资料与年度性资料进行对比，说明事物的发展变化。
《温鉴》在全面反映年度性资料为主的同时，在其百科的自然环境（气候分目除外）、历史人文（行政区划分目除外）两类目164条目和随文图文相辅的84个企事业单位（部门）的形象宣传资料均为历时资料，计14.2万字版面，为全鉴142万版面文字的10%。
《温鉴》收录时断范围“以2011年1月1日至12月31日为限”（10），即以年度性资料为主，历时性资料为辅的选题选材原则有益于综合年鉴记录现实、服务现实、明鉴春秋、编鉴存史的价值功能的实现。
（二）区域性资料为本，辅以少许域外资料
区域性是综合年鉴的基本属性之一。综合年鉴应以本地信息资料为本。综合年鉴是对应社会现实的一面镜子，它的基本任务是全面收录对应地域的基本情况和重要资料。各类综合年鉴毫无疑问都应该覆盖本地域的信息资料为主要内容，其栏目设置应该覆盖本地的所有领域，内容选择也应涉及对应地域的所有基本情况和大事要闻。否则，就不能圆满地实现自己的任务。“以本地信息资料为主要内容还必须有篇幅作保障，一般说，年鉴对应地域信息资料的篇幅比例应占90%以上，才能有效地实现自己的任务。”（11）
《温鉴》的地域收录范围，“以温州市现有行政区划为界”（12）。全鉴除百科中“温州人在全国各地、温州人在世界各地、温州学者论著”3个类目外，余则从特载、特辑、大事记到百科均是温州市行政区域内的人、事、物。记载温州区域的版面文字137万字，为全鉴142万版面文字的93.5%。
综合年鉴在以本地域信息资料为本的同时，也应以相关地域信息资料为本区域用。现实世界和世间万事万物都是普遍联系的，任何地方都不能孤立地存在和发展，综合年鉴用适量的篇幅（以不超过总篇幅的10%为宜）反映相关地域的情况是十分必要的。然而，由于年鉴相关地域的信息资料汗牛充栋，又有必要以有用性为标准，严格筛选，为我所用。《温鉴・编辑说明》曰：“温州人民在全国各地、温州人在世界各地、温州学者论著等类目，主要反映温州人的创业精神和温州人的学术成就，不受地域限制。”
《温鉴》“温州人在全国各地――在北京、上海、重庆、广东、吉林、广西、湖南、江苏、云南、辽宁、黑龙江、安徽、福建、山东、湖北、甘肃、澳门、四川、新疆、杭州、宁波、绍兴、金华、衢州。温州人在世界各地――在英国、法国、意大利、希腊、西班牙、匈牙利、罗马尼亚、美国、加拿大、澳大利亚、肯尼亚、乌克兰、马来西亚、日本、柬埔寨、阿联酋。”（13）以此反映2011年温州人在全国20多个省、自治区、直辖市乃至英国等近20个国家所创造的业绩。“温州学者论著”（14）以“题名、作者、期刊名一期数”为表栏，以表体记载温州人2011年发表在国内重要期刊上的中文自然科学类论文249篇，社会科学类论文230篇，公开出版的中文类出版物235种。以此反映温州深厚的学术背景。“温州人在全国各地、温州人在世界各地、温州学者论著”3类目的文字量计5万字，为全鉴142万版面文字的3.5%。
《温鉴》以温州市地域信息资料为本，以域外反映温州人的信息资料为辅，共同反映温州人的人文精神，值得学界关注。
（三）合理选配一、二、三次文献，提升资料性文献的价值
资料性文献是综合年鉴的本质属性或称“第一属性”。资料性文献的内涵是：资料可靠、有存史价值，内容相对完整、形式多样。“资料可靠，有存史价值”，是指收入年鉴的资料一般都经过认真筛选、反复加工、严格审查和多方核对，因而较为可靠。具有较高的存史价值。《辞海》对“资料”一词的释义是：能够直接用做参考或依据的材料。反过来说，不能直接用做参考或依据的材料不能称为资料，而能够直接用做参考资料或依据的材料必须十分可靠。可靠性是年鉴资料区别于其他材料的显著标志。“内容相对完整，形式多样”，是指年鉴资料从内容到形式都能满足读者使用的需要。年鉴的基本寻检单元条目一般按既定的内容要素规范编写，内容较为完整，能够为读者提供较为翔实的资料。（15）
从《温鉴》的体例（见上文）考察：《温鉴》设类目涵盖温州市2011年的自然、政治、经济、文化、社会的全部事类，所记内容全面翔实。笔者认定《温鉴》是温州市2011年度的百科全书和资料性文献。
从《温鉴》资料类型考察：
一次文献有：卷首的温州便览，特载――中共温州市委工作报告（摘要）、温州市人大常委会工作报告（摘要）、温州市人民政府工作报告（摘要）、政协温州市常委会工作报告（摘要），特辑――2011年温州市国民经济和社会发展统计公报、2011年温州市金融形势分析报告、2011年温州市城镇居民收支情况分析报告、2011年温州市农村居民收支情况分析报告、2011年温州市居民消费价格情况分析报告、2011年温州市物价变化分析报告。卷尾的重要文件目录、法人单位名实录。计9.8万字，为全鉴142万版面文字的6.9%。其载3.7万字，为一次文献的37.7%，卷末重要文件目录、法人单位名实录2.5万字，为一次文献的25.5%，特辑3.6万字，为一次文献的36.8%。
二次文献有：卷首中英文目录、大事记――2011年温州大事记、2011年温州综合记事，卷末索引，随文表19～112、图15～36、照片412幅。计56.4万字，为全鉴142万版面文字的39.7%。其中随文表23.6万字，为二次文献版面文字的41.1%；随文图、照片19万字，为二次文献版面文字的33.6%。中英文目录8.46万字，为二次文献的15%，大事记2.3万字，为二次文献的4%。索引3.4万字，为二次文献的6%。
三次文献百科类目均采用条目体，为类目47个、分目373个、条目2454条。计75.8万字，为全鉴142万版面文字的53.4%。
《温鉴》一、二、三次文献所占全鉴版面文字分别为6.9%、39.7%、53.4%。其特点是：
一、特载中的4个工作报告（见上文）均作摘要选辑，重要文件以表体记载其文号、文件标题，有效地压缩了一次文献中无效信息。“年鉴对于一次文献，不可不收，也不可多收。不可不收是因为有的一次文献权威经典，存查价值较高；不可多收是因为一次文献不论多么重要，在年鉴中也只是附属的参考资料，而且年鉴不论部头多么大，篇幅总是有限的，年鉴要在有限的篇幅里密集足够数量的有效信息，不能不合理配置版面资源。那么，如何配置呢？据对国内外30种在版年鉴的调查统计，笔者以为，一次文献占全书的篇幅比例以10%左右为宜。综合性年鉴由于涉及面广，栏目及内容层次较多，篇幅较大，一般不应超过上述指标。”（16）
二、二次文献种类多、面广、容量大，所占篇幅已占全鉴142版面文字的39.7%。综合年鉴应“扩大二次文献规模。二次文献又称线索性文献，通常是在对一次文献进行再加工（概括、压缩、抽象、整理、标识、绘制等）的基础上形成。年鉴中的二次文献形式主要有文摘、目录、名录、大事记、专项年表、解释性资料、统计表、示意图、照片等。其特点是简约概括，内容直观，检索方便，篇幅小信息量大。……二次文献由于经过压缩加工，在同样的篇幅里能容纳更多的有效信息，因此，努力扩大二次文献规模，不但能有效地充实年鉴内容，使年鉴在有限的篇幅里高度密集信息资料，而且能够通过二次文献提供的追踪线索，使年鉴的内容张力得到增强。这对于强化年鉴的资料性，提高编纂质量意义十分重大。从目前地方专业年鉴的编纂实践看，将二次文献的规模扩大到占总篇幅的40%左右，是必要的。”（17）
《温鉴》的编辑实践表明，学界所提出的扩大二次文献规模，将二次文献规模扩大到占总篇幅的40%左右是合理可行的。
三、精选三次文献，《温鉴》以条目文件处理三次文献，其内容为全鉴中篇幅的53.4%，是《温鉴》资料信息的主体。
《温鉴》一、二、三次文献选配科学合理，做到控制一次文献，扩大二次文献、精选三次文献，由此广大信息量，从资料反映的层面看，既收宏观信息资料，又收中观、微观信息资料。
四、资料准确可靠
《温鉴》“所刊数据，除国家统计部门正式公布的外，均由温州市供稿单位提供，并经供稿单位领导审核。由于来源、统计方法或口径不同，不同部门提供的同项数据或不一致，虽经编辑人员反复核实，仍有一些难以统一，本着如实反映现实的原则予以刊用。如遇同一项目或名称的数字不一致的情况，以统计部门公布的数据为准。地方新事异闻的材料取自本市报刊，限于精力未作考证。党和国家领导人的照片有中共温州市委警卫局提供。”（18）由此可窥见其资料可靠准确。
笔者认为：《温州年鉴（2012）》年度性资料信息翔实可靠、全面系统，为温州一方的资料性文献，历时性资料信息丰富多彩，域外资料拓展信息渠道，增强读者对温州市自然环境、丰厚人文资源的认识、了解、研究，其编辑体例与法则可为地方综合年鉴编纂者借鉴、学习。
注释：
（1）（10）（12）（18）《温州年鉴・编辑说明（2012）》中华书局，2012年10月版，温州市人民政府地方志办公室承编
（2）孙关龙：《年鉴的性质和特点》，《年鉴编辑手册》第167页，线装书局，2008年版
（3）（11）（15）（16）（17）许家康：《论年鉴的资料性》，《年鉴信息与研究》2009年第3～4期
（4）许家康：《论年鉴的资料性》，《年鉴信息与研究》2009年第5～6期
（5）（6）《现代汉语辞典》第5版第469页、第1428页，商务印书馆，2005年版
（7）纪晓华、王荣方：《对地方综合年鉴性质的再认识》，《年鉴信息与研究》2009年第5～6期
（8）参阅武星斗《试论年鉴定义的表述》，《年鉴论坛（第一辑）》第33页，中国林业出版社，2010年5月版
关键词：证明责任认知能力无过错责任过错推定
本文所探讨的医疗侵权纠纷案件（以下简称医疗纠纷案件），是指因医疗机构在从事诊断、治疗和护理等过程中因过失而导致病员死亡、残废、组织器官功能障碍或其他不良后果的一种特殊的侵权责任。一般理解，在医疗纠纷案件的审理过程中，病员（原告）负有证明存在医患关系和损害后果的证明责任；而医方（被告）负有证明医疗行为无过错及与病员损害后果之间不存在因果关系的证明责任。在实践中，为完成举证责任，病员多以病历、医疗费发票、费用清单、检查报告等证据证实存在医患关系和损害后果，而医方均以医疗事故鉴定来完成自身的举证责任。法院在审理该类案件时，对于医疗事故鉴定结论表现出较强的依赖性，基本上根据其鉴定结论作为判决的依据。有的法官即使感到鉴定结论有失偏颇，但很找出其他盖然性更高的证据，于是只得根据鉴定结论下判，造成鉴定结论决定判决结果的局面，形成审判权变相的转到医学会的尴尬局面。
法[2003]20号通知明确法院在审理医疗赔偿纠纷案件时可以参照民法通则的规定执行，因此，在审理医疗纠纷案件过程中，法官完全可以根据现有的证据，通过举证责任的正确分配，根据民法的原则解决该类纠纷。
举证责任又称证明责任，它是指当事人对自己提出的主张有提供证据进行证明的责任。①对于医疗纠纷案件，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款规定：“因医疗行为引起的侵权纠纷，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”也就是说，在医疗行为引起的侵权诉讼中，实行的是举证倒置原则。但是，医疗纠纷案件千差万别、绝少雷同，其中的证明责任，绝非仅有以上几个方面，也绝非一律机械的适用上述举证责任。此外，同一案件中双方主张的过错和因果关系也往往并非唯一，举证责任的分配并非十分明确，而是呈多样化，具有灵活性。务实中，我们曾遇到以下问题：
第一，原告对于医方具有过错的也负有证明责任。
医疗事故鉴定报告，一般只对诊疗行为的科学性（是否符合医疗常规）进行鉴定，而原告主张的诸如护理等方面的过错，往往需要原告举证。
如原告张小卫诉被告徐州市第四人民医院一案中，原告主张四院在其被救护车送至该院后，该院医师没有对其及时救助，导致病情急剧变化，最终导致引产。再如原告苏士猛等三人诉被告徐医附院一案中，原告主张死者住院期间发生休克后曾多次寻找值班医生和护士，均未得到及时救助，最终死亡。按照证据规则，应当由被告举证证明不存在以上过错。医方如要完成证明责任，只能令其医务人员当庭做出证言，或者依据病案记录来证实。但是，医务人员与被告有直接利害关系，病历记载又等同被告陈述，其证明效力达不到基本的盖然性要求。
我们认为，上述医方过错的证明责任可以适当的转移给原告。因为，原告举证证明则相对容易和客观，如原告可以举出同病房的患者和陪护人员的证言、有关单位的书证等。如上述张小卫一案，原告提交了市红十字救护站的证明，证明原告于凌晨3：20被送到四院，而该案被告病历上记载的诊疗开始时间为4：30，法院据此可以认定被告贻误治疗的事实成立。再如苏士猛一案，原告对医方怠于履行救护职责仅有当庭陈述而无相应证据证实，但被告人对该事实既未予认可，亦未明确表示否认。因此，法院依照证据规则推定被告存在贻误治疗的过错。
依照证据规则确定医方过错未必与原告损害后果之间存在因果关系，但均属于医疗过错范围。法院可就该过错与损害后果之间是否存在因果关系进行法医鉴定或者医疗事故鉴定。这样，就可以避免医疗事故鉴定报告普遍存在的针对性不强的弊端，能够就原告的主张、案件的焦点进行深入的审理，最终判决也就具有了较强的说服力和公正性。
第二，法官认知能力在医疗纠纷案件中的应用。
司法认知又称审判上的知悉，是世界上许多国家证据法上所普遍适用的就某些特定的待证事实由法官直接加以确认，从而免除当事人证明责任的一种诉讼模式，属于一种特殊的审判上的查明方式②。可以说，法官较常人更具有合理分辨、判断事物的能力，因此，在对于显著事实进行识别、认定的能力上至少不应当低于一般常人。目前，有关国家和地区对于法官司法认知的范畴有不断扩大的趋势，体现了对法官裁量权的扩大，强化了职业技能，有助于节省诉讼成本，提高诉讼效率③。
司法认知原理在医疗纠纷案件中的应用，就是不能单纯的以医患双方对某一事实持截然相反的观点，就必然使之成为证明的对象（即医学鉴定并非必要程序）。尤其对于标的小、争议焦点集中的案件，法院在审理这类案件时，可以适当扩大司法认知范围，不必完全依赖于医疗事故鉴定。也就是说，法官完全可以通过参阅医疗权威方面的论著和资料，对于一些医学常识性的问题进行判断，从而减轻和免除了当事人部分的证明责任，体现出司法公正的价值理念。
众所周知，医学是专业性极强的科学，医疗行为突出的特点在于它的专业性和技术性，一般人难以了解医生诊疗的具体过程和细节，也难以判断其科学性以及是否符合医疗原则等。但是，并不等于法官面对医学科学时完全一无所知、无从判断。随着医学科普知识的推广，一些医学常识可以归纳为证据规则第九条规定的“众所周知的事实”和“自然规律及定律”范畴（如注射青霉素应当进行皮试、输血前应当进行血型交配实验等）。而对于上述情况，当事人是无须举证证明的。因此，虽然是医疗纠纷案件，未必都需进行医疗事故鉴定方可的出结论。法官完全可以依照自身的阅历和生活经验对一些显而易见医疗过错作出正确的识别和判断。
如孙忠良诉被告徐州市矿务集团总医院人身损害赔偿纠纷一案，原告孙忠良因右腿粉碎性骨折入院治疗，该院医师对其是否患有糖尿病仅进行了口头询问，在得到患者否定回答后即不再进行必要的检测。后该院按照一般患者的处理方法对其进行治疗，导致伤处久治不愈，内固定钢板发生断裂，被迫进行第二次内固定术。二次治疗时医师即对孙进行了血糖测试，发现孙患有糖尿病，即采取了降糖消炎治疗，后治愈。具有一定医学常识的人都知道，糖尿病患者免疫力低下，对于损伤性的手术具有一定的禁忌性。进行医疗时必须采取相应的措施方可保证治疗效果。该病例经医学会鉴定不构成医疗事故，且对原告提出的漏诊糖尿病主张未予解答和说明。该案经主审法官查阅相关医学书籍和资料，明确院方存在过错且与患者损害后果之间存在因果关系。虽然本案最终以调解方式结案（院方在承担二次鉴定费用后另行赔偿原告10000元），但是该调解协议也是基于院方存在过错并存在因果关系的基础上成就的。
第三，对于事实清楚的较简易的医疗纠纷案件，原告择以违约之诉的，应适用无过错归责原则，由主张违约方承担举证责任。
鉴于医学科学的复杂性和患者个体的差异性，一般不能将治疗效果作为合同的标的④。在目前我国民法体系中，医疗纠纷均按照侵权审理。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中，也将医疗纠纷的归责原则界定为过错推定原则。上述立法本意，旨在保护患者合法权益、保障人权，同时也防止片面加重医方的负担。对于绝大多数医疗纠纷案件，竟择过错推定的侵权之诉明显有利于患方，但是，不可否认的是，某些纠纷当患者选择违约之诉时则更有利于受害方权益的保护。
如李建成诉徐医附院医疗服务合同纠纷一案。李建成在五年前误食一鱼刺并致咽部发炎、脓肿至徐医附院行手术治疗。术前，医方没有采用对钙质异物敏感的X光射片检查，而是采取对软组织检测效果较好的CT造影进行检查。结果CT报告不能明确鱼刺是否存在及存在的位置。在没有把握的情况下，院方仍然行手术探查，结果未能取出鱼刺。李建成出院后的五年里，咽部经常发炎、疼痛，一直服用抗生素来维持。五年后，李建成在其他医院先行X光摄片定位后，再次手术取出了鱼刺，痊愈。该案审理过程中，院方要求医学鉴定，但本院对此申请未予支持。我们认为，患者以病历、检查报告等已完成了举证责任，可以证实院方存在违约的事实。因为在医疗服务合同中，院方负有谨慎注意的义务。徐医附院在没有明确鱼刺是否存在和存在位置的情况下，即给对院方充分信任和依赖的患者草率进行手术，结果未能达到痊愈效果，造成了患者长达五年的肉体及精神痛苦，明显违背了民事合同诚实信用的原则。因此，无论医学鉴定结论如何，都不能免除院方违约之责。院方在认同主审法官上述观点后同意调解，双方最终达成调解协议（由院方赔偿患者损失4000元）。
再如边朝晖诉敬修堂医院医疗服务合同纠纷一案。原告边朝晖看到敬修堂医院刊登广告治疗痔疮可以“不开刀、不住院、随治随走”，即到被告处就诊。该院医师对其病情检查后明确告知边朝晖，因其病情较为严重，不符合广告所列条件，必须采取分次进行微波治疗方可治愈。边朝晖遂同意分次治疗。院方分两次治愈原告病情后，原告以院方采取分次治疗且第二次治疗已住院为由，主张被告欺诈并违约，要求赔偿。我们认为，院方在报纸上刊登的广告，是要约邀请，并非要约。原告初诊时，被告医师告知其应当分次治疗后，得到原告同意。此时，双方达成的合意是分次治疗（对于是否住院未约定）。后来双方按照该医疗合同履行，患者二次治疗时住院也是出于自愿，因此院方不存在违约和欺诈行为。在处理该案时，为稳妥起见，仍然委托进行了医疗事故鉴定（法院对医疗事故鉴定的依赖性可见一斑），延长了约4个月的审理时间。
但是通过以上分析，我们认为实际上没有必要进行医学鉴定。因为鉴定要证明的是过错和因果关系及损害后果，而本案原告主张的是违约和欺诈。按照合同审理，可以得出明确的结论。因此，我们判决驳回了原告的诉讼请求，二审得到维持。
第四，进行了医疗事故鉴定不能视为完成举证责任，应按照民事诉讼证据的盖然性要求对鉴定报告进行认证或推定。
医疗纠纷案件之所以大多数均需要进行医疗事故鉴定，乃是出于医方须以鉴定结论完成其举证责任。从鉴定的目的可以看出，医疗事故鉴定报告应当对双方当事人争议的焦点进行明确的判断。在实践中我们遇到很多鉴定报告对法院要求查实的问题避而不答，对原告的异议未予解答，或者鉴定的结论过于笼统，难以为法院定案所用。我们认为，出现这种情况，应该要求医方就争议焦点继续举证，或者继续鉴定因果关系、过错，或者申请上级医学会再次鉴定，以完成证据高度盖然性的要求，否则，视为医方未完成举证责任，推定其过错成立且具有因果关系，判令医方承担侵劝责任（当然，在此之前法官应当向医方充分履行释明义务，在医方拒绝进一步举证的情况下方可实施。）
如原告张秀英诉被告徐州市第四人民医院医疗纠纷一案。张秀英因“进食哽咽感6月，加重1月”到被告徐州市第四人民医院就诊。诊断：1、贲门腺癌；2、胃空肠吻喝术后。被告医师术前未告知原告术后有可能发生胆汁返流的并发症，于2001年3月13日在全麻下手术给予经腹贲门根治术。术后出现胆汁返流。张秀英于2001年4月16日出院后，前往南京军区总医院就诊，该院黎介寿医师于2001年5月24日为张秀英制定了二次手术书面方案。张秀英家人持该方案要求被告医院按照该方案为张秀英实施二次手术。2001年7月19日，被告医师为张秀英进行二次手术，术中改变原被告原先议定的手术方案，且未详尽告知原告变更的原因和理由。术后，张秀英胆汁返流未得到根治，于2001年8月25日出院。张秀英汁返流，体质虚弱，未能坚持化疗，于2002年9月查出身患胃癌。2002年9月26日，张秀英早南京军区总医院行远端胃切除、食道空肠Roux-on-Y吻合术，胆汁返流治愈。原告以被告手术方案并非最佳方案引发胆汁返流，并进而导致癌症复发为由起诉来院，要求被告赔偿各种损失。
本案医疗事故医学鉴定的分析意见为：“1、诊断明确，有手术适应症，由于患者体弱、腹腔粘连，两次手术的术式选择均适当；2、术后胆汁返流系术后并发症；3、根据南京军区总医院的相关材料，残胃再发癌与患者在徐州第四人民医院的两次手术无直接因果关系；4、第一次术前未向患者交代术后可能发生胆汁返流的并发症，第二次手术中变更手术方式虽有交代，但不具体。”结论为：“本病例不构成医疗事故”。双方经法官明确告知、释明后均未提出重新鉴定。
笔者认为，患者对自己的病情、诊断、治疗享有知情权。在医疗活动中，医疗机构及其义务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险如实告知患者，及时解答其咨询。同时，对于预定的治疗方案，如确因出现难以预料的情况，出于保护患者利益的出发点而必须进行更改时，应当告知患者并征询其意见，尊重其选择权。本案被告虽然进行了医疗事故鉴定，但鉴定中对于变更手术方案是否符合原告的最大利益以及是否必须，以及手术与原告癌症复发之间是否具有间接因果关系均未予明示，而被告自己也没有其他证据能证实变更二次手术方案系原告病情所必需，亦无证据证实变更行为得到原告的同意，且不能排除原告癌症复发与胆汁返流之间存在间接因果关系，按照过错推定原则，我们就推定原告之损害后果与被告医疗行为之间存在间接因果关系。同时也考虑到原告自身具有胃癌的原发病，即使无胆汁返流，其复发的可能性仍存在，故原被告对原告的损失应当共同负担。本案最后由被告对原告的损失按照20%的比例进行了赔偿。
注释：
①见黄松有主编《民事诉讼证据司法解释的理解与适用》，中国法制出版社，2002年3月第一版。
②见毕玉谦著《试论民事诉讼中的司法认知》，《中外法学》1999年第1期。
③见毕玉谦著《民事证据原理与实务研究》P88、P91，人民法院出版社，2003年1月第一版。
辛某的父亲被医院怀疑为胰头癌，在未得到确诊报告前，医院为其父亲做了切除器官的手术，其父在术后因感染而死亡。昨天，原告辛某与医院对簿公堂，索赔59万余元。
据辛某介绍，2000年9月，72岁的老父亲在体检中被发现转肽酶较高，于是到医院做具体检查。但不久医院一位知名医生认为没有必要做穿刺检查，应赶快做切除手术。同年10月10日，还未被确诊的父亲就被推进手术室，其胰、胆总管胆囊、十二指肠和80％的胃被切除。11月10日，其父开始发烧，腹腔内还引出脓液，后曾转院治疗，但因腹腔脓肿又转回了该医院。12月4日，其父在进行腹腔引流造影后持续高热，全身感染无法控制，最终死亡。而术后，医院的检查报告显示其父是“中度慢性胰腺炎，……未见转移癌”。