财政投入继续增加公立医院回归公益
公立医院完全回归公益属性，是陕北子长县医改的亮点。子长县政府财政此每年支出2000万元左右，药品由县政府集中采购、公立医院工资由政府差额拨付改全额拨付，并把医生绩效的考核依据由处方金额调整处方数量。2011年，子长县这一做法推至延安市全市试点后，陕西又先后安排了37个县做试点。今年，在总结运行经验的基础上，这一做法将在陕西所有县级公立医院全面推行。
子长县公立医院改革的显著特点，就是加大政府财政投入：县公立医院取消15％的药品加成，将公立医院由差额单位改全额预算单位、由财政补贴；政府还包揽县医院1941万元的历史债务，由政府逐年清还；拨款680万元购置大型医疗设备，限定以成本价计收检查费。乡镇卫生院运转经费财政定额予以补贴，年增加370万元。医务人员津贴补助和人才培养等费用全部纳入财政预算。
咸阳近日出台的九大医改措施中，突出政府保障责任，明确各县市区政府负责县级公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等。以固定资产形式存在的历史欠债经审计后由政府逐年偿还。对县级公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，按服务成本保障政府指定的公共卫生服务经费；无主病人救治费用经审核后按实际发生额补助。政府负担县医院在岗医务人员工资的比例不低于70％，县中医院、妇幼保健院实行全额预算管理。各县市区设立每年不低于50万元公立医院人才奖励资金，纳入财政预算。
作全国17个公立医院改革试点城市之一的宝鸡市，从2012年起，在落实陕西省规定的人均25元公共卫生服务经费基础上，宝鸡市级财政再人均增加10元补助经费。从2012年元月1日起，对县级医院所有离退休人员实行全额供养，对县区中医医院和妇幼保健院人员实行全额预算，对县级综合医院人员工作补助不低于70％，公立医院发展提供保障。
改革有机衔接
增加财政资金投入，坚持把政府主导作推进医改的根本保障，是陕西医改的一大特色。
基层医改全面完成百姓受惠实实在在
近日，咸阳出台措施明确，公立医院院长按干部管理权限选拔聘用，实行任期制，进行任期目标管理。建立公立医院综合评价考核指标体系，每年对医院运行情况和年度目标任务进行科学的量化考核，考核结果与院长聘任、奖惩兑现等挂钩。
公立医院回归公益性之后，医务人员积极性如何保障?陕西省在取消以药养医的同时，对县级公立医院进行了包括人事制度、绩效考核、收入分配、内部管理、外部监管、医德医风建设等在内的综合改革，实现了公益性和积极性的统一。
医改三年，陕西基层医疗卫生机构初步建立起回归公益性的运行新机制。全省基层医疗卫生机构人事分配制度改革进一步深化，非专业技术人员分流安置工作初步完成。基层一般诊疗费标准出台。医疗服务价格改革试点工作在宝鸡启动。
2011年，陕西公共卫生服务项目按计划实施，农民人均筹资标准提高到230元，统筹区域内住院病人政策范围内报销比例提高到70％，参合率达到97.1％，基本实现了应保尽保。儿童先天性心脏病、白血病得到政府救助，住院补助比例提高到90％；265万65岁以上老人享受免费体检，80岁、90岁以上的参合老人住院补助比例分别提高到80％、90％。
2011年，陕西全省所有政府办基层医疗卫生机构和87.21％的规范化村卫生室全面推行基本药物制度，并全部实行“三统一”(即统一采购、统一价格、统一配送)管理和零差率销售。2011年仅药品费用一项，约减轻群众用药负担1亿余元。
试点经验全省推行机制保障进发活力
近日，有关机构2011年度“中国十大医改新闻人物”，陕西省汉中市市长胡润泽跻身其中。入选词这样表述他：“欠发达地区县级医院改革的探索者”。
地处陕西省西南部的汉中市属经济欠发达地区。2011年以来，胡润泽亲历亲，在6个县区试点的基础上，该市所辖的所有县级医院中推行县级医院综合改革，在全国率先实现了县级公立医院改革市级全覆盖。
汉中市推行的县级公立医院改革，仅仅是陕西省医改的一个剪影。陕西把推进县级公立医院改革作一项惠及全民的民生工程，进行专项部署，提出90％的病人要在县医疗机构解决就医问题，实现“小病不出乡、大病不出县、预防在基层”。
陕西省副省长、省医改领导小组副组长郑小明表示，陕西省乡村、社区基层卫生医疗改革，搞了两年多，把两个问题解决了，一个是看小病，一个是预防。剩下看大病到哪里?必须是县；报销在哪里?也是县。所以要解决看大病、治疾病，必须推动县一级医院的改革。
一、西药的“中药特性”和用中医药术语表征功效的意义中西药的结合，应包括两大方面，就是要对中药进行现代科学研究，同时对西药也要进行“中药特性”的研究，并用中医药术语表征其功效及使用规律，使每类药均能按两种医药学理论体系使用，各择其优，进而互相靠拢并使之结合，促进具有中国特点（中医药特点）的新医药学的建立。
1．使中药的现代科学研究工作沿着中西药结合的道路前进现代对中药所进行的科学研究，主要包括药理、化学和临床研究。药理研究，就是用现代科学的生理、生化、病理等指标表征中药的功效。这应包括中药的饮片，也包括提取有效成分的部位或单体化合物。化学研究就是弄清楚中药有效成分及其物理和化学性质，从而为控制药物质量、制剂制备、选择给药途径及保证药物效用提供依据。临床研究就是指用中药所能治疗的按西医诊断的疾病的情况。按上述方法研究的结果尤其是从中分离得到的有效化合物，往往不能再被中医按中医药理论体系进行使用了，只能为西医按西医药理论体系进行使用，也就是说，把中药变成了西药。长此下去，势必出现中药的消亡和西药的丰富与发展。例如经现代科学研究、发现黄连中的黄连素可抑制细菌，被西医用作抑菌消炎药。然因尚未研究黄连素的中药特性和用中医药术语来表征的功效，故中医不能按中医药理论体系来使用它。因此，若将黄连都用来提取黄连素，则中医将无黄连可用。这种以中药的消亡为结果的中药现代科学研究，是难于达到中西药的结合的。即使叫做结合，那也是失去了中药特征的结合。出现这种情况的最根本原因，是在于没有对中药的现代科学研究的结果，尤其是有效化合物，再进行中药特性和中医药术语表征功效的研究。如能开展此项研究，则从中药中所得到的有效化合物，将能为中医和西医两种医学体系使用，从而使中药的现代科学研究工作，沿着中西药结合的道路前进。
2．使西药吸取中药之长，更好地发挥西药的优点。中药的特性如四气五味、升降沉浮、归经等，是中药的特点和长处，它们与机体的“证”相对应，直接指导着临床用药。例如从四气中的寒热看，可与“证”对应使用，即热证用寒性药，寒证用热性药，即所谓“热者寒之，寒者热之”。再如归经，按现代观点的结核菌感染的疾患看，有肺、肾、肠、骨等结核病，按中医理论体系分析，这不同部位的疾病，属于不同归经，在选用药物时，是要考虑到的。然而西医却一概用抗痨药物。西医这种对机体疾病部位不加区分而选用药物，是因为西药无归经之说所致。如果西药的此种“归经”特性被研究确定后，则可以更有针对性地选用药物，更好地发挥治疗作用。再如抑菌消炎药的抗生素和磺胺药，都是针对致病菌而起作用的，凡为细菌感染性疾患均可考虑使用，而对机体状况、病变部位、病情等考虑较少，但按中医观点，不仅要考虑到病源，更要考虑到机体状况，从而选用相应特性和功效的药物。就急性肾炎和慢性肾炎、急性菌痢和慢性菌痢而言，尽管从西医角度看均属细菌感染性疾患，但从中医看，在急性期属实热证（或湿热证），应选用苦寒药，而在慢性期，则属虚寒证（久病必虚、虚易成寒）．是不宜选用苦寒药的。临床实践已证明，磺胺类和抗菌素类药物对急性期效果较佳，慢性期效果不佳。这已在一定程度上说明这些药物具苦寒之性味。但现在尚未深入研究它们的中药性味，而仍是同一药物施治于不同的证。这从中医药理论讲，是违反用药规律的，因此，难能更好地发挥这些西药的功效。如能对磺胺类、抗生素类的性味进行研究，确定其属性，那么，现在这种不分证地使用的情况就会改变。从而可以保留西药之优，吸取中药之长，更好地发挥作用。
3.丰富和发展中药学中药学的丰富和发展，主要应表现在两个方面，即数量的增加和质量的提高。数量的增加，这好理解。现在中药（包括草药）大约有5000种（中药大辞典收载5767种），而现在常用的西药的品种比这更多，如果能对这些西药按中药特性分别归类并用中医药术语表征其功效及使用规律，使其成为“中药”，显然可以大大丰富和发展中药学。所谓中药学质量的提高，就是经过对中药的现代科学研究，弄清其成分及各成分的物理和化学性质，同时经过药理和临床研究，确定各成分的药理和临床作用，也包括单味药（即混合物形式）的药理和临床作用。从而总结中药的特性及功效和使用规律的现代科学内容。这可包括两方面内容，就寒热性而言，在物质上，究竟哪些物质结构呈现寒性作用，哪些物质结构呈现热性作用；在生物活性上，究竟哪些现代观点的生物活性表示寒性这一特性，哪些生物活性表示热性这一特性。这样就可以从现代科学水平上，阐述中药的特性和使用规律而丰富和发展中药学。
4．促进中西药结合，进而促进中西医结合基于如上三点，有可能为促进中西药的结合创造有利条件。因为中药的现代科学研究成果之一——发现的有效化合物，能被两种医学体系使用，西药的归属分类，也能被两种医学体系使用。在此基础上，再归纳和探索中药的现代科学规律，即物质和生物活性方面的规律，从而促进中西药的结合。以药效为基础，又能反过来说明疾病的发病本质，从而促进中西医的结合。例如，中医所称的热证，一般是用寒性药物治疗，若药物的作用机理弄清了，那么，就可以说明证的本质。西医的热症，是指体温高于37℃而言；而中医的热证，不仅包括高于37℃的体温，还包括体温并不高于37℃的热证，在中医的热证中，一般用寒凉性药物，但对那些假热真寒证，却要应用甘温药，即谓甘温有时能祛大热。这样，如果对不同类型热证（或热症）所用药物的作用机理搞清楚了，那么，也就可以把中医和西医关于热证（症）的概念得以划分或统一，进而促进中西医的结合。
二、西药是否具备中药的特性和中医药学术语所表示的功能对这个问题尚未进行深入的研究，但通过对以下几个问题的分析研究，可以说，还是有一定认识基础的。
1．物质的同一性不论西药还是中药，都是由物质构成的，即由相应化合物构成，这两类药物的化合物具有以下的同一性：（1）它们大多由天然化合物或人工合成化合物构成。例如西药的利血平，是天然产物，磺胺类药物是人工合成产物，中药的绝大多数如麻黄等是天然产物，但也有人工合成的，如砒石，即为由雄黄（硫化砷AsS）炼制（氧化）而成的三氧化二砷（As2O3）．（2）就成分而言，有的为结构清楚的单体化合物，有的为结构不清楚的混合物。如西药阿托品、磺胺噻唑是结构清楚的单体化合物：巴甫洛夫合剂、三溴片等为成分结构清楚的混合物，而相当一部分格林制剂及一些天然药物如洋地黄叶、番泻叶等，其成分结构不完全清楚。而中药，尽管大多数药物的成分结构尚不清楚，如天麻、竹茹等，但也有一些成分结构清楚的，如冰片即为龙脑，相当一部分矿物药的成分结构大体清楚。（3）中药和西药都有中国产的和外国产的。如西药所使用的大黄，就是以中国产的为优，但很多现在使用的西药为国外首先研制出并生产的；中药的番红花、西洋参等都是由国外进口的，而绝大多数传统中药却是国产的。
2．生物活性的同一性不论中药还是西药，其应用对象是一致的，即都是用来治疗或预防人体的疾病，这是生物活性同一性的基础。用现代科学术语来讲；所谓生物活性，就是指药物对机体生理、生化、病理状况的影响能力。治疗疾病，就是使异常状况转变为正常。只是由于中药和西药是处于不同的医药学体系中，才具有用不同术语所表示的生物活性。随着科学研究的深入和医药学知识的积累，现在逐渐在取得共同的表示方法。例如，中药的很多苦寒药，均具抑菌消炎作用，当然，并不能由此而完全认为抑菌消炎作用即为中药特性——味苦性寒的表示方法，但起码这表现了中药的味苦性寒这一特性的一个方面，又如，很多补益类中药具有能够增强机体免疫功能的作用，这就说明，这类中药与西药的免疫增强剂具有此方面的共同生物活性。作为西药，虽然现在尚未进行其中药特性和功效的系统研究。但在临床使用中，已发现一些西药表现为中药的特性和中医药学术语所表示的功效。例如服用阿托品后，呈现颜面红赤、口干、口渴等，而这些表现是中药热性功效的一个方面，可见，在这方面来讲，阿托品表现为中药特性的热性，又如考的松，这是激素类西药，一些临床实践已经证明，它对肾阳虚病人效果较好，而对肾阴虚病人效果不好，这说明它具有中医药学术语的补肾阳的作用。可见二者具有生物活性的同一性。
3．中医具有研究西药的中药特性和功效的悠久历史现在使用的一些中药，本来并不是中国产的，它们在传入我国之前，即使作为药用，因其不具备中药特性和中医药学术语所表示的功效，也只是按西医药理论体系或民间药来使用。但在传入中国后，由中国的中医药人员加以使用和研究，逐渐总结、归纳出它们的中药特性和用中医药学术语所表示的功效，使它们能被中医按中医药理论体系使用，最后成为中药，有的并成为常用中药；例如番红花主产南欧及伊朗等地，乳香产在红海沿岸至利比亚、苏丹、土耳其等地，苏合香主产土耳其西南部，没药主产红海及阿拉伯半岛，西洋参主产美国及加拿大等地。西医在使用这些药物时，是按西医药体系来使用的，而现在它们早已是常用中药了。就是在近年，这类研究工作仍在进行，如水飞蓟，为菊科植Silybummarianum（L.）Gaertn的瘦果，原产南欧及北非．六十年代末及七十年代初，国外报道，它可治疗肝炎，并进行了化学、药理、临床的现代科学研究，表明确可治疗肝炎。我国将其引种后（主在华北、西北等地），不仅进行了现代科学的化学、药理等研究，同时进行了西医药学体系的临床研究和应用，也证明，确实对肝炎病有一定疗效，另一方面，又对其进行中医药学理论体系下的研究，经临床使用和总结，归纳出了它的一些中药特性和中医药学术语表示的功效。如“性味：苦、凉；功用：清热解毒、具保肝、利胆、保脑、抗X线用”（《全国中草药汇编》下册，人民卫生出版社（1978）125）．这样它就成了中药，可被中医按中医药理论体系使用了。总观之，过去既已把一些按西医药理论体系使用的西药，经过研究，总结和归纳出它们的中药特性和功效，那么将来一定会有更多的西药，包括天然和人工合成的单体化合物，经过研究，总结和归纳出其“中药”特性和用中医药学术语表征的功效。
三、西药的中药特性和功效研究的基本方法和途径从我国古代及现代对中药特性和中医药学术语表示功效的研究来看，其基本方法和主要途径是：对药物进行表观考察、临床效用观察及逻辑思考，进而加以总结和归纳。那么，对现代西药的中药特性和功效的研究，也应遵从此种方法和途径，具体如下：1.表现特性的考察研究中药的表观特性，如气味、颜色、质地、性状等，基本是通过直观的考察研究，总结归纳出来的，如颜色，就是人们肉眼所见之颜色：质地，就是手触、牙咬所感受的具体情况；性状究属固体、液体，是一目了然的；嗅味是用鼻嗅感知的。就是中药较突出的特性——味，在古代，开始也是由口尝而确定的。即使在近代，仍有人在实地进行中药味的考察。据报道，有人将近300种常用中药进行口尝，结果，其味与文献记载相一致者占78．6％。当然也有部分中药难辨其味者，是后来根据临床功效按中医药理论进行研究的，如有的能解表、归肺经，往往将其味归纳为辛等。如上方法，对西药的表观特性研究，也是适用的，即通过实地考察，或闻、或看、或触摸、或推导，从而赋与西药以相应的中药特性。这部分工作，对西药来讲，还是较易进行的，因为其中很多在文献上已有记载了。如黄连素，黄色结晶，味极苦，水溶度较小，这实际已使其中药表观特性具备了。
2．通过文献研究，归纳西药的中药特性和功效中药的特性和用中医药术语所表示的功效，从根本上来讲，是由临床疗效总结、归纳出来的。就中药的重要特性一一性味而言，就是这样进行的。例如秦艽，《本草衍义》云：“秦艽，《本经》谓之苦平，而《别录》加以辛及微温，以其主治风寒湿痹，必有温通性质也，然其味本苦，其功用亦治风热，而能通利二便，已非温药本色，后人且以治胃热黄疸烦渴等证，是非温性，更是彰明较著。”可见，作者倾向于此药为寒性。再如雄黄，《本草经疏》云：“雄黄，味苦平，气寒有毒，《别录》加甘、大温，甄权言辛，大毒。察其功用，应是辛苦温之药，而甘寒则非也。”对于西药，己进行了大量的药理学和临床学研究，并通过临床应用，对它们的功能、主治、毒性、副作用、禁忌等，都已积累了大量资料；根据这些文献资料进行研究，并按中医药学理论体系来分析和归纳西药的中药特性和功效，可以赋与它们相应的中药特性和中医药学术语所表示的功效，这是一种很重要的研究方法。
3.临床研究设想如下：给同一病人，按两套医药学体系进行诊断，随采用一套医药学体系进行治疗，而后再按不同医药学体系进行交叉总结归纳。如先由中医作出诊断，并开具所应采用的药物，但并不让病人服用，然后再由西医进行诊断和治疗，并且让病人服用所开给的药物，然后根据服用西药后的功效进一步分析，归纳总结这些西药的相应的中药特性和功效，例如黄连素这个西药，在西医药学体系中，主要用作抑菌消炎药，治疗胃肠炎等，近年又了解它具降低血压和机体氧耗量的作用等。胃肠炎可分为急性与慢性胃肠炎，从中医药学体系来分析，急性胃肠炎系属于湿热证，用苦寒燥湿药治疗为宜，而黄连素正是对此病证疗效好，因此可以从中医药学体系认为黄连素具苦寒之性味，其功效为具清热燥湿作用。这是初步的结果分析。如果经过深入研究，发现黄连素确是如此，那么它对慢性胃肠炎就不宜使用，因为慢性胃肠炎是久病，久病易虚，虚易成寒，寒性证是不宜使用苦寒药的（配方中属另一情况）．事实上，临床上也证明，黄连素用于治疗慢性胃肠炎效果并不好。黄连素的中药特性和功效，还可从它降低血压和机体氧耗量方面作进一步分析归纳。机体内氧化作用是机体产生能量的重要生化反应，氧耗量降低，说明氧化作用减弱，能量产生减少。机体能量产主的减少，从机体来讲，应表现为寒证；从药物采讲，则表现为寒凉性。血压升高，往往属于阳亢，阳属热，故能降低阳亢型高血压的药物，应为寒凉性。如果对黄连素再进行更多方面的临床研究和总结、归纳，使得它具备中药的特性和功效，那么就可在中医药体系中使用了。
【关键词】胆结石症；中西医结合；诊治
中西医结合是当今医学研究的重要课题。中医和西医是两个完全不同的医学体系。但两者的研究对象都是对人和病，在治疗疾病中又能达到同样的效果[1]。随着实验医学、应用医学的发展，中西医将形成中西医结合之一独特形式为主体的具有中国特色的现代医学理论体系。
中国医药学有数子年的历史，是中国人民长期同疾病斗争的极为丰富的经验总结。西医学是随着现代自然科学的发展而发展起来的新型医学。这两种医学理论体系各自是在不同的历史条件下发展起来的，二者都应一分为二，各有所长，各有所短，笔者在临床医疗实践中深深体会到，有此中医的所长是西医的所短，有此西医的所长是中医的所短。这样就提供了结合的基础，于是中西医结合应按照各自的特点和理论取长补短相互补充，只有这样才能达到真正的结合[2]。
胆囊、胆管结石是常见的病，多发病、病变复杂，有的诊断与治疗比较容易，有此则较困难，运用中西医结合诊治，对“病和病人”的认识则更正确，更全面、更客观、以能达到诊治，疗效高、见效快、花钱少、痛苦小的目的。现就如何提高胆结石症的中西结合诊治问题谈个人体会和看法。
1西医“辨病”和中医“辨病”相结合
西医一般根据病史、症状、体征和临床检查（如X线、胆囊造影、显像超声等）及各种化验即可作出诊断。对胆石症可根据结石的部位分肝内胆管，胆总管和胆囊结石的大小、形态、数量多与少均能作出；较详细的诊断，这对后来采取相应的治疗措施起着十分重要的指导作用。
中医则对病变不能作出确切诊断，认识疾病基本是从“证”人手。人体是一个有机的整体，但在发生病变时，由于病人的个体差异和病变的轻重及发展阶段不同、可表现为中医的不同：“证”，如西医诊断为胆囊结石，临床表现多以脘胁胀满，时痛为主；胆管结石则以胁痛表现黄疸为主。但中医仅能凭感观去认识病变和粗略的分为“肝郁气滞”，“肝胆湿热，内蕴”等型[3]。中医不能全面完善的认识病变。这是中医受历史条件限制的。
由此可见，只有走中西医结合道路，才能提高对胆结石症的诊断水平。
2中西医治疗原则的结合
西医多针对病和病原体进行治疗，而中医则着眼于整体观念，既重视“邪”（即致病因素）又重视“正”（人体自身的抗病力）二者各有优缺点，中西医结合则既重视病，又重视对病人整体的治疗，即“辨病论治”与“辨论论证”相结合。发挥两个优势、心将能取得更好的治疗效果，这是中西医结合特有的独到之处。近此年来中西医结合治疗胆石症的大量临床实践证明，对胆石症的治疗有很大的选择性。笔者认为：若结石过大（直径超过1.0厘米以上）量较多、身体状况好者宜手术取石；若结石少、特别是呈泥沙样或细颗粒状或不宜药物治疗者，用中药溶石、排石、清热利胆等法为主，效果较佳。特别对预防术后结合复发和病人体质康复用中医巩固治疗确比单用西医好，这样才能达到最佳治疗效果。例如“笔者遇到一位中年女性患胆石症多年，中医诊治均以胁痛“肝郁气滞”和“胃脘痛”等辨症进行治疗、但症状时轻时重，常反复发作，后来以西医检查确诊为胆囊结石（量较多，结石在2.0厘米以上）用手术取石治疗后，再用中医辨证论治，很快恢复健康。病人连声称“中西医结合太好了，终于把我的病根治了。用中西医结合治疗胆石症真正达到了‘治病必求其本”的目的。
中西医辨病论治与辨证论治的结合，应以辨病论治为主，先辨病，后辨证。采用最有效的办法为原则，充分发挥二者优势，否则无论彩用何方法治疗，病未辨清以前，任何治疗都有他的盲目性，临床常遇到一些中医，完全以西医诊断为主，脱离中医辨证论治的原则。如西医诊为胆石症一律采用中药为排石，到头来总是事与愿违，很难完全达到理想满意效果。甚至有的病人患胆石症后用中医保守治疗连服几个月中药，不但未见效，结石反而增大，增多。所以笔者认为，只要确诊为胆石症后，一定要根据结石的大小，数量的多少，结石的部位和病人的实际情况进行选择治疗。若单讲辨病而不讲辨证的运用中药、一律采用对号入座不强调其特殊性完全用西医诊断病，而从中药中去选一些药（即什么病用什么药）忽视具体情况作具体分析对待，这只能是“接近”的结合，这是一种形而上学的观点[4]。
综上所述，只有努力钻研中西医的理论，把西医辨病论治配中医辨证论治很好地结合起来，充分发挥中西结合的特点。这对提高胆石症的诊断与治疗水平，将起到很大的推动作用。
参考文献
［1］邱树升，魏元明，孙克坚,等.胆石症的诊断与治疗［J］.中国普通外科杂志,2007,16（7）：11-13.
［2］王琦，王志国.针药配合治疗胆结石症112例临床观察［J］.针灸临床杂志,2010，21（10）：22-23
[关键词]高等中医院校；西医内科学教学
[中图分类号]R2-031[文献标识码]B[文章编号]1674-4721（2009）01（a）-049-02
《西医内科学》为一门临床专业课，是各临床专业医学生应掌握的最基本的课程之一。复习各高等医学院校内科学教学大纲不难发现，内科学的教学重点为各系统常见病与多发病。目前中医院校临床专业教育均开设西医内科学，并为后期重要的考试课程之一。本文通过对教学规律及教学方法的研究和实践活动的总结，对高等中医院校西医内科学教学作了一定的探讨。
1明确课堂教学的重要性
要想正确、有效地进行中医专业西医内科学教学工作，就必须对教学目的有深刻的认识。
随着科技的发展和社会的进步，人们对中医专业人才的培养提出了更高的要求。中医专业人才不但要有过硬的专业素质，而且对西医的思维模式和诊治手段也要有深入的了解。高等中医药院校临床专业学生，毕业后能够顺利从事临床工作，适应当前医疗服务特点，学习与掌握西医内科学等各西医临床专业课，尤为重要。因此，中医专业学生绝不能忽视对西医的认识和了解。对中医专业进行西医内科学教学的目的是使拥有扎实中医专业知识基础的中医专业学生对西医内科学也有深刻的理解。内科学是临床医学各科的基础，是学习临床医学的关键，学生务必扎实地掌握内科学的基础理论、基本知识和基本技能，从而能在毕业时承担适当的临床职责，而课堂教学则是实现这一教学目标的重要环节。长期以来高等中医院校始终重视西医临床专业课的设置与教学，其中西医内科学为最重要的临床专业课之一，其课程教学时数在众多高等中医药院校，近年来有明显增加的趋势，同时多数中医院校已将其作为毕业理论考试与技能考核的内容与重点。明确了目的，就应该适当加大西医内科学教学力度，增加西医内科学课时比重，更为重要的是要使教师、学生以及教学管理部门和领导认识到中医专业西医内科学教学的重要性和必要性。
2高等中医院校西医内科学教学的特点
2.1前期西医基础课课时较少，为临床教学增加一定的难度
相对于西医院校，人体解剖学、生理学、生物化学、病理学、药理学等主干西医基础课课时较少。前期西医基础课课时较少，部分学生西医基础知识较薄弱，应掌握的相关知识在临床课的教学中显示出不足，为临床课的教学增加一定的难度。
2.2学生思维不够活跃，有模式化倾向
西医基础课程开设的同时，开设中医基础课程，由于中医基础课程多数需要学生熟记，以达到熟能生巧，使学生养成按条例记忆的学习习惯，而西医基础课程的学习，很多内容不需强行记忆，应用思维与推理的学习方法，掌握的知识才能灵活运用。教学中发现基础知识掌握较好的学生，存在不能灵活应用的特点。
2.3西医内科学课时相对较少
尽管西医内科学的教学课时在很多院校有所增加，但相对于教学要求与教学目的，仍显紧张。众多院校西医内科学均在一学期内完成教学任务，课时多为90~126学时，使很多疾病的讲授受到一定的限制，不能充分进行理论联系临床实践，穿插疾病诊治的进展内容。
2.4学生对课程的重视程度不够
通过问卷调查发现，绝大多数学生在未接触临床，不了解临床的情况下，对西医课程的重要性认识不足，很多学生抱着应付考试过关的心理学习。因为中医与西医的学科特点明显不同，如果没有任课教师的引导，对为什么要开设西医课程，很多学生存在疑惑。
3教师的素质及行为是保证课堂教学质量的关键
扎实的理论基础、丰富的临床实践经验和教学经验是对内科学教师的基本要求。内科学理论来源于实践，只有临床经验的教师才能充分理解理论的深度与广度，把握重点及难点，这是分析教材的基本要求。把基础理论与基本知识传授于学生则是课堂教学的目的，而在这一过程中教师又起到了主导作用，只有具备丰富临床实践经验的教师才能使这一传授过程变得生动活泼，具有实践性，也才能使学生容易接受和建立起理论概念。由于相关基础医学、生物医学工程等学科的迅猛发展以及医学模式的改变，使得内科学理论不断丰富，如果教师的理论基础不扎实，则很难适应内科学的发展，更谈不上站在教材的理论高度之上得心应手地传授知识。与西医专业学生相比，中医专业学生西医基础相对薄弱。如何在较短的时间内使基础较差的中医专业学生获得较好的西医内科学学习效果成为我们思考的问题。要避免以下3种情况发生：①有些教师认为中医专业学生学习西医内科学以后用不上，了解一下就行了，于是对授课内容大删大减，敷衍了事，使知识缺乏必要的连贯性，学生听起来似是而非，难以理解，从而丧失了学习西医内科学的兴趣。②有的教师过分低估了学生的基础水平，害怕学生听不懂，所以讲课总是点到为止，对知识点既不深究也不展开，更不介绍学科的新技术和新进展，使得学生掌握的知识不够深入，知识面也过于局限。③还有一部分教师虽然重视西医内科学教学，但是他们往往采用“填鸭式”的教学方法，这样使教学效果事与愿违。
4理论教学模式的改革
内科学是一门涉及面较广的临床学科，传统的教学手段已远不能满足现代教学的需要。随着理论教学改革的深入，多媒体教学给内科教学工作注入了生机，但是，单一的多媒体教学并不能完全满足完整的教学需求。多媒体教学可使教学内容形象、直观、生动，便于理解、记忆，能提高学生的学习兴趣，活跃课堂气氛。但从学生和教师的反馈信息可以发现，它同时存在着许多不足。一是教学速度快，学生难于记笔记，也难于跟上授课节奏;二是多媒体教学过分强调直观，忽视了学生的思维培养;三是教学按部就班，忽视即兴发挥，教学互动性差，抑制了教师的一些突发灵感和创造;四是喧宾夺主，课堂实效性差。传统教学虽然不及多媒体教学形象、直观，但其最大的优点是教师能根据学生课堂听课的信息反馈，及时判断学生对所学知识的了解程度，可及时调整教学方法和内容，以达到预期的教学目的。另外教师也能吸引学生的注意力，使得他们能跟上授课节奏，更好地掌握所学知识。教师除可用语言来吸引学生的注意力外，还可用板书及肢体语言增加互动性，可即兴发挥，帮助学生理解所学内容等。由此可见，多媒体教学的优势，也正是传统教学的不足之处，而多媒体教学的弊端，又可以用传统教学的长处来弥补。
5多元教学方法的运用，提高课堂教学效果
新的教学模式中主要强调的是人的主动性。社会需要、学生的自身特点要求改革传统教学手段，应用合适的教学方法和手段来提高教育质量。教无定法，教学方法和手段不是单一的。不同的教师上课有不同的方法，但优秀的教师在上课时无不灵活运用了现有的教学资源，采用提问、设疑、举例、导入等方法由浅入深，发挥学生的主体作用。内科学又是实践性很强的科学，基于此，灵活运用多种教学方法将激发学生学习的主动性，也是教师教学能力的具体体现。能在启发式、讨论式等基本教学方法之上充分利用数字化、可视化教学平台实现直观教学对提高课堂教学质量则大有帮助，这个平台包括多媒体课件、图片数据库、医学标本库等，它可变抽象为具体，使需要冗长文字描述的特定内容以图片、视频等形式清晰表达，易于理解。尤其具备较丰富完整的反映疾病的病理、临床表现及诊治过程的科教短片在课堂上的灵活运用，将会使课堂教学发展到新的历史阶段。
总之，在高等中医院校中，西医内科学的教学工作面临诸多困难，只有创新改革，提高应变性，才能提高教学质量，培养出基础理论扎实、技能操作规范、动手能力较强的适应临床工作需要的应用型综合人才。
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【关键词】中西医结合；内科临床；优势；对策
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）08-0573-02
1中西医结合在内科治疗中的发展
1.1历史发展
①起始阶段（二十世纪五十年代至六十年代中期）。响应的号召，既要继承传统中医，又要学习西医并以之发展中医。1955年成立了中国中医研究院，1958年第一批高级中西结合医生进入社会。该阶段的临床特点是：以西医的明确诊断结果为基本，进一步开展中医辨证，通过查找辨证与治疗的规律来提高治疗效果。②缓慢发展阶段（六十年代中期至七十年代末）。中西医结合的发展总体缓慢，但是出现了一些专门针对某一类病症的医学研究，如一系列单方、复方疗效药的研发，虽然研究较为局限，但可以说是对中西结合的纵深研究。③快速发展阶段（七十年代末至九十年代初）。该阶段的基本特点是，中西医结合研究病症的范围更广、更深入，对表现为临床实践与实验相结合，在内科方面几乎涵盖了所有疾病，诸如冠心病、肠胃炎等疾病研究和治疗方面成果显著。
1.2当展趋势
现代中西医结合的发展，已经变化为纵深发展趋势，更被世界越来越多的医学工作者所认可，主要表现为：①我国不断加深该领域的研究和实践，积累越来越多的经验和理论基础，未来发展态势良好。②随着更多的国外医学人士的认可和加入，中西医结合必将形成一个新的医学分支，并构建其特有的知识理论网络，最终趋于完善的医学体系。③随着现代医学技术的深化，还将有更多的中医药品实现西化制作，例如针剂、口服药剂等，用途也将从治疗向保健辐射。
2中西医结合治疗内科疾病的优势
传统中医和西医在多数人观念中表现为：“中医治本、西医治标”“中医内治、西医外治”等，这种观点并不是空穴来风，它一定程度上反映了中西医在治疗某些疾病时各自具备的优势和劣势。但总体来讲，无论是中医还是西医，其目的都是通过医疗手段为病患排除疾病，保障病人的身体健康。因此，中西医的结合实际上就是两者取长补短，实现优势互补，最终达到提高治疗效果的目的。
2.1疾病检查优势
中医主要检查手段主要是诊法合参，即望、闻、问、切分别进行，并将诊断结果结合起来，获得下一步的治疗所需资料，该方法在判定时具有客观片面性，但缺乏缺乏对病患身体内部具体情况的细致了解。西医通过声光科学技术，包括CT、核磁共振、超声波检测等将病人体内的情况直观地展现出来，而血、尿常规的检测能够直接反应人体病变时身体机理的异常。中西医的结合，可以说是及病患内外表现为一体，能够对其病情进行综合判定，更加准确全面地检查出病情、病因，有利于对症下药。
2.2疾病治疗优势
中医用药一般气味浓厚、味道苦涩，并且伴有一定的毒性，病人在服用时常常产生排斥感，一定程度上影响了治疗效果，但是在某些特定疾病方面（慢性疾病），如高血压、冠心病、糖尿病等经过中药治疗之后，能够实现根治。西医用药常以针剂、口服等形式出现，一般见效较快，例如治疗急性肠炎、胃炎、胆囊炎等方面效果良好。中西医结合在治疗时的运用，可以针对不同的疾病开展不同的治疗手段，并且中医辨证对于治疗过程还有很高的保障效果，可以见中西医结合治疗集中了两种医学手段的优势，更快更准确地剪除患者的痛苦。
3如何提高中西医结合治疗效率
3.1强化中医工作队伍的专业能力
作为一个中医专业人员，如果对中医的专业性技能都不能做到高水准，那更勿用谈中医结合了。因此，中医工作队伍中的人员必须先做到将中医特色贯穿治疗过程，同时不断学习中医有关医药、医疗文化知识，注重学习中医医疗理论。医院相关领导要制定中医知识学习计划与目标，定期开展学习汇报讲座，让中医工作队伍中的人员具备充分的理论基础。还要做好老中医专家经验继承的工作，让后进中医人员在提高理论基础的同时吸收医院在以往治疗过程中积累的经验。同时，还要将中医人员多参与临床治疗，真正做到理论与实践相结合，从中积累经验并找到新的工作方法。
3.2坚持中医治疗特色
现在的医院行业是西医一支独秀的局面，真正用到中医医学、中草药的情况少之又少。为了保证中西医结合的治疗效率，就必须先强化中医治疗的特色。首先要通过制定相关规定来提高中草药在治疗过程中的使用比重，保证中医人员对中草药的应用能力。除此之外还要对中医治疗多样性进行充分的展现，利用中医治疗中的非药物疗法，如针灸、穴位贴敷、中医热磁疗和耳穴压豆等，以此来保证治疗过程中的中医特色。
3.3加强对中医特色的优势的宣传
定期举行有关中医治疗的健康讲座，并利用宣传栏等可以用资源，对中医药的科学性和实用性进行大力宣传，使广大群众对中医特色有理性的了解，增加群众对中医药治疗的支持。与此同时还要做好中医药的对口支援工作，组织中医人员定期或是不定期的进社区举办义诊，帮助提高社区医务人员的中医治疗水准。
3.4鼓励医疗人员对中西医药理知识进行融合
医院要制定内部学习制度，加强对医疗人员的培训，鼓励中医人员学习西医文化，西医人员学习中医文化，大力培养中西医结合的复合型人才，将中西医结合的道路从形式上的工作转移到医疗人员的实际技能上。同时医院还要建立中西结合特色的评价制度，建立相应的奖惩措施，切实有效地提高中西医结合的治疗效果。
3.5提高医疗人员工作素质
全面加强医疗人员的医疗技能和服务观念的培训，保证中西医结合的临床治疗效果。全面建设医疗员工挂牌上岗制度，建设对外评价机制，设立相应奖惩制度，全面提高医疗人员的工作素质，保证治疗过程的品质，使患者对医院和中西结合的特色有广泛好评。
4总结
医疗事业是每一个国家的基础，直接关系着国民身体素质问题。中、西医体系作为我国和西方医疗的精粹，固然有其自身的优势和特点，但同时也存在一定的短板。实现中西医的结合，能够消弭这种技术和学术上的短板，实现两种医学的优势互补。
目前对中医理论的研究，基本上采用的是分析的方法，仍处于对中医理论的“论证”阶段，并以现有的西医理论为依据。中医的理论带有根大的抽象性、模糊性和复杂性。如中医的“证”是一种多因多果产生的综合征。而用单一的、又非特异性的指标，很难进入中医实质的研究。欲求得中西医结合的进一步发展，如何把中医“天人合一”和“七情君在致病和治病中的作用，与生物—心理—社会医学模式更好地结合起来，在“论证”的基础上向“发展阶段”过渡，便是一个长期而艰巨的任务。中西医结合思路与方法上的突破，在实践中应明确和思考以下三个间题:
(一)中西医结合的双重任务中西医结合具有两个任务:一是研究中医，发展中医，使中医在应用现代科学知识和方法的基础上，沿着它固有的思维方式和理论体系发展下去，也就是促使中医现代化;二是寻找中西医结合点，创立新理论。从这个角度来看，中西医结合是中西医互相渗透而产生的边缘医学，这是中西医结合的根本任务。可见，中西医结合是在发展中医和西医基础上的结合，它没有终结之日，也不会代替中医。1980年初，我国卫生部召开了中医和中西医结合工作会议，明确地提出了中医、西医和中西医结合三支力量都要大力发展，长期并存的方针卜1习86年6月，中共中央对卫生工作的指示中提出，‘卫r要把中医和西医摆在同等重要的地位，「要坚持中西医结合的方针。这些方针的确立，反映了我国医学发展的实际情况，无疑是正确的。
(二)反映“生物—心理—社会医学模式”转变的内涵和外延如上所述，根据中医学的特点和医学模式的转变，中西医结合研究必须在生物医学模式的基础上，又要超越生物医学模式。
1.心理因素具体化:精神活动应与形态结构、生理功能、代谢变化四者同样看成是人生命活动的基本矛盾而存在的言“形具而神生，好恶喜怒哀乐藏焉”(《荀子•天论》)。在研究疾病的病机、诊断和治疗时，要反映精神因素的作用并使之具体化。如神经类型、行为表现、病人对症状的表述等。精神因素能致病也能治病。有人形象的比喻肿瘤病人的“化疗”也应“话疗”。“医不等于药”。心理社会刺激可引起心身疾病。但也可以作为诱因，引起病理变化发生器质性疾病(如冠心病)。
2.社会因素的规范化:在病历中，‘过去只注意疾病史，，而忽视社会活动史。对自然环境的变化也注意不够(中医则特别注意季节与疾病及用药的关系)。应注意社会因素在疾病发生中的作用并使之规范化。反映出诸如家庭关系、居住条件、饮食状况，生适习惯，工作性质、上下级关系等等。这里特别值得提出的是饮食结构的变化，‘与代谢性疾病有着密切的关系。如日本调查研究证明，过去认为糖尿病是虚证，治疗以补为主。而今认为是实证，治疗则以泻法为主。饮食为猿变人提供了化学条件，而未来人类的进化也必然与现有食物有着密切的关系。食疗在疾病治疗中的作用将越来越起着重要作用。
3.在中西医结合研究中寻找新的结合点:当前要摆脱单从解剖学上去找结合点，要注意从功能上去找新的结合点。要做到这一点必须从逻辑思维与辩证思维两个不同的思维方式中去思考何题，
(三)建立整体的动态的实验研究方法医学已进入了系统医学时代，在医学。的实验研究中，应建立整体观、动态观。正确处理局部与整体、，形态与机能的关系，‘在方法学上解决分析与综合的关系。
1.扩大整体慢性动物实验在动物实验中，有整体的、也有离体的组织、器官、甚至细胞，‘不同的实验方法，解决限定内的一定问题。而整体的慢性动物实验其优点在于可以反映机体的自我调节后整体性的变化，更接近于机体生理和病理变化。
2.多指标和特异性指标的选择为了反映“证”的“综合征”表现，应选用反映多脏功能的指标。而特异性指标更有着重要的价值，但目前所用的指标确实不多。指标的选择，应注意医学的双向发展。一是向分子生物学，基因工程方向发展，更加微观，二是向整体方向发展，更加宏观。二者是对立的统一。分析是综合的基础，在综合指导下去更深入地寻找其物质基础。
关键词：中西医结合护理；“订单式”培养；实践；效果分析；
作者简介：于萌，硕士在读；王玉玲，本科，主任护师，E-mail：yuling0117@126.com；
随着医学模式转变和公众对健康关注度的提高，单一的护理形式已远远不能满足人们对健康的需求，中西医结合护理越来越显示出其独特的优势，相应护理人才缺乏成为制约其发展的主要因素[1]。中华中医药学会护理分会于2014年对全国137家中医医疗机构的调查显示，护理队伍中中医类院校毕业护士所占比例仅为24.71%[2]，可见西医院校毕业护生仍是中医院护理的主力军[3]。普通西医院校虽开展了中医护理课程，但多存在培养目标不明确、片面追求理论的系统性和完整性等问题，缺乏中西医结合护理专业特色等，这都与培养社会紧缺的技能型护理人才的目标相悖，与现代护理学科发展的思想和观念不符[4]。因此，南开医院借鉴国内专科护士培训工作，以满足医院对中西医结合护理方向人才需求为目的，进一步深入与西医院校合作机制，制定中西医结合护理“订单式”人才培养方案。参与培养的护生在完成学校护理专业课程外，接受医院设置的课程和培养环节，并优先签订就业协议。现介绍如下。
1对象与方法
1.1培养对象
2014年南开医院与天津市医学高等专科学校签订中西医结合护理“订单式”培养方案，择优选拔2013级护理专业38名学生组建成一个订单班，其中男生3名，女生35名，年龄20~23(21.97±0.70)岁。选拔标准：①学习态度端正，热爱中医护理事业；②以往3学期所学理论及操作考试成绩全部优秀者；③获奖学金或学校其他奖项获得者优先。
1.2培养方法及内容
1.2.1构建院内师资团队
护理部成立中西医结合护理订单班教学委员会，护理部主任为教学委员会主任，3名护理部干事为副主任。成立订单班教学小组，设组长、副组长各1名，中西医结合研究方向医学专家3人，护理专家1人，临床教学教师16人。所有组员均取得学士学位、中级及以上职称，具有5年以上的临床工作经验，中西医结合研究方向或已完成系统的中医药知识和技能培训(100学时)。学校领导和医院护理部相关人员在正式授课前组织三轮系统化的教学方法培训和考核，以保证授课质量。
1.2.2人才培养模式
用人单位与学校在充分讨论后，共同制定与双方教育接轨的教学计划。实施3+1+2的培养模式，即前3学期由学校独立培养，学生进行普通护理专业公共基础课和专业基础课的学习(包括中医护理基础)，并于第3学期末进行人才选拔，最终签定书面培养协议；第4学期组建中西医结合护理订单班，西医临床专业课程由学校培养，增加的中西医结合护理部分由用人单位在医院进行；第5、6学期根据医院人才需求安排轮转实习，并择优签订就业协议。
1.2.3教学内容
教学内容是构建人才培养模式的基础和重要内容。新模式主要围绕以培养临床实用型、技能型中西医结合护理人才为目标的主线，突破以往教学中理论与实践分段实施的界限，改革后实施理论与实践课程交叉进行，将教学与岗位所需相结合，重点突出临床护理专业特色，培养适应单位需求的护理人才。对此，整合后的教学内容重点突出临床实践的教育意义，以岗位为导向增设中西医结合护理课程，突出中西医结合护理专业特色。中西医结合护理“订单式”培养模式共190学时，包括《中西医结合护理》课程60学时，占总学时的31.6%(理论为19%，技能培训为12.6%)；临床见习120学时，占总学时的63.2%；结课考核10学时，占总学时的5.2%。其中技能培训和临床见习部分均以实践教学为载体，占总学时的65.8%。轮转实习时间为46周。
1.2.3.1增设中西医结合护理理论内容
为避免与学校专业课程出现过多重复，突出以“教岗”结合为主的“订单式”专业培养特色，理论内容在中西医护理基础知识的基础上增设医院特色病种的理论教学。根据医院以中西医结合外科为重点的学科特色和以治疗急腹症为主的专业特色对疾病种类进行筛选整合，外科疾病包括脾心痛、胆胀、胃脘痛(急性上消化道穿孔)、肠结病、肠痈、石淋、腰痹、项痹；内科疾病包括胸痹心痛病、心衰病、肾风、消渴病、胃脘痛(慢性胃炎)、中风、喘病；妇、儿疾病包括痛经、症瘕、小儿喘咳、小儿泄泻。每项病种包括中西医发病机制、常见证候要点、临床表现、辅助检查、护理评估、常见症状/证候施护、中医特色治疗护理、中医特色健康教育指导(包括生活起居、饮食指导和情志调理)、护理效果评价、护理难点。具体内容参照人民卫生出版社第5版护理教材和国家中医药管理局下发的优势病种中医护理方案。
1.2.3.2深化实践教学模式
(1)技能培训。按照学校标准建立标准化教学病房，在医院特色疾病理论授课前进行20学时的技能培训，主要目的为盲区清扫。该部分以天津市中西医结合学会主编的《常用临床中医护理技术操作手册》[5]为教学标准，内容包括穴位贴敷、中药熏蒸、拔罐等21项，并详细讲解每项中医护理技术的目标、适应证、禁忌证、注意事项、告知内容、操作流程和评分标准。
(2)临床见习。在充分考虑到人才培养的持续性及课程体系的完整性基础上，进行开放式教学，让学生走出课堂，深入临床。在临床中授课、在实践中强化的见习模式，使订单班护生在接触基础教育、专业教育后，渐次掌握岗位所需知识及技能。
本部分有120学时，主要包括3个阶段。①课前认知(32学时)，以了解医院护理文化为主，包括中西医结合护理服务模式，中医护理操作开展情况，特色中医护理单元等；要求护生掌握现代中医护理仪器如脉诊仪、舌诊仪、微波理疗仪、电脑中频药透治疗仪、中药熏蒸仪、电刺激仪、中医择时经络治疗仪等的使用方法、参数设定、适应证、禁忌证。②床边见习(72学时)，根据医院重点专科完成见习计划，由相关科室带教老师分批组织4~5人进行现场观摩、技术指导和疑难解答，完善临床护理技能；本阶段要求护生掌握常见的11项西医护理操作包括：呼吸功能锻炼，促进排痰的护理措施，心电监护技术，中心静脉导管维护技术，胃肠减压护理，T管引流、胸腔闭式引流护理，血糖仪使用，输液泵、微量泵、肠内营养泵的使用技术；医院常用10项中医护理技术，包括：艾灸、拔罐、耳穴贴压，中药熏蒸、穴位贴敷、穴位按摩、中药胃注、中药灌肠、刮痧、泥灸。③PBL式案例教学(16学时)，第13~16周下午在示教室进行，4~5人为一组，共四个临床病例，一式两份随机分配于每组。病例分3次讨论(每周1次)，前2个学时为查阅书籍、案例讨论，后2个学时进行组内系统化总结，并由各小组组长对未达成一致的或在其他组内已解决的问题进行交流和综合，完善相关护理问题及措施，教师于第16周进行总结。
1.2.3.3结课考核
在院内专家指导下自行设计理论知识测试，内容主要包括：中医护理基本特点、中西医护理技术的操作要点、中药要点、疾病的辨证分型及临床表现、穴位功效、中医特色健康教育内容等30个选择和填空，共60分；中医护理辨证施护及病例分析为简答题，共40分。
实践能力主要考查护生对所学知识的临床应用。各小组根据本组病例病情发展情况，将中西医结合护理模式以情景展示和角色扮演的形式表现出来，每组45min，要求涉及中医、西医护理技能项目均不低于4项，满分100分。理论和实践各占总分的50%，90分以上为合格。考核合格后颁发院内中西医结合护理结业证书。
1.2.3.4轮转实习
订单班护生轮转科室包括中医、肝胆、胃肠、脑内等中医特色护理技术开展项目较多的科室。要求每位学生必须在中医理疗科实习2个月并在肝胆、胃肠、微创、脑病、骨科实习1个月，以保证对医院重点科室学习的深入性。实习大纲涉及的其他科室实习时间为2周。订单班临床带教老师每周组织学习交流，汇报本阶段容易出错或难以理解的知识点、操作流程，引发护生讨论，分析问题突破点，并提问式抽查护生本阶段对中西医临床护理技能及理论知识掌握情况。订单班教学委员会统一制定各科室带教计划，出科的理论考试由教学委员会统一考查，基础护理操作和专业技能考核由所在科室负责。每月随机抽取护生所在科室的患者及家属进行满意度调查，以访谈或调查的形式得出平均值，其每月平均值不低于95分为合格，优秀者可留院工作。
2培养效果
中西医结合护理订单班护生理论成绩为(92.57±6.39)分，专业技术操作考核成绩为(95.75±4.62)分。患者及家属对护生工作满意度平均为99.69分。最终择优录取28名护生留院工作，占全班总人数的73.7%。
3讨论
3.1中西医结合护理“订单式”教育模式是中医护理人才培养新模式的探索，有利于专科特色优势的发挥
“订单式”培养模式是以满足医院对紧缺人才、特殊人才的需求为目的，根据所需专门人才的知识和能力结构，在满足相关专业基本要求的前提下，增设医院所需课程和培养环节，并最终由医院安排就业的合作办学模式[6]。中西医结合护理“订单式”教育根据用人单位以中西医结合外科为国家重点学科和治疗急腹症的专业特色，有针对性地对教学内容进行梳理和整合，可有效地实现人才培养与岗位需求直接的无缝隙对接，体现教学结合的实践性和职业性，并最终择优录取28名学员留院工作。这既响应了《医药卫生中长期人才发展规划(2011-2022年)》中合理扩大对紧缺型专业护理人才教育规模的号召，又符合“十二五”期间[7]提出的进一步推进院校合作机制。“订单式”培养专业型护理人才的发展战略，是多途径培养中医护理人才的尝试和探索。培训后的护生具有较强的中医护理思维，能熟练地掌握中医护理技术操作的适应证和疗效评价，具有一定的临床应用能力和实践能力，利于中医临床护理技术的广泛开展；将优势病种中医护理方案的引入教材，可进一步规范中医护理教育和临床护理行为，以实用性、有效性、特色性推动中医护理专科专病发展和医院特色优势的发挥。
3.2中西医结合护理“订单式”培养模式能够完善护生知识与技能结构，提高护生的综合专业水平
综观国内外护理教育现状，护理专业学生现已具备的护理知识及技能结构并不能满足医院护理工作的需求，很有必要在广度和深度上进行突破性、针对性、提升性的技能拓展[8]。中西医结合护理“订单式”培养实践采用小班式培育，教学方法灵活多样，在用人单位特色专科专病理论知识的基础上注重护生中西医护理实践技能的补充和培养，并引导护生以护理程序为导向，根据中医辩证、西医辨病提出护理问题，针对护理问题进行辨证分型，从而制定护理计划、实施、效果评价，提高其中西医结合护理能力。这既符合当代护理事业发展趋势、适应岗位对中医专科专病护理人员的需求，又具有现实意义和推广价值。具体包括：①完善和补充护理专业学生的中医护理知识和技能结构，满足医疗技术领域的护理岗位发展需求；②系统性理论与实践相结合的培养模式，能够提升护生中西医结合临床护理思维、健康教育能力和职业素养，可使护生在短期内提高其理论知识与实践技能，综合专业水平得到了极大的提升。
3.3中西医结合护理“订单式”培养可提高医院护理服务质量
研究表明，能将所学的中医知识应用于临床的中医院校毕业生仅为8%[9]；西医院校虽开设了中医护理课程，但多存在重点特色不突出、培养内容西化等问题[3，10]，导致西医院校护生中医护理知识和技能的临床应用情况更不乐观[11]。中西医结合护理“订单式”培养注重提高护生的综合专业水平和人文关怀能力。实习过程中，护生在临床教师的带领下能结合自己所学专业知识，主动为患者既病、已病、未病提供科学、系统、专业指导，使患者及家属对护士工作满意度提高。护生所学知识与岗位需求相衔接，系统性、针对性较强，能使护生更快地融入医院工作，进而部分缓解医院护理人员数量不足和工作任务较重的问题，也可间接提高医院的护理服务质量[12]。
3.4该培养实践的难点与不足
医院特色疾病部分多数为院内专家编写，内容存在一定的局限性，有待于根据国家中医药管理局下发的优势病种中医护理方案不断地更新、完善，以进一步规范临床护理教学。该培养模式注重对实用型护理人才的培养，应在后续的教育中逐渐增加护理科研方面的教育，以提高其中医护理科研能力。另外，考核合格后颁发的院内中西医结合护理结业证书，由于未受到国家有关部门的正式资格认证，还要重视其就业后的继续教育培训。
1明确中西医概念的本质区别
在中医学教学中,普遍存在学生对中医学理论体系认识与认同困难的问题。由于学生已接受了西医理论,故在学习中医学时常有先入为主的思想,习惯将中医的“心”“肾”与西医的“心”“肾”进行比较,对“心主神明、肾主纳气”等中医脏腑功能感到不可思议,不能认同。因此,必须使学生清楚地认识到中医的“脏腑”与西医的“内脏”“器官”等,在概念上有很大区别。西医的内脏是解剖上有形可见的,而中医的五脏六腑是一个功能上的概念。如中医将“心”的功能归纳为“主神明、主血脉”,其含义已超出解剖概念的“心脏”。因此,教学中要注意引导学生用中医的思维理解中医,用西医的概念学习西医,不能相互混淆。另外,中医的“证”与西医的“病”有本质区别。西医的“病”指人体的器质性病理变化,临床中有实验室证据可循;而中医的“证”是机体功能失调后连带出现的一系列证候群,更多的是人的一种主观感受。
2训练学生的形象思维,进行直观教学
中医的“望、闻、问、切”和西医的“视、触、叩、听”都是从研究病人的外在表现,即症状和体征开始的。但中医四诊重点在于把握机体脏腑气血经络的外在表现及相互联系,用取象比类、由表及里的方法,借助阴阳五行理论,把生理功能、病理表现、体表部位进行归纳总结,形成一个整体、恒动的系统。中医学独特的司外揣内、取象比类等认知方法属于形象思维,其建立在宏观的自然观察、表象观察基础上,并以哲学为核心,注重整体联系和感悟、推理,经高度概括、抽象而成,与现代医学的微观结构和直观形态的思维方式截然不同。因此,训练学生的形象思维,注重功能模拟和直观教学尤为重要。在教学中,可采用表象和形象化的语言解释枯燥的名词术语,应用临床病例的辨证分析提高学生思维能力;运用教学的直观性原则,调动学生视听等感官功能;采用各类直观教具,特别是运用多媒体技术将抽象的中医理论形象化、具体化,以利于学生理解和记忆。
3注重教学的艺术性和技巧性,培养学习兴趣
中医学具有文学、艺术、哲学、社会学等人文科学和自然科学相融合的特点,具有西医学无法比及的丰厚的人文底蕴。在教学中,可强化中医学这一特点,引发学生的学习兴趣,并采用诗句、顺口溜等形式帮助记忆。如中药学及方剂学教学中,“穿山甲王不留,妇人吃了乳长流”,白虎汤主治“大热、大渴、大汗、脉洪大,四大症”等,这些琅琅上口的歌诀、顺口溜,既活跃了课堂气氛,又加深了理解、记忆。在针灸学教学中,讲授经络的循行路径时,除借助图片的动态演示阐明经络的循行外,还可对比武侠小说中的一些事例,以吸引学生注意力,增强感性认识,帮助理解记忆。这就需要教师不断提高自身的文学修养,多途径、多方式综合各类知识。
4突出中医学优秀的医学观念,适应医学模式的转变随着现代医学模式的转变和疾病谱的变化,中医学以人为本的医学观念和在慢性疾病、感染性疾病、康复医学、养生等方面的优势越来越显示出其独特的魅力。现代医学中高、精、尖设备和先进仪器的使用在临床中占有越来越重要的地位,但也容易导致“物化”倾向和产生大量的伦理问题,如“见病不见人”等现象已成为医患关系紧张的重要原因。而传统中医学具有重视人与自然、人与社会和人自身的整体性等观念。因此,在教学中突出中医学优秀的医学观念和哲学思想,通过运用和借鉴中医学在生命观、疾病观和临床诊治中的整体观念、辨证观念、天人合一思想,启发、熏陶、培养学生的医学思想,有利于学生建立科学的医学观点,适应医学模式的转变和21世纪医学发展趋势。此外,传授学生传统的保健康复技能,如针灸推拿、保健按摩、中药薰洗、刮痧拔罐等,使学生在强身健体的同时,学有所用,增强对祖国医学的认知。
吕爱平委员介绍说,早在20世纪50年代,中国就倡导“西医学习中医,开展中西医结合研究,创造新医药学”的祖国医学发展思路。经过几代人的不懈努力,中西医结合医学取得了一定的进展,但离创立新医药学体系还相差甚远。究其原因,有学术上的问题,也有战略规划上的问题。在学术上,中西医结合研究体系尚未完善,人才队伍建设也相对不足;在战略规划方面,虽然国家有“中西医并重”的大政方针,但两个医学体系在自身发展上过分强调独立性,潜在地制约了中西医的统一与融合;单线的垂直管理模式和以西医为主导的政策运行机制,不仅不利于中医学术的继承和优势的发扬,也人为地使中西医学界造成互相抵触、缺乏包容的情结。为此,吕爱平委员建议在我国构建具有融合中西医理论特点的新医药学体系。
营造新医药学发展环境
“调查显示,我国医务工作者和患者都支持建立新医药学体系(以中西医结合医学为主体),但由于中国尚没有相应的法律法规保障,多数人的观念中仍将中医、西医、中西医结合医学彼此独立。”吕爱平委员说,近50年的中医学和现代医学的发展,特别是中西医结合医学的发展,为我国新医药学的构建和发展提供了必要的科学前提。因此,吕爱平委员建议建立相关法律法规,将建立我国新医药学的任务和目标提高到国家政策法律、法规高度;并建议在我国现行的医改过程中,增加对我国特色的新医药学的宣传,在社会上普及基于我国中西医结合医学的新医药学观念。
完善行政管理体制
我国现有医学行政管理体制,是中西医分开管理,卫生部主要负责现代医学管理,国家中医药管理局负责中医管理,中西医结合医学虽然由国家中医药管理局管理,但有被边缘化的倾向。吕爱平委员建议从国家层面上,将建立具有我国特色的新医药学列入卫生法,统一医学管理体系,在打造大卫生、新医药学概念的基础上,建立我国卫生管理体制和机制。
培育新医药学人才
我国学院式的医学教育主体是医学院和中医学院。这种分开办学模式为继承中医、发展中医起到了重要作用。但随着整个医学的进步,分开式的医学教育模式不利于建立我国新医药体系。吕爱平委员说:“我们可以将中西医教育相融合,建立最具特色的融合中西医的医学教育体系,为我国新医药学培养人才。”同时,应着力改善医学生和医务工作者的待遇,吸引一流学生和一流人才加入到我国新医药体系的建设中来。
提高新医药学临床服务能力
现有医院的管理模式,同样是中西医分开,即使有少数中西医结合医院,也未能形成我国医院的主流。大多数中医院是利用中西医结合的方法进行诊治的,综合性医院也都有中医科,也都请中医医生进行会诊。“但这种模式,不利于资源共享,不利于营造我国新医药学体系的医疗环境,更难凸显我国新医药学的临床服务能力。”吕爱平委员认为,应整合现有医院资源,统一医学服务体系,使基于新医药学的医院成为我国的主流医院;同时建立有利于提高我国新医药学临床服务能力的医院管理机制、体制。
组织科学研究,建立新医药创新理论
课堂教学是西医院校教学的基本形式，是普通高等医学本科教育的重要组成部分之一。在我国医学教育体系中，中医学多年来一直是西医院校的必修课程之一，由于西医院校医学教育自身的特点和培养目标不同，如何针对西医院校医学生的特点，改进教学方法，提高中医学课堂教学质量，是西医院校中医学教师长期以来积极探索的目标。承担了二十多年的中医学课堂教学工作，笔者有一些想法和体会，供同道参考。
1西医院校中医学课堂教学的现状
1.1环境计算机信息网络技术的发展，互联网以其独有的传播方式对传统的民族文化形成强大的冲击，对大学生产生复杂而深远的影响，学生的知识结构和认知思维方法发生了很大变化，同样网络上和社会上有关中医学是“伪科学”的说法，影响着学生的学习兴趣。。
1.2中医学教材西医院校的《中医学》教材，现已更新至第8版，基本上是中医院校中医学课程的概括与浓缩，涵盖了中医基础理论、中医诊断学、中药学、方剂学、针灸学、内科学、外科学等学科内容，对学习西医学知识体系的医学生来讲，知识面广泛，概念抽象、语言难懂，肯定影响其学习兴趣。
1.3课程安排西医院校中医学教学，课程一般安排在第三学年进行，这时的医学生已经经过较系统的西医学基础理论学习。西医学理论的学习，促进了西医学逻辑思维模式的形成，这时中医学知识体系的介入，强调哲学与类比思维，必然造成中西医两种思维模式的冲撞，加之中医学只是西医院校的一门辅助课程，课时不断压缩，也在一定程度上影响学生的学习兴趣。
1.4教学目标西医院校教学大纲对非中医专业医学生学习中医学的目标和基本要求大体一致，即初步具备辨证论治的基本知识，运用中医常用方剂和针灸来处理常见疾病，为在工作中学习或应用中医，进行中西医结合打下一定基础。实际上，西医院校的医学生将来多数从事西医临床、教学和科研等，经过短短一个学期的中医学学习，不可能完全掌握中医学知识，更别说将来运用中医知识来处理常见疾病，中医学学习变成了为被动地应付考试而学习，死记硬背，考完就忘，势必影响学生的学习兴趣。
1.5传统教学模式根据既往的教学体会，虽然中医学是西医院校的必修课程之一，但由于中医学教学理念相对陈旧，教学方式简单、呆板，教学内容抽象、枯燥、模糊”教学效率不高，理论脱离实际，“一言堂”、“满堂灌”，照本宣科，造成学生理解与记忆困难，课堂教学对学生吸引力下降，必然影响学生的学习兴趣。
2提高西医院校中医学课堂教学质量的想法
2.1明确中医学的教学定位源自不同文化背景的中、西医学，虽然分属不同的医学体系，有着不同的理论基础、不同的思辨方式、不同的认知方法、不同的行医规范等，但在中国，中医学有其独特完整的理论体系和卓越的诊疗效果，拥有中国特色的原创思维，至今仍是我国卫生事业的重要组成部分，和西医学一样有着相同的服务客体——人，有共同的研究方向——疾病的发生、发展、变化的规律，最终目标是一致的，都是保护人类健康，且是我国具有原创优势的科技资源。随着医学模式的转变、替代医学的兴起，中医学正在逐渐走向与西方主流医学汇合，美国FDA已承认中医学为“独立的完整医学系统”。基于此，需要明确西医院校中医学的教学定位，即学习中医学，可以完善西医院校学生的知识储备，培养学生批判性和创造性的思维能力，为将来的工作提供行之有效的辅助或替代手段，为应用现代科学知识创造性地研究中医药提供思路。
2.2明确中医学的教学目标教学目标的设定直接决定着课堂教学的方式与途径，西医院校的中医学教学和中医院校相比，有其特殊性，对中医院校来讲，教学的目标是培养中医师，教学大纲所要求的使中医学生具备辨证论治的基本知识，运用中医常用方剂和针灸来处理常见疾病的教学目标不难实现，但对西医院校来讲，以传授西医学为主，中医学只是一门辅助课程，且学时在不断压缩，一个学期的中医学学习，教学大纲所要求的目标很难实现，另外从西医学生将来的发展来看，需要考虑中医学知识“学”、“思”、“用”的关系，所以需要明确西医院校中医学的教学目‘标，以中医学基本特点为主线，结合中国传统文化和中医学现代研究成果，培养学生正确学习理解中医学“理、法、方、药”等基本知识的能力，初步建立中医学系统、动态、辨证的认知思维方式，为将来的工作实践和发展奠定基础。^
2.3改革中医学的课堂教学模式既往照本宣科、“一言堂”、“满堂灌”的教学模式，已经成为制约学生学习兴趣的桎梏，简单地应用计算机辅助教学，课件只是教材内容的重复，同样激发不起学生的学习兴趣。学生是课堂教学的主体，教师是课堂教学的主导，在教学活动中，中医学教师要改革课堂教学模式，重视学生的学习能力，发挥主导作用，采用开放、动态、交流的形式，围绕教学定位和教学目标，课件直观、形象、生动，教学内容系统、连贯、科学、理论联系实际，激发学生思维共鸣，充分调动学生学习的积极性和自觉性，增强其分析问题和解决问题的能力。
3提高西医院校中医学课堂教学质量的体会
3.1重视绪言导论教学绪言导论是教材结构系统中的重要一项，是对教材内容的高度浓缩和概括，概括说明了教材的整体内容和课程在学科中的地位，对教材的学习将起到引领、提示、导向等作用。绪言导论教学尽管是在课程之初，但其引领及导向必然贯穿整个授课的全过程。同样对于西医院校的医学生，绪言导论是他们正式接触中医医学体系的第一堂课，第一堂课教学效果的好坏，直接影响着学生对中医学的认识和学习的动力，在整个学科教学过程中有着特殊的地位和重要性。笔者在课堂教学中，从医学的概念引入，结合世界医学的分类和中西医学理论体系的形成和发展，讲解中西医学学科属性的异同和认知方法的差别，使学生正确理解中医学的学科属性，理解中医学具有独特的理论体系和不同于西医学的思维方式。同时围绕着中国医药学是一个伟大的宝库，结合中国传统文化，讲解中医学理论体系形成和发展过程中的标志性成就，如中医学理论体系四大经典著作，孙思邈的“大医精诚”的医德思想，李时珍《本草纲目》的世界影响，以及中医学是我国具有原创优势的科技资源等，吸引学生的注意力，产生思想共鸣，激发学生的好奇心和探究欲。再者围绕中医学的基本特点，讲解中国古代哲学对中医学认识论和方法论形成的影响，使学生对中医学理论体系有了初步的理解，带着好奇心和探究欲，逐步合理、有序地转变认知思维方式，为后续课程的学习打下基础。
3.2重视认知思维方式培养教师一谈到中医学认知思维方式，就想到灌输或转变，事实上，计算机信息网络技术的发展和“信息爆炸”，学生的知识结构和认知思维方法发生了很大变化，即便学生当时接受了灌输的所谓中医认知思维方式，等再学习其他课程，看到与中医学理论不相符的情况，仍然会困惑，仍然会反思，所以说学生都有一定的批判意识、质疑精神及创新能力，这需要教师在课堂教学中摆脱传统思想的束缚，转变教学理念，发挥积极引导作用，“授之以鱼不如授之以渔”，在课堂教学中，笔者给学生阐释这样的观点，任何自然科学的发展，都离不开哲学思想的指导，对中医学、西医学来讲也是如此，中医学独特的司外揣内、取类比象等认知方法属于形象思维，以五脏为中心的“功能系统”，是建立在宏观、表象观察的基础上，并以中国古代哲学为指导，核心是整体观、恒动观和辨证观。西医学是建立在原子论哲学和解剖学技术之上，按照还原分析的思维方法，应用形式逻辑，侧重于生命实体原型及其物量变化，并随着现代科学技术的发展而不断进步，生物一心理一社会医学模式的和个体化医疗方式的发展，许多医学理念不断的融合逐渐模糊中医学和西医学的界限，所以要使学生理解，医学是一门实践性很强的自然科学，不同医学体系有不同的认知和思维方式，由西医学的生理病理基础到中医学的藏象，由西医学的视、触、叩、听到中医学的望、闻、问、切，由西医学的对症治疗到中医学的辨证论治，由西医学的“亚健康状态”到中医学的“治未病”等，殊途同归，最终目标是一致的，都是保护人类健康，这样有利于学生批判性理解中医学的认知和思维方法，兼容并蓄，提高了学生的学习兴趣。
3.3重视教学内容调整西医院校的《中医学》教材，几乎是中医院校中医学课程的概括与浓缩，中医院校要4年左右时间讲解的教学内容，在西医院校只用1学期的时间完成，且教学学时不断压缩，所以笔者对教学内容进行必要的精减和整合，围绕中医学整体观念、恒动观念、辨证论治的基本特点，侧重中医药基础理论、中医诊断的技能、辨证论治的方法和规律，教学内容精而少，这样既保留了中医学的全貌，又明确了中医学理论的内涵，同时结合现代研究成果，培养学生从中医学角度去认识人体生命活动，优化了教学内容，同时提高了学生的学习效率。
3.4重视教学方法的应用西医院校的《中医学》教材，从中医理论基础到临床综合应用，一定程度上体现了本学科的系统性和连续性，内容繁多而抽象，但教材不等同于教学，在课堂教学中，教师需注意新课与旧课、新知识与已有知识的联系、贯通，体现出学科的科学性、系统性、连续性，同时还要体现与西医学学科的关联性。如何让学生对所学内容感兴趣，有学习需要与动机，教师作为课堂教学的具体操作者，在教学过程中可以发挥较大的自主性和创造性，教师除了要重视讲授式的教学方法，用通俗的现代语言去解释晦涩、抽象的中医概念，还应结合现代中西医结合的新进展及解剖、生理、病理知识去进行分析阐述，应用启发法、谈论法、演示法、练习法、探究法、比较法等教学方法，激励学生积极思维，其中多媒体课件应用，直观、生动、图文并茂，如舌象图谱、脉象图谱、中药饮片图谱等，可以将中医学抽象、难理解的内容，恰如其分地表达出来，将收到事半功倍的效果。笔者在课堂教学中创设问题情境，如中医学的症、证、病与西医学的症、征、病的区别与联系，循证医学中的证和辨证论治中的证的区别等，给学生一定的参与时间，让学生对课程中的问题主动思考、讨论，归纳解决方案，提高了学生的自主学习、独立思考能力，变被动的学习为主动的探索，在“授鱼”同时又“授渔”，同时善用表扬，激发学生学习动力，提高了学生学习知识和运用知识的能力。
3.5重视理论联系实际中医学是一门实践性很强的学科，中医学理论是临床实践的总结，所以教师应搜集、整理古代医案和临床实践中的一些适合于中医学教学的案例，在课堂教学中根据教学内容适时展示给学生，如讲解辨证论治时，笔者在精讲辨证论治的原则和方法后，给出学生适当的案例，让学生自己运用中医学理论去辨证，通过认真思考解决案例中提出的问题，使学生认识到正确的辨证论治，同时结合学生的西医学知识，体会认识疾病的角度和治疗方法多样性，认识中西医学各有优势和不足，强化对人体生命活动的理解分析能力。同时针对临床实际和西医院校学生将来的发展，讲解方剂学内容时，从2009-2010学年开始增加中成药的合理使用内容，教授学生如何根据中成药的说明书，结合所学的中医学理论，辨证地使用中成药，而不是根据药名或把中成药当西药用，同时注意合理地进行中西药联用以及注意中成药的不良反应等，收到了较好的教学效果。
3.6重视学科发展前沿中医药是我国具有原创优势的科技资源，教师要积极关注中医学在国内国际的发展动态，如中医学“治未病”研究，中医体质辨识、检测、评价和干预的客观化、数字化；中药指纹图谱的研究，中药质量标准及中药安全性再评价；中医辨证论治的整体化、个性化特点和中药单方复方多靶点、多层次作用的机制，针对重大疑难疾病的突破等，笔者尝试将前沿性研究成果引进课堂教学中，拓宽学生视野，激发学生多维思考，培养创新思维，让学生主动地去构建自己的知识体系，为其以后的发展打下基础，得到了学生的认可，提高了学生学习中医学的兴趣。
关键词:中医医疗机构发展瓶颈
随着社会经济的发展，中国医疗机构受到西方医学的严重冲击，我国医学界的重点研究对象无疑变为中医医疗机构的发展问题。由于中医医疗机构在历史上受虚无主义文化思潮的影响，人们对中医产生了质疑，并出现一系列不公平的政策体制，致使中医医疗机构发展缓慢，甚至陷入了困境，因此中医医疗机构的发展问题不容忽视。
一、中医医疗机构的发展现状
由于西方现代的医学科技发展迅猛，整个医疗市场环境发生了很大变化，这些都为中医医疗市场的改革进程起到了推动作用。但是因为中医从业者对传统中医的继承不够或者对内涵的理解不深等原因，致使中医医疗机构面临很大的挑战。目前，从全国的医疗市场来看，西医院的数量要远远大于中医院，而且西医综合医院的医疗设备、资产规模也普遍高于中医医疗机构。而且南边、东西的中医院也存在着较大差距，市级中医院和区县级中医院的实力也相差悬殊。总体来看，中医医疗机构的发展现状主要体现为：中医医疗机构总体发展缓慢，中医力量较为薄弱；中医的服务能力提升幅度较小；综合性中医医疗机构发展迟缓且比例较低等方面。
二、造成中医医疗机构发展瓶颈的原因分析
(一)中医管理理念方面
由于受西方现代医学的影响，中国医疗卫生事业开始大量引进现代医学的新设备技术，加之国家对中医医疗机构的管理不健全，很多政策不能很好的落实、实施，再加上较为低廉的中医药的服务收费，种种因素限制了中医医疗机构的发展。导致硬件设备中医医疗机构和其他医院有差距，中医工作人员的积极性较低，从而出现了盲目引用西方管理理念，没有结合自身实际进行管理。
(二)中医人才培养方面
从近代来看，随着科学技术的发展，各方面的冲击对中医都产生了很大的影响。从选拔标准上来看，中医人才的选拔缺乏个性化的体现，最终中医临床教育方面缺乏后人继承，日渐衰落。从学科建设上来看，由于目前的重点学科的评估标准以及审评条件忽视科学精神和学科思想的培养，过分重视硬件设置、学科规模以及科研奖项等方面，中医人才在这种教育方式的影响下很难培育出来。
(三)中医的特色方面
受到西方医学的大力冲击，中医医疗机构逐渐西方化的现象非常严重，其特色也日渐淡化。我们可以看到目前纯正的中医医疗机构非常少，大部分中医医疗机构变为中西医结合医院。大都是中西医的处方和诊断方法一起用，验效很多以西医手段为主，这些情况都导致了中医特点逐渐衰败。中医医疗机构的这种趋势带给中医学巨大危机，长期以往，势必会削弱中医医疗机构的竞争力。
(四)中医的学术创新方面
中医医疗机构不但受到西医的严重冲击还受到了人们的普遍质疑，其发展受到严重的打击，因而其在理论创新和一些方法研究也没有得到发展。为了得到人们的认可，中医医疗机构抛弃了其传统思想，更大方面的利用西医的方法来证明中医医疗的科学及有效性。久而久之，呈现出中医医疗机构披着西医的皮毛来进行中医的研究工作。这样其学术创新不但没有得到发展，反而将其传统的思想也有丢失的情况，导致其与现代化进程越来越远。
三、如何解决中医医疗机构发展瓶颈问题
(一)树立中医医疗机构差异化发展战略
中医药是中医医疗机构的根本所在，因此要发挥中医药的独特优势来发展中医特色医疗机构。从我国中医医疗机构来看，对于中医药的人才资源并不缺少，因而要充分利用这一资源，中医药也正是吸引患者的根本所在，要注重中医药的发挥，切忌中西药合用。尽管中医药的疗效并不是很快，但是中医药对于大部分患者来说并不是简单的治病，比如一些中医药具有强身健体、延年益寿作用。中医医疗机构要充分发挥人才以及特色优势，这样就会在同其他医疗机构存在的差异中获得发展。
(二)明确中医现代化的途径
创新是任何事物发展的动力，中医医疗机构的也不例外。随着现代化进程，必须注重中医医疗机构的现代化途径。切忌受西医影响走入误区，要做到理论结合实际，让当代科学技术更好地为中医医疗机构服务，形成科技含量高并且有特色的中医医疗机构。同时，中医医疗机构的传统思想不能被科技所替代，要在原有的基础上利用科技求得创新。要明确指导思想，充分利用科学技术将中医医疗机构装备成现代化且有特色的机构，实现其特色优势与现代化科技紧密融合。
(三)加强培养个性化的中医人才
中医医疗机构形成中医特点及优势的关键是要培养高素质的中医人才，这就要求中医医疗机构首先应制定科学合理的人才培养计划，建构一支精通中医技术、坚信中医理念，并且能够运用中医手段在临床上顺利解除患者痛苦的人才队伍。要着力培养一些有潜质的中医青年，为中医的发展培养后备人才。针对具有深厚中医功底，具有坚实的中医理论基础和较强的实践能力、同时掌握现代医学知识的高素质人才，熟练运用中医药技能解决临床问题，培养能够承担重大科研项目的学科带头人和学术骨干。
(四)重视中医医疗机构的文化建设
中医医疗机构应以人为本，与中医文化的精髓结合起来，关注人们多样性的需求，将文化理念定位在优质的服务上，要为中医医疗机构的员工奠定共同的行为基础，为中医医疗机构的发展与生存指明共同的方向和行动的指南。在进行中医文化建设过程汇总，要让每位员工自觉地参与进去，认真体会中医医疗机构所倡导的价值观，在理解中升华为自己的信念，并形成自己的行为习惯。
参考文献：
1临床研究
1.1病因防治引起crf的原因较多，必须认真查找原发病，进行有针对性的病因治疗，防止肾功能的进一步恶化。在原发性肾脏病中，慢性肾炎占居首位，其次为慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化等，在继发性肾脏病中，糖尿病肾病、狼疮肾病较为常见。中医药在防治原发性肾脏病中确能行之有效地控制其演化成crf，而在继发性肾脏病中中西医结合防治也具有重要的临床意义。
1.2控制可逆因素crf的病程是渐进性发展的，但在某一阶段受到某因素的影响，可出现肾功能的急剧恶化。因而及时祛除这些可逆性因素，已被公认为是防止肾功能急剧恶化的重要措施。促使肾功能急剧恶化的因素主要有(1)：①累及肾脏的疾病复发或加重；②水、电解质紊乱；③各种感染；④高血压、心力衰竭；⑤应激状态；⑥其它各种不利因素。这些可逆性因素采用西医常规措施，常能取得满意的疗效。中医认为其可逆性因素主要有(2)：①外感风热或风寒；②痰热；③水湿；④湿浊；⑤湿热；⑥瘀血；⑦风动；⑧风燥。中医针对这些邪实证，除常用的辨证口服汤剂外，还采用如专方、专药、内服、外洗、灌肠、静脉给药等措施(3)，不仅疗效较好，而且还有标本同治之妙。
1.3饮食加必需氨基酸(eaa)疗法近年研究表明，低蛋白饮食可减少肾小球的血液灌流量，使“健存肾单位”的滤过率减低，延缓肾小球的硬化过程，从而保护了残存的肾功能。为了防止低蛋白饮食带来的负氮平衡及不利因素，目前多主张采用(1)：①低蛋白饮食＋eaa疗法；②低蛋白饮食＋α－酮酸疗法。饮食疗法历来被中医所重视，但由于crf的特殊性，虽有虚证诸象，但其“气化不足”，易生浊毒。因此，其“虚则补之”而不能呆补、腻补、纯补，必须补而有节，特别是应以肾的气化功能和邪的兼挟情况为参考，辨证进补(4)，这样更能符合crf之病情。
1.4辨病与辨证治疗治疗原发病和纠正可逆因素是治疗crf的关键。crf非透析治疗的基本原理包括(1)：①减少尿毒症毒素和代谢废物的蓄积，利用肾外途径增加尿毒症毒物的排出；②避免或消除crf急剧恶化的危险因素；③治疗crf原发病，控制crf渐进性发展的各种原因；④针对各系统症状和并发症予以治疗。中医辨证治疗，主要是针对脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚和阴阳两虚五个证型辨证选方(2)，但由于crf往往有以脾肾亏虚为本、湿毒内蕴为标的特点，其组方多以虚实并理、补泻合用、攻补兼施为特点(5)；而中医内科肾病专业委员会，也主张依据脾肾阳气虚、脾肾气阴虚、湿热中阻并浊邪犯肾、脾阳虚弱并浊邪内蕴、脾肾虚弱并水瘀互结证型特点，扶正祛邪、标本兼治。由于crf是一个病情不断变化的过程，不可能用某一型某一方治疗贯彻始终来处理如此复杂多变的疾病。病症结合，标本兼顾，方能灵活地解决正邪、标本、病证之间变动着的矛盾。病证结合的治疗方法，不仅能有效地缓解临床症状，更有确切延缓crf进展的作用。
1.5胃肠及结肠透析胃肠透析是利用人体自身生物膜—胃肠粘膜清除代谢废物的原理，但因传统的方法进液量较多而腹泻剧烈，病人无法坚持。随之研究的化学吸附剂，如阳离子交换树脂、氧化淀粉及活性炭等虽有一定的疗效，但仍有其局限性。针对传统的胃肠透析治疗中存在的问题进行改良，首先是中西医结合方法解决了进液量过多和腹泻频率的问题。如成药尿毒清及含大黄的复方汤剂等透析药，其药性缓和，并可控制其入液量和排泄次数，大大提高了临床疗效。结肠透析疗法又是中西医结合疗法的一大改进，它是在胃肠透析的基础理论前提下，利用中药复方大黄制剂进行结肠透析，又进一步推动了胃肠透析疗法在临床的广泛运用，大大地弥补了中西医各自的不足，使胃肠透析疗法得到了空前的发展。中西医结合胃肠及结肠透析疗法，不仅融汇了现代医学的理论，更发挥了中医中药全身性调节与治疗作用，对于延缓crf的进展具有重要意义。
2药物研究
寻求与研制防止crf进展与恶化的有效药物，是中西医结合研究的热点之一。临床研究表明大黄为治疗crf的有效药物之一，并经多种动物实验证实其有延缓、阻止crf病情进展的作用。大黄治疗crf的机理主要为(6)：①对血bun(尿素氮)的影响；②对系膜细胞的影响；③对肾代谢的影响；④对血脂的影响；⑤对血液流变的影响；⑥对免疫功能的影响；⑦对过氧化脂质及其它方面的作用。除大黄对多种crf动物模型具有显著疗效外，在动物实验研究中还论证了黄芪、参类、附片、当归、川芎、地黄、冬虫夏草等药物防治crf的机理(7)，这些药物均是在中医辨证施治的方中筛选出来的，将这些有效的药物组方应用到临床中则更进一步提高了临床疗效。
3方法研究
由于中西医对crf认识上的差异，既谈中西医结合，就应该是有机地结合。如南方医院潘氏提出：降尿毒、维护肾功能、延缓crf的自身进展速度以中药为主，以西医的饮食疗法、利尿降压、维持水电酸碱平衡、祛除可逆因素等手段为辅的方法即为中西医结合。这种观点在目前具有一定的代表性。苏州医学院的卢氏则提出：crf的中西医微调优化疗法，即建立在功能肾单位理论、超滤过理论、矫枉失衡理论、小球小管反馈理论以及中医阴阳平衡理论、少火生气、壮火食气理论和crf病理生理特征基础上，着重优化观点，取中西医药二者之长而避其短，紧密与病人(具体)病情结合起来。这样才能真正将中西医有机地结合。方法研究的目的还在于开创中西医结合治疗新途径。如笔者曾撰文探讨尿毒症皮肤透析疗法的思路与方法，这种机理便是现代医学的自身代偿、皮肤排泄和中医汗法理论融为一体的方法。南京中医药大学则发展成为肾衰水浴方，利用中药与水浴的双重作用，加速出汗排毒，利用皮肤半透膜的生物特性，达代偿性治疗的目的，经治后有效率达88.4％，临床疗效显著。这种中西医结合新思路、新方法的探索，更丰富了临床治疗理论。
4问题与展望
4.1如何结合中医药的长处在于能促进氮质由肠道排泄，从而有效地阻止废物蓄积，而西医药擅长于在维持机体内环境的稳定、处理肾功能不全的增恶因子及各种并发症方面发挥作用。目前的中西医结合思路与方法主要有上述特点，并适用于crf的早、中期治疗。正是这种方法有效地促进了中西医结合防治crf的研究进展。但我们也不难看到，这种结合尚处于最简单的阶段，因中西医是两种不同的医学体系，其结合不仅仅是临床的相加，更应有相适应的中西医结合理论来指导临床实践，目前这种理论体系尚未形成，特别是如何有机地中西医结合、病症结合，仍需进一步探索与研究。
4.2诊疗标准西医将crf按照肾小球滤过功能储备的程度分为三个阶段，即代偿期(肾功能储备减退期)、失代偿期(氮质血症期)及衰竭期(尿毒症终末期)；而中医则按照血肌酐水平分为ⅰ～ⅴ级，并依据改善的层次判断临床疗效。但目前尚缺乏crf的中西医结合诊疗标准，这种诊疗标准既能体现病情的不同阶段而采取不同的治疗，又能适合中医辨证论治的需要。虽然全国及国际性的中西医结合肾脏病学术会议已召开了几届，但尚未引起有关专家学者的重视，故希望有关专业委员会能引起重视并推行crf中西医结合诊疗标准，以推动国内中西医结合防治crf的研究进展。
4.3基础研究探讨crf进行性恶化的机制，寻找有效方药早期预防、延缓或阻止crf病情的进展，是中西医结合研究的重要课题。近些年来针对肾小球硬化的研究主要在转化生长因子—β、血管紧张素ⅱ及饮食蛋白上下功夫，药物如大黄、冬虫夏草等的研究结果表明，其对crf的多种病理机制均有不同程度的改善作用。但尚未开发出一种新型的适合于临床的药物或剂型，这种基础研究与临床脱节的现象仍是目前的困扰。这种困扰的关键是开发的新方法或药物，既要符合中医理论，又要符合西医观点，同时又要有较高疗效，而只有中西医结合理论方能解决上述难点。故此，在基础理论研究方面，如何有机地融汇中西医药双重理论，并达殊途同归之效，仍是中西医结合研究的难点。