[关键词]困难气管插管；麻醉；困难气道
[中图分类号]R614[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2010）10（a）-145-02
术前已确认或怀疑有困难气管插管的患者，原则上不应使用全麻诱导，特别在诱导期不能使用肌松药，应进行咽喉部黏膜表面麻醉，保持患者能正确应答和自主呼吸状态，但是有一点必须要强调：对于小儿、情绪紧张及意识不清又不合作的患者，不宜采用清醒插管；饱胃患者应避免胃内容物反流引起误吸。回顾性分析2007～2009年我科遇到引起插管困难的因素及困难的方法，现报道如下：
1临床资料
患者1，女，58岁，因“左下肺癌”拟在气管内麻醉下行“左下肺癌根治术”，患者个矮（150cm），体胖（68kg），颈部粗短，快速静脉诱导3次插管均未成功，待患者清醒后表麻下经口插管顺利完成。此患者是由于颈部粗短而导致气管插管困难，起先进行了静脉快速全麻诱导，但是声门显露困难，根据情况等患者清醒后，改用表面麻醉后清醒状态下插管成功，而且ASA制订的“困难气道处理方案”，对于术前评估气管插管困难的患者，安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸。
患者2，女，40岁，因“胃癌”拟在气管内麻醉下行“胃癌根治术”。患者存在颈椎病3年，在术前访视患者时根据气管插管的评估方法（患者的颈长度、喉结间距离及头后仰角度不在正常范围，致使口轴线、咽轴线和喉轴线难于重叠）将患者定性为困难气道，所以笔者依据困难气管插管进行麻醉准备，让患者保持清醒状态，在表面麻醉下进行了清醒气管插管。
患者3，男，65岁，因“胆囊结石”拟在气管内麻醉下行“LC术”。患者牙齿异常（门齿过度前突且有所松动），在静脉快速诱导后，插管时上齿支撑很难显露声门，用喉镜稍微用力，门齿脱落进入患者口腔内，紧急由麻醉护士使用插管钳将脱落的牙齿钳出来。因此对于门齿前突的患者不宜用力过猛，以免将上门齿撬歪，甚至脱落掉入气管内，宜采用导管置入法。
2小结
气管插管在临床上应用越来越广泛，相应的插管困难及插管失败也就屡见不鲜。据国外资料统计，气管插管失败率为（5～35）/万；插管失败而无法用面罩维持通气的发生率为0.01～2.00例/10000例；全身麻醉期间因通气失败而引起心跳骤停的发生率为50%～75%，所以气管插管技术是每个临床麻醉医师应该熟练掌握的重要技术之一。有学者报道，在与麻醉有关的死亡中，约30％是由于困难气管插管所致[1]。因此，对于困难气管插管麻醉医师必须保持清醒的认识和高度的重视，一旦患者的自主呼吸或用呼吸囊、面罩控制通气发生困难甚至无法进行，经气管插管最为安全可行，但如同时伴有声门显露极度困难或无法显露并导致气管插管失败，则对患者生命的威胁极大。
2.1困难气道
美国麻醉医师协会（ASA）作了如下定义：气道困难，是指在经过常规训练的麻醉医师的管理下患者发生面罩通气和（或）困难气管插管；面罩通气困难是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，使麻醉前SpO2>90％的患者无法维持SpO2在90％以上；喉镜暴露困难是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分；困难气管插管（difficulttrachealintubation）是指常规喉镜下插管时间超过10min或插管次数超过3次[2]。依据我国实际情况将困难气管插管定义为：有经验的麻醉医师插管超过3次以上方成功、插管时间超过10min的称为困难气管插管；有经验的麻醉医师是指医学本科毕业3年后麻醉专业3年临床实践的麻醉师，在我国相当于主治医师级别。
2.2困难气道分级
2.2.1Cormack和Lehane分级法（四级）Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅳ级：声门和会厌均不能看见。Ⅲ、Ⅳ级或无法置入直接喉镜均属困难插管[3]。
2.2.2Mallampati分级患者取坐位，尽可能张嘴并伸出舌头，根据所能见到的口咽结构进行分级：Ⅰ级可见咽腭弓、软腭、悬雍垂；Ⅱ级可见咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌根遮盖；Ⅲ级仅能见到软腭；Ⅳ级能见到舌根，无法看到软腭。随着分级增加，困难插管的发生率也升高[4]。
2.2.3依据喉镜暴露的程度分级在实际的麻醉工作中，笔者发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯帮助盲探插管的方法往往会出现较大困难；依据喉镜暴露的程度分为六级，Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：显露1/2声带；Ⅲ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端1/3；Ⅵ级：声门和会厌均不能看见。
2.3气管插管困难的分类
根据患者及操作者的实际情况，笔者将困难气管插管分为三大类，①生理性的困难气管插管；②病理性的困难气管插管；③麻醉者操作技术不恰当或错误导致插管困难。临床上将生理性或病理性原因引起的气管插管失败统称为困难插管患者。下面就前两类情况进行分别阐述：
2.3.1生理性的困难气管插管①肥胖颈部粗短患者，喉头轴线与口腔轴线的交角较大，不易调整到同一条线上；②先天性面颌畸形、牙齿异常门齿过度前突；③下颌骨发育不全、唇腭裂、颞颌关节活动度受限；④舌体肥大，会厌扁宽肥厚、过长，喉结过高、前突漏斗喉等。
2.3.2病理性的困难气管插管①小口畸形，颈部化学烧伤、烧伤瘢痕挛缩，有的合并口周瘢痕；②先天性甲状腺功能低下，喉头水肿鼻疾病后鼻孔闭锁肿块；③声门下疾病，先天性狭窄，感染（哮喉）；④气管，纵隔肿瘤，颈部肿块，脊柱疾病（颈椎损伤、严重颈椎病、强直性脊椎炎）；⑤特殊体形者如脑垂体瘤、鸡胸、驼背、佝偻病等；⑥口腔内或颈部巨大肿瘤；⑦喉头气管感染、肿瘤、化学物品腐蚀、手术、放化疗或外伤后继发喉头气管狭窄等。
2.4气管插管的评估方法
每位患者在手术前1d麻醉医师均要去术前访视，所以对患者气道的评估尤其重要。笔者在实际的临床工作中总结了以下的评估方法：患者身体保持正中位，尽力头后仰后曲枕寰关节，然后测量上齿咬合面与水平的角度。当颈部向前中度屈曲（25°～35°），而头部后仰，寰枕关节伸展最佳，口、咽和喉三条轴线最接近为一条直线，此位称为“嗅物位”或“Magill”位。在此位置，舌遮咽部较少，喉镜上提舌根所需用力也较小。寰枕关节正常时，可以伸展35°。检查方法如下：患者坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，患者张口尽力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面旋转的角度。上齿的旋转角度可用量角器准确的测量，也可用目视法进行估计分级：Ⅰ级为寰枕关节伸展度无降低；Ⅱ级降低1/3；Ⅲ级降低2/3；Ⅳ级完全降低。寰枕关节伸展下降时，为使喉镜暴露声门，就需要用更大的上提力量使颈椎前凸。床旁估计则可以病房门窗垂直框作为参照物，目测患者头后仰时头部矢状面与之所成的夹角。根据后仰角度将寰枕关节伸展度分为四级：Ⅰ级，正常可以伸展35°；Ⅱ级35°～25°；Ⅲ级25°～15°；Ⅳ级低于15°。
2.5困难气管插管的术前准备
麻醉医师在术前访视患者后心中就会有个大体的了解，对于预计有气管插管困难的患者，应该首选在清醒的状态下或镇静安定、保留自主呼吸的状态下进行气管插管，不能轻易作全麻诱导。一般情况，麻醉医师应该选择自己最熟悉的方法，麻醉诱导前最好有两个麻醉医师及以上一起给患者进行气管插管，而且做气管插管前必须做好充分的准备。
2.5.1麻醉器械和物品的准备包括麻醉机、气管导管及固定气管导管所需物品、喉镜、吸引器和吸痰管、品、特殊器械（喉罩、光帮、纤维光导气管镜、气管切开包）等。
2.5.2患者的准备患者的心理准备尤为重要，尤其是采用清醒插管的患者，必须获得患者的理解和配合。患者进入手术室以后进行局部的表面麻醉及用一些适量的镇静镇痛药物，可以缓解患者的恐惧和焦虑，提高患者耐受气管插管的操作。
气管插管是保持呼吸道通畅、便于呼吸管理的确切方法，是麻醉和抢救危重患者时的一个重要措施。困难气管插管在临床也常遇见，快诱导下反复探插可造成咽喉部损伤、低氧、高血压、心律失常等，同时麻醉者情绪急躁，操作欠细欠佳，更加重了损伤和意外的发生，甚至可危及生命。有文献报道，麻醉诱导出现插管困难的发生率为1%[5]。因此麻醉前应根据患者张口度、头颈活动度、口咽鼻腔情况并结合患者生理功能来判断插管困难性。处理气管插管困难的方法比较多，目前处理困难气道的常用方法，①经鼻盲探插管；②经口盲探插管（导管芯塑形法、指探引导法）；③光索引导法；④导引管引导法；⑤喉罩引导法；⑥纤维支气管镜（FB）引导法；⑦逆行气管插管；⑧气管切开插管。困难气管插管最安全可靠方法是行清醒插管，首先要准备工作充分，包括患者心理准备、完善的气道表面麻醉、抑制呼吸道分泌药物和适量的镇静药。就我科2008年以来发生过的5例困难气管插管病例，笔者体会，①熟练操作步骤。紧急情况下，不能慌张，在积极进行处理的情况下通知高年资的麻醉医师，尽量缩短操作时间，赢得充分的时间，提高了成功率和安全性。②困难气管内插管因多次试插和盲插，咽喉部多有出血、水肿，术野不清，应及时吸引干净。③气管导管尽量选择比正常的气管导管小0.5～1.0个ID。④在逆行气管插管时，最好用硬膜外导管牵引，牵引两端一定要拉紧，拉与送同步，在进入声门时，会有一定的阻力，应轻轻转动气管导管，将之送入气管内。⑤术后一定要严格控制拔管指征，待患者意识、自主呼吸恢复、SpO2、呼末二氧化碳正常后方可拔除气管导管。目前解决困难气管插管的最佳办法是纤支镜插管，但设备昂贵，难以普及。
[参考文献]
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现代金融机构所面临的风险主要有：市场风险、信用风险、操作风险和其它风险，其中最主要的是市场风险和信用风险。对这些风险的控制主要是通过以下三大基本因素实现的：(1)董事会确定总体的风险管理原则和基本的控制战略；（2）确定风险管理的组织构架和体系;(3)指定风险管理的一整套政策和程序;(4)运用风险管理的技术监测工具。因为风险管理技术的专门性，我们将不在此进行讨论。
在具体的运作过程中，现代金融机构控制风险的基本措施是：分散化、交易限额、信贷限额，即通过对其产品、交易伙伴、业务活动领域的分散化降低风险;通过为每种产品、每一交易单位设置交易限额，为每一交易伙伴制定信贷限额以规避各种风险。金融机构根据各项业务的获利能力、市场机会、公司的长期战略定期调整各业务、各部门间的资本配置，力图使获取给定收益的风险最小化。
一董事会对总体风险管理理念和基本风险管战略的确定
总体上说，董事会对金融机构承受的风险承担最终责任和义务，因此应负起监控职能。公司整体的风险管理及控制政策应由董事会审批，为保证战略和政策得到遵守并保持适应性，决策机构应通过独立的风险管理部门和独立的内部审计部门进行实施和评估。
（一）风险管理基本原则的确定
一般来说，金融机构的董事会首先要根据自身的市场定位确定风险管理的基本理念和原则，并要求风险管理委员会和相应的风险管理部门积极予以落实。
我们可以简要地比较美林和摩根等公司的风险管理原则。
1美林公司的风险管理原则
在美林公司，尽管风险管理的方法和策略一变再变，但以下述6个原则为基础的基本理念却几乎没变。这主要包括：任何风险规避方案中，最重要的工具是经验、判断和不断的沟通；必须不断地在整个公司内部强化纪律和风险意识；管理人员必须以清晰和简洁的语句告诫下属：在资本运营中哪些可以做，哪些不可以做；风险管理必须考虑非预期的事件，探索潜在的问题，检测不足之处，协助识别可能的损失；风险管理策略必须具备灵活性，以适应不断变化的环境；风险管理的主要目标必须是减少难以承受的损失的可能性。这样的损失通常源自无法预计的事件，大部分的统计和模型式的风险管理方法无法预计。
在过去几年，用数学模型来测量市场风险已成为世界范围内众多风险管理的要点，风险管理几乎成了风险测量的同义词。美林公司认为，数学风险模型的使用只能增加可靠性，但不能提供保证，因此，对这些数学模型的依赖是有限的。
事实上，由于数学风险模型不能精确地量化重大的金融事件，所以，美林公司只将其作为其他风险管理工作的补充。
总的来讲，美林公司认为，一个产品的主要风险不是产品本身，而是产品管理的方式。违反纪律或在监管上的失误可导致损失，而不论产品为何或使用何种数学模型。
2摩根公司的风险管理原则
摩根斯坦利则认为，风险是金融机构业务固有特性，与金融机构相伴而生。金融机构在经营活动中会涉及各种各样的风险，如何恰当而有效地识别、评价、检测和控制每一种风险，对其经营业绩和长期发展关系重大。公司的风险管理是一个多方面的问题，是一个与有关的专业产品和市场不断地进行信息交流，并作出评价的独立监管过程。
应当说，这些基本的风险管理原则既是其长期进行风险管理的经验的总结，也是其实施风险管理的基本知指导原则，在整个风险管理体系中占有十分重要的地位。
（二）确定风险管理的基本程序
董事会制定风险管理及控制战略的第一步是，根据预定的风险管理原则，并根据风险对资本比例情况，对公司业务活动及其带来的风险进行分析。在上述分析的基础上，要规定每一种主要业务或产品的风险数量限额，批准业务的具体范围，并应有充足的资本加以支持。此后，应对业务和风险不断进行常规检查，并根据业务和市场的变化对战略进行定期重新评估，并将结论应直接报告决策层。
在识别风险和确定了抵御风险的总体战略后，公司就可以制定用于日常和长期业务操作的详细而具体的指引。为此，风险管理的政策和程序中应包括，风险管理及控制过程中的权力及遵守风险政策的责任，有效的内部会计控制，内部和外部审计等。如果公司较大较复杂，则需要建立集中、自主的风险管理部门。就风险管理和控制部门而言，最重要的是配备适当的专业人员、并独立于产生风险的部门。
因为控制结构的有效性取决于运用它的人，因此，有效控制的前提是机构内所有员工都具有高度的责任。在确定风险管理及控制过程的权力和责任时，一个重要的因素应是将风险的衡量、监督和控制与产生风险的交易部门分开。高级管理层应保证职责适当分开，员工的责任不应互相冲突。
二金融机构风险管理架构的比较
(一)金融机构风险管理的基本架构
现代金融机构因其业务的偏重点不同而具有不同的风险管理体系，但其基本构架都大同小异。一般来说，金融机构设有"风险管理委员会"集中统一管理和控制公司的总体风险及其结构。"风险管理委员会"直接隶属于公司董事会，其成员包括：执行总裁、全球股票部主任、全球固定收入证券部主任、各地区高级经理、财务总监、信贷部主任、全球风险经理以及一些熟悉、精通风险管理的专家等，下面直属不同形式的风险管理部门来实施风险管理委员会的战略和要求。
同时，金融机构应具备风险管理及控制的报告和评估程序，包括检查现行政策和程序执行报告和发现例外情况的制度。一般来说，风险暴露以及盈亏情况应每日向负责监控风险的管理层报告，后者应简要向负责公司日常业务的高级管理层汇报。另外，金融机构要对风险战略、政策和程序的评估应该定期开展，评估应考虑到现行政策的结果、业务以及市场的变化。风险管理及控制政策的方法、模型和假设的变更应由决策层审核。政策和程序应要求风险管理及控制部门参与对新产品和业务的考察。
"风险管理委员会"的主要职责是：设计或修正公司的风险管理政策和程序，签发风险管理准则;规划各部门的风险限额，审批限额豁免;评估并监控各种风险暴露，使总体风险水平、结构与公司总体方针相一致;在必要时调整公司的总体风险管理目标。"风险管理委员会"直接向董事会报告，它每周开一次例会(需要时可随时召集)讨论主要市场的风险暴露、信贷暴露与其它各种头寸，研究潜在的新交易、新头寸以及风险豁免等问题。
"风险管理委员会"下设不同形式的、分离或者整合的风险管理部门（如分别设立市场风险管理部门、信用风险管理部门等，或者整合为一个完整的风险管理部），他们均独立于公司的其它业务部门。市场风险管理部门负责监管公司在全球范围内的市场风险结构(包括各地区、各部门、各产品的市场风险);信用风险管理部门负责监管公司在全球范围内的各业务伙伴的暴露额度;审计部通过定期检查公司有关业务和经营状况，评估公司的经营和控制环境。
金融机构的风险管理采用多层制，除了"风险管理委员会"及其市场风险管理部门、信用风险管理部门、审计部外，其它如融资部、财务部、信息技术部以及各业务部的部门风险经理均参与风险的确认、评估和控制，并接受风险管理部的监督和评估、考核。这些部门的经理及代表每隔一周开一次例会(需要时可随时召集)以求沟通信息、交流经验、正确评估风险、调整风险管理政策。
以下是对美林等几家公司的比较。
（一）美林公司的风险管理架构
为了在基层交易部门强化风险管理机制，美林公司制定了公司风险控制策略和操作规程，要求相关的区域机构和单位在识别、评价和控制风险时予以遵循。
这些策略和操作规程的实施涉及许多部门，包括全球风险管理部、公司信贷部和其他的控制部门（比如财务、审计、经营以及法律和协调部门）。为了协调上述风险管理部门的工作，公司还成立了由风险管理部、公司信贷部和控制部门高级管理人员组成的风险控制和储备委员会，该委员会在风险管理过程中发挥着重要的监督作用。
风险控制委员会和风险管理部对所有的机构交易活动进行总的风险监督。风险控制委员会独立于美林的交易部门，定期向公司董事会下属的审计和财务委员会汇报风险管理的状况。
储备委员会监测与资产和负债有关的价值和风险。美林公司针对那些可能导致现存资产价值损失或带来新的负债的事件，确定在目前形势下使公司资产和负债保持平衡的储备水平。储备委员会通常由主要的财务官员任主席，主要负责考察和批准整个公司的储备水平和储备方法的变化。储备委员会每月开会一次，考察当时的市场状况，并对某些问题采取行动。美林公司在决定储备水平时会考虑管理层在下述方面的意见（Ⅰ）风险和暴露的识别；（Ⅱ）风险管理原则；（Ⅲ）时效、集中度和流动性。
（二）摩根斯坦利的风险管理架构
摩根公司的高级管理人员在风险管理过程中发挥重要的作用，并通过制定相应的风险管理策略和规程予以保障，以便在对各种各样的风险进行识别、评估和控制过程中，提供管理和业务方面的支持。随着对不断变化的和复杂化的全球金融服务业务认识的提高，公司不断地检讨风险管理策略和操作规程，以使其不断完善。
公司的风险管理委员会，由公司大部分高级管理人员组成，负责制定整个公司风险管理的策略及考察与这些策略相关的公司业绩。风险管理委员会下设几个专门风险管理委员会，以帮助其实施对公司风险活动的检测和考察。除此之外，这些风险管理委员会还考察与公司的市场和信用风险状况、总的销售策略、消费贷款定价、储备充足度和合法实施能力以及经营和系统风险有关的总体框架、层次和检测规程。会计主任、司库、法律、协调和政府事务部门及市场风险部门，都独立于公司业务部门，协助高级管理人员和风险管理委员会对公司风险状况进行检测和控制。另外，公司的内部审计部门也向高级管理人员汇报，并通过对业务运营领域的考察，对公司的经营和控制环境进行评价。公司经常在每一个管理和业务领域，聘用具有适当经验的专家，以有效地实施公司的风险管理监测系统和操作规程。
三对主要类型的风险的管理战略
金融机构风险管理主要涉及市场风险、信用风险和其他风险的管理，同时针对不同的风险的特点，确定不同的实施方案和管理战略。
（一）主要的风险类型
1市场风险
市场风险是指因市场波动而使得投资者不能获得预期收益的风险，包括价格或利率、汇率因经济原因而产生的不利波动。除股票、利率、汇率和商品价格的波动带来的不利影响外，市场风险还包括融券成本风险、股息风险和关联风险。
美国奥兰治县（ORANGECOUNTRY）的破产突出说明了市场风险的危害。该县司库将"奥兰治县投资组合"大量投资于所谓"结构性债券"和"逆浮动利率产品"等衍生性证券，在利率上升时，衍生产品的收益和这些证券的市场价值随之下降，从而导致奥兰治县投资组合出现17亿美元的亏损。GIBSON公司由于预计利率下降，购买了大量利率衍生产品而面临类似的市场风险。当利率上浮时，该公司因此损失了2000万美元。同样，宝洁公司（Procter&Gamble）参与了与德国和美国利率相连的利率衍生工具交易，当两国的利率上升高于合约规定的跨栏利率时（要求宝洁公司按高于商业票据利率1412基点的利率支付），这些杠杆式衍生工具成为公司承重的负担。在冲抵这些合约后，该公司亏损1.57亿美元。
2信用风险
信用风险是指合同的一方不履行义务的可能性，包括贷款、掉期、期权及在结算过程中的交易对手违约带来损失的风险。金融机构签定贷款协议、场外交易合同和授信时，将面临信用风险。通过风险管理控制以及要求对手保持足够的抵押品、支付保证金和在合同中规定净额结算条款等程序，可以最大限度降低信用风险。
近来，信用风险问题在许多美国银行中开始突出起来，根据1998年1月的报告，其季度财务状况已因环太平洋地区的经济危机而受影响。例如，由于亚洲金融风暴，JP摩根（JPMORGEN）将其约6亿美元的贷款划为不良贷款,该行97年第四季度的每股盈利为1.33美元，比上年的2.04美元下降35%，低于市场预期的每股收益1.57美元。
3操作风险
操作风险是指因交易或管理系统操作不当引致损失的风险，包括因公司内部失控而产生的风险。公司内部失控的表现包括，超过风险限额而未经察觉、越权交易、交易或后台部门的欺诈（包括帐簿和交易记录不完整，缺乏基本的内部会计控制）、职员的不熟练以及不稳定并易于进入的电脑系统等。
1995年2月巴林银行的倒闭突出说明了操作风险管理及控制的重要性。英国银行监管委员会认为，巴林银行倒闭的原因是新加坡巴林期货公司的一名职员越权、隐瞒的衍生工具交易带来的巨额亏损，而管理层对此却无丝毫察觉。该交易员同时兼任不受监督的期货交易、结算负责人的双重角色。巴林银行未能对该交易员的业务进行独立监督，以及未将前台和后台职能分离等，正是这些操作风险导致了巨大损失并最终毁灭了巴林银行。
类似的管理不善导致日本大和银行在债券市场上遭受了更大损失。1995年人们发现，大和银行的一名债券交易员因能接触公司会计帐簿而隐瞒了约1亿美元的亏损。与巴林银行一样，大和的这名交易员同时负责交易和会计。这两家银行都均违背了风险管理的一条基本准则，即将交易职能和支持性职能分开。
操作风险的另一案例是Kidder，Peabody公司的虚假利润案。1994年春，KIDDER确认，该公司一名交易员买卖政府债券获得的约3.5亿美元"利润"源于对公司交易和会计系统的操纵，是根本不存在的。这一事件迫使Kidder公司将资产售予竞争对手并最终清盘。
操作风险可以通过正确的管理程序得到控制，如：完整的帐簿和交易记录，基本的内部控制和独立的风险管理，强有力的内部审计部门（独立于交易和收益产生部门〕，清晰的人事限制和风险管理及控制政策。如果管理层监控得当，并采取分离后台和交易职能的基本风险控制措施，巴林和大和银行的损失也许不会发生，至少损失可以大大减少。这些财务失败说明了维持适当风险管理及控制的重要性。
（二）对市场风险的管理策略
金融机构维持合适的头寸，利用利率敏感性金融工具进行交易，都要面对利率风险（比如：利率水平或波动率的变化、抵押贷款预付期长短和公司债券和新兴市场资信差异都可带来风险）；在外汇和外汇期权市场做市商或维持一定外汇头寸，要面对外汇风险，等等。在整个风险管理框架中，市场风险管理部门作为风险管理委员会下属的一个执行部门，全面负责整个公司的市场风险管理及控制并直接向执行总裁报告工作。该部在重点业务地区设有多个国际办公室，这些办公室均实行矩阵负责制。它们除了向全球风险经理报告工作外，还要向当地上一级非交易管理部门报告工作。
市场风险管理部门负责撰写和报送风险报告，制定和实施全公司的市场风险管理大纲。风险管理大纲向各业务单位、交易柜台经风险管理委员会审批的风险限额，并以此为参照对执行状况进行评估、监督和管理;同时报告风险限制例外的特殊豁免，确认和公布管理当局的有关监管规定。这一风险管理大纲为金融机构的风险管理决策提供了一个清晰的框架。
市场风险管理部门定期对各业务单位进行风险评估。整个风险评估的过程是在全球风险经理领导下由市场风险管理部门、各业务单位的高级交易员和风险经理共同合作完成的。由于其他高级交易员的参与，风险评估本身为公司的风险管理模式和方法提供了指引方向。
为了正确评估各种市场风险，市场风险管理部门需要确认和计量各种市场风险暴露。金融机构的市场风险测量是从确认相关市场风险因素开始的，这些风险因素随不同地区、不同市场而异。例如，在固定收入证券市场，风险因素包括利率、收益曲线斜率、信贷差和利率波动;在股票市场，风险因素则包括股票指数暴露、股价波动和股票指数差;在外汇市场，风险因素主要是汇率和汇率波动;对于商品市场，风险因素则包括价格水平、价格差和价格波动。金融机构既需要确认某一具体交易的风险因素，也要确定其作为一个整体的有关风险因素。
市场风险管理部门不仅负责对各种市场风险暴露进行计量和评估，而且要负责制定风险确认、评估的标准和方法并报全球风险经理审批。确认和计量风险的方法有：VAR分析法、应力分析法、场景分析法。
根据所确认和计量的风险暴露，市场风险管理部门分别为其制定风险限额，该风险限额随交易水平变化而变化。同时，市场风险管理部门与财务部合作为各业务单位制定适量的限额。通过与高级风险经理协商交流，市场风险管理部门力求使这些限额与公司总体风险管理目标一致。
1美林公司的市场风险管理策略
美林公司市场风险管理过程包含了下述三个要素：（i）沟通；（ii）控制和指导；（iii）风险技术。
风险管理按地理区域和产品线组织，以确保某一特定的区域或某一产品交易范围内的风险管理人员能进行经常和直接的沟通。同时，风险管理部门应与高级的交易经理进行定期和正式的风险研讨。
为了弥补基层交易部门风险规避技术的不足，公司风险管理部门制定了一些规范和准则，包括交易限额，超过限额必须提前得到批准。另外，作为新的金融产品检测过程的一部分，新的金融产品交易要由风险管理部门和来自其他控制单位的代表批准。某些业务，比如高收益证券和新兴市场的证券承销、不动产融资、临时贷款等，在向客户作出承诺前，需要事先得到风险管理和其他控制部门的批准。风险管理部门有权要求减少某一特定的柜台交易风险暴露头寸或取消计划的交易。
风险管理使用几种风险技术工具，包括风险数据库、交易限额监视系统、交易系统通道和敏感性模拟系统。风险数据库每日按产品、资信度和国别等提供库存证券风险暴露头寸的合计数和总数。交易限额检测系统使风险管理部门能及时检查交易行为是否符合已建立的交易限额。交易系统通道允许风险管理部门去检测交易头寸，并进行计算机分析。
敏感性模拟系统用来估算市场波动不大和剧烈波动两种情形下的损益。每一次测算时仅考虑一个重要风险因素，比如利率、汇率、证券和商品价格、信贷利差等，同时假设其他因素不变。以此为基础，风险管理部门可以检测到整个公司的市场风险，并根据需要调整投资组合。
2摩根斯坦利的市场风险管理策略
公司利用各种各样的风险规避方法来管理它的头寸，包括风险暴露头寸分散化、对有关证券和金融工具头寸的买卖、种类繁多的金融衍生品（包括互换、期货、期权和远期交易）的运用。公司在全球范围内按交易部门和产品单位来管理与整个公司交易活动有关的市场风险。公司按如下方式管理和检测其市场风险：建立一个交易组合，使其足以将市场风险因素分散；整个公司和每一个交易部门均有交易指南和限额，并按交易区域分配到该区域交易部门和交易柜台；交易部门风险经理、柜台风险经理和市场风险部门都检测市场风险相对于限额的大小，并将主要的市场和头寸变化报告给高级管理人员。
市场风险部门使用Value-at-Risk和其他定量和定性测量和分析工具，根据市场风险规律，独立地检查公司的交易组合。公司使用利率敏感性、波动率和时间滞后测量等工具，来估测市场风险，评估头寸对市场形势变化的敏感性。交易部门风险经理、柜台风险经理和市场风险部门定期地使用敏感性模拟系统，检测某一市场因素变化对现存的产品组合值的影响。
（三）信用风险的管理策略
信用风险管理是金融机构整体风险管理构架中不可分割的组成部分，它由风险管理委员会下设的信用风险管理部门全面负责。信用风险管理部门直接向全球风险经理负责，全球风险经理再依次向执行总裁报告。信用风险管理部门通过专业化的评估、限额审批、监督等在全球范围内实施信贷调节和管理。在考察信用风险时，信用风险管理部门要对风险和收益间的关系进行平衡，对实际和潜在的信贷暴露进行预测。为了在全球范围内对信用风险进行优化管理，信用风险管理部门建立有各种信用风险管理政策和控制程序，这些政策和程序包括：
(1)对最主要的潜在信贷暴露建立内部指引，由信用风险管理部门总经理监督。
(2)实行初始信贷审批制，不合规定的交易要由信用风险管理部门指定成员审批才能执行。
(3)实行信贷限额制，每天对各种交易进行监控以免超过限额。
(4)针对抵押、交叉违约、抵消权、担保、突发事件风险合约等订立特定的协议条款。
(5)为融资活动和担保合约承诺建立抵押标准。
(6)对潜在暴露（尤其是衍生品交易的）进行定期分析。
(7)对各种信贷组合进行场景分析以评估市场变量的灵敏性。
(8)通过经济、政治发展的有关分析对风险进行定期评估。
(9)和全球风险经理一起对储存时间较长、规模庞大的库存头寸进行专门评估和监督。
美林公司通过制定策略和操作规程以避免信用风险损失，包括确立和检测信用风险暴露限额及与某一订约方或客户交易额限额、在信用危机中取得收缴和保留抵押品或终止交易以及对订约另一方和客户不断地进行信用评价的权利。业务部门有责任与公司制定的策略和操作规程保持一致，并受到公司信贷部门的监督。公司信贷部门实行集中分区管理。信贷负责人分析和确定订约另一方或客户的资信状况，按订约方或客户设立初始或当前的信贷限额，提议信用储备，管理信用风险暴露头寸和参与新的金融产品的检测过程。
许多类型交易包括衍生品和辛迪加贷款要提前报请公司信贷部门批准。公司信贷部门所能审批的交易数量是有限的，限额视该项交易的风险程度和相关客户的资信度确定，超过此限额，须上报公司信贷委员会批准。
借助信用系统手工和自动记录的信息，公司信贷部门能检测信用风险暴露头寸在订约另一方/客户、产品和国别的集中度。这一系统能按订约另一方或客户累计信用风险暴露头寸，维持整个订约方/客户和某一产品的风险暴露限额，并按订约另一方或客户识别限额检测数据。整个公司库存头寸和已执行交易的详细信息，包括现在和潜在的信用风险暴露头寸信息会不断地更新，并不断地与限额相比较。如果需要，可增加抵押贷款数额，以减少信用风险暴露头寸，并记录在信用系统中。
公司信贷部门与业务部门一起设计和完善信用风险测度模型，并且分析复杂的衍生品交易的信用风险暴露头寸。公司信贷部门还检测与公司零售客户业务有关的信用风险暴露头寸，包括抵押品和住宅证券化额度、客户保证金帐户资金数额等。
集中度风险可以视为信用风险中的一个重要类型。集中度风险，即金融机构业务对单一收入、产品和市场的依赖风险。美林公司定期检测集中度风险，并通过实施其分散化的经营战略和计划来减少此风险。最近，美林公司已将其全球的收入来源分散化，从而减少了公司收入对单一金融产品、客户群或市场的依赖。
雷曼兄弟公司通过产品、客户分散化和交易活动在地区分布的分散化，以图实现减少风险的目标。为此，公司合理地分配每类业务资金的使用额，为每类产品和交易者制定交易限额，并对上述额度做地域上的合理分配。公司根据每一类业务的风险特性，寻求相应的回报。根据与公司指南相一致的收益获得能力、市场机会和公司的长期战略，公司定期地重新分配每一业务的资金用量。
（四）操作风险的管理策略
作为金融服务的中介机构，金融机构直接面临市场风险和信用风险暴露，它们均产生于正常的活动过程中。除市场风险和信用风险外，金融机构还将面临非直接的与营运、事务、后勤有关的风险，这些风险可归于操作风险。
在一个飞速发展和愈来愈全球化的环境中，当市场中的交易量、产品数目扩大、复杂程度提高时，发生这种风险的可能性呈上升趋势。这些风险包括：经营/结算风险、技术风险、法律/文件风险、财务控制风险等。它们大多是彼此相关的，所以金融机构监控这些风险的行动、措施也是综合性的。金融机构一般由行政总监负责监察公司的全球性操作和技术风险。行政总监通过优化全球信息系统和数据库实施各种长期性的战略措施以加强操作风险的监控。一般的防范措施包括：支持公司业务向多实体化、多货币化、多时区化发展;改善复杂的跨实体交易的控制。促进技术、操作程序的标准化，提高资源的替代性利用;消除多余的地区请求原则;降低技术、操作成本，有效地满足市场和监管变动的需要，使公司总体操作风险控制在最合适的范围。
美林公司采取多种方式管理它的操作风险，包括一个维持支持系统、使用相关技术和雇佣有经验的专家。美林公司借助信息系统提供的对主要市场操作风险的评价信息，能对世界范围内不断变化的市场环境立即作出反应。内部管理信息报告使得高级管理人员能有效地识别潜在的风险，控制风险暴露头寸，并促使众多的内部管理策略和规章彼此相协调。有经验的业务人员应对交易、结算和清算业务提供支持和控制，对客户及其资产行使监管，并且单独向高级管理人员报告。
因此，在现代金融市场的竞争中，西方主要的金融机构之所以能够获得良好的经营成果，其相对完善的风险管理体系的有效有效运行是一个关键性的因素，这主要包括：董事会确立了恰当的风险管理原则和战略；具有独立有效的风险管理框架；拥有全面系统、严格而又灵活的风险管理政策和程序，并积极开发强调的风险管理技术工具，而且培养了一大批高素质的专业人才队伍，这既是一个良好的风险管理体系的主要环节，也是值得当前我国的金融机构借鉴的重要内容。
主要参考文献
AnthonySaunders,CreditRiskMeasurement,JohnWileyandSons,1999.
许建华，《国外金融机构风险管理模式和方法》，载《证券市场导报》2000年。
证监会国际组织技术委员会报告，《金融机构及其监管当局风险管理与控制指引》（征求意见稿），中国证监会网站。
关键词：广元市；畜间布鲁氏菌病；风险评估
一、广元市情况分析
1.地理位置及气候条件
广元市地处四川盆地北部、嘉陵江上游、川陕甘三省结合部，为四川的北大门，地理座标在北纬31°31‘至32°56′，东经104°36′，至106°45′之间，北与甘肃省陇南市的武都县、文县、陕西省汉中市的宁强县、南郑县交界；南与南充市的南部县、阆中市为邻；西与绵阳市的平武县、江油市、梓潼县相连；东与巴中市的南江县、巴州区接壤。幅员面积16314平方公里。纵横全境的高速公路、铁路是西南与西北的主要连接通道，也是动物及其产品进出川的主要通道，跨省动物流通频繁，毗邻的甘肃省、陕西省均为国家公布的布病一类地区。
广元属于亚热带湿润季风气候。地处秦岭南麓，是南北的过渡带，既有南方的湿润气候特征，又有北方天高云淡、艳阳高照的特点。南部低山冬冷夏热；北部中山区冬寒夏凉，秋季降温迅速。年平均馕16.1℃，七月份气温26.1℃，元月份气温4.9℃。年降雨量800-1000毫米，日照数1300-1400小时，无霜期220-260天，四季分明，适宜生物繁衍生息，动植物种类繁多。
2.易感动物分布
全市均有饲养猪、牛、羊、犬等布鲁氏菌病易感动物的传统，其中牛、羊均以放牧为主，近年来部分规模场以圈养方式饲养；全市存栏猪201万头、牛25万头、羊39万只、犬21万只，同时存在分布广泛的野生易感动物。
二、广元市菌病现状分析
我市历史上从未发生过畜间和人间布病疫情，没有发生过畜间和人间病例，也未监测到畜间布病阳性。近年来随着牛羊产业的快速发展，养殖户从全国各地引进了大批牛羊，这些引进的牛羊分布于全市各乡镇饲养。2015年1月市动物疫病预防控制中心首次监测到山羊布病阳性，随即在全市开展了畜间布病普查工作，陆续在部分羊场监测到布病阳性羊，除羊以外的其他动物未监测到布病阳性，无动物布病临床病例。
三、广元市菌病风险评估及结论
1.释放评估
近年来全国布病形势严峻，上世纪90年代中期起全国人间布病报告病例开始上升，2000年后布病疫情加速上升，1992年全国报告人感染布病219例，2011年增加到42264例，10年间增加了近200倍，目前人感染病例仍然快速增加；人间布病发病率的升高与动物间布病的发病率密切相关，监测表明，自2000年开始动物布病阳性率呈现逐年上升趋势，而且动物布病疫情更为严重；全国动物布病表现为：北方高于南方，东北、华北、西北牛羊布病最为严重，规模场高于散养户，羊高于牛，猪呈稳定控制状态，牛、羊、鹿存在局部爆发和地方性流行。我市自2013年起牛羊产业快速发展，每年均从东北、西北引进大量牛羊，2015年1月首次检测到山羊布病阳性，目前已在多个羊场检测有布病阳性。同时，我市地处川陕甘结合部，水陆空交通发达，是东北、西北入川主要的通道，进出川的动物及其产品绝大部分由此通过，动物疫病传入风险极高，动物疫情形势复杂。我市布病已处于多点释放状态。
2.暴露评估
我市布病易感动物种类众多、数量庞大、分布广泛、流通频繁，野生动物与放牧动物存在跨境和交叉活动现象；引进继续饲养牛羊频繁，养羊户随意交换种羊现象普遍；历史无布病疫情发生，属于非免疫区，易感动物均无免疫力；目前部分易感动物处于暴露状态，随着时间推移其余易感动物暴露风险很高，特别是密切接触山羊的饲养人员、兽医等人群暴露风险较高；同时对牛、猪、犬及野生动物的影响值得关注。
3.后果评估
如不采取有效防治措施切实控制畜间布病，将产生一系列严重后果。
（1）对全市山羊产业产生严重负面影响。
（2）对严重危害山羊饲养人员、兽医、羊屠宰加工人员、羊及羊产品经营者等暴露人群的身体健康。
（3）危害畜产品安全，对羊产品消费者健康构成威胁，严重影响人们对羊肉类产品的消费信心。
（4）严重影响养殖户增收，甚至造成严重损失，影响脱贫攻坚。
4.主要结论
（1）存在区域性释放风险。
（2）存在区域性暴露风险。
（3）存在区域性流行风险。
（4）如果发生区域行布病流行，将对山羊产业、养殖户财产、人民身体健康、畜产品安全、社会和谐稳定造成严重负面影响。
四、做好菌病防治工作的措施
1.加强组织领导和防控保障。进一步提高认识，切实加强布病防控工作的组织领导，加大经费投入，强化物资和技术条件保障，切实保障监管、监测、无害化处理、消毒灭源、宣传培训等各项防控措施落实。
2.严格动物卫生监督。严禁从疫区及免疫区引进牛羊及其他易感动物，引进前要严格检疫和检测，引进后要严格隔离观察和检测，经过45天隔离观察无异常、布病检测阴性方可正常饲养和使用；市内购买牛羊等易感动物也要严格检疫、检测、隔离观察，隔离观察无异常和布病检测阴性才能正常饲养和使用。
3.全面开展布病普查。对羊全面开展布病普查，对阳性动物严格进行扑杀和无害化处理，对阳性场群进行登记，实行备案管理，严格监测和监管。
4.严格监测净化。根据实际制定监测计划和监测净化措施，分场群、分区域稳步推进监测净化工作，对监测阳性动物严格进行扑杀和无害化处理。
5.强化技术培训。全面开展布病防控知识培训，市、县、乡镇要逐级开展培训，提高广大饲养人员、驻场兽医、动物防疫人员、检疫人员的布病防控知识和技能，全面提升布病防控能力。
6.强化布病防控知识宣传。采取多种宣传形式，全面开展布病防控知识宣传，提升全民布病防控意识，在全社会形成群防群控局面。
7.实施种畜场布病监测净化计划和开展无布病场群评估认证工作。首先在全市种羊场和种牛场开展布病监测净化工作，对布病阴性场和净化场进行无布病评估认证，为全市牛羊养殖提供种畜，监测净化提供示范。
五、结语
广元市制定和全面实施了《广元市牛羊布鲁氏菌病监测净化方案》，全面开展了普查摸底、登记备案、分类管理、外堵内灭、场区结合、稳步净化。目前除近期引进种羊还在隔离监测外，其余的阳性场点也实现监测无阳性。为其他地区该菌病的防治起到示范作用。
参考文献：
丙型肝炎呈世界性分布，各国丙型肝炎病毒(HCV)感染率为0.1%～10%，平均为3%，全世界约1.7～2亿人感染HCV。我国一般人群HCV感染率为3.2%，约3800万人感染HCV。HCV急性感染后大约75%～80%的患者转变为慢性感染，20%发展为肝硬化，并与肝细胞癌的发生密切相关［1］。我国有众多的慢性HCV感染者，因此，我国医务工作者的HCV职业暴露的危险性非常高，预防HCV职业暴露任务艰巨。
2004年国家卫生部出台了医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行），但是我国还没有针对HCV职业暴露防护工作的指导原则。本文参考2001年美国公共卫生署的最新美国HBV、HCV和HIV职业暴露处理的公共卫生服务指南与暴露后预防的建议［2］以及国内外有关文献，并根据多年来工作中的实践经验，对医务人员HCV职业暴露危险性进行了分析并对暴露后预防措施进行了探讨。
1HCV的职业传播
逄增昌等［3］报道，医务人员抗HCV感染率为1.16%。卢国强等［4］的研究结果也显示医务人员抗HCV感染率为1.4%，但临床科组(2.7%)与非临床科组(0.0%)之间差别较大。Mitsui等［5］于1992年报道抗HCV阳性和HCVRNA阳性血所污染的针头每刺伤100次，只有10次血清转阳，因此，HCV并不能通过职业暴露于血液而有效地传播。意外的经皮肤暴露于HCV阳性物质，抗HCV血清阳转率平均为1.8%(0%～7%)［6］，有一项研究显示与其他利器相比较，HCV更易通过细孔针头传播［7］。黏膜暴露于血液极少传播HCV，还没有医务人员通过完整或不完整的皮肤暴露于血液而传播HCV的报道［8］。有关HCV在环境中存活的资料不多。与HBV不同，有关HCV的流行病学资料提示由含有HCV的血液所造成的环境污染并不是医疗卫生机构中HCV传播非常重要的危险因素［9］，但是血液透析中心例外，可能因环境污染以及感染控制措施不得力造成HCV的传播［10］。有关暴露于HCV阳性体液（血液除外）或组织传播HCV的危险性没有得到量化分析，但估计较低。
2HCV职业传播的危险性
在几项研究中，研究人员试图评价可能暴露于非甲非乙型肝炎后应用免疫球蛋白的保护率。由于诊断标准和研究设计不统一，因此，很难评价这些研究的结果。除了一项研究外，其他所有研究都是在可能暴露前进行第一针免疫球蛋白注射［11］。在一项模拟医疗卫生机构中针刺暴露传播HCV的试验中，在暴露于HCV阳性血液后1h给黑猩猩注射含高滴度抗HCV的免疫球蛋白，但并不能有效地预防感染的发生［12］。在1994年，全美计划免疫咨询委员会（theadvisorycommitteeonimmunizationpractices，ACIP）在对所有采用免疫球蛋白预防HCV感染的资料进行分析后得出结论，不支持将免疫球蛋白用于丙型肝炎的暴露后预防［13］。这个结论是基于以下事实得出的：（1）HCV感染后没有证实有保护性抗体反应产生。（2）以往采用免疫球蛋白预防输血后非甲非乙型肝炎的研究与作出丙型肝炎的暴露后预防的建议无关。（3）在黑猩猩身上进行的实验结果表明，采用含抗HCV的免疫球蛋白不能预防暴露后感染的发生。
评价暴露后应用抗病毒药物（即干扰素联合或不联合病毒唑）预防HCV感染的临床试验研究尚未开展，而且这种状况也不属于FDA批准的抗病毒药物适应症。现有资料显示干扰素有效地发挥治疗作用之前，需要先有HCV感染的存在。相反，暴露于HIV后采用抗病毒药物进行暴露后预防时，药物疗效与抑制逆转录早期HIVDNA的合成有关。
在缺乏有效的针对HCV的暴露后预防情况下，应尽早确定慢性HCV感染，如果存在慢性HCV感染，推荐治疗的措施。然而，一种观点认为首次检测到HCVRNA时采用抗病毒药物进行干预可以防止发展成慢性感染。来自美国以外国家的研究数据表明急性丙型肝炎早期开始短程干扰素治疗，感染得到控制的比例远远高于慢性丙型肝炎已经形成时再开始治疗的比例［14］。目前，还没有研究评价有急性感染但不存在肝病证据患者（即血清HCVRNA阳性不超过6个月但ALT水平正常）的治疗效果。在慢性HCV感染中，已经证实抗病毒药物仅仅在同时存在慢性肝病证据（ALT水平不正常）的患者中有效。此外，在慢性感染的早期（感染发生6个月）开始抗病毒治疗的疗效与急性感染期开始治疗的疗效基本相同［15］。由于有15%～25%的急性HCV感染患者能够自行缓解［16］，在急性期对其治疗可以使这部分患者承受不必要的抗病毒治疗引起的不适及副作用。因此，对急性HCV感染是否进行抗病毒治疗尚需进一步深入科学研究。
3医务人员HCV职业暴露后的处理措施
3.1局部处理措施
医务人员发生HCV职业暴露后，应当立即实施局部处理，局部处理措施可参考卫生部颁发的医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）第三章第八条执行。
3.2暴露的评估和暴露源的评估
(1)暴露的评估：根据机体组织的类型和暴露的途径和严重程度对传播HCV的可能性进行评估。血液、含有可见血液的液体或其他可能有传染性的液体（包括、阴道分泌物、脑脊液、滑膜液、胸膜液、腹膜液、心包液或羊水等）以及组织等均可有血源传播病毒传染性。经皮肤损伤（针刺伤或利器伤害事件）或黏膜接触暴露于上述体液或组织均有血源传播病毒传播的危险，需要进一步评估。对于HCV来讲，暴露于充满血液的空心针或有明显血迹器械比暴露于极可能是注射用过的针头的危险性更高。此外，任何在进行科学研究的实验室或生产的设施中直接接触（没有个人防护设备或者没有起到保护皮肤黏膜的作用）高浓度病毒都应视为职业暴露，应进一步进行临床评估。对于皮肤暴露来讲，如果是涉及暴露于上述体液或存在危及皮肤完整性的事件（皮炎、磨损、开放性损伤）应进行跟踪随访。在临床评估人类咬伤时，被咬伤者和咬人者都应被认为有暴露的可能。如果咬伤造成双方当事人血液暴露，必须进行暴露后随访。(2)暴露源的评估：应对其血液或体液是职业暴露源的人员进行HCV传染性的评估。发生暴露时病历本上的信息如实验室检查结果、诊断、既往病史等以及从暴露源本人得到的信息都可以证实或排除血源病毒的感染。如果暴露源HCV感染状况不明，应将此事件告知暴露源并对其进行血清学检测以确定血源病毒感染的依据。对暴露源进行检测必须采取一定的程序，包括获得知情通知书以及符合现行法律法规。任何被确定感染了HCV的人员应给予合适的咨询和治疗。做好对暴露源的保密工作。判断暴露源是否处于HCV感染的检测越早越好。医院、诊所或其他管理医务人员职业暴露的机构应就采用最合适的试验且最快得到检测结果与实验室积极协商。由EIA试验得到的抗HCV检测结果必须以其他试验证实如重组免疫印迹试验（recombinantimmunoblotassay，RIBA）或PCR技术。对于暴露源的HCV筛查，不推荐直接采用检测病毒的试验如检测HCVRNA等。如果暴露源情况不明或不能检测，收集在何地和在何种情况下发生暴露的信息，根据流行病学的方法评估HCV传播的可能性。某些状况和暴露的类型可以增加或降低危险性，污染物质产生地人群（如机构或社区）中HCV的流行状况是一个值得考虑的因素。例如，暴露发生在一个注射物滥用流行或涉及戒毒机构遗弃的注射器的情况下，在流行病学上应认为比发生在养老院的暴露的传播危险性更大。不管暴露源的情况是否清楚，不推荐对涉及暴露的针管或其他利器进行检测。检测结果的可靠性及对检测结果的解释尚不清楚，且检测本身对操作利器的人员具有一定的危险性。在评价暴露源可能存在HCV感染时，应考虑收集以下资料信息，包括实验室资料（如以往HCV检测结果或免疫学检测结果或肝脏酶学如ALT），临床症状和近3个月是否有HCV暴露史（如注射物使用或与抗HCV阳性接触）。
3.3HCV暴露后的处理
输血后急性丙型肝炎的潜伏期为2～16周(平均7周)。各个卫生医疗机构都必须建立相关的制度和措施，对皮肤或黏膜暴露于血液的医务人员进行HCV相关检测，并且确保所有工作人员都熟悉这些制度和措施。以下是职业暴露HCV后进行随访观察的建议：（1）对暴露源要进行抗HCV的检测。（2）对于暴露者，检测基线抗HCV和ALT水平；如果暴露者抗HCV阴性，需进行血清学追踪，于暴露后1、3、6个月检查抗HCV和ALT水平。由于暴露于HCV后1～3周，在外周血可检测到HCVRNA，假如期望尽早确诊HCV感染，可以在4～6周时检测HCVRNA。（3）尽管我国丙型肝炎防治指南中指出，用第三代EIA法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达99%，不需要用重组免疫印迹法(RIBA)验证［17］。但是，对于HCV职业暴露者的诊断还是要慎重对待，建议对EIA方法检测的阳性结果采用RIBA进行确证［15］。
负责处理HCV职业暴露的医务工作者必须掌握HCV感染的危险性，以及适当的咨询、检测和医学追踪观察等方面的知识。不推荐采用免疫球蛋白和抗病毒药物对暴露于HCV阳性血液的人员进行暴露后预防。此外，在HCV急性感染期是否进行抗病毒治疗目前尚无定论。但是，我国丙型肝炎防治指南中指出，IFNα治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到HCVRNA阳性，即应开始抗病毒治疗。目前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，建议给予普通IFNα3mU，隔日1次肌内或皮下注射，疗程为24周，应同时服用利巴韦林800～1000mg/d［17］。
4暴露的报告
一旦发生职业暴露，应在暴露者个人健康档案中记录职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有HCV的情况；暴露者以前是否有HCV感染；处理方法及处理经过；定期检测及随访情况。根据上级卫生主管部门的要求逐级上报。
5发生病毒性肝炎暴露的医务人员的咨询
暴露于HCV感染血液的医务人员并没有必要特别注意在随访期内二次传播，但是应限制其献血、血浆、组织、器官或。暴露者也不必改变其或限制怀孕。如果暴露者正在哺乳期，也没必要停止给婴儿哺乳。
为了防止传染给患者，仅仅依据暴露于HCV阳性血液就停止其护理患者的职责是没有必要的。目前还不存在限制HCV感染的医务人员职业行为的建议。慢性HCV感染的医务人员应遵循所有推荐的感染控制措施包括标准预防措施、合理使用防护用品及设备。在使用注射器或其他锐利器械时应小心，使用后的注射器不得复帽，如必需复帽，应使用器械夹持。
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关键词：多氯联苯（PCBs）；鲫鱼；毒性当量；健康风险
中图分类号：X836文献标识码：A文章编号：0439－8114（2011）11－2287-05
ConcentrationandHealthRiskAppraisalofPolychlorinatedBiphenylsin
CrucianCarpfromMarket
ZHANGZhong－hua1，2，JINShi－wei1，YANGWei－ping3
（1．SchoolofChemicalEngineeringandPharmacy，WuhanInstituteofTechnology/KeyLaboratoryforGreenChemicalProcessofMinistryofEducation，Wuhan430074，China；2．EnvironmentalScienceResearch&DesignInstituteofTaizhouCity，Taizhou318000，Zhejiang，China；3．HuaihuaQuanchengSewageTreatmentCo．，Ltd.，Huaihua418000，Hunan，China）
Abstract：Usinggaschromatography／massspectrometry（GC／MS），theconcentrationofpolychlorinatedbiphenyls（PCBs）wasinvestigatedincruciancarpsampleswhichwerecollectedfromthemarketsoffiveprovinces（orcity）inChina，includingZhejiang，Jiangsu，Hubei，HenanandChongqing．TheresultsshowedthattheconcentrationoftotalPCBsrangedfrom19．78to176．90ng／g（lipidweight）．TheaverageconcentrationoftotalPCBswere（117．00±17．16），（84．28±14．77），（64．57±11．20），（56．97±9．99）and（55．84±8．45）ng／g（lipidweight）incruciancarpsamplesfromJiangshu，Chongqing，Henan，ZhejiangandHubei，respectively．ThePCB118wasamajorcongenerintotal12PCBs．TheresultsalsoshowedthattheestimatedTEQsofdailyPCBsintakesforresidentsinthesefiveprovinces（orcity）werelowerthantheTolerableDailyIntake（TDI）（4pgTEQ／kgbodyweightaday）whichsuggestedbytheWorldHealthOrganization（WHO）．However，thehealthriskshouldbefurtherevaluatedsincediversityfoodswereusedastheproteinandlipidsourcesforChinesepeople，andthesefoodssuchaspork，beef，milkandeggsetc.maycontainthedioxin－likesubstances．
Keywords：polychlorinatedbiphenyls；cruciancarp；toxicequivalent；healthrisk
多氯联苯（Polychlorinatedbiphenyls，PCBs）是一组人工化学合成的氯代烃类化合物，理论上共有209种同系物。PCBs属于典型的持久性有机污染物（Persistentorganicpollutants，POPs），具有理化性质稳定、难降解、高脂溶性、高蓄积性的特点，可通过食物链对人体健康造成危害［1］。PCBs对免疫系统、生殖系统、神经系统和内分泌系统均会产生不良影响，并且是导致与之接触过的人群出现癌症的可疑因素之一［2，3］。PCBs在我国曾经被大量使用，虽然现在工业上已不再生产，但是其在环境中相当稳定且不易降解，在未来的很多年里，PCBs仍会在环境中长期存在。
除了职业暴露，食物摄入是人类接触PCBs等持久性有机污染物最重要的途径。Liem等［4］发现人体内平均有90％的多氯代二苯并二恶英／呋喃（PCDD／Fs）和PCBs是通过食物尤其是脂肪含量较高的动物性食物（如鱼肉）摄入的。芬兰科学家Moilanen等［5］评估发现当地居民的PCBs人均日摄入量为14.35μg（成人平均体重按70kg计），其中有38％来源于鱼肉。
由于PCBs等POPs易在动物性食品中蓄积，因此，对市售动物性食品进行POPs的污染监测，对于保障食品安全、开展人体暴露危险性评估和保障人类健康具有重要的现实意义。淡水鱼类是我国居民膳食蛋白质的主要来源，研究我国市售淡水鱼食品中POPs的污染状况，对于保障淡水鱼类的食品安全更是具有十分重要的意义。目前对全国范围内市场流通食品中POPs污染水平的研究较少，迄今尚未见对全国范围市售鲫鱼食品中PCBs浓度水平调查的报道。本研究采集了我国沿海经济发达省份浙江与江苏及中西部省市湖北、河南与重庆的市售鲫鱼样品，采用GC－MS检测技术，分析了鲫鱼样品中12种PCBs的污染水平，并通过PCBs的毒性当量因子，计算样品的毒性当量（TEQ），评估样品采集地区居民通过膳食摄入二恶英类PCBs的健康风险。
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1材料与方法
1．1仪器与试剂
气相色谱－质谱联用（GC－MS）仪（6890N－5975B，美国Agilent公司），氮吹仪（N－EVAP，美国Organomation公司），冷冻干燥仪（Deltal－24LSC，德国MarinChrist公司）。
12种PCBs混合标准物质（PCB77、PCB81、PCB105、PCB114、PCB118、PCB123、PCB126、PCB156、PCB157、PCB167、PCB169和PCB189）及13C同位素指示物与内标，均购自Cambridgeisotopelaboratories（Andover，MA，USA）；农残级的丙酮、正己烷、二氯甲烷购自美国Tedia公司；硅胶（80～100目，即粒度150～178μm）和中性氧化铝（100～200目，即粒度74～150μm）购自Sigma公司。
硅胶和氧化铝分别于180℃、250℃活化12h。将活化氧化铝加入占总重量3％的去离子水去活，平衡过夜后于正己烷中保存。酸性硅胶的制备：向活化后的硅胶中加入一定量的浓H2SO4（质量分数为44％），摇匀，平衡过夜后于正己烷中保存。所有玻璃器皿经重铬酸钾－浓硫酸溶液洗涤，放置4～5h，用自来水和去离子水依次冲洗干净，烘干后于450℃马弗炉中灼烧5h。所有金属器皿分别用二氯甲烷∶正己烷（1∶1，V／V）和正己烷超声清洗20min后备用。
1．2样品的采集
2006年9月进行鲫鱼样品的采集。样品在市集或大型购物超市经调查产自本省（市）区域后，随机采集，用水冲洗干净，每个样本只取其脊柱两侧的肌肉，每份样品取样量根据取样对象的不同，分别在同批同质鲫鱼中随机从4条以上取鱼肉混合，样品重量不少于200g，锡箔纸包装，装入食品专用袋中，冷藏，运回实验室后，于－20℃保存备用。本次共采集鲫鱼样品29个，其中浙江6个，江苏5个，湖北4个，河南7个，重庆7个。
1．3样品前处理与化学分析
鲫鱼样品经冷冻干燥后，称取5g干燥鱼肉，加入13C标记的同位素回收率指示物标样，用200mL正己烷∶丙酮（1∶1，V／V）索式抽提24h。将抽提液浓缩并用正己烷定容至4mL，取2mL抽提液用重量法测定脂肪含量，另2mL转移至凝胶渗透色谱柱，用正己烷∶二氯甲烷（1∶1，V／V）淋洗，收集120～280mL组分。将收集的样品浓缩为1mL，转移至多层硅胶氧化铝层析柱（内径1cm，从下往上依次填入5g去活氧化铝，4g活性硅胶，10g酸化硅胶，2g活性硅胶），用200mL正己烷∶二氯甲烷（95∶5，V／V）淋洗，洗脱液用旋转蒸发仪浓缩至1mL，加入13C标记的同位素内标，氮吹定容至10μL，进行化学分析。
采用GC－MS法分析样品中的12种PCBs的质量浓度水平。GC条件：DB－5MS毛细管柱（30m×0．25mm×0．25μm）；载气为高纯氦气，反应气体为甲烷；进样口温度280℃，进样量为1μL，不分流模式，柱流量为1．0mL／min；升温程序为：初始温度70℃保持2min，以25℃／min升至150℃，以3℃／min升至200℃，以8℃／min升至280℃并保持5min。MS条件：接口温度280℃，离子源温度260℃，电离方式EI，电子轰击能量70eV，溶剂延迟时间3min，以选择离子监测模式定量。
PCBs的质量浓度用内标法和5点校正曲线法定量，仪器检测限（LOD）定义为3倍信噪比（即S／N＝3），当色谱峰的S／N≥3，认为该色谱峰被检出。定量限（LOQ）设为检测限的3倍。以抽提的5g干燥样品为基准，其LOD为0．19～1．00pg／g（脂重）。
1．4质量控制
每个样品添加13C标记的同位素回收率指示物标样来控制整个流程的回收率。对每一批样品进行了如下质量控制分析：加标空白、基质加标、基质加标平行样和样品平行样。13C标记的PCBs同位素回收率指示物标样在样品中的回收率为63．0％～115．1％，其相对标准偏差小于15％。
1．5数据分析
PCBs的质量浓度以每克脂肪中的质量（ng）来表示。其浓度低于LOD时以1／2LOD代替。PCBs的总浓度定义为12种PCBs浓度的加和。样品中PCBs的毒性当量以WHO（2005）规定的PCBs的毒性当量因子（I－TEF）计算［6］。试验所得数据采用Origin7．0和SPSS13．0进行数据处理。
2结果与分析
分别在5个省（市）采集了共29份鲫鱼样品，定性定量分析了12种PCBs的同系物，包括PCB77、PCB81、PCB105、PCB114、PCB118、PCB123、PCB126、PCB156、PCB157、PCB167、PCB169和PCB189。同时测定样品中的脂肪含量，化学分析结果如表1所示。其中，PCB77、PCB81、PCB105、PCB114、PCB118、PCB123、PCB156、PCB157、PCB167在所有样品中均有检出；PCB126只在1个样品中检出；PCB169和PCB189分别在18个样品中检出，检出频率为62．1％。
2．15省（市）鲫鱼鱼肉中PCBs的平均浓度
鲫鱼鱼肉中12种PCBs的总浓度范围为19．78～176．90ng／g。在所有PCBs的同系物中PCB118是最主要的目标物，其相对于12种PCBs总浓度的贡献率为39．1％～82．5％。PCB118浓度与PCBs总浓度的相关性如图1所示，相关系数r＝0．9306。另一个主要的同系物为PCB105。
2．25省（市）鲫鱼体内PCBs平均浓度的比较
5省（市）鲫鱼体内PCBs各同系物的平均浓度如图2所示。由表1和图2可知，PCBs的平均浓度分别为：浙江（56．97±9．99）ng／g，江苏（117．00±17．16）ng／g，湖北（55．84±8．45）ng／g，河南（64．57±11．20）ng／g，重庆（84．28±14．77）ng／g。在5个省（市）的样品中，PCBs各同系物中浓度位列前三的分别为：PCB118、PCB105和PCB123，5个省（市）结果一致；PCB118都是丰度最大的同系物，其平均浓度均占PCBs总浓度的50％以上，另一个主要同系物是PCB105，大约占PCBs总浓度的20％。12种PCBs的平均浓度江苏最高，其次为重庆、河南、浙江、湖北。
2．35省（市）鲫鱼体内PCBs的毒性当量（TEQ）
根据鲫鱼样品中PCBs浓度的化学分析结果与PCBs各同系物的I－TEF，计算得到的鲫鱼体内PCBs的毒性当量（表2）。根据欧盟委员会条例（EC）No199／2006，关于二恶英和二恶英类多氯联苯修订为在食品某些污染物设置最高水平的条例（EC）No466／2001（内容与EEA相关）中规定，鱼肉中PCDD／Fs的TEQ限值为4pg／g（鲜重），总TEQ限值（包含PCDD／Fs和二恶英类PCBs）为8pg／g（鲜重）。将本研究中的TEQ结果换算成鲜重计，若按鱼肉含脂肪2％计，5省（市）的PCBs的毒性当量分别为：浙江0．11pg／g，江苏0．23pg／g，湖北0．15pg／g，河南0．08pg／g，重庆0．10pg／g。本研究中5省（市）鲫鱼样品中二恶英类PCBs的TEQ没有超过欧盟规定的安全限值。
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2．4暴露评估
《中国居民营养与健康状况调查报告之一2002・综合报告》［7］中对各地人群平均每日摄入不同食物的量进行统计，城市居民鱼肉日摄入量为44．9g（鲜重），假设都为鲫鱼（含脂肪2％），成人平均体重为65kg，则本次调查的5省（市）城市居民PCBs的暴露量估算如表3所示。由表3可知，5省（市）PCBs的人均日暴露量均低于WHO的规定值4pgWHO－TEQ／kg（体重），单从鱼肉摄入角度评价，浙江、江苏、湖北、河南及重庆5省（市）鲫鱼中的PCBs是安全的。
3讨论
3．1鲫鱼体内PCBs的污染水平
本研究中，从5个省（市）采集的鲫鱼样品中PCBs的浓度范围为19．78～176．90ng／g，与Domingo等［8］的浓度分析结果相当。文献报道，不同地区不同种属鱼体所含的PCBs浓度显著不同。El－Kady等［9］报道，来自埃及尼罗河的罗非鱼体内PCBs的浓度水平大约为每克脂肪中含几个纳克，比本研究的结果低1～2个数量级。与美国夏威夷罗非鱼体内的PCBs相比［10］，所测5省（市）鲫鱼体内PCBs的平均浓度在数量级上与之大体相当。但与夏威夷其他水生生物如鳗鱼和雀鲷体内PCBs浓度分别达96和29μg／g（干重）相比，本研究中鲫鱼体内PCBs的含量要低得多［10］。
我国浙江台州地区是一个著名的电子垃圾拆解工业区［11，12］，据文献报道，当地鲫鱼体内PCBs的平均浓度高达57304．70pg／g（鲜重），而浙江的其他地方，鲫鱼体内PCBs的平均浓度在149．00～3139．00pg／g（鲜重）之间［13］，如果按1g鲜鱼含脂肪2％计算，则与本研究395．60～3538．00pg／g（鲜重）基本接近。
许多研究显示，PCB118是鱼体内PCBs的主要同系物［14］，本研究的结果也证实了该结论。采自
FrenchFrigateShoals鱼样中的PCB118也是主要的同系物［10］，在埃及尼罗河鱼体样品中，PCB118的浓度占12种PCBs总浓度的40％以上［9］。鉴于
PCB118浓度与PCBs总浓度间的相关性良好（r＝0．9306），因此，我们认为PCB118具有PCBs污染的指示性作用。
3．2鲫鱼体内PCBs的毒性当量
TEQ是根据世界卫生组织2005年公布的毒性当量因子计算而来的。总毒性当量是12种多氯联苯的毒性当量之和。本研究中5省（市）鲫鱼样品中PCBs的TEQ与埃及尼罗河中罗非鱼体内PCBs的TEQ0．06～0．32pg／g（鲜重）相比，尽管PCBs总量比尼罗河的罗非鱼高，但是TEQ水平仍处于同一数量级水平［9］。而比来自德国ElbeRiver的whitefish体内PCBs的TEQ1．20～14．00pg／g（鲜重）要低［15］。但与Domingo等［8］报道的波斯尼亚海中鲑鱼体内PCBs的TEQ15．00pg／g（鲜重）结果相比，则要低得多。本研究的TEQ结果与韩见龙等［13］所得浙江鲫鱼的TEQ为0．03～35．50pg／g（鲜重）相比，除浙江台州电子废物拆解区的结果外，基本相当。因此，除该电子废物拆解区，浙江省的鲫鱼样品中的PCBs污染并不比其他省市严重。
3．3我国居民食用鱼肉摄入二恶英类物质的健康风险评价
鲫鱼是我国南方与中西部地区农贸市场最常见的鱼类之一，当地居民还经常食用从河塘中捕捞的鲫鱼。为评价PCBs对当地居民的潜在危害，必须进行暴露量的评估。假设日常饮食中蛋白质和脂肪来源全是鲫鱼，本研究中5省（市）居民PCBs的人均暴露量均低于WHO的规定值。但综合考虑我国居民日常饮食中其他蛋白质与脂肪来源如从猪肉、牛肉、牛奶、鸡蛋等中摄入的二恶英物质，可能对人体健康存在风险。根据《中国居民营养与健康状况调查报告之一2002・综合报告》［7］中各地人群平均每日摄入不同食物的量进行统计，我国城市居民平均每日对各种食物摄入依次为：鲫鱼44．9g（鲜重，含脂肪2％）、牛奶65．8g（鲜重，含脂肪3％）、猪肉60．3g（鲜重，含脂肪6．2％）、禽蛋33．2g（鲜重，含脂肪11．1％）。由于二恶英类物质的高亲脂性，通过食物摄入二恶英类物质的健康风险必须进一步评估。
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【关键词】锰暴露；尿锰含量；检测标准；健康评价
ExposureStatusEvaluationTwoShipyardsEmployeeofAGleamofManganeseTheEvaluationofManganeseExposureontheStaffinSomeTwoShipyards/SUNZao，XIAOXin-xing，JIANGShao-kun，etal.//MedicalInnovationofChina，2015，12（20）：130-132
【Abstract】Objective：Tounderstandtheeffectofmanganeseontheworker’shealthbyanalysisonthelevelofmanganeseinurineofthelinestaffintwoshipfactories.Method：Theconcentrationofthelinestaff’surinasanguiniswasdeterminedbyGraphiteFurnaceatomicabsorptionspectrophotometry.Result：Thepercentagewhoseurinemanganesemorethan10μg/LbyinA，Bfactorieswas69.1%and67.1%，respectively，thetotalpercentagewas67.6%.Conclusion：Themanganesehassomeinfluenceonthelinestaff’shealthinthetwoshipbuilding.Theoccupationalhealthadministrationshouldincrease.
【Keywords】Manganeseexposure；Urinarymanganesecontent；Teststandard；Healthevaluation
First-author’saddress：TheTwelfthPeople’sHospitalofGuangzhou，Guangzhou510620，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.044
锰（Mn）是人体必需的微量元素，具有多种重要的生物学功能，在骨骼形成、脂肪代谢、碳水化合物代谢、血糖调整及钙的吸收中起重要作用[1]。锰在自然界中丰度较高，地壳中含量为0.1%，作为土壤成分之一，含量为40～900mg/kg，工业产品，如杀虫剂代森锰、汽油中抗爆剂（magnesetricarbonyl，MMT）将锰释放到环境中。多种食物的锰含量较高，如坚果、豆荚和蓝莓。据估算，锰安全摄入量是2～5mg/d[2]。人类在合理膳食条件下无锰缺乏的报道，然而职业暴露所致的锰中毒却较为普遍。锰中毒主要以长期、低剂量接触而引起的慢性中毒为主。其早期的临床表现是神经行为功能的改变，主要表现在情感、注意力、记忆力、协调性等方面，晚期则引起类似帕金森病的锥体外系功能障碍。长期高水平的锰暴露可使锰在体内过量蓄积，对大脑、肝脏、肾脏等造成严重的危害，其中以对大脑神经系统的危害最为突出，过量的锰在脑组织蓄积，可引起类似帕金森综合征的神经退行性疾病[3]。电焊作业作为一种特殊工艺广泛应用于工业生产中，焊接过程中产生的锰及其无机化合物具有神经毒性，可引起急性或慢性锰中毒。目前，出现锰中毒的患者较罕见，而锰中毒的亚临床症状患者明显增多，因此选取可靠的、灵敏的、可发现锰早期健康损害的生物标志物，从而进行危险性评价无疑具有重要意义[4]。职业性锰暴露常见于汽车制造业、造船业以及锰矿等行业。造船的主要工艺之一是电焊作业，有报道显示，造船坞化学毒物和粉尘浓度检测结果显示，焊工接触的电焊烟尘和二氧化锰浓度超标率为47.4%[5]。由于人体中摄入的锰95%都从尿液中排出，所以尿中锰含量的高低，对临床诊断是否锰中毒具有重要的临床意义[6]。本文主要分析位于广州的某两个造船企业的一线员工的尿锰，用以评估企业的作业环境。
1资料与方法
1.1试剂锰标准物质（国家钢铁材料测试中心，标准号：GSBG62019-90，浓度：1000μg/mL，不确定度4μg/mL），硝酸，去离子水。
1.2仪器设备日立Z-5000原子分光光度计，锰空心阴极灯，热解涂层石墨管
1.3调查对象及筛选标准选择在穗甲、乙两家造船企业在线职工，工作年限1年以上，每周工作至少5d，每天工作满8h者，男女不限。按照企业所属分组，共分甲、乙两组。符合调查对象情况：甲组110例，均为男性；乙组146例，均为男性，共计256例。
1.4样品采集、运输、保存用聚乙烯瓶收集晨尿，0.1%硝酸溶液与尿样按9∶1比例混匀，常温运输。4℃可保存2周[6]。
1.5分析方法
1.5.1仪器分析条件检测波长279.6nm，灯电流7.5mA，光谱宽度0.2nm，进样量20μL，氩气流量200mL/min（原子化停气），原子化石墨炉升温程序为干燥阶段用20s从60℃升温至120℃，120℃保持20s；灰化阶段用20s从120℃升温至800℃，800℃保持20s；原子化2300℃保持5s；清除2600℃保持20s。
1.5.2样品前处理尿样从冰箱中取出，放置至室温，振荡器摇匀。样品与0.1%硝酸按1∶1比例混合均匀。同时，用去离子水代替尿样，与0.1%硝酸按1∶1比例混合均匀，做空白试样。
1.5.3标准曲线制备用0.1%硝酸将1000μg/mL的锰标准溶液分别稀释（三级稀释）成0μg/L、2.00μg/L、4.00μg/L、6.00μg/L、8.00μg/L、10.00μg/L的系列溶液，按1∶1加入正常人尿液，配制成系列标准溶液。按照仪器分析条件，测定各管吸光度，各标准管吸光度减去空白管吸光度，以吸光度值为纵坐标，锰浓度为横坐标绘制标准曲线。
1.5.4方法的准确度及精密度分析取正常人尿样（尿锰本底值很低）摇匀后分成3份，分别加入不同量的锰标准溶液，配制成低、中、高3个浓度的样品，每个样品平行测定6次，计算标准偏差。
1.5.5样品测定石墨炉原子吸收光谱法直接检测尿样法。
1.6职业锰暴露评价方法尿锰水映职业工人近期锰接触情况。国家标准《职业性慢性锰中毒诊断标准及处理原则（GB3232-82）》和美国田纳西州OakRidge国家实验室采用的尿锰水平10μg/L作为锰暴露过量标准。以此为标准，分别用两造船厂职工尿样锰含量做比较，评价职工锰暴露状况或被污染情况；并对两家企业在线职工尿样做对比，判断职工工作环境[7-8]。
1.7职工健康评价方法美国健康和人类服务公共卫生服务部有毒物质和疾病登记处标准：人正常尿锰水平为1～8μg/L，在6～88岁个体平均尿锰水平为1.19μg/L。以此标准为依据，对两造船厂在线职工做健康评价[9-10]。
1.8统计学处理
1.8.1化学分析数据处理方法使用SolaarAA系统进行数据处理。尿样锰浓度计算方法：X=F×C×K，X-尿锰浓度（μg/L），C-标准曲线查的稀释尿样中锰浓度（μg/L），
F-尿样稀释倍数，K-尿样换算成标准比重（1.020）下的浓度校正系数。
1.8.2锰暴露与健康评价统计方法使用SPSS19.0统计学软件做数据分析。
2结果
根据本文试验方法，尿锰浓度在0～20μg/L范围内，与吸光度有良好的线性关系，回归方程为Y=0.03153x-0.0001，相关系数r=0.9990，空白样品连续检测11次，计算空白值标准偏差，按3倍标准偏差计算方法检出限，方法检出限为1.38μg/L。尿样添加回收率分析见表1。职业污染状况评价结果见表2。职工健康状况评价结果见表3。
3讨论
尿锰目前还没有标准分析方法，最常见的分析方法有化学比色法、原子吸收光谱法、电感耦合等离子体发射光谱法、电化学分析法等.各种方法都有优劣。戴伟民等[6]报道用石墨炉原子吸收法直接测定尿锰，样品不需消化，方便、快速、准确、灵敏度高。线性范围5.0～60.0L，相关系数r=0.9995，回收率为96.5%～100%，与国标高锰酸钾光度法测定尿锰比较差异无统计学意义。本方法简单，测定结果准确可靠。缪英等[11]使用火焰原子吸收分光光度法测定尿锰，采用干灰法对尿样进行消化，定容后用火焰原子吸收光谱法测定。该方法简便快速，精密度和准确度均符合要求，适用于大批量尿锰测定。杨再见等[12]报道了用高碘酸钾集锰法进行尿锰含量测定锰矿企业工人的尿锰。笔者比较了这3种方法，石墨炉原子吸收法更快速，方便，准确，灵敏而且所需要的尿样标本少，前处理简单。所以本实验采用石墨炉原子吸收法机体改进剂选择0.1%的硝酸。
锰在体内主要由胆汁排泄，经粪便排出体外，只有约1%经尿排出。锰在血液半衰期为10～42d，在尿液半衰期少于30h，尿锰只能反映过去1d或2d的锰暴露状况。因此，尿锰并不是较好的锰暴露评价指标，但却可以作为最近锰暴露或锰接触的评价指标[13]。这次尿样采集的对象是在线职工。晨尿与24h尿样的采集，经过文献查阅，尿锰测定大多数选择采集晨尿，本文未就采集晨尿与24h尿进行进一步方法探讨。
锰职业接触工人生物标志物的报道很多，江培等[14]报道，锰暴露后对神经系统损害及铁代谢的影响在男女两性间可能存在差异，长期锰暴露对男性血小板计数产生影响，尿锰并不能反映体内锰的蓄积，且不能作为机体损害的效应标志物[14]。张文静[15]报道，血锰、尿锰、尿中香草扁桃酸（VMA）均不能作为评价锰接触的接触生物标志物，尿中高香草酸（HVA）可以作为评价锰接触的效应生物标志物[15]。周远忠等[16]研究结果显示唾液锰可作为人群锰当前接触和历史接触的生物标志物。毛叶挺[17]研究结果显示，锰能导致肝功能异常和机体免疫功能下降，肝和免疫功能指标可作为锰中毒的早期检测指标。
笔者采用《工作场所空气中锰及其化合物的测定方法》（GBZ/T160.13-2004）的方法对该两厂的工人作业环境进行检测，结果显示锰极其化合物（按二氧化锰计）
8h时间平均浓度（CTWA）超标率达24.5%，其中最大值
3.4mg/m3，远高于国家标准。两者之间有否相关性，有待进一步分析。
过量的锰接触可以对人体造成损害，特别是神经系统损害；但锰又是人体必需元素，因此，有一定的限值范围，超出这个限值范围，就会出现损害或不足。国内没有明确的限值范围，推荐职业接触限值为0.18μmol/L（10μg/L），但美国ATSDR（U.S.AgencyforToxicSubstancesandDiseaseRegistry）给出了尿锰的正常范围值，用此可以评价锰摄入情况，并评估出对健康的潜在风险。
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近年来,国内对食品安全风险管理的研究与讨论与日俱增。根据《食品安全法》,我国目前正在通过建立食品安全风险监测与评估制度来进行食品安全风险管理。风险管理作为核心议题,受到国内外众多学术界、企业界和政府的高度关注。本文就食品安全风险管理的基本理论及如何该理论进行了阐述和探讨。
一.食品安全风险管理的基本理论
1.食品安全风险的定义
食品安全风险是指发生食品不安全事件的可能性和严重性［1］。
2.风险管理的定义
风险管理是根据风险评估的结果，选择和实施适当的管理措施，尽可能有效地控制食品风险，保证公众健康［2］。
3.食品安全风险管理的结构
食品安全风险管理可分为4个部分：风险评价、选择评估、执行评估、监控和回顾。
4.食品安全风险管理的原则
4.1遵循结构性方法
风险管理结构性方法的要素包括风险评价、风险管理选择评估、风险管理决策执行以及监控和回顾。
4.2决策的主要目标是保护人类健康
可接受风险水平的判定应该首先考虑人类健康,而且风险水平的差异应避免随意性或不公正性。
4.3决策和活动应当透明
风险管理应当识别所有风险管理过程要素的系统程序和文件,包括决策的制定。对于所有利益相关方面而言都应当遵循透明性原则。
4.4风险评估政策的制定应是风险管理的重要组成部分
在风险评估政策的制定过程中,对于有价值的指南或政策性意见的选择,特别是有可能被应用到专门的风险评估过程决策中的意见，应当与风险评估人员事先沟通，在风险评估之前做出决策。
4.5应当确保风险评估过程的科学独立性
风险管理和风险评估职能应当相互分离,这是确保风险评估过程科学完整所必须的,并且这也有利于减少风险评估和风险管理之间的利益冲突。虽然在职能上应相互分离，但风险管理者和风险评估者应当相互合作。风险分析是一个循环反复的过程，风险管理者和风险评估者之间的相互合作在风险分析的实际工作中是非常重要的，而且是不可缺少的［3］。
4.6应考虑风险评估结果的不确定性
在任何可能的情况下,风险评估都应包含关于风险不确定性的定量分析,而且定量分析必须采用风险管理者容易理解的形式。这样，风险决策制定才能将所有不确定性范围的信息考虑在内。
4.7应当保持与所有利益相关者进行充分的信息交流
保持与所有利益相关者的相互交流是风险管理整体过程中不可缺少的一项重要工作。风险信息交流不仅仅是一个信息交换的过程，其更为主要的功能是通过风险交流，使那些对于风险管理来说切实有效的信息和意见能够真正应用到管理决策中。
4.8应当是一个持续循环的过程
风险管理应当是一个持续的过程，应定期对风险管理决策进行评估和审查。
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二.如何运用食品安全风险管理理论
1.加强风险评估
风险评估是运用食品安全风险管理理论的前提。风险评估的结果是制定或修订食品安全标准和对食品安全实施监督管理的科学依据；重点应该加强以下几方面的工作来提高风险评估的水平：（1）加强食品安全风险评估体系建设：建立食品安全风险评估实体机构，培养从事风险评估专业人员队伍；（2）加强风险评估技术研究：加强危害识别技术、危害特征描述技术、暴露评估技术研究，加强评估所用模型和软件的开发，加强食品和食品中新的危害物质的系统毒理安全性评价，将风险评估建立在自主性的危害识别科学研究基础上；（3）加强风险评估基础数据的采集和信息平台的建设：加大用于人群暴露评估的膳食消费数据库建立，加强不同地区不同类别食品中各类污染物水平检测，从而获得食品污染物数据；（4）有序开展食品中化学物和微生物的危险性评估：根据我国食品安全监管重点和国际关注热点，制定食品安全风险评估规划，提出有限风险评估计划，并对食品中化学性污染物和生物性污染物开展有序评估，评估结果作为制定食品安全标准和食品安全风险管理的依据；（5）积极开展食品安全风险交流：使得消费者正确认识食品安全问题，防止食品安全问题放大。
2.完善食品安全监管体系，加强食品安全风险管理的基础建设
高素质的监管队伍、完善的检测体系、有力的资金保障、科学的管理制度是开展食品安全风险管理的基础。要加强食品安全风险管理的基础建设，必须采取以下措施：（1）建立综合监管队伍：增加行政监管人员、执法人员、专职食品巡查队伍、基层协管员、信息员队伍和食品安全专家组；（2）完善食品安全检验检测体系：增加各类部级质检中心、省级食品检验机构、县级食品理化实验室等；（3）保障食品抽检经费：要将食品检验和购样经费列入各级财政预算；（4）加强制度建设：形成以普查建档、监督抽查、市场准入、巡查企业、回访政府、查处违法行为六项制度为核心的制度体系。
3.开展危害调查分析，查清食品安全风险源
全面查清食品安全风险源，是确保食品质量安全隐患早发现、早控制、早处理的重要手段。应当从以下四个方面进行推进：（1）开展食品安全危害因素调查：根据调查结果，编制食品生产技术和监管工作规范，开展以大型企业为重点的飞行检查，排除食品安全隐患；（2）大胆应用国外成熟经验和信息：广泛收集国外食品安全标准等风险评估数据，为制定科学监督措施提供了依据；（3）推动技术机构加强风险评估能力建设：省级、市级的质检院应当努力推进食品安全风险评估和质量监督检验中心的建设工作；（4）落实食品抽检制度，及时消除食品安全风险：应当针对危害风险源监测抽查食品，发现有风险隐患的企业，根据情况严重性给予勒令整改、停产或查处，还要及时开展行业整顿，消除潜在的行业性食品风险隐患。
4.畅通信息交流渠道,广泛收集食品安全风险信息
发挥企业、群众的主动性和专家的专业性，拓宽信息交流渠道，是掌握食品安全风险的重要途径。应当积极做好以下四项工作：（1）每月定期开展食品安全接待日活动：积极接待来访群众，认真受理群众的举报投诉和意见建议；（2）加强热点信息收集：通过专业的信息平台，建立起质监部门与消费者、企业及社会的快速信息通道，并安排专人负责食品安全舆情检测；（3）畅通专家信息交流渠道：建立由省内重点院校食品专业教授、食品行业和食品检验专家组成的食品安全专家组，定期开展信息交流咨询，为食品安全提供有力的技术支撑；（4）积极应用食品电子监管系统：通过对各类监管信息数据的统计分析，及时采取风险管理措施。
作者：马丽萍刘翠芳段旭玲
【摘要】护理人员因工作性质、工作环境的原因导致护士的职业性损伤频发，是职业暴露的高危人群。紧张而无规律的生活以及直接与病人的血液、体液、开放性伤口接触都给护士的健康带来了极大的威胁，但许多护士对职业危害缺乏自我保护意识。为进一步强化护士职业防护意识，我们从危害因素分析入手，提出相应的职业防护应对措施，从而达到提高护士的职业防护意识，避免遭受疾病的侵袭，同时可有效的防止医院内交叉感染的发生。
【关键词】护士职业防护现状应对
护理人员工作在医院特定的环境中，经常暴露于感染病人的血液、体液及排泄物污染的环境中，如：接触污染的注射器、针头、各种导管等，还有各种理化损伤因子，如：光、热、电磁辐射等及工作压力的影响，有感染某种疾病的危险，即职业暴露。护士由于工作的特殊性而面临着职业危害（如生物性危害、化学性危害、物理性危害、心理社会危害），其中艾兹病、乙肝、丙肝感染是生物性职业危害的主要种类[1]。职业暴露导致的伤害不仅直接影响到医疗质量，同时也严重危害医务人员的心身健康。继2003年SARS流行中医务人员暴露感染事件已引起国家重视和社会的广泛关注。国内曾报道了多起医务人员职业暴露的伤害事件。医务人员自我保护意识较弱及国家的经济发展水平等因素，制约了医务人员职业防护工作的发展。因此，护士的职业危害及职业防护不容忽视。
1职业暴露的分类
1.1生物性职业暴露
主要指细菌、病毒等。细菌主要有革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌，常见的有：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌等病原菌。
1.1.1细菌可广泛存在于患者的呼吸道、血液、尿液、粪便、积液、脓液等各种分泌物和排泄物中，也可存在病人的衣物及用过的器具中。
1.1.2病毒常见的有肝炎病毒、艾滋病病毒、冠状病毒，存在于病人的呼吸道、消化道及血液中。细菌与病毒可通过病人的呼吸道、排泄物及血液污染环境，使医务人员受到感染。
1.2物理职业暴露
主要有噪声、高温、光、电离辐射。如：X线、非电离辐射、微波、超声波、紫外线等以及锐器切割伤、针刺伤等。
针刺伤是常见的一种职业性损害护士被污染的针头刺伤率较高，据专家估计，到2005年底我国HIV感染人数653例。而2000年有57人被确诊感染了HIV，24人是护士。有皮肤刺伤造成的感染有48人占84.2%。据报道，针刺伤时只需0.04毫升带有HBV的血液就足以使护士感染[2]。经血液传染的疾病还有HIV、HCV及HBV等。据国内几家医院调查资料显示：大约有78.4%～81.9%的医务人员工作中有被锐器刺伤的历史，针刺伤5次以上者达17.9%。
1.3运动功能性职业暴露
护理工作中由于负重过度，搬病人、用物。用力不当，不正确的弯腰，造成肌肉骨骼损伤。超时静立、走动，引起静脉曲张等。
1.4社会心理因素
护理工作面对病人呻吟、意外伤害、死亡等社会环境，影响护士情绪，病区普遍存在护士编制少、工作量大、超负荷的工作。病人对护理服务要求逐日提高，医疗纠纷的增多，给护士造成心理、生理上的损害。
1.5化学性职业暴露
主要有消毒剂、麻醉剂、化疗药品，如氯制剂、醛类、细胞毒类化疗药等。
2医务人员职业暴露的频率
2.1医务人员因职业关系，接触致病因子的频率高于普通人群，2003年SARS引起医务人员发生的院内感染是普通人群的2倍，据卫生部统计，确诊为SARS的患者中18.8%为医护人员，位居各职业发病率的首位。医护人员发生医疗锐器损伤率与其进行的相关操作有关。因针刺伤接触HIV的频率为0.19%，其中护士占67%，内、外科医生占17.5%，其他占15.5%，急诊科医务人员接触病人血的频率为3.9%，以皮肤接触者居多占95%，粘膜接触占3%，针刺伤为2%。
2.2针刺伤或锐器伤对护理人员的威胁时刻存在。健康的医务人员患血源性传染病80-90%[3]是由针刺伤所致，其中护士占80%。有关对于护士引起针刺伤害的主要操作是：注射和采血（26%）、处理医疗垃圾（23%）、工作时和其他医务人员或器械发生碰撞（10%）、清洗消毒医疗器械时（10%）、建立静脉通路时（6%）、翻新针头时（6%）。皮肤粘膜受损或血液污染的机会也多。
2.3国内学者调查发现，临床医务人员HBV、HCV、HGV等肝炎总感染率为33.3%比普通人群（12.3%）明显高。我国某医院调查证实，有一组医务人员，HBcAg血清阳性率高达53.5%。
3职业暴露现状分析
3.1职业防护教育的问题：调查中有90.60%认为职业防护教育不到位。原因是，目前我国护理教育体系中尚无有关护士职业防护课程，造成护生在校学习未能充分认识到职业防护的重要性。从而导致护士职业防护教育不到位。
3.2职业防护措施落实方面：调查中认为职业防护措施未能落实的占94.00%。分析其原因是：
3.2.1目前我国护理管理者医院管理者对护士的职业病防护重视不够，对有关职业损伤的防护宣传教育较少，使护士的职业防护意识淡漠，防护能力较低。
3.2.2护士缺编严重，护士要完成繁重的工作任务，而忽视了对自身的防护，据WHO1999年的报告，护士是执行注射的主要群体，因此，长期处于潜在针刺伤和一次性物品用后清洗、清泡及毁形等处理，提高护士侵入性操作机会，增加了护士的职业感染危险性，但护士自身及管理者对此认识不够。
3.3防护用具方面：调查中认为防护用具不到位的占95.00%，原因是医院没有按规定购进和提供防护用品。
3.4防护评估的问题：调查中认为防护评估不到位占94%，原因是发生职业暴露后医院没有专门组织对受伤者进行危险评估和指导处理，受伤者未能得到必要的检测、治疗及追访。
3.5安全操作规程方面:因不重视或怕麻烦而长期形成不规范的操作习惯：
3.5.1在接触血液、体液、分泌物时不戴手套（降低成本；有的认为戴手套操作不方便、怕病人抱怨等）。
3.5.2在有可能发生血液、体液喷溅时不戴防护镜。
3.5.3用手直接接触使用后的锐器或针头双手复帽的动作、手术台上递器械、对使用后的注射器或锐器进行毁型。
3.6工作中突发意外、不知情：
3.6.1如来不及戴口罩、手套和防护眼镜、穿隔离衣或防渗围裙，医护在操作时被喷溅或刺伤，事后病人被查出是病原携带者。
3.6.2国家现在推行自愿检测，不支持医院对病人强行检测，使得医务人员和病人一样，处于不可知的危险之中。
4自身防护
4.1重视对护士进行职业防护教育
对医疗工作者进行职业暴露防护教育已被多数国家认为是减少职业暴露的重要措施，树立职业防护意识，必须加强职业防护教育。
4.2医护人员应树立“标准预防”的观念:
标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。特点：
4.2.1既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。
4.2.2强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人。
4.2.3根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。
4.3医疗物品改进与医疗垃圾的处理
积极开发各类先进安全、价廉的医疗器材，禁用可循环的医疗侵入器材，如输液器、注射器等。改用通过医疗用物质检合格的一次性医疗物品。使用锐器具专用存放盒、防护手套和其他防护用具。由环保部门成立一次性医疗物品用后处理专门机构，医疗垃圾严格分类管理，减少流通污染环节。
4.4按正规的操作程序，并使之成为习惯性行为
4.4.1不断组织医务工作者进行锐器安全操作培训。
4.4.2在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完脱去手套后应立即洗手，必要时进行手消毒，可用75%乙醇或者0.5%碘伏进行涂擦。
4.4.3如果工作中有可能发生血液、体液飞溅，应当戴具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者橡胶围裙。
4.4.4当医务人员手部皮肤发生破损（伤口、皮肤炎症）时，如果要进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套，结束后立即洗手。
4.4.5医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
4.4.6使用安全器械和尖锐物处理系统，减少锐器的暴露。使用后的锐器（针、刀、剪等）应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒（塑料桶、铁桶等），统一处理。特别要强调的是，绝对禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
4.5预防针刺伤害，提倡安全注射：
4.5.1提高自我防范意识，提倡安全操作。特别是在工作繁忙或抢救病人时，容易忽略个人防护，受到针刺伤害。
4.5.2规范操作行为，熟练操作技术。掌握锐器的正确使用方法：不用手直接接触使用后的针头、刀片；不给针头戴帽，不人为折断和弄弯针头；给不配合的病人注射或输液时应该有人帮助。
4.5.3执行安全的锐器处理措施，使用安全耐刺、防渗漏的锐器盒，对于使用后的锐器直接进入防渗漏、耐刺的收集盒，减少锐器暴露，锐器收集到3/4满即停止使用，以减少刺伤的机会。
4.5.4配备必要的防护隔离措施，如戴手套等，脱手套后认真洗手。
4.5.5制定安全防护措施，了解针刺伤后的应急处理方法。
4.5.6建立针刺伤报告制度：如不慎被锐器刺伤，应立即采取应急措施并报告、登记：如发生的时间、地点及经过、具体部位、损伤程度、处理方法、血清学检测、评估和确定暴露级别，决定是否接种或预防性用药。
4.5.7建立职工健康档案：进行上岗前的健康体检、免疫接种。
4.5.8保证护士的数量：因针刺伤害不能工作时，很难保证护士的数量，而护士的短缺反过来使职业伤害增多，形成了一种恶性循环。
4.6职业暴露后的应急处理（锐器伤）
立即从近心端向远心端挤压受伤部位肥皂水或者流动水冲洗（如为粘膜用生理盐水反复冲洗）碘酒、酒精消毒受伤部位包扎报告相关抗体检验接种疫苗或者预防用药心理干预。
5小结
护士人员因工作环境，工作的特殊性以及其职业危害因素广泛存在于日常临床工作中从而导致护士职业伤害频发。我们从职业危害因素分析入手，提出相应的职业防护应对措施。社会、医疗机构防护管理对策、加强护生和护士职业防护教育，树立标准预防观念，不断组织医务人员进行正规操作培训，安全操作。全社会、医疗机构及医务人员意识到该职业所存在的种种危害，明确有害因素是客观存在，又是可防护的，消除恐惧和盲目性。从而将这一特殊行业带来的职业危害降到最低。
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1国外化学物质筛查与风险评估现状
世界各国开展化学物质筛查与风险评估工作情况各不相同，其中发达国家起步较早，相关基础研究较为全面，成果也较为显著。
1.1加拿大国内物质清单
加拿大环境部(EnvironmentCanada，EC)于1975年出台了第一部联邦环境保护法———《环境污染法》（TheEnvironmentalContaminantsAct，ECA），提出“新物质”在引入前应进行“通报”，但在政府部门通过已有信息或者其他来源获悉该物质进入环境的量会对健康和环境造成危险时，会要求企业提交相关资料和进行测试。1988年，ECA被《环境保护法》（CEPA-1988）替代，CEPA-1988提出了对“新物质”在进口和生产前进行通报和评估的要求，同时隐含了系统测试需优先考虑到物质毒性的规定，要求卫生部长和环境部长建立一个优先考虑物质的清单，简称PSL（PrioritySubstancesList），清单中的物质得到最高关注并对这些物质的风险进行评估。PSL-1在1989年2月，包含44种物质；PSL-2在1995年12月，包含25种物质。1999年修订出台《环境保护法》（CEPA-1999）明确要求加拿大政府开展对“国内物质清单(DomesticSubstancesList，DSL)”中化学物质的分类工作，以识别出具有最大暴露潜能的物质以及具有持久性/蓄积性和毒性(PBT、PT、BT)的物质。目前，加拿大已对大约23000种物质DSL中的4000多种完成了分类及风险评估，筛选出包含137种（类）的第一期有毒物质名录（ToxicSubstancesList-Schedule1）。
1.2欧盟高关注物质(SVHC)筛查
欧盟在2007年6月实施《化学品的注册、评估、授权和限制》（RegulationconcerningtheRegistration,Evaluation，AuthorizationandRestrictionofChemicals，REACH），使欧盟在化学品管理中整体引入了风险评估的概念。REACH的主要内容包括：注册、评估、许可和限制四个层次。即要求年产量或进口量超过1吨的所有化学物质需要注册，年产量或进口量10吨以上的化学物质还应提交化学安全报告进行档案评估和物质评估。对具有一定危险特性并引起人们高度重视的化学物质的生产和进口进行授权许可，包括CMR（致癌性、致畸变性和生殖毒性物质），PBT（持久性、生物累集性和毒性化学物质），vPvB（高持久性、高生物累集性化学物质）等。如果认为某种物质或其配置品、制品的制造、投放市场或使用导致对人类健康和环境的风险不能被充分控制，将限制其在欧盟境内生产或进口。REACH已经对市场上在1971年到1981年9月18日间上市流通的大约10万种化学物质实施了安全性评价。REACH明确规定，高关注物质（SubstanceofVeryHighConcern,SVHC）将逐步列入法规附件XIV的需授权物质清单中。一旦某物质列入附件XIV，则其进口、生产、使用等行为都需要得到授权方可进行。SVHC物质是指具有下列特性之一的物质：①致癌，致畸变性和生殖毒性（CMR）；②具有持久性，生物累积性和毒性；③非常持久和生物累积（vPvBs）；④严重或对环境或人体健康造成不可挽回的损害，破坏荷尔蒙系统的物质。目前，REACH法规SVHC名单已经增加至169种，合计13批；附件XVII限制物质清单物质有64种；附件XIV授权物质清单物质有31种。
1.3日本化审法对有毒有害物质的筛查
日本已经建立了一系列化学物质监管法律体系，其核心是化学物质审查和生产控制法(ChemicalSubstanceControlLaw，CSCL)，简称为化审法。目前，化审法控制的化学物质分为4类。①第一类特定化学物质（ClassI）：具有持久性、高生物累积性(BCF>5,000)，且对人类具有持久的毒性风险的化学品。该类化学物质管理严格，在生产或进口这些化学物质前必须获得许可。②第二类特定化学物质（ClassII）：对人类或环境具有持久的毒性风险的化学品，生产、进口被政府严格控制，使用时必须采取防控措施。③监视化学物质（MonitoringChemicalSubstances）：被证实具有持久性、高生物累积性，但长期毒性特征未知的化学物质。生产和进口商要向政府每年报告这些物质的实际生产和进口数量，以及预期用途，必要时由政府指导生产商和进口商调查这些物质的危害特性。④优先评价化学物质（PriorityAssessmentChemicalSubstances）：具有潜在对人类或环境有持久的毒性风险的化学品。目前，ClassI包含31种（类）、ClassII有23种（类）、监视化学物质包括39种（类）、优先评价化学物质有196种（类）。
1.4国际通行化学物质风险评估框架
通过比较上述发达国家化学物质风险评估工作，可以发现当前国际公认的化学物质风险评估主要包括危害性评价和暴露评价两部分，即化学物质风险评估不仅要考虑化学物质具有的固有危害性（剂量-效应评价），还要评价环境、人类和这些化学物质接触可能性（暴露）。化学物质风险评估流程主要有化学物质危害识别、剂量-效应评价、暴露评价、风险综合表征。
2我国化学物质危害筛查与风险评估方法
我国化学物质风险评估起步较晚，在借鉴基础上，初步形成了化学物质危害筛查与风险评估的技术方法。
2.1化学物质危害筛查方法
我国化学物质危害筛查一般采用“标准比对法”。主要任务是确定筛查指标、制定筛查标准以及综合判别标准。2.1.1筛查指标。主要考虑化学物质对人体健康和生态环境系统产生的慢性毒性危害，结合国际通行的关注重点确定了我国筛查指标，主要包括持久性、生物蓄积性和毒性三个方面。持久性判断指标包括半衰期、生物降解性、水解和光解等。生物蓄积性从生物富集系数BAF、生物浓缩系数BCF、正辛醇-水分配系数Kow等予以评价。毒性包括以水生生物毒性为主的生态毒性、致癌性、致突变性、生殖发育毒性和内分泌干扰性等项目。2.1.2筛查标准。我国化学物质危害筛查首先采用单项指标筛查，对每种关注的危害特性分别制定筛查指标。①持久性(P)、生物蓄积性和毒性的筛查采用《持久性、生物累积性和毒性物质及高持久性和高生物累积性物质的判定方法》(GB/T24782-2009)；②内分泌干扰性由于当前国际、国内研究尚不深入，缺乏统一判定方法，故我国暂未建立特定的筛查指标，而是使用各个国家或者国际机构推荐的相关物质名单进行判别。2.1.3综合判别标准。综合判别指标是在化学物质单项危害指标筛查基础上，进一步对化学物质进行筛查，应用该指标优选筛查出高关注有毒有害化学物质，主要从生产使用情况和危害性等两方面进行考虑。2.1.4筛查流程。我国化学物质危害筛查一般的流程分为筛选准备、数据收集、筛选对比和确定高关注化学物质目录等四个步骤。1）筛选准备阶段：制定筛查方案，目标对象的分析、确定等。2）数据收集阶段：危害性数据收集，QSAR模型分析，质量评估。3）筛选对比阶段：筛查标准应用和Filter筛查。4）确定高关注化学物质目录：通过应用综合判别标准确定需要进行进一步风险评价的高关注化学物质。
2.2化学物质风险评估
对具有高危害性的高关注化学品，开展全面生态风险和健康风险评估，识别出在不同生产工艺、使用领域、使用方式等方面存在的风险，为科学实施针对化学品生产使用的限制、淘汰等管理措施提供科学依据。我国化学物质风险评估按以下顺序进行：风险评估准备、危害效应评估及暴露评估、风险表征（包括人体健康和生态环境两方面风险），最后得出风险评估结论。就风险表征而言，主要包括生态风险和健康风险评估两部分。
3结论与展望
尽管化学工业是我国重要基础工业和支柱产业，对推动经济发展、方便人民生活做出了重要贡献。但是化学品也是一把双刃剑，在其生产、使用、排放和废弃处置过程中会产生环境污染，对人体健康和生态安全产生危害。对化学品进行风险评价筛选的目的是对化学品实行无害化管理战略，做到预防为主、源头控制、全程监管、风险防患，将化学品的生产安全、健康和生态环境危险降至最低限度。
作者:胡玉琢石运刚单位:重庆市固体废物管理中心
【参考文献】
［1］马天杰，张淼.潜在风险优先行动,关于《中国现有化学物质名录2009》的分析，绿色和平，2010.6.
［2］矫波.加拿大环境保护法的变迁:1988-2008，中国地质大学学报，2009，9（3）:57-61.
“别吃爆米花了，再吃你的肺就要闹‘下岗’了。”
近日，一则关于爆米花的消息在网上热传：黄油奶香味的爆米花会损害人的肺部健康。消息一出，吓坏了不少网友，有网友表示，“现在才知道，自己是在用生命看电影！以后去电影院都不敢再吃爆米花了，一下觉得生活好无趣”。
爆米花为何会对肺部产生损伤
消费者得这个怪病的案例确实出现过：美国有个哥们10年里每天至少吃两包微波加热爆米花，结果中招了（这可真是“长期大量”的典范）。调查人员检测发现，他家厨房里丁二酮的浓度居然和爆米花工厂相当，所以要吃出这病还真需要点“我不入地狱谁入地狱”的豪情。
“爆米花肺”并非只是跟爆米花相关，其学名是“丁二酮吸入性闭塞性细支气管炎”，是一种罕见的职业暴露导致的肺部疾病，主要出现在个别从事香精香料生产的工人身上。因为在生产爆米花时，常用到一类叫做“双乙酰”的添加剂，比如美国之前出现过几例典型病人，都是爆米花工厂的工人。
双乙酰是什么
实际上双乙酰的学名是2，3-丁二酮，据说天然奶油也会少量含有。它是我国允许使用的食品添加剂，是一种合成香料，一般与其他香精香料复配使用。它在美国也是合法的香精香料，其FEMA编号是2370。FEMA的全称是美国香精香料制造业协会，也负责进行安全性评估。欧盟于2004年对它进行过评估，专家小组认为其安全性没有问题。我也看到2013年的EFSA管理层会议上对它又做出了评价，我没找到相关文件，但估计不会改变其安全性的结论。
由于香精香料具有“自限性”，也就是多了反而味道不好，所以它在使用量和使用范围上并无太多限制。一般它被用于奶油味的产品，比如蛋糕、饼干曲奇、爆米花等，这也是为什么蛋糕房、影院爆米花售卖处总是奶香袭人的原因。
我们该怎么面对这个问题呢
由于出现了职业暴露以及个别消费者过量摄入引起的健康问题，美国一些企业开始寻找替代配方或降低丁二酮使用量，但是正常情况下它对消费者的健康风险依然很小。
其实问题的关键还是在于暴露量，我们接触到丁二酮蒸汽的机会还是挺少的，因此“爆米花肺”击中普通消费者的可能性几乎为零，大可不必为此担心。另外这种肺部疾病和吃多少爆米花根本没有任何必然联系，致病机理是吸入丁二酮的蒸汽，吃进去是没有问题的，所以也别把这个当做拒绝陪女朋友、男朋友和各种朋友看电影的借口。
关键词：美国；食品安全；风险分析；程序
中图分类号：TS201.b文献标识码：B文章编号：1672-979X(2008)11-0074-03
AnalysisofFoodRiskAnalysisOperatingProcedureinUSA
GEYu,CHAOQiang-guo
美国分析食品安全风险已成为食品安全管理的基本工具，是制定食品安全方针的基础。按照WHO/FAO的定义，风险分析是通过分析统计毒理数据污染物残留数据手段，评估接触量及相关参数等科学体系中的步骤，确定某种食品毒害物的风险并建议其安全限，以供风险管理者综合社会经济政治及法规等各方面的因素，在科学基础上作出决策并制订管理法规。风险分析包括风险评价、风险管理和风险交流三大要素，它们既相互独立又相互关联。
1美国食品安全风险分析的特点
国家层面上，美国有两个最大的食品安全管理机构，（1）食品和药品管理局（FDA），负责除肉类和家禽产品以外的国内和进口食品的安全，以及制订畜产品中兽药残留最高限量的法规和标准；（2）美国农业部（USDA），负责肉类和家禽食品的安全，并被授权监督执行联邦食用动物产品安全法规[1]。
两大部门风险分析活动的主要特点可概括为：透明性、团队性、持续性。（1）透明性对任何可能影响风险评价的因素作出声明，对评价作出清晰简明的记录，全员参与风险评估过程，开始、执行和完成都透明化并易于理解；（2）团队性风险评价尤其是定量的风险评价非常复杂，因此，FDA和USDA都必须组成微生物、化学、流行病学、药学、数理统计、毒理学、食品学、食品工艺学等多学科团队；（3）持续性一个复杂主题的风险评价是一个持续改进、反复的过程，需要各风险分析团队以及相关个体之间的沟通交流、合作。在提供足够信息供风险管理者作出风险决策的前提下，风险评估过程越简单越好。
2美国食品安全风险分析程序、团队及职责[2]
作为食品安全管理工作的重要基础部分，FDA和USDA将风险分析的框架运作模式透明化，明确风险评估、风险交流和风险管理团队的角色和功能，规范这些团体何时及如何相互合作。
2.1FDA下属的食品安全与应用营养学中心(CFSAN)团队与职责
FDA下属的CFSAN是风险分析程序的框架构设和主要施行者，其活动通过风险管理、风险评价和风险沟通团队完成。风险分析团队功能上是独立的，但以经常性、规则性的互动开展工作。
风险管理团队（RM）：职责是明确描述风险评价的问题，提供关键的假设和监督评价过程，形成风险管理措施与计划。
风险评价团队（RA）：职责是开展评估活动，必要时改进风险管理团队提供的假设，解释结果的不确定性及假设对结果的影响。
风险沟通团队（RC）：职责是为风险评价团队和风险管理团队提供食品安全各利益相关方所关注的问题、需要获得的信息以及对食品安全的理解等方面的内容，促进相关各方的信息交流；根据评价结果和管理决策开展公众健康信息交流。
每项风险分析确定一个领导者，以确保所有团队按同一时间表开展活动，并确保以反复持续跟进的方式开展风险分析，包括积极探索团队成员之间的参与和合作，与其他各方的沟通与交流。
另外，美国CFSAN的风险分析组织框架还包括三个独特的职位：1名科学顾问、1名风险分析协调员和1名风险评价项目经理：（1）科学顾问确保风险评价的科学性，坚持所有决定的可信性和透明度，并对各项科学政策论题负责；（2）风险分析协调员协调风险管理者、风险评价和沟通团队，促进他们之间交流和沟通；（3）风险评价项目经理对评价过程进行行政和技术管理。风险评价组组长主要对评价的技术行为负责。规模小、复杂性不强的风险评价项目，风险评价组组长与风险评价项目经理可由一人担任。
风险分析团队、科学顾问、风险分析协调员和风险评价项目经理之间的关系见图1。
注：黑色箭头表示两组之间的特殊基础和关联；浅色箭头表示团队之间的对话
2.2CFSAN的风险分析程序
CFSAN的风险分析框架包括识别/选择、计划、执行、回顾和/发表等活动。每个风险分析活动过程及责任各方见表2所示。
2.3USDA的食品安全检查局（FSIS）[3]
FSIS是美国农业部风险分析程序的框架构设和主要施行者。在FSIS，其整个风险分析活动均处于标准操作程序之下。同样，FSIS的风险分析程序也需要风险评估、风险管理和风险沟通这三个团队的有效协作，每个团队都有各自的职责和功能。在风险评估和风险管理之间，功能要相对独立，通常为了保证风险评估过程的科学性，避免破坏结论的客观性和公正性，风险评估者不对风险管理负责。风险管理者和风险评估者之间要经常交流，确保风险评估结果满足需要，并能回答风险管理者的需要，确保有效的风险管理决策。
在FSIS，风险评估由公众健康科学部（OPHS）的风险评估部门执行。风险评估部门包括两个团体：管理事务和暴露模型分部，技术分析和评价分部。管理事务和暴露模型分部的职责是：（1）综合协调风险评估结果转化为政策决定和风险管理决策和教育培训计划；（2）为部门提供系统模型和暴露评估方面的专门意见（3）将风险评估结果与不同的相关人员和参与者进行交流。技术分析和评价分部的职责是确认、收集和分析相关数据进行风险评估，为风险评估活动提供科学和公共卫生技术支撑；公共事物、教育和部(OPAEO）在风险交流方面起主要作用，负责机构内部与其他政府机构、公众之间的交流，确保信息的有效性。该办公室还向高级管理部门就风险交流策略提供建议，向风险评估和风险管理部门就风险交流过程中出现的新问题提出建议。政策和项目发展部(OPPD)担任风险管理者的角色。他们负责确认食品安全问题，阐述由风险评估回答的风险管理问题。OPPD决定是否要开展风险评估，权衡基于风险评估的风险管理方法选择，选择风险管理决策。他要综合考虑风险评估中的科学和技术证据、社会和经济因素，努力降低、消除或控制公众健康风险。在风险管理决策执行过程中，风险管理者还应对其进行监控和回顾，以确保其有效性。下面列出了风险分析程序的具体阶段和相关的职责部门。
4启发和展望
我们可以看到，在FDA和USDA，风险分析已经作为食品安全管理的基础工具，形成了程序化的操作模式。事实上，美国于1997年宣布总统食品安全行动计划时，就认识到风险评价在达到食品安全目标上的重要性，要求所有的具有食品安全风险管理职责的联邦政府机构都要建立机构内风险评价团体[4]。所有这些对政府出台政策的科学性和有效性起到了强有力的支持作用。风险分析在我国的食品安全管理模式上尚处于探究之中，有很多工作尚需研究和探索。我们认为，当务之急，应结合当前我国特色的食品安全管理分配模式，借鉴部分国外的先进经验，在各相关管理部门尽快探索建立标准化的风险分析操作模式，并进一步深入研究和完善食品安全风险评估机制。
注：上述部门代号对应名称如下：
OPPD：OfficeofPolicyandProgramDevelopment政策和项目发展部
OPHS：OfficeofPublicHealthScience公众健康科学部
FSIS：FoodSafetyandInspectionService食品安全检查局
OFO:OfficeofFieldOperations室外操作部
OPAEO：OfficeofPublicAffairs,Education&Outbreach公共事物、教育和部
DA：DeputyAdministrator副行政长官
OC：OfficeofCommunication联络办公室
参考文献
[1]张凡建，于丽萍，陈向前，等.食品安全风险分析工作原则及其启示[J].黑龙江畜牧兽医，2004（9）：6-7.
[2]美国食品药品监督管理局网站cfsan.fda.gov
[关键词]巴塞尔协议三大支柱信用风险操作风险
引言：银行是经营风险的企业，而资本是风险的主要支柱。《巴塞尔协议》是西方银行数百年的管理经验的结晶，理所应当的成为国内银行资本管理的重要参考资料。对于其近年来的变革，也需要认真研究，汲取经验。
一、巴塞尔协议简介
《巴塞尔协议》是国际清算银行巴塞尔银行监管委员会自1975年至今所制定的一系列原则、协议、标准和建议的统称，是国际清算银行成员国的中央银行统一监管的有机文件体系。
一般我们所说的旧巴塞尔协议是指《1988年资本协议》。而所谓的新巴塞尔协议就是《巴塞尔资本协议修订框架》。新巴塞尔协议在旧巴塞尔协议的基础上几经修改，终于成形。这其中包含了许多新的理念和方法，我国银行在学习借鉴巴塞尔协议的过程中，应该特别注意对比这两个版本的协议，从中发掘信息，这对于银行的经营具有十分积极的意义。
二、新协议继承旧协议之处
总的来说，新协议继承了旧协议的很多内容，第一支柱中市场风险的处理方法基本没有改变，同时信用风险的处理方法有部分未变。此外，与第一支柱密切相关的资本比率计算也基本继承了旧版协议。
1.资本比率的计算
1988年的《资本协议》规定，银行的资本总额包括核心资本（一级）和附属资本（二级）两部分，1996年修正案中又增加三级资本。核心资本指权益资本和公开储备；附属资本主要包括一般损失准备金、混合债务工具和次级债券；三级资本指最初发行期限2年以上的级次债券。其中核心资本至少要占资本总额的50%，三级资本不能超过核心资本的250%，而且只能用来覆盖市场风险。
风险资本总额是按照风险的大小对银行资产额的调整。表内资产统一分成4个风险权重（0%、20%、50%、100%）；表外或有资产先按照相应的系数转换成表内等同的风险资产，然后再乘以相应的风险权重。
2.市场风险的处理方法
老协议体系明确涵盖的风险加权资产有两大类：信用风险和市场风险。在此假定下，在处理上述两类风险时，其它各类风险已以隐性的方式已包括在内。新协议对1996协议修正案中的市场风险部分的内容不做调整。
三、新协议创新之处
实际上，新协议改变之处大于继承之处，其中最重大的改进无疑是内部评级法的创立和第三种风险――操作风险确定。
1.新协议的一个主要创新是信用风险部分的内部评级法
新协议最主要创新之一，就是提出了计算信用风险的IRB法（内部评级法）。IRB法与标准法的根本不同表现在，银行对重大风险要素的内部估计值将作为计算资本的主要参数。而标准法中这些参数是国家或中央银行制定的。
IRB对、银行和公司风险暴露采用相同的风险加权资产计算方法。该法依靠四方面的数据，一是违约概率（PD），即特定时间段内借款人违约的可能性；二是违约损失率（LGD），即违约发生时风险暴露的损失程度；三是违约风险暴露（EAD），即对某项贷款承诺而言，发生违约时可能被提取的贷款额；四是期限（M），即某一风险暴露的剩余经济到期日。风险加权资产的预期损失等于12.5×PD×LGD×EAD。
IRB法的另一项重要内容就是对信用风险缓释工具（即：抵押、担保和信用衍生产品）的处理。对于涉及金融抵押品的交易，IRB法力求确保银行使用认可的方法来评估风险，因为抵押品价值会发生变化。增加了风险计量的灵活性和准确性。此外IRB还专门针对贷款零售、专业贷款、股权以及证券化等内容提出了新的规定，这里不再赘述。
2.新协议第二个创新是第一大支柱中增加了操作风险部分
操作风险的定义是：由不完善或有问题的内部程序、人员及系统或外部事件所造成损失的风险。它是新巴塞尔协议中新增加的部分，委员会认为，操作风险是银行面对的一项重要风险，银行应为抵御操作风险造成的损失安排资本。
操作风险的管理方法仍在不断迅速发展，但是近期内不能达到信用风险和市场风险的量化程度。委员会认为，将操作风险纳入风险资本部分十分必要，以便确保银行有足够的积极性继续开发计量操作风险的各类手段，确保银行为抵御操作风险持有足够的资本。若不将操作风险纳入新协议的资本要求中，这会降低银行的积极性，减少业内应对操作风险而投入的资源。
新协议中，提供了一种高级计量法（AdvancedMeasurementApproaches，AMA），这是操作风险计量方法中比较灵活的。在AMA中，只要方法既全面又系统，银行可采用自己的方法来评估操作风险。操作风险的计量方法还处于一个形成的过程当中，一些银行已经在开发符合AMA精神的操作风险管理方法方面取得许多进展。
参考资料：