【关键词】
乳腺叶状肿瘤；诊断与治疗
作者单位：130012吉林省肿瘤医院乳腺二科
乳腺叶状肿瘤(Phyllodestumors,PTs),以往又称“乳腺叶状囊肉瘤”，是由乳腺纤维结缔组织和上皮组成，具有不同临床过程和病理组织学特点的一系列纤维上皮性肿瘤的总称。其发病率约占所有乳腺肿瘤的0.3%～1%,具有局部高复发率和低转移率的临床特征，且首次术式的选择与复发率、死亡率密切相关［1］。本研究通过回归性分析29例乳腺叶状肿瘤病例并结合文献进行分析，旨在探讨合理的乳腺叶状肿瘤的诊断和治疗策略。
1临床资料
回顾性分析吉林省肿瘤医院乳腺外科自1990年1月至2010年12月收治的乳腺肿瘤患者3215例，其中经术前穿刺病理或术后病理检查证实为乳腺叶状肿瘤病例为29例。29例皆为女性患者，发病年龄为14～71岁；单侧发病27例，双侧乳腺发病2例；左侧乳腺15例,右侧16例；发病主诉均为“无痛性肿物”，肿物直径2.9～11.7cm，平均直径为6.8cm；触诊肿物边界清楚,质韧有弹性，超声检查示肿物呈圆形、分叶状,边界清楚；病程1～23个月，平均病程9.6个月；5例有肿物迅速增大病史5例有乳腺疼痛史。
2结果
29例中3例行术前行细针穿刺(FNA)术，4例空心针(CAN)穿刺术，1例行切除活检术；肿瘤病理根据WHO乳腺肿瘤的诊断标准(2003)，诊断为良性为12例、交界性10例、恶性7例。患者均行手术治疗，其中肿瘤局部切除术6例,肿瘤扩大局部切除术16例,乳腺单纯切除术4例,改良根治术3例；4例乳腺单纯切除术患者中即刻重建者2例，延迟重建者1例。3例改良根治术患者中，延迟重建者1例。2例双乳发病者，1例一侧行局部切除术、另一侧行肿瘤扩大局部切除术；另1例一侧行肿瘤局部切除术、另一侧行全乳切除术。29例患者中行化学治疗者2例。获得随访25例，随访0.6~9年，25例随访病例中发现复发5例，其中恶性者复发3例(2/7)，交界性者复发2例(2/10)，良性者复发1例(1/8)；5例复发病例中，出现骨转移1例，出现肺部转移1例；5例复发病例中肿瘤局部切除术复发1例(1/3),肿瘤扩大局部切除术复发3例(3/15),乳腺单纯切除术无复发(0/4),改良根治术复发1例(1/3)。25例随访病例中死亡3例，1例死于原发肿瘤肺部转移，1例死于急性心肌梗死，1例死于糖尿病并发症。通过统计学计算，我们发现吉林省肿瘤医院乳腺叶状肿瘤的发病率在全部乳腺肿瘤的0.9%左右；良性、交界性、恶性乳腺叶状肿瘤的比率分别为41.4%、34.5%、24.1%。局部切除术、扩大局部切除术、乳腺单纯切除术、改良根治术的术后复发比率分别为各手术组复发率分别为33.3%、33.3%、0%、33.3%。
3讨论
乳腺叶状肿瘤可发生于任何年龄，主要发生在3555岁女性，男性极少发病。通常只累及一侧乳腺，而且左右两侧累及率大致相等，但尚有1％的病例两侧可同时或先后受累［2］。本病临床表现主要是无痛性肿块，起病隐匿，进展缓慢，病史较长，可达几年至几十年之久。
乳腺叶状肿瘤的临床上误诊率、漏诊率均较高。一些辅助检查如X线、超声、红外线及针吸细胞学检查等均较难诊断,术中快速冰冻方法效果也不满意,目前可靠的诊断要依靠术后病理组织学检查［3］。超声检查的特异性征象能对术前诊断提供帮助,超声表现一般为:分叶状肿块,体积较大,边界多规则清晰,内部以实性低回声为主,回声不均匀,可有散在无回声区,少有钙化,后方回声增强。很多情况下，乳腺叶状肿瘤和乳腺纤维腺瘤的鉴别诊断困难，皮肤变薄、肿块囊性变及肿块内部静脉曲张是乳腺叶状肿瘤与乳腺纤维腺瘤鉴别诊断的重要指标［4］。空芯针穿刺是目前术前诊断叶状肿瘤最有价值、损伤最小的检查方法，目前认为，对于临床上怀疑叶状肿瘤时,应首选空芯针穿刺活检术,结合病理诊断在手术前确定手术方式。
目前认为手术治疗是乳腺叶状肿瘤治疗的唯一有效手段，应根据病变分类来确定手术方式,考虑到术后患者生活质量,并征求患者同意。术前明确诊断对选择正确的手术方式,以改善本病的总体治疗效果有益。目前有学者［5］推荐对于良性叶状肿瘤,应采取肿块扩大切除,周围正常乳腺组织的切除>2cm。对于交界性叶状肿瘤,肿瘤7cm或为复发病例,可行单纯切除。对于恶性叶状肿瘤,可行单纯切除，淋巴结有转移者,可行改良根治手术。近年来，乳腺叶状肿瘤手术治疗后重建的问题逐渐引起学者们的注意。目前的研究认为术后放化疗及内分泌治疗，均无明显疗效，遗传学研究、肿瘤标志物及免疫表型的研究取得了一系列的进展，将为乳腺叶状肿瘤的治疗提供理论依据，但仍需进一步的研究，从而将其应用于实践。
参考文献
［1］史凤毅,叶海军,柴薇.乳腺叶状瘤的临床病理学研究.中华病理学杂志,2002,31(3):208.
［2］TavassoliFA,DevileeP.WorldHealthOrganizationclassificationoftumors.Pathologyandgeneticsofthebreastandfemalegenitalorgans.Lyon:IARCPress,2003,10112.
［3］史凤毅,叶海军,柴薇.乳腺叶状瘤的临床病理学研究.中华病理学杂志,2002,31(3):208.
[关键词]乳腺癌;高频探头;血流信号;误诊
[中图分类号]R737.9[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)06(c)-165-01
目前乳腺癌发病率呈上升势头,是我国女性常见恶性肿瘤。应用高频探头可以更加清晰地显示乳腺及肿瘤的细微结构,血流显像可以提供肿块内部及周边的血流情况,更为乳腺恶性肿瘤的早期发现及鉴别诊断提供了有力依据。
1资料与方法
1.1一般资料
2005年1月～2008年12月在我院经超声诊断为乳腺恶性肿瘤并行手术的患者25例,年龄27～68岁,肿块直径2.3～7.2cm。术前行超声检查,术后病理检验。
1.2方法
应用HP-4500及GE-LOGIQ7型彩超诊断仪,探头频率7.5～12MHz,嘱受检者仰卧位,暴露双乳腺及腋窝,以为中心放射状全方位多切面扫查,同时扫查双侧腋窝。观察乳腺肿块的大小形态,内部回声情况,边缘回声情况,纵径/横径,有无后方回声衰减,有无钙化,内部及周边血流情况及有无腋窝淋巴结转移等。肿块内部血流信号分级判定按Adler方法分为四级[1],0级:肿块内部未发现血流信号;1级:少量血流,为1～2个点状或细棒状血管;2级:中量血流,为3～4个点状血管或一个较长的血管,其长度可接近或超过肿块半径;3级:多量血流,可见5个以上点状血管或2个较长血管。
2结果
2.1超声诊断
25例患者术前超声提示为乳腺实质性占位(恶性可能性大),其中术后病理诊断22例为恶性,2例为乳腺纤维腺瘤,1例为乳腺增生结节。超声符合率为88%。22例乳腺恶性肿瘤中,乳腺浸润性导管癌18例(81.8%),髓样癌3例(13.6%),状导管癌1例(4.5%)。
2.2声像图特点
典型的乳腺恶性肿瘤二维超声特点:癌瘤处边界不整,凹凸不平,无包膜,边界呈“锯齿”状或“蟹足”状,界限往往不清;内部多呈低回声、实性衰减暗区,分布不均,少数呈等回声或强回声;癌瘤后壁回声减低;癌瘤内有微粒样钙化点;纵径/横径>1;癌瘤向组织或皮肤呈“蟹足”样浸润;彩色超声多普勒血流(CDFI),癌瘤内血流信号增多,并有新生血管及动静脉瘘,形成高速高阻及动静脉混迭现象,有穿支动脉血流[2-3]。本组超声诊断为乳腺恶性肿瘤病例中乳腺肿块形态均为不规则,内部回声低,界限欠清晰,其中18例边缘毛糙呈毛刺状,14例肿块纵横比>1,16例肿块内可见小强回声钙化,周边有晕者20例,后方衰减10例。CDFI全部可见丰富血流信号,其中周边及内部均见血流信号19例,仅内部见明显血流信号6例,均为2级以上。同侧腋窝淋巴结转移12例。
3讨论
本组25例患者中有22例术后证实是乳腺恶性肿瘤,符合率为88%,说明高频超声通过肿瘤二维声像图的表现及肿瘤发生组织与周围组织的关系,对乳腺恶性肿瘤的诊断完全可以为临床提供依据,典型的乳腺恶性肿瘤通过超声诊断较容易,但不是所有患者声像图均具备癌瘤特点,同时有些具备癌瘤特点也不是恶性肿瘤,但如果同时有腋窝转移则为恶性。本组患者中25例患者其声像图均可见典型乳腺恶性肿瘤特征,均有两三点与恶性声像图特征符合,因此诊断上不是很困难,遗憾的是本组患者中有3例良性肿瘤误诊为恶性,2例纤维腺瘤患者其中之一肿块内有钙化灶,误诊原因是由于缺乏对乳腺肿块内微小钙化灶的认识,对所有钙化都太紧张,认为与恶性疾病有关,微小钙化与肿瘤细胞的残片和坏死组织的钙化,肿瘤上皮细胞的分泌或肿瘤引起的乳腺组织生长代谢异常有关[3];另一例是因其肿瘤边界欠清晰,肿瘤内及周边均有血流信号,周边可见粗大血流信号,其内可见少许血流信号,由于血流较丰富,虽然频谱不是高速高阻,当时仍然诊断为恶性,没有注意良性肿瘤的血流多表现为斜行进入腺体,而且血流信号的多少同肿瘤纤维含量有关;术后病理为增生结节的患者,是因为肿块较大周边不规则,后方有衰减。虽然有误诊,但高频彩超检查方便,无损伤,仍然是乳腺肿瘤最好的检查方法,对术前定性诊断具有实用价值。
[参考文献]
[1]杨光林.彩色多普勒血流显像研究小乳癌血流动力改变的量化指标探讨[J].中国超声医学杂志,2000,16(6):501-503.
[2]周永昌,郭万学.超声医学[M].5版.北京:科学技术文献出版社,2006:156.
[3]张缙熙,姜玉新.浅表器官及组织超声诊断学[J].北京:科学技术出版社,2000:141.
关于乳腺肿瘤（结节）是否需要及何时需要医疗介入，我认为乳腺肿瘤（结节）均是需要外科医疗介入的。本文所述乳腺肿瘤可等同于乳腺低回声结节、乳腺肿物、乳腺肿块等描述。
乳腺肿瘤分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类，良性肿瘤对人体危害小，以纤维腺瘤为最多约占75%，手术切除即完成所有治疗。恶性肿瘤对人体危害大，其中乳腺癌占98%，初诊时可能已伴有血液或淋巴转移，手术只是规范治疗的一方面，单做手术不做其他治疗是远远不够的，还需要辅助以化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗、生物治疗等等。
初诊时考虑为良性病变，恶性病变的可能性很小，不建议先穿刺活检。因为穿刺活检病理结果为良性还是需要做手术切除的，所以直接做环乳晕的弧形美容切口直接切除肿瘤（几乎乳腺上所有部位的病变均可经此美容切口切除），切除后送病理检查更为合理。这样在诊断的同时也去除了肿瘤，没有必要先进行穿刺活检给患者增加心理和经济负担。
初诊时考虑有恶性病变的可能，分两类加以对待：一类是如为恶性需要在做根治手术之前进行新辅助治疗的（就是先化疗再手术），这类患者需要先穿刺活检；二类是如为恶性也不需要在做根治手术之前进行任何其他治疗的，这类患者可直接进行肿瘤切除活检，根据活检结果选择进一步手术方式及治疗。随着对乳腺癌认识的深入，大多数初发乳腺癌患者会归到第一类，就是先化疗之后再做根治手术。