随着我校教学三项改革的不断深入，新的教学模式逐步确立，传统的考试内容、方式、方法已难以适应新的形势下对人才培养的要求，本课题通过对临床医学专科《内科学》课程考试模式进行改革，更好地适应应用型人才培养目标的要求，综合评价学生的知识、能力、素质水平，加强对学生学习过程的考核，客观完整的评价学生的学习效果，避免一张考试卷定成绩的现状，减轻学生最终一次性考试的压力。进一步推动教学内容和教学方法的改革，引导教师进行教学内容和教学方法的研究，授课过程中改变传统的授课方法，多应用先进的教学手段，提高学生在平时学习过程中的学习兴趣和自信心，变被动学习为主动学习，边学习，边复习，对重点内容强化掌握，加深记忆，提高学习成绩，降低不及格率，让学生真正听得懂、学得会、考得过。
二、研究意义和价值
通过加强学习过程的考核，客观完整的评价学生的学习效果，避免一张考试卷定成绩的现状，减轻学生最终考试的负担，把期末的考试压力转化为平时的学习动力，引导学生注重平时的努力学习和积累，相应降低学生作弊动机，有利于学生对基础知识的理解、记忆和掌握，提高学生学习的效果。通过增加实践技能考核成绩，一是弥补《内科学》成绩无实训考核的缺陷，总成绩中实践技能强化培训成绩占一部分；二是使学生从思想上重视实习前实践技能强化培训，改变以往学生不重视培训过程，培训成绩用不上的状况，使学生认真对待整个实习前实践技能强化培训过程，促进学习实践技能的积极性、主动性。同时在整个实践技能强化培训过程中，培养学生科学严谨、一丝不苟、实事求是的工作态度，为第三年的实习和以后的工作打下良好的基础。
三、研究对象
以2011级临床医学专科学生为研究对象，对该专业的《内科学》课程考试模式进行改革。将课堂提问、出勤、作业批改、期末考试、病历书写、实践技能考核等按一定比例纳入总成绩，变总结式考核为过程考核，改变原有一纸定成绩的考核评价方法，对学生进行综合评价，全面体现学生的知识、能力和素质水平。
四、研究内容
（一）编写《内科学习题集》
1.组织召开《内科学》任课教师座谈会，传达课题研究的目的和意义，征集建议、分配任务。
2.依据教学三项改革新修订教学大纲要求，依照教材《内科学》（第6版，主编雷寒，人民卫生出版社）编写相对应的《内科学习题集》，将《内科学》授课内容按照任课老师分段授课章节进行分配，每人负责所讲章节的习题编写工作，题型包括名次解释、判断题、填空题、选择题、简答题和病例分析题，其中选择题分A1型题、A2型题、A3型题、A4型题、B1型题、X型题。学期初发给学生，学生边学习，边复习，内容重点与校内内科学考试及专升本考试相吻合，着重于提高学生分析问题、解决问题的能力，使学生更好地掌握《内科学》基础理论、基本知识和基本技能，为今后的临床工作打下坚实的基础。
（二）《内科学》多形式考核
采用多种形式考核，用综合成绩对学生进行评定。新的考试模式包括平时考核（占总成绩的10%），第三学期期末考试（占总成绩的30%），病历书写（占总成绩的10%），实践技能考核（占总成绩的20%），第四学期期末考试（占总成绩的30%）。
1.平时考核：在日常教学活动中进行，主要包括出勤、课堂提问、课堂表现、作业批改等方面，百分制打分，优秀为90～100分，良好为70～80分，一般为40～60分，极差为≤30分。此项占总成绩的10%。
2.分阶段考试：《内科学》为两学期的课程，按教学计划在第三、第四学期各进行一次期末考试，统一时间安排，进行闭卷考试，学什么就考什么，不重复考，每学期考试成绩各占总成绩的30%。
3.病历书写：在第四学期开卷进行，讲完部分系统疾病后，规定时间，让学生写一份完整的大病历。此项占总成绩的10%。
4.实践技能考核：为将实践技能与专业课知识有机结合起来，让学生在学习了专业课后再体会一下实践操作，并为下一步的临床实习奠定良好的基础。在第四学期，组织学生进行实习前实践技能强化培训，内容包括一般检查、头颈部检查、肺脏检查、心脏检查、腹部检查、神经系统检查、心电图、心肺复苏八个项目，培训结束后，将考核成绩计入《内科学》总成绩。此项占总成绩的20%。
（三）流水式阅卷
改变传统的分班级阅卷方式，期末组织教师，按照题型分配，流水式阅卷，严格按照评分标准进行评分，成绩确定后及时上报。这样就能较好地避免个别教师在阅卷过程中徇私情和个别学生在阅卷环节中存在的侥幸心理。
五、结果分析
1.问卷调查结果分析。随机抽取2011级临床医学专科600名学生进行问卷调查。发放问卷600份，收回问卷600份，通过对问卷调查内容进行分析，97.5%的同学认为目前的考试模式不能体现出知识掌握情况和能力水平，需要进行改革；98.3%的同学认为现代教学应该是综合考试模式，包括平时考核、理论考试、实践考核等，提高大学生综合能力的发展；96.8%的同学认为目前的考试制度存在以下缺陷：一是考试单一，一次考试就决定成绩不合理，二是考试内容多是死记硬背书上的知识，不利于综合能力的发展，三是考试形式多为闭卷考试，不利于多方面能力的培养。97.6%的同学希望考试改革对他们的影响是能提高上课积极性、提高学习兴趣、改变一次考试定成绩的方式、注重平时能力的发展。
2.通过加强学习过程的考核，把期末的考试压力转化为平时的学习动力，增强了学生在平时学习过程中的学习兴趣和自信心，变被动学习为主动学习，学习变的有方向感，知道学什么了，并且边学习边复习，加深记忆，提高了学习成绩，降低了不及格率。据统计，2009级学生《内科学》结业考试的及格率是81.3%；2010级学生《内科学》结业考试的及格率是83.6%；2011级学生《内科学》结业考试的及格率是87.4%。
3.通过增加实践技能考核成绩，促使学生更加重视整个实践训练过程，练习双方扮演的就是医生和患者的角色，实践训练过程中，紧密联系理论知识，认真思考、认真练习、认真对待每一个操作项目，促进了学生知识、能力、素质的提高。据统计，2009级学生实践技能强化培训考核合格率为93.8%；2010级学生实践技能强化培训考核合格率为94.4%；2011级学生实践技能强化培训考核合格率为98.5%。
六、结论与展望
关键词高职高专；临床医学；内科学；慕课
在全球经济发展的大背景下，互联网已经深入民众生活之中，随着互联网的发展，运用互联网于各行各业已经成为不可阻挡的发展方向。随着现代信息化技术的发展，运用现代信息化手段进行教学的趋势，也正在逐渐形成。随着慕课风卷全球，临床医学专业中各课程慕课的建设也势在必行。但因为临床医学专业的严谨性、封闭性、实践性等特点，又决定了它的建设是不同于其他专业的课程。而我校是高职高专院校，又不同于普通高等院校，更不同于各大名校，且招收的学生为高职类学生，他们所具有的个性特征及学习特点，是不同于普通高等学校的学生的。
1高职高专临床医学专业“内科学”慕课建设定位
1.1学校定位
从2011年出现慕课开始，迅速在一年内传遍全球。自2012年哈佛、斯坦福等大学迅速加入网络课程建设，在网上提供免费课程，随后出现Coursera、Udacity、edX三大课程提供商，在这三大平台上，聚集了全球知名院校的课程，2012年被诸多学者认定为慕课元年。从2013年慕课传入我国，这一年被称为我国的慕课元年。[1]慕课（mooc）的英文为MassiveOpenOnlineCourse，即为大规模在线开放课程，这也就决定了它本身具有大规模、在线性、开放性和个性化的特点。因为慕课在学习时不受时间、地点的约束，学习者完全可以根据自己的时间来安排学习，也可以根据自己的学习效果，决定学习进度。[2]慕课在运行这几年中，吸引了大量的学者进行学习，分析慕课能吸引如此多的学习者的原因，主要的原因有免费性、名校等特点，而对于知名大学教师所讲的课程，被称为优质资源，常被众多学习者追捧。我校是高职高专的院校，在与我国各大名校的竞争中显然占据下风，我们在知名度上无法抗衡。因此，做为高职高专院校制作慕课，一定要立足高职高专院校，寻找符合高职高专院校慕课建设的方向。
1.2学生定位
众所周知，高职高专院校一般录取的都是最后一批次的学生，他们在初高中阶段经历的学习经历，甚或人生经历是不同于那些能考取清华北大学生的，因此也形成了他们所特有的一些性格特征及学习特点。研究表明，在慕课的学习中，因为慕课不具有强制约束性，学习者可根据自己的情况进行调整，但正是因为这一点，也导致完成慕课的人只占到总学习者的15%左右，而这15%的人通常具有较强的主动学习能力，具有持之以恒的品质，具有较强的自我约束力。而高职高专的学生，普遍学习目的缺乏，学习目标不明确，自我约束力不强，加上对学习缺乏兴趣，部分学生没有恰当的学习方法，导致学习效果不尽如人意，长期以往，导致学生放弃学习，放弃自己。高职高专的学生，自行完成慕课的学习，对于多数学生来说，是十分困难的。因此，高职高专的院校建设慕课时，一定要兼顾到学生自身的特点，适当给学生以约束，通过合理设计，调动学生学习兴趣。
1.3专业定位
对于医学专业来说，具有严谨性的特点。对于临床医学专业的学生来说，更需要严谨求实的作风。传统的医学教育都是由两部分组成，首先是在学校进行理论课的学习，其次到医院进行实习，也就是跟着临床老师进行实践，增强运用能力。临床医学专业的学生，学成后的最终目的就是充分运用所学知识于临床，治病救人，而其服务的对象是人，不是其他，人的特性就决定了在治疗过程中不能出错，因此对学生知识的掌握要求高，对学生分析病情的能力要求也高，这也是显著不同于其他专业的特点。
1.4课程定位
“内科学”是临床医学专业的一门临床课，也是一门核心课程。因高职高专院校培养的学生面向的是基层医疗机构，因此内科成为医疗工作的主要内容、重要内容，因此学生必须学好内科学，今后才能更好地胜任工作。而“内科学”主要由各个疾病组成，每个疾病包括临床表现、诊断和治疗几个部分，学生学习后的落脚点就在运用知识对患者进行治疗。内科学习的环节实际包括两个方面：一方面是对知识的掌握，一方面是对知识的运用。而对知识的运用，首先是建立在对知识掌握的基础之上的。对于高职高专专业的学生来说，因为在校总时长为三年，在校学习时间为两年，因此其学习过程不可能像本科、研究生那般学习理论课的同时上临床去学习，因此对高职高专的学生来说，要求在校期间要掌握尽可能多的专业理论知识，并能有一定的运用能力。
2高职高专临床医学专业“内科学”慕课建设的几点建议
2.1内容方面
在其他本科院校“内科学”慕课建设中，有学者建议内容方面以讨论疑难杂症为主，但基于高职高专的特殊性，这样的内容，对学生来说并不十分适合。[3]高职高专的学生自我约束力不强，学习能力差，高职高专学生很难在短期内掌握相关的知识，如果冒然以疑难杂症为主要的学习内容，学生们将难以接受，也无法将简单的内容掌握，因此在建设慕课时，在内容上，我们建议以各个疾病的知识点为主线，帮助学生掌握基本知识，适当安排病例讨论等内容，作为提高学生分析疾病、培养临床思维方式的一种补充。慕课在教学中，只能作为辅助教学的部分，不能代替课堂教学。
2.2教学材料上
良好的学习方法，是眼耳手等多器官使用，会使得知识更容易记忆。目前慕课平台上多数采用的教学材料都是视频、文字或PPT、练习题及讨论环节，以达到加强记忆及提升能力的作用。我们认为在这些环节中，增加单纯的音频文件，增加听的环节，对增强记忆力十分有好处，并且有部分学生习惯于通过听来强化记忆知识，同时也可以通过听的同时在心里默念相关的知识点，对增强记忆也十分有帮助。[4]
2.3教学模式上
我们在建设试用过程中，曾想采取在慕课教学中普遍采用的翻转课堂的教学模式来进行教学，却发现有一半的学生并不能在课前完成学习任务，分析其原因首先是因为高职高专学制所限，导致学生课堂外的时间很有限，很多学生并不能保证完成诸多课程的课前课外学习任务。其次是因为学生的主动学习性较差，在约束力不够的前提下，学生不能自行挤出时间进行课前学习。第三，部分学生自学能力较差，看视频后，并不能对相关知识进行记忆，导致看完就看完，达不到增加知识的目的。我们采用合作学习的模式进行，其学习效果明显好于翻转课堂学习。[5]
2.4结构上
常规慕课结构都是由四部分组成：视频、作业、讨论、考试组成，其中讨论多以病例讨论为主，当然病例讨论并非不可取，而是必要的部分，但鉴于高职高专学生缺乏学习兴趣，建议适当增加能提升学生学习兴趣的板块。研究表明，当一个人在获得他人肯定时，会得到喜悦，当这种肯定不断增强后，学生的自我肯定也会逐步增强，并在这种他人肯定和自我肯定中，逐渐喜欢上所学的课程。因此建议可根据所教班级学生情况进行安排。我们课题组采用的方式是合作学习模式，学生自行组建小组，以小组为单位进行学习，并相互进行考核，自己与考核者同时打分，两者综合作为考核一次的成绩。考核时制定考核标准，有基本分和嘉奖分，其分数旨在记录学生的进步，让学生看到、体会到自己的成长，明确努力后才有收获，并不定期在课堂、课下进行表彰，请学生进行自我赞扬，让学生形成自信心，贯穿表扬为始终，及时发现学生的进步，加以鼓励，使学生体验到学习的快乐，从而乐于学习。总之，现在慕课作为一种新的在线学习形式，在席卷全国甚至全球的大背景下，作为高职院校，在紧跟时代的前提下，要充分考虑到高职高专院校的特点，找好立足点，充分认清高职高专院校在开发慕课过程中，跟普通高校面临的环境不同，所采取的策略也应当不同。本文从高职高专的角度，从分析专业、课程和学生出发，给高职高专临床医学专业“内科学”这门课程进行了定位，结合学生特点进一步分析并实践，对本门课程的慕课的建设，提出了自己的看法。
参考文献
[1]汪琼,张桐.2014年美国慕课发展回顾[J].教育信息化,2015(4):35-43.
[2]徐胜前.慕课发展下医学教育的思考[J].安徽医学,2015(11):1415-1419.
[3]金佳.关于高职院校建设“慕课”的思考[J].会计教育,2017(1):121-123.
[4]魏伦收,张祎捷,索智敏等.慕课在内科学教学中的应用探讨[J].中国继续医学教育,2017(31):4-6.
【摘要】：临床医学行为伴随着医学模式的转变，即从单纯地生物医学模式转变成为由社会、心理、生物综合性的医学模式，也发生了相应的转变。过去，临床医学行为大多为由个人经验和理论知识加以指导，现在大多采用的是以偱证医学来作为依据的临床医学模式，并且渐渐地成为了决策医学治疗学的指南和方向。偱证医学运用于临床实践中，不仅成为了医学领域的一大创新，同时还改变了过去那种以经验作为诊断基础的医学模式，意义重大。
【关键词】：偱证医学、儿科、临床
正文：
一、循证医学概述
偱证医学还被称之为实证医学、求证医学和有据医学，顾名思义为“遵循证据的医学”。偱证医学的概念即为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究证据,同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验,考虑患者的价值和愿望,将三者完美的结合,制订出患者的治疗措施”［SackettDL,StrausSE,RichardsonWS,etal.Evidence-basedmedicine:howtopracticeandteachEBM［M].2nded.ChurchillLivingstone:Edinburgh,2000.]。当前，偱证医学被广泛地应用于医学诊疗之中，使得医生在为患者进行诊断的过程中，能够充分地结合医生的专业知识技能，在考虑到病人实际情况的基础之上，以当下最佳的临床结果作为证据，从而为病人的诊治做出最佳的决策。这主要包括以下三个方面的内容：
（1）最佳研究证据
最佳研究证据的功能是确保诊断的方法和手段更加的精确以及确保预防、治疗和康复等措施更加的安全有效。在内容上，最佳研究证据指的主要是在研究结果中所产生的科学结论。这些研究结果主要包括基础医学研究、临床相关研究，其中，最重要的是临床研究是来自于患者本身。
（2）临床专业知识技能
医生在进行临床治疗过程中，根据自身的专业知识，通过临床积累，高效率地做出对于患者临床医疗决策的判断。
（3）患者的需求
患者的需求主要包括医生在诊疗过程中，患者根据自身具体情况选择的适合的预防、诊断、治疗和康复方案。
二偱证医学的意义
2学习循证医学的意义
（1）及时获取临床科学证据
受到时间的限制以及教科书知识陈旧的影响，加之医学杂志数量有限，致使临床医生很难及时地找到自己所需要的临床证据。在研究防治性医疗证据中，最好的来源之处就是Cochrane协作网所给出的系统评价。临床研究当中一种较好地方法就是系统评价，其相较于传统的文献评述方法更加的系统和科学，所采用的是一种全新的文献综述形式，评价过程包括首先是较为系统全面地收集全世界范围内所有的未发表或者是已经发表过的相应的临床研究，然后对于这些文献采用临床流行病学严格的评价方法和原则，以此筛选出来最符合质量标准体系的临床研究，并且在必要的时候进行Meta分析，也就是根据定量合成进行的统计学处理技术，最后才能得出可靠且具有综合性意义的结论。在这一点上，Cochrane协作网则具备了众多的优势。首先，在收集资料方面，其非常的全面，不仅包含了已经发表的论文，同时还包括一些尚未发表的论文，这些论文经过严格的质量评价，保证随时更新，就使得医生能够在较短的时间内得到自己需要的临床研究信息。
（2）掌握临床科学证据
要想获得高质量的疾病诊治决策，就要求临床医生对于临床科学证据要熟悉且能够熟练应用。偱证医学所作出的系统评价，就是综合分析了同类型的随机对照试验，所得出的结论更加的科学更加的可靠。伴随着偱证医学的不断发展，其所面临的问题也就逐渐显露了出来。偱证医学已经不单单是提供新科学证据的任务，同时还应该将视线转移到如何把这些已有的证据应用于临床一线上去。
（3）更新临床知识
以高血压为例，有研究显示，医生的临床知识已经过时，其所掌握的最新水平与其毕业年限之间所呈关系为负数。所以说，临床医生如果在工作中不注重新证据的获得，就会造成所掌握的知识过时，从而不能够进行正确的临床决策判断，严重影响着医疗的质量。
三循证医学在儿科临床领域的应用
在儿科的临床实践中，偱证医学理念的应用相对较早，儿科专家也认为，不能够直接应用基础研究的那些结果来解决临床问题，更加不能够照搬不动地运用临床研究结果，而应该是将儿童健康作为医治患儿的主要目的，在决策过程中要以最佳的临床研究证据来作为诊治依据。在偱证医学运用于儿科临床实践的过程中，对于儿科医生自身的医疗技能提出了新的要求，能够确定出来临床证据是否是适用于个体患儿的。在英国、美国等一些国家，针对于不同儿童的临床情况要制定出来不同系列的儿科偱证临床诊治指南。在指南中，给出了对于儿科疾病诊断和治疗的推荐建议，并以此来规范临床的诊断活动，提升医疗服务的质量。
偱证医学应用于儿科临床实践的过程为：第一，针对患儿的具体情况提出相应的临床问题；第二，根据患儿所表现出来的问题收集研究证据；第三，对证据进行评价；第四，运用研究结果来指导病人的具体处理。我们以一个被初次诊断为肾病综合征的6岁小儿为例，医生和家长的治疗理念发生了偏差，医生建议利用糖皮质激素治疗，但是由于其强烈的副作用，家长很是担心，又很想知道这种治疗方法的利弊关系，这一案例的实践过程如下：
首先，提出可以回答的临床问题：可以根据病因、诊断试验、鉴别诊断、预防、治疗和预后等方面提出问题。其次，查找当前存在的最佳证据：在进行防治性研究中，最好的临床证据来源于Cochrane协作网所作出的系统评价。其最大的特点就是增加了样本量，过去单个的随机对照的研究的样本太小，对于防治方法的运用疗效和安全性所作出的评价不够系统和全面。在最佳证据的寻找过程中，首先要寻找的就是来自于Cochrane协作网所给出的系统评价，如果没有找到，则可以进行单个随机的对照试验查询、已经设立了对照组但是还未采用随机分组方法研究的查询以及那些没有对照的临床观察研究查询，在进行这些论证查询时，应注意的是这些论证在强度和可靠度方面是依次降低的。第三，评价证据本身的可靠性和真实性：根据临床流行病学与偱证医学所建立起来的整套评价方法和体系，诸如关于病因、治疗、诊断和预后等证据，依据这些方面的证据可对所检索的证据的可靠性和真实性予以评价。最后，应用证据进行临床指导决策：告诉家长这些类似于患儿的最新研究结果，家长可放心的进行选择，从而完成整个疗程。
结语：
21世纪是生物科技时代，信息技术得以迅猛发展，偱证医学将有效的帮助医生做好文献的取舍工作，达到最终的目的，以此将临床问题转变成为提问、系统查询、系统评估、运用最新的文献结果来为儿科临床做出可靠科学的决策。
参考文献
［1］蔺世平.加强儿科医师继续教育方式和途径的探讨.中国高等医学教育,2010
［2］万朝敏.循证医学及其在儿科领域的应用.中国实用儿科杂志，2010