[关键词]脐静脉；中心静脉置管；异位；新生儿；UVC
[中图分类号]R472[文献标识码]B[文章编号]2095-0616（2015）14-54-03
Clinicalanalysisofcathetermisplacementofumbilicalveouscathetersin70infants
HUANGAiqunLINLiYERundiPENGKangdaZHANGJing
TangxiaHospitalofDongguan，Dongguan523710，China
[Abstracts]ObjectiveToobservethecathetermisplacementofumbilicalvenouscatheters（UVC）ininfantsandtrytofinditssolution.Methods186infantswhowerecarriedUVCwereretrospectivelyanalyzed，andthecausesandpossiblesolutionsofcathetermisplacementwereanalyzed.Results70ofall186infantshadbeenfoundedcathetermisplacement，whichincluded52infantswithshallowermisplacement，12infantswithdeepermisplacement，3infantswithright-foldmisplacement，2infantswithleft-foldmisplacementand1infantwithcatheteroffront-endfoldandcurledup.Theincidenceofmisplacementwas37.6%.Catheterswereindweltinacentralveinin128infants（including12infantswithdeepermisplacementwhosecatheterswereexitedtotheappropriatedepthandusedasacentralvein），thesuccessfulrateofUVCwas68.8%.However，somecathetersofshallowermisplacementmighthadbeenplacedintotheinferiorvenacava，thosecouldnotuseasacentralveinduetotheuncertaintyofX-raylocating.ConclusionOccurrenceofcathetermisplacementinneonatalUVCishigh，andimprovingtechnologyofperformerscanreducethemisplacement.TheapplicationofultrasoundmightreducetheoccurrenceofcathetermisplacementinUVCsoastoimprovethesuccessrateofcentralvenouscatheter.
[Keywords]Umbilicalvein；Centralvenouscatheter；Misplacement；Infants；UVC
脐静脉置管术（umbilicalvesselcatheterization，UVC）是利用新生儿脐静脉及静脉导管尚未关闭，将一次性硅胶导管插入脐静脉，经静脉导管置入下腔静脉的一种中心静脉置管术。邵肖梅等[1]认为经X线摄片定位脐静脉导管尖端位于膈上0～1cm为置入下腔静脉可作为中心静脉置管，超出以上范围视为异位。本院自2010年10月起在新生儿科开展UVC，3年来共行UVC186例，发生异位70例，现对其中的异位情况分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2010年10月～2013年10月我院新生儿科186例进行UVC，均为我院产科出生后转入我科的病例。186例中男105例，女81例；早产儿177例，9例足月儿，后者包括中重度窒息6例、新生儿呼吸窘迫综合征3例。186例均在生后24h内进行UVC。
1.2纳入指标及置管方法
本院产科出生的新生儿，经评估需要进行静脉输液超过1周者，具体入选标准为：（1）出生体重≤2000g的早产儿；（2）重度窒息新生儿；（3）急性呼吸窘迫新生儿；（4）需要静脉输液超过1周的其他新生儿。排除标准：脐部感染、脐膨出、腹裂、腹膜炎及新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病，断脐时保留脐残端3cm，入住新生儿科后在24h内行脐静脉置管术。选用法国美德医用导管研制集团生产的3.5F婴儿脐动静脉导管，经脐静脉、静脉导管插入下腔静脉[预定深度=1.5×出生体重（kg）+5.5cm，至预定深度回抽有血后固定脐静脉置管。
1.3观察指标
术后行床边胸腹部X线摄片，确定置管导管尖端位于膈上0～1cm为置入下腔静脉，可作为中心静脉置管，不在以上范围视为异位。比较异位后置入外周静脉者和成功置入中心静脉者的导管留置时间是否有显著差异。
1.4统计学方法
所有数据采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料采用t检验。P
2结果
2.1置管异位情况
186例UVC中异位70例，异位率37.6%。术中不能送管至预定深度视为过浅，进一步退出作为外周静脉使用39例；术后X线摄片发现置管过浅、右折、左折、及卷曲退出作为外周静脉使用19例。另有12例术后X线摄片发现置管过深，虽亦属异位，但退出至适当深度后仍可作为中心静脉使用，故成功置入中心静脉128例，成功率68.8%。见表1。
表1置管异位情况
n过浅过深右折左折卷曲异位率（%）
186521232137.6
2.2导管留置时间比较
成功置入中心静脉128例（含过深异位12例），导管平均留置时间（11.02±4.96）d，异位未置于下腔静脉而作为外周静脉导管留置者58例，平均留置时间（5.35±1.44）d。两组平均留置时间比较有统计学意义（P
表2导管留置时间比较（，d）
组别n导管平均留置时间（d）
中心静脉组12811.02±4.96
外周静脉组585.35±1.44
t8.53
P
3讨论
3.1置管的成功率和临床使用经验
早期的脐静脉插管采用无尖16号针头、一次性塑料导管、仿套管针式脐静脉导管及硬膜外麻醉针套管等材料[2]，置管深度为2～5cm，可迅速建立静脉通道，主要用于危重新生儿尤其是新生儿窒息复苏时抢救。20世纪90年代后，随着医学材料技术的发展，脐静脉留置导管开始采用一次性硅胶导管，硅胶导管与人体的相容性好，在体温下柔软度增加，对血管内膜机械性刺激减少，可延长留置时间，减少并发症的发生[2]。将这种一次性硅胶导管插入脐静脉，经静脉导管置入下腔静脉的方法称为经脐静脉中心静脉置管术（UVC）。近年来我国许多新生儿单位开展了脐静脉置管术，陈玮琪[2]、杨民招等[4]报道置管成功率分别达100%及94.4%，但对于置入下腔静脉作为中心静脉置管的成功率无相关报道。因为脐静脉与门静脉、静脉导管及下腔静脉的解剖结构存在个体差异，并非所有脐静脉导管均能成功经过静脉导管插入下腔静脉。本研究186例UVC中，置入下腔静脉128例，成功率68.8%。与德国HaaseR[5]的报道成功率73.2%相近。本科脐静脉插管186例中，成功置入下腔静脉128例（含过深异位12例），导管平均留置时间（11.02±4.96）d，异位未置于下腔静脉而作为外周静脉导管留置者58例，平均留置时间（5.35±1.44）d，两者有显著差异，而置于下腔静脉者作为中心静脉置管，可输注静脉营养液、高渗葡萄糖等高渗液，在早产儿中有重要的使用价值。故脐静脉插管应以置入下腔静脉作为中心静脉置管为目标，中心静脉置管失败时方作为外周静脉使用。异常位置的导管若作为中心静脉使用常常导致严重的并发症[6-9]，如出血、穿孔进入腹腔或脐尿管、心律失常、心包填塞、血栓形成、肺梗死或脓肿、肝脏机械性损伤及渗出液对肝脏实质性损伤，还有报道导管进入腰静脉造成截瘫甚至死亡。因此，准确定位导管尖端位置在临床实践中的重要性显而易见。
3.2异位原因及对策
3.2.1过深异位的原因和对策置管过深可能对心脏造成损害，必须退出至适当深度方能作为中心静脉使用。置管过深异位12例病例中，术者实际插入脐静脉深度均超过预定深度，主要原因在于术者担心过浅，而过深时适当退出后仍可作为中心静脉置管使用。本研究认为术者只能通过积累经验和充分认识过深的危害才能按照预定深度置管，减少可能发生的各种并发症。进一步分析发现：此12例过深异位主要发生在开展UVC术的前半年，也充分说明经验总结的重要性。
3.2.2过浅异位的原因和对策过浅异位58例，见于以下几种情况：（1）39例在术中即有明显阻力，不能将一次性硅胶导管送入预定位置，只能退出到距脐根部3～5cm作为外周静脉使用。（2）术后X摄片发现有3例导管末端明显发生右折，2例发生左折，另有一例出现打折并卷曲，这些病例往往能将一次性硅胶导管顺利送入预定深度，可能是导管未能通过静脉导管而分别进入门静脉左支、肝静脉等，回抽时没有回血或仅有少量回血，也只能退出到距脐根部3～5cm作为外周静脉使用；（3）另有13例能顺利送入并回血良好，但X摄片发现导管尖端位于膈下，不能判断是否插入下腔静脉。基于无菌原则，此时已固定的导管不能再往里面插入；为防止误入门静脉引起肝脏损害，也只能退出到距脐根部3～5cm作为外周静脉使用。这13例一方面是术者插入导管时未能按照预定深度置管导致过浅异位，另一方面可能是患儿存在腹胀，致静脉导管下腔静脉开口到脐部距离延长，或这一距离存在个体解剖学差异。今后遇到这种情况的解决办法是采用脐肩法[10]：即测量新生儿脐肩距离，然后通过图表来求得插管所需长度。这种方法是否能减少个体差异，值得下一步研究。
3.3异位至门静脉的判断和处理
基于脐静脉、静脉导管及门静脉三者解剖结构的个体差异性，导管有时会进入门静脉。如果插管时遇到阻力，导管未能进入到预定的深度，可能是进入了门静脉。这时可将导管稍退出2～3cm，然后一边注射液体，一边推进导管，同时用手在右上腹部轻压肝区，这样可能比较容易使导管进入静脉导管。通过上述方法重插1～2次，如仍不能将导管送达预定的深度，则可能为个体解剖结构原因，导管难于进入静脉导管，为减少损伤和感染，建议退出到距脐根部3～5cm，作为外周静脉使用。
3.4超声在置管术中的价值
目前常规的经脐静脉中心静脉置管术为术者盲插后行X线摄片定位，部分病例似乎已通过静脉导管，但导管尖端位于膈下，不能判断是否插入下腔静脉，本科70例异位中有13例属于这种情况而退出作为外周静脉使用。MebergA[11]认为X线摄片定位脐静脉导管尖端在足月儿位于膈上1cm～膈下1cm或早产儿位于膈上0.5cm～膈下0.5cm，均可认为置于中心静脉。本研究认为此标准更符合新生儿解剖结构。MichelF等[12]于2012年比较X线和超声在经脐静脉中心静脉置管（UVC）中导管末端定位的应用价值，认为超声定位效果优于X线。2011年以色列的SimanovskyN等[13]探讨了超声在UVC导管末端定位的价值，也认为超声定位是可信的，并将取代X线摄片。因此超声不仅在导管末端定位中更可信，术中操作时亦可借助超声引导，及时发现导管误入门静脉并进行调整，增加中心静脉置管成功率。另外，超声的无辐射令其具有更大的优势，有必要研究超声在经脐静脉中心静脉置管（UVC）中的应用价值。
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【关键词】居家护理；新生儿脐炎；干预
中图分类号R473.72文献标识码B文章编号1674-6805（2013）31-0118-02
为了适应医疗模式的转变，合理利用医疗卫生资源，三级医院不得不加快病床周转来增加床位使用率，产后产妇和新生儿住院时间逐渐缩短[1]。目前我国各医院产妇分娩后一般2～4d出院，在这短暂的住院期间掌握的知识远远不能满足产妇及其家庭的需要，出院后的产妇及婴儿仍然有着很高的健康照护需求[2]。新生儿脐部是病原微生物入侵的特殊门户，若脐带处理不当，极易发生新生儿脐部感染。出院前护士给予产妇脐部护理指导，但每位产妇的掌握程度不同，出院后又缺乏有效的延续性指导，常发生新生儿脐炎等问题，甚至婴儿可能再次入院，给家庭带来了极大的困扰。笔者所在医院对2013年1-4月出生的新生儿进行研究，探讨产后居家护理模式的开展在新生儿脐炎干预中的效果，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取笔者所在医院2013年1-4月出生的正常出院新生儿，纳入标准为胎龄>37周，出生体重>2500g，排除早产、各种先天性疾病患儿以及住院期间已发生脐炎的新生儿。所有新生儿分为观察组和对照组，观察组196例，对照组200例。两组新生儿均采用统一的断脐方法，于出生后24～48h取下脐夹，每日用75%的乙醇消毒，待脐带自行脱落。脐炎的诊断标准按照人民卫生出版社的《实用新生儿学》中轻度脐炎的诊断标准：脐轮及脐周皮肤轻度红肿，可伴有少量的浆液脓性分泌物。两组新生儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
观察组给予产后居家护理指导，对照组出院后进入社区访视。跟踪比较两组脐炎的发生率及入院率，分析居家护理指导在脐炎干预中的效果。具体调查方法如下：观察组在婴儿出院后分别于第3、7、14、28天对其进行电话访视，了解脐部的情况，并根据脐部情况及产妇的护理技能进行针对性的健康教育指导，必要时行家庭访视，追踪观察脐带的结局；对照组出院后常规进入社区访视，在第28d电话了解新生儿的脐带情况。
1.3统计学处理
采用SPSS13.0统计软件对所得数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用字2检验，P
2结果
观察组新生儿脐炎的发生率2.0%（4/196），对照组9.0%（18/200），观察组新生儿脐炎的发生率低于对照组（字2=9.288，P=0.002，P
3讨论
3.1新生儿脐部护理的重要性
新生儿脐炎是指脐残端被细菌入侵、繁殖所引起的急性炎症，是常见的新生儿感染性疾病之一[3]。有资料表明在1200例新生儿败血症中，存在脐部感染者占66%～87.5%，脐部是厌氧菌感染的好发部位。轻者表现为脐渗液，渗血或脓液凝结，此时不及时处置，极易发生局部红肿，脓液增多，脐内组织腐烂，有臭味、婴儿拒奶，少哭，烦躁不安[4]。如不能够对该类患儿进行及时治疗，感染程度严重的患儿可并发腹膜炎或败血症等严重并发症[5]。
3.2住院时间缩短，产妇不能全面掌握婴儿护理知识
由于临床路径的推行使住院时间缩短，在住院期间护理人员无法完全提供全面的产后护理知识，产妇因在产后未能全面掌握自我保健和婴儿的护理知识，出院后遇到问题则往往不知所措。据产后居家护理问卷调查显示，产妇产后急于想了解的内容依次为新生儿脐部护理、母乳喂养知识、产后康复指导、育儿知识等。35%的产妇希望学习新生儿脐部护理的知识，是因为她们不能正确护理新生儿脐部[6]。产妇及家属采取的一些不当护理方法是导致局部细菌繁殖引起感染的潜在因素。
3.3我国城市产后访视率较低
《全国城乡孕产期保健质量标准和要求》中规定了城市产妇产后第7、14、28天必须由社区保健人员进行3次访视，访视率应达到80%。但研究发现实际访视率并不高，其中“延误联系”占69.23%，“拒绝接受”占30.77%。究其原因，由于社区保健人员数量有限、访视人员的专业素质不能满足需要、技术力量较薄弱，无法为产妇提供全面、专业、高质量的护理服务，造成出院后产妇不愿意进入社区医院就诊。
3.4开展居家护理有效降低新生儿脐炎的发生率及入院率
居家护理是临床工作的延续，是护理人员对出院后有后续照护需求的个体及家庭在其居家环境中提供定期的专业健康照护服务，从而达到健康促进、健康维护和疾病预防的目的[7]。有学者把这种连续性的护理称为“无缝护理”[8]，许多出院后的患者仍然有很高的健康照护需求。
通过电话、短信、网上交流平台及必要时的上门访视对产妇提供延续性照护，可提高产妇对婴儿的照护能力，降低新生儿脐炎发生率及入院率
综上所述，开展产后居家护理，产妇得到持续性医疗照护，提供全程优质护理服务，从而促进其康复，降低再住院率及卫生服务成本[9]，提高了产妇满意度，提高了护理人员的成就感，拓宽了护理专业领域，必将成为我国护理事业发展的趋势。
参考文献
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方法：回顾性分析2009年2月～2012年2月我院出生的320例新生儿的临床资料，并对产后访视的新生儿脐带进行观察。
结果：大部分新生儿脐带在1周左右自然脱落，但也有不少超过10天，甚至20多天或更长时间者。
结论：提高医疗技术水平，根据新生儿脐带情况采取相应的结扎措施，同时对家属加强健康教育，有助于脐带尽早脱落。
关键词：新生儿脐带脱落延迟相关因素
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）11-0162-01
新生儿出生后进行断脐，被扎住的脐带残留部分形成缺血性坏死、液化、干枯脱落。在正常情况下，断脐后新生儿的残留脐带逐渐干枯、僵化，脐带于1周左右脱落，新生儿体内的脐血管要经过3～4周才能完全闭合，因此脐部是一个感染途径[1]。脐带延迟脱落为新生儿的脐部感染埋下了隐患。因此本文对影响新生儿脐带脱落的相关因素进行研究，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选择2009年2月～2012年2月在我院出生的320例新生儿，其中早产儿5例，足月儿315例。其产后访视结果显示，部分患儿同时合并消毒不当、脐带潮湿因素。
1.2方法。采用回顾性分析方法，对320例新生儿脐带延迟脱落相关因素进行研究分析。
2结果
本组320例新生儿脐带脱落时间，1周（7天）260例，7天～10天45例，10天～20天13例，20天以上2例。详见表1。
3讨论
脐带是连接胎儿和胎盘的管状结构。原来是由羊膜包卷着卵黄囊和尿膜的柄状伸长部而形成的。脐带中通过尿膜的血管即脐动脉和脐静脉，卵黄囊的血管即脐肠系膜动脉及脐肠系膜静脉。当卵黄囊及其血管退化，脐动脉和脐静脉就发达起来，在这些间隙中可以看到疏松的胶状的间充质。在子宫中，子宫动脉在胎盘的母体部分出的毛细血管，与胎盘的子体部胎儿毛细血管靠近，在此处母体和胎儿的血液间进行CO2和O2，代谢产物即代谢废物和营养物质的交换。脐动脉将胎儿来的废物运送至胎盘，脐静脉将O2和营养物质从胎盘运送给胎儿。最后由子宫静脉将来自胎儿的代谢废物运走。某种激素和抗体等也通过脐带从母体移交给胎儿[2]。在临床工作中，了解到新生儿的残留脐带大部分是7天左右脱落，但也有不少超过10天、15天，甚至20多天或更长时间，本文资料显示相符。延迟脱落的脐带给产妇和家属带来了极大的精神和心理负担，也为新生儿的脐部感染埋下了隐患。
本文结果单因素相关分析发现，其中脐带结扎位置、脐残端长度、脐带贴卫生、脐部感染是影响新生儿脐带脱落时间主要因素。①脐带结扎位置太高影响脱落时间，以往的教科书主张脐带结扎部位在距脐轮0.5～1cm处[3]，现在很多教科书主张脐带结扎部位在距脐轮0.5cm处。多家医院经过临床实践采取在脐轮处（即脐根部）或距脐轮0.1～0.2cm处结扎。结扎位置的高低很大程度上影响了新生儿脐带脱落的时间。笔者访视发现有些新生儿的脐带结扎位置太高，有的甚至超过1cm，使结扎部位和脐根部之间有较长部分仍有少量血液供应或易形成小血肿，使残脐不易干枯坏死，影响脐带脱落，且容易导致细菌繁殖而感染。②新生儿脐带较粗大，脐带内有2条脐动脉，1条脐静脉，有丰富的华通胶，具有保护血管和推动血液循环的作用。有些新生儿脐带较一般新生儿的粗大（俗称“水脐”），含华通胶较多，在脐轮上0.5cm处结扎脐带，气门芯或丝线易滑脱出血，且由于有丰富的华通胶，脐带粗壮，气门芯或丝带不能直接结扎血管，使结扎处至脐根处脐带仍有血液供应或常使脐带液化，有渗液，致使残脐长时间不能干燥，而影响正常脱落。③新生儿脐带发育较细，现在临床上绝大部分医院都是使用直径约2mm的气门芯结扎脐带，因其有较传统的丝线结扎简单、方便、结扎速度快的优点而被临床广泛使用，但缺点是对新生儿脐带发育的粗细没有选择性，对发育较细的脐带往往结扎不紧，不能完全阻断脐带残端的血液循环而影响脐带的干枯、僵化。④脐带消毒不当，现在提倡尽量缩短母婴住院时间，新生儿出生后，母婴如没有特殊情况，一般4～5天即可以出院，有些医院甚至出生后48h（顺产），母婴一般情况好，无特殊情况就可以出院。出院后第1天起再由出生医院医务人员上门服务2～5天，为产妇拆线并指导护理新生儿。但笔者7天、14天访视时发现仍然有很多家属缺乏护理新生儿的知识，有些家属害怕给新生儿消毒脐带或消毒方法不正确，只消毒残端表面，没有消毒到脐根部，致使新生儿的脐带窝在脐窝里，残端与周围皮肤粘连，既影响脐带脱落，又埋下了潜在的感染因素。⑤脐部潮湿，有些家属采取不当的护理方法，喜欢把婴儿内衣包进尿布里面，内衣经常被尿液浸透，使脐带经常处于潮湿的环境中；男婴换尿布时未把向下按，尿液向上冲，浸湿了脐部；有些用尿不湿者，家属把尿不湿的外面向里面卷进贴着脐部，由于尿不湿外层不透气，不利于脐带干燥，脱落，亦容易造成脐部感染。
近年来有较多家医院报道，于新生儿出生初次断脐后24～48h行二次剪脐，方法为：在无菌操作下，用手术剪刀沿脐轮呈小圆锥形一点一点地剪去残脐，忌一刀平剪，效果良好[4]，既可以减少出院后家属护理新生儿脐带的麻烦和恐惧心理，又可消除脐部感染的潜在因素，还可减少不必要的纠纷。笔者多年临床经验发现，脐带结扎位置0.5cm、脐带残端保留0.5cm、保持脐带贴卫生、预防脐部感染有助于脐带尽早脱落。
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