关键词：产科护理纠纷隐患
中图分类号：R473文献标识码：B文章编号：1729-2190（2007）11-0146-02
1护理人员服务态度差而隐发的纠纷隐患
1.1在产妇入院后，护士未能热情接待，入院宣传不到位尤其是对入院数天仍未分娩者，护士不能及时与其沟通，做好产妇心理护理，病人会因没有得到充分的重视而产生不满的情绪，多而引发纠纷。
1.2主动服务方向存在隐患。据有关资料统计，40%以上医疗纠纷与医护人员缺少爱心、同情心、责任心及法律意识有关，尤以产科多见，分娩是一个动态变化过程，可预知性差，家属多认为分娩是一个正常生理过程，只要有宫缩，胎心音好，头位就能正常分娩，而产科工作又非常繁忙，助产士缺乏与家属主动性沟通，甚至对孕妇及家属态度冷漠、生硬、不耐烦，对与提出的要求不予理睬，一旦出现异常，家属便难以接受，而迁怒于助产士服务态度差，导致纠纷产生。
2助产人员法制观念淡漠存在的隐患
2.1护理文书书写不规范，护理文书是护士执行医嘱和对病人病情的客观记录，它是支持医院公正地评价事实的证据，如护理记录不及时、不完整、不真实有涂改，随意签名、代签名等，都使护理记录失去客观性、真实性、准确性、及时性、完整性，破坏了护理记录“五性”的法律凭证作用，在医疗纠纷中护士同样承担不该承担的责任。
2.2助产人员法制观念淡薄，忽视了认真履行告知义务，缺乏自我保护意识，忽视了产妇的隐私权，在产科中常见的护理侵仅行为有：执业时没有进行告知，未征得病人同意进行各项操作，将构成侵犯知情权和同意权，为孕产妇导尿或会阴冲洗不注意遮挡均可构成侵犯隐私权。临床上在没有征得孕产妇及家属的同意，没有任何手续的情况下让实习生、进修生观摩分娩过程等，如孕产妇以此由诸诉法律，助产人员将承担法律责任。
3工作责任心不强存在的纠纷隐患
3.1疏忽大意潜在的渎职问题，是指护士执业时严重不负责任。
产程进一个动态过程，护士需要严观产程进展及各项情况，如：宫口扩张、胎头下降、血压、膀胱充盈、心理需求等，有些助产士由于工作疏忽大意，病情观察不细致，工作主动性差，如产妇产后术坠涨并有大便感，当班肋产士未做仔细检查，就对产妇解释是由痔疮引起的。导致阴道壁血肿继续增大。切口缝合治疗时，有的助产士接生后将纱布留于阴道内，直至产妇感觉不适时才发现，给产妇心理上抹上了一层阴影。
3.2违反操作规程，有些护士不认真履行职责，不执行规章制度和护理常规，如助产士在病室进行紫外线空气消毒不按常规告知产妇及家属如何防范，若新生儿及产妇因紫外线烧伤该护士就要负法律责任，不认真履行职责，不按时巡视病房若发生经产妇在病床分娩，产后大出血，脐带渗血，出血未及时发现导致休克甚至死亡的护士将负有不可推卸的责任。
4护理技术方面纠纷的隐患
4.1接生技术不过关，专业技术操作技能不熟练，无菌操作不严格。保护会阴方法不当，造成会阴裂伤，会阴侧切角度不恰当，造成产妇出血增多切口愈合不良，侧切麻醉效果不满意，增加病人痛苦，而且会因病人不配合增加感染机会，对新生儿处理不规范等。近年来，由于生活质量的提高，部分产妇对产后阴道松驰，宫颈脱垂及会阴缝合的线头影响夫妻生活提出疑问，这些也应引起我们的重视[1]。
4.2对孕产妇病情观察缺乏预见性，应变能力差，尽管分娩过程难免会出现一些难以预测的产道损伤和新生儿产伤等母婴问题，有助产士基本知识不扎实、缺临床工作经验，如严观产程进展而忽视了胎方位的变化，在接生过程中，胎头娩出后外旋转未到位，胎肩尚在出口斜径便急于娩出，以致经过度用力出现新生儿臂从神经损伤[2]。给产妇心理留下一抹阴影。
5新生儿护理不当存在的纠纷隐患
5.1在新生儿的护理中，更应轻柔、耐心，用“心”护理，有些助产人员对新生儿的治疗，护理不够仔细，如助产士在为一早产儿接生时见早产儿皮肤青紫，急于擦干婴儿皮肤，误拿了一块别人缝合针的纱布，结果造成早产儿前胸部划伤，甚至有些助产人员疏忽大意给新生儿冲淋时，不测水温导致新生儿烫伤等等都可引起纠纷。
5.2新生儿抱错。实行母婴同室后，婴儿抱错大大减少，但护理人员也不可掉以轻心，个别护士粗心大意，新生儿
记录和出生证上竟写错婴儿的性别，从而引起家属的猜疑和误解。
6医疗业务管理方面
6.1设备和药品管理不到位，未能随时保证应急状态，也未设专人保管、检查，在产房因找不到急救药品而延误抢救时机所带来的后果是十分严重的，如产后子痫的病人抢救时，因找不到开口器，将会导致舌咬伤或愈后不良等造成不良后果。
6.2放松管理
产科工作繁忙，瞬息万变，可预知性差，由于医护人员的迁就，放松管理原则，最后导致不良后果，造成纠纷并不少见，如住院孕妇请假离院，在院外分娩，医护人员及家属都没有预见纠纷的发生，而孕妇离院后分娩发生了问题，患方反过来将追究医院管理不善的责任。
7医疗收费不公引发的纠纷隐患
医疗收费不公是医患之间矛盾的导火线，费用问题一般较敏感，病人住院期间不提钱啥都满意，护士一催费就不满易引起争端。
参考文献
【关键词】医院社区结合模式；延续性护理；二次剖宫产产妇；母婴健康
TheEffectofContinuousNursingontheRecoveryofMaternalandInfantHealthafterSecondaryCaesareanSectionMaternalunderCombinedModeofHospitalandCommunity/HUXia.//MedicalInnovationofChina，2017，14（12）：104-107
【Abstract】Objective：Todiscusstheeffectofcontinuousnursingonthehealthofmaternalandchildaftersecondarycaesareansectionmaternalundercombinedmodeofhospitalandcommunity.Method：200casesofmaternalwithsecondarycaesareansectionadmittedinourhospitalfromJanuary2015toDecember2016wereselected，theyweredividedintocontrolgroupandobservationgroupaccordingtotherandomnumbertablemethod，100casesineachgroup.Theparturientwomenincontrolgroupweregivenconventionalperinatalnursingserviceandguidance，theparturientwomeninobservationgroupweregivencontinuousnursinginterventionmeasuresunderthecombinedmodeofhospitalandcommunityonthebasisoftheimplementationofconventionalnursingservice.Thescoresofanxiety，depressionandlifequalityoftwogroupswereanalyzed，theincidencerateofmaternalcomplicationsandtheoccurrencerateofneonataldiseaseafterdeliveryoftwogroupsweresummarized.Result：Theincidenceofcomplicationsintheobservationgroupwas4%，whichwaslowerthan18%inthecontrolgroup，thedifferencewasstatisticallysignificant（P
【Keywords】Combinedmodeofhospitalandcommunity；Continuousnursing；Secondarycaesareansectionmaternal；Maternalandinfanthealth
First-author’saddress：NanquHosipitalinZhongshanCity，Zhongshan528455，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.029
近年来，各种因素导致剖宫产率不断上升，随着二孩政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠分娩已成为产科常见问题[1]。由于瘢痕子宫及二次剖宫产产妇年龄普遍偏大等多种因素，大部分产妇以再次剖宫产为分娩结局[2]。然而因手术、高龄及个体等因素，导致产妇产后修复期长、心理问题多，且出院后产妇多因家庭人际关系不协调、自我照顾能力和育儿能力差、缺乏产后恢复知识及正确育儿知识的系统指导，以致出现焦虑及抑郁等负面情绪，对母婴健康产生不良影响[3-4]。为了加强高危产妇出院后的护理服务管理，本院联合社区开展医院与社区相结合的护理模式对二次剖宫产产妇出院后提供延续性护理服务，并获得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年1月-2016年12月
本院产科收治的200例二次剖宫产产妇，随机分为对照组与观察组，各100例。纳入标准：第二次剖宫产产妇、足月单胎、新生儿出生时Appgar评分正常[5]；无合并妊娠期严重并发症、无母乳喂养禁忌证、沟通能力较好。对照组，产妇年龄30～43岁，平均（40.2±1.0）岁，
体重51～87kg，平均（69.2±4.0）kg，孕周为
36～42周，平均（38.3±0.5）周；观察组，产妇年龄
29～42岁，平均（39.3±0.8）岁，体重52～88kg，平均
（70.5±3.9）kg，孕周35～42周，平均（39.0±1.0）周。两组产妇的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究均取得产妇本人及家属的同意并取得院内伦理委员会批准，产妇家庭住址及产后休养均在本市，符合随访条件。
1.2护理方法对照组产妇接受常规的基础、专科、心理护理及健康教育等护理服务措施。观察组在实施常规护理服务的基础上，实施医院与社区相结合的延续护理服务模式。具体内容包括：（1）成立延续性护理服务小组：医院与社区相结合，成立由医院相关科室与社区卫生服务中心联合的延续护理服务小组。成员由医院产、儿科护理人员、社区服务站相关护理专业人员共10人组成。医院参入的6名护理人员中，要求产、儿科护理人员各有主管护师1名、护师2名，社区的护理人员4名，要求具有3年以上工作经验；成员均能讲流利的粤语和普通话，具有良好沟通能力。小组成员之间建立QQ、微信群，方便随时无间隙沟通、联络，并保证医院、社区全天24h有1人QQ、微信在线服务，手机处于畅通状态，以便及时解答和解决产妇及家属的各种问题。（2）明确社区延续性护理服务成员的主要职能：医院与所在辖区社区建立长期稳固的合作关系，产妇出院后将随访关系归属于产妇坐月子所在地社区，以方便对母婴进行延续及管理。社区产妇、婴儿管理责任人要与产妇家属确定长期固定的联络关系，并以母婴问题家庭干预小组的形式进行联络、沟通与反馈。在产妇出院后的第3天、第7天、第14天、第28天、第35天，社区护理人员到产妇家庭了解产妇的身心状况及婴儿健康情况，并详细记录。同时与产妇亲属进行日常交流，充分调动产妇家庭成员的能动性和配合性，形成有效的社区、家庭支持系统。（3）规范延续性护理服务内容：对产妇及婴儿提供全面的、有利于产后康复的知识及个性化的健康指导内容。如产褥期的护理要点、注意事项、并发症的预防及护理、产后子宫复旧及形体恢复、母乳喂养指导、护理、坚持良好的生活习惯及饮食原则，常见的新生儿疾病及新生儿的喂养和护理等内容[6-7]。（4）建立产妇延续护理服务档案：将所有研究对象联系方式登建档，产妇出院时对其进行身心状况评估，详细记录入档。档案的内容主要记录产妇、婴儿的基本情况，如产妇姓名、年龄、孕产次、住院期间及手术、分娩情况，新生儿的身长、体重、性别、出生时的一般情况，产妇出院的时间、主管医生，延续性护理服务的护士、社区护理的责任人等。档案的重点内容记录产妇在院期间出现的生理及心理问题，产妇、婴儿接受过哪些特殊的治疗，产妇接受过何种心理问题辅导。目前的生理及心理状态、突出的家庭及育儿问题，还需要延续追踪及辅导的负性心理问题等[8-9]。（5）延续护理服务小组成员的合理分工：产科护理人员负责产妇情况的咨询、记录、追踪和反馈服务。儿科护理人员负责新生儿情况的咨询、记录、追踪和反馈服务。社区人员负责产妇的定期家庭访视，及时解决产妇、婴儿围产期中的康复问题，出现疑难及解决不了的问题及时与产儿科专业护理人员沟通、反馈，产科、儿科护理人员视情况安排产妇、婴儿回院复诊。（6）建立多形式多渠道的延续护理服务手段：①利用现代通讯工具，如电话随访服务，组建QQ群组和微信群组，使用短信提醒功能等传递产妇、婴儿服务信息。②发放产妇康复知识及育儿宣教手册、个性化护理及健康指导备忘宣教单，提醒出院后应注意的个体问题。③医院24h热线电话及个体一对一手机咨询服务。④定期随访服务，出院2周安排一次产科、儿科护理专业人员家庭访视[10-11]。
1.3观察指标与评价标准（1）产妇并发症发生率，包括产后子宫复旧不良、切口感染、乳腺炎、产后便秘是产妇产褥期常见并发症。（2）新生儿疾病发生率，包括新生儿肺炎、病理性黄疸、腹泻、尿布疹、脐炎是婴儿的常见疾病。（3）产妇生活质量评价，采用产妇生活质量诺丁汉健康量表（NHP）评估产妇生活质量情况[12]，主要指标包括家庭和睦、睡眠质量、机体营养状态、精神健康等，每项指标为100分，得分越高表示产妇生活质量越高。（4）产妇焦虑、抑郁情绪评价，产妇入院时及出院后14d，采用心理焦虑自评表（SAS）及抑郁自评表（SDS）进行不良情绪评估[13]，两种测评方法均为ABCD四级评分，A级：没有出现焦虑抑郁情绪；B级：小部分时间出现焦虑抑郁情绪；C级大部分时间出现焦虑抑郁情绪；D级：绝大部分时间出现焦虑抑郁情绪。共20题，每题为1～4分，由患者自行填写后护士计分，将患者总分乘以1.25取整数，即为标准分，70分以上者为重度焦虑。
1.4统计学处理采用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用x2检验，P
2结果
2.1两组产妇出院后并发症发生率比较观察组产妇并发症发生率为4%，低于对照组的18%，差异有统计学意义（x2=10.010，P=0.002），见表1。
2.2两组新生儿出院后健康状况比较观察组新生儿出院后疾病发生率为4%，低于对照组的27%，差异有统计学意义（x2=20.195，P=0.000），见表2。
2.3两组产妇出院后生活质量评价比较观察组产妇生活质量各相关指标评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P
2.4两组产妇入院时、出院后14d的SAS、SDS评分比较两组产妇入院时的SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；经医院社区结合模式下实施延续性护理干预14d后，观察组产妇SAS、SDS评分均低于对照组，差均有统计学意义（P
3讨论
二次剖宫产产妇因年龄大、高危因素多、育儿能力及婚姻家庭等问题，存在很多生理、社会因素引起的负性心理问题，由此产生的压抑、焦虑情绪导致产妇产后抑郁症高发。文献[14-16]报道，严重的产后抑郁症，不仅影响母婴身心健康，甚至危害母婴生命。解决产妇生理与心理上的问题，预防产后抑郁症，给产科工作者提出了又一新的课题。医疗水平不断提高及二胎引起的产科床位不足，使产妇住院时间缩短，产妇的健康宣教及护理支持无法在住院期间完全提供，出院后产妇正处于渴求自我保健、婴儿护理知识和产后护理支持阶段[17-18]。为此，笔者探索通过医院与社区相结合模式，对二次剖宫产产妇出院后实施延续性护理服务的效果研究，结果显示，医院与社区结合下的延续性护理服务模式，对二次剖宫产产妇出院后母婴的康复有着重要意义。（1）笔者通过成立延续性护理服务小组及对护理服务小组成员合理分工；使产妇出院后能通过一定的组织管理形式获得延续性护理服务，同时使延续性护理服务项目有专人抓、专人管，避免由于出院后产后护理脱节给产妇带来身心健康的影响。（2）通过建立产妇延续护理服务档案、明确社区延续性护理服务成员的主要职能，有利于对产妇、婴儿提供全面的产后康复知识及个性化健康内容指导，并做到各成员各司其能、各负其责。（3）通过规范延续性护理服务内容、建立多形式多渠道的延续性护理服务手段，有利于小组成员针对产妇、婴儿普遍存在的问题和重点内容进行宣教，告知产妇及新生儿的照顾要点，并可通过电话、网络等多重交流方式对产妇出院进行及时持续的母婴护理知识教育与指导[19]。最终达到降低产妇并发症及新生儿疾病发生率、提高产妇生活质量的目的。（4）与产妇家属建立稳固的咨询、沟通关系，有利于了解和针对性解决产妇的家庭及社会等问题，使产妇以积极、轻松的心态度过围产期，促进围产期的生理康复[20]。本研究还显示，产妇并发症和新生儿疾病的发生率与产后焦虑及抑郁情绪呈正相关，与产妇的生活质量呈负相关。降低产妇并发症和新生儿疾病的发生率，能减少产妇的焦虑及抑郁症发生，提高产妇的生活质量。
综上所述，为二次剖宫产产妇提供医院社区结合模式下的延续性护理服务，对二次剖宫产产妇出院后的母婴康复有积极的作用，笔者会继续总结经验，争取对二次剖宫产产妇提供医院与社区相结合的常模及常态管理与服务，以促进母婴康复。
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【关键词】目标教学法；新生儿科临床护理；护理实习生
【中图分类号】R473.72【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）06-0611-02
目标教学法是以教学目标分类理论为依据，以层层分解，环环相扣的教学目标为主线的一种教学模式，有利于实用型人才的培养[1]。新生儿科是一个专科性极强的科室，患儿具有易感染、病情变化快、不能言语表达、护理技术操作难度大等特点。护理实习生对新生儿疾病知识及护理掌握难度大。为了更好的提高护理实习生（以下简称护生）对新生儿专科护理知识和技能，自2008年起，本科改变以往带教的随意性，应用目标带教法，让护生入科实习都有明确的目标和计划，取得较满意的效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1资料。观察组为2008年7月～2011年6月我科实习的护生100名，其中女性94名，男性6名，年龄18～22岁，将100名护生随机分为对照组50名与观察组50名，两组护生的性别、年龄和入科理论成绩比较差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
1.2方法。对照组采用传统常规的带教管理模式，观察组采用目标教学法带教管理，将教学任务分为制定目标和计划、实施目标和计划、考核评价三个部分来完成。
1.2.1制定目标和计划。制定新生儿科临床护理教学目标
①基本知识教学目标：了解新生儿常见疾病的基本医学知识，包括疾病的定义、病因、临床表现，并发症、治疗原则。熟悉新生儿常见病病儿的护理评估、护理目标、护理评价及新生儿常见危重症病儿的抢救原则。掌握新生儿常见疾病的护理诊断、护理措施及出院健康指导。②急救及专科技能培训：掌握危重新生儿的抢救预案和抢救药物的使用，如气管插管、气管内用药、心肺复苏、洗胃等，呼吸机治疗病儿的基础护理，危重新生儿危险因素的识别和防范措施，外周置入中心静脉导管（PICC）的管理及护理，动脉穿刺、股静脉穿刺的应用，具有实施新生儿常用护理操作技术的能力。
1.2.2实施目标和计划。在学生入科前召开儿科带教老师会议，根据教学大纲内容进行教学设计，制定新生儿临床护理教学培训表，公布每一阶段的教学计划目标，按照计划目标进行带教；由新生儿科总带教脱产教学，以“一带多”形式或安排给主管护士带教，本阶段教学工作完成后，由总带教老师对本阶段带教目标完成情况进行评价。共分两个阶段进行。①新生儿科基本知识教学：由带教老师带领护生熟悉新生儿病区的环境，要求护生熟悉新生儿常见疾病的基础护理技术，了解新生儿常见疾病的概念、临床表现、护理要点、病情观察等，熟悉了解新生儿科的常用药物、常用仪器及急救仪器的操作方法等等。②强化和提高阶段：在带教老师或主管护师的指导下，每位护生分管2-3个新生儿患者，按照新生儿护理流程对新生患儿进行护理评估，制定护理计划，完成患儿的护理操作。安排教学查房，由总带教老师主持查房及安排老师小讲座，对临床实习中所遇到问题与解决方法及心得体会进行交流并对教学结果进行评估。
1.2.3考核评价。护生实习结束后，进行一次新生儿科理论知识、护理操作的考核，护理操作评分标准自行制定，以百分制计算。同时设计新生儿科护理教学满意度调查问卷，共发放问卷100份，回收有效问卷100份，回收率为100%。
1.2.4统计学处理。采用SPSS13.0进行统计分析，计量资料采用采用均值±标准差（x±s）表示，两组之间采用t检验比较；率的比较采用χ2检验，，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组护生出科考试成绩比较：见表l。
2.2护生对带教老师的满意度明显提高，由带教老师向护生发放教学满意度调查表，观察组和对照组的满意度分别为96.0%、74.0%（χ2=9.49，P<0.01）。
3讨论
目标教学是以现代教育理论为基础，以要求学生为达到目标而学，教师为帮助学生达到目标而教的一种教学模式，有利于培养实用型人才。在确立教学目标后，围绕目标实施教学，并根据目标评价教学效果的教学过程[2]。本研究显示，观察组护生的出科理论考试成绩明显优于对照组，护生对老师的满意度也明显提高。目标教学法在培养护理人才方面是成功有效的。
目标教学法让护生有明确的学习目标，学习具有主动性，减少了学习的盲目性和惰性，同时通过对学生的各方面评估，使带教老师对学生的需求和不足都更好地了解，能更好的指导学生，注重护生评判性思维和创新思维的能力培养，使护生从传统的被压抑、被忽略的状态中解放出来，护生学习的积极性也明显提高，达到教学相长的目的，获得满意的教学效果。传统的带教模式，是在“以导师为中心、以教材为基础”的灌输式教育，学生缺乏主动学习的意识和能力，更缺乏创新精神和创新能力[3]，老师与学生缺乏沟通交流，老师带教目标不明确，学生也缺乏学习的积极性，导致的结果是，学生对带教老师的满意度不高，学习效果差。
目标教学让学生和老师共同参与制定学习目标计划，有利于完成教学大纲应用，改变了盲目带教的现象[4]，使护生入科后能很快把握该专业的重点与难点，根据指定的目标查阅书籍资料，带着问题进行临床实践，能够更好的掌握护理问题的重点和难点，目标教学使护生的学习目标明确.有利于培养他们实习的积极性和主动性。目标教学法改变传统的权威化的教师角色模式，强调人性化的教学管理[5]，使护生在较短的实习周期，很快的熟悉工作环境和流程，为以后的实习打好良好的基础。在实习过程中，带教老师和护生共同参加护理查房和医疗教学查房，加强专业理论与实践的结合，更好的培养了护生的思维能力、学习能力、表达能力及合作能力[6]，使教与学得到有机结合，大大提高了临床教学质量。
总之，随着医学护理教育事业的发展，对护理人才的要求也越来越高，为了提高医疗护理的质量，护理人才的培养很关键，目标教学法能更好的培养实用型护理人才，值得进一步推广和探索。
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