【关键词】围手术期；护理；风险管理
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1004-7484（2013）04-0051-01
在现代护理管理中风险管理日益受到管理者的关注，是评价医院医疗质量的一个重要指标。由于护理工作具有连续性、动态性、直接性和具体性，而护理安全是患者的基本需要，是医院生存的根本。在临床护理工作中，护理人员与患者接触的机会最多，发现风险的概率最高。护理人员的责任心、自律性和安全意识与风险事件的发生紧密相关。只有使护理安全管理制度化、标准化、规范化，才能切实为患者提供安全、放心、优质的服务。胸外科以食管癌、贲门癌患者为多，施行开胸手术治疗，为了提高护理质量，预防和减少医疗差错及纠纷的发生。我们对胸外科手术患者围手术期施行护理风险管理，现介绍如下。
1临床资料
通过回顾分析2012年1月―2012年12月收治的127例胸外科患者的临床资料，男84例，女43例，年龄49～75岁。其中食管癌48例，肺癌38例，贲门癌35例，纵隔肿瘤6例。发生护理事件12例，发生原因：意外拔管3例（其中胃管脱出2例，营养管脱出1例），血管活性药物使用不当1例，化疗药物外渗3例，护患沟通障碍2例，压疮3例。
2胸外科护理工作中潜在的风险
2.1与患者因素有关（1）意外受伤：胸外科住院患者大都是外伤或术后置管患者，缺少陪护，住院期间发生意外受伤的潜在风险概率较高。如因疼痛站立不稳而跌倒、坠床、夜间起床碰到障碍物时引起自伤或私自离院外出发生意外。（2）压疮：部分术后患者因疼痛不配合翻身而发生压疮。（3）窒息：睡眠中的患者因呼吸道分泌物排出困难而发生痰堵、窒息。（4）意外拔管：留置多种导管的患者因不适自行拔管或翻身时不注意保护胸腔导管而引起意外脱管。
2.2与医源性因素有关（1）药品因素：药物使用或配伍不当，或急救药用后未能及时补充等都可能给患者造成不安全因素。（2）护理因素：护理人员配置不足，或技术水平低下；新护士工作经验不足，协作能力差，违反护理技术操作规程等，对患者的安全构成威胁。（3）管理因素：胸外科患者术后创伤大，病情危重、复杂、变化快，易发生多器官功能衰竭。若抢救仪器疏于管理，抢救时麻醉咽喉镜灯不亮，呼吸机出现故障，延误抢救，对患者的生命构成威胁。
2.3与健康教育有关（1）沟通方面：护患之间缺少沟通是导致护患关系紧张或演变为护患纠纷的重要因素。如未主动将病情变化、各种检查结果、医疗费用等反馈给患者及家属而引起纠纷。（2）患者方面：随着人们法律意识的不断增强，患者及家属对医疗的期望值增高，有的甚至超过医学发展的现状，认为任何疾病都能治愈，一旦出现病情恶化便不能接受而产生过激情绪，引发矛盾和冲突。
2.4与护理记录有关（1）漏记录：如患者离院、病情变化的观察、采取的护理措施、护理效果记录不全或漏记。（2）不真实记录：如护士凭印象在体温单上记录患者生命体征及大小便，护理记录主诉与医师病情记录不相符，患者监护数据未能准确及时记录造成资料真实性偏差。（3）不连贯、不完整的护理记录：如下午2点患者呼吸困难，遵医嘱给予中心输氧2～3L/min，未跟踪记录患者呼吸的变化，使护理记录未体现护理工作的连续性
3护理风险的防范措施和管理
3.1建立健全风险管理组织，制定完善风险管理制度
护理部成立护理质量管理委员会和护理风险管理小组，建立持续质量改进制度和护理人员奖罚制度，实施护理会诊制度，如遇到输液难题请PICC相关人员协作。制定及组织学十项护理应急预案，如《使用呼吸机过程中突然断电护理应急预案》、《患者发生输液反应的护理应急预案》等。实施压疮报告制度，落实输液卡四人签名查对制度，输血双人查对制度。做好带教实习护生工作，进行各种侵入性操作时放手不放眼，做好三查七对工作，防止差错事故发生。
3.2加强护理人员防范风险意识及专科业务素质培训
组织学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律知识培训，学习胸外科的专科护理知识，掌握呼吸机、心电监护仪、吸痰机等仪器的使用。培养护士的自我保护意识，加强职业道德教育，善于换位思考，增强为患者服务的意识。鼓励护士参加继续教育，定期组织科室业务学习、业务查房，进行基础理论考试，不断拓宽知识面，更新观念。
3.3加强护患沟通，提高抗风险能力
风险管理制度中的每一个项目都涵盖了三个基本内容，即操作的目的、操作过程中可能发生的问题和注意事项[4]。护士应详细介绍入院须知，健康指导，正确指导留取标本方法，应将每项操作的目的、风险因素告知患者的家属，特殊治疗，护理，检查后征得患者的同意，必要时履行签字手续。采取多种方法防范护患纠纷，如制定合理的静脉穿刺流程，使用精密输液器和安全型套管针，留置胃肠减压管，导尿管的告知等。对存有安全隐患的地方设置标志和“小心地滑”、“小心跌倒”等警示牌。开胸手术患者应加强翻身，妥善固定引流管，防止压疮发生。食管癌根治术后的患者应详细告知遵守流质、少渣半流质、半流质循序渐进饮食计划的重要性。
3.4加强医疗文书的质量病历是医疗文件的重要部分，在法律上具有不容忽视的严肃性。护士必须按《病历书写基本规范》要求，认真、及时、准确、规范、真实地填写和记录，做到医生与护士记录相符，特别强调对病情变化应实时记录，客观准确。
3.5加强护士长监控，提倡多部门合作的风险管理护士长每日检查病区护理质量、患者皮肤情况、病历书写质量，对潜在的护理风险进行预见性护理指导，每月将病区的风险问题汇总上报。药检部门把关药品和软包装输液袋质量，后勤部门保障通电，管道氧气持续供给。
4讨论
通过对127例患者常见风险事件种类的统计及原因分析，完善了各项规章制度，健全了护理风险管理机制，建立了各项紧急预案，提高了护理人员业务素质，最大限度地降低了各类风险事件的发生。护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中。通过不断识别和规范围手术期的护理工作中现存和潜在的风险，健全护理风险管理机制，提高抗风险管理的意识，增强了护理依法施护的自律性，使患者满意度提升，医患纠纷减少。
参考文献：
[1]李彬，卢菁，陈慧，李罗群.胸外科患者围手术期排痰的护理[J].护理实践与研究.2011（04）
[2]王宁，卢伟燕，贺敏，佟俊平，邱艳丽.人性化管理模式在脑外科护理管理中的应用[J].实用预防医学.2011（02）
[3]多伶俐，安慧颖.护理风险管理在脑外科护理管理中的应用[J].中国误诊学杂志.2011（05）
【关键词】
健康教育;手术室;护理
Applicationofhealtheducationintheoperatingroomnursing
CUIJing-yu,JINYing-zi.TheYanbianTumorHospitalJilin,Yanbian133000,China
【Abstract】ObjectiveTostudymethod,timeandcontentofhealtheducationappliedtosurgerypatients.MethodsWehadchosenmorethan600surgerypatients,familymembersandwatchersfromDecember,2008toDecember,2009inourhospitalandtaughtthemknowledgeaboutthesurgeryandhealthinstruction.ResultsThroughsystematichealtheducation,theyhavemadeabetterunderstandingofknowledgeaboutthesurgeryanddiseases,setupconfidenceofdefeatingdiseases,reducedanykindsofcomplicationoccurrence.ConclusionTherelatedknowledgeandsystematichealtheducationarehelpfultopatientsandfamilymembers’coordinateabilityofsurgery,makepatientsoperatedonwithagoodmind,pullthroughthesurgerytimesafely,enhancethecurativeeffect,shortenthecuretimeandurgepatientstobewell-being.
【Keywords】
Healtheducation;Operatingroom;Nursing
大多数手术患者对手术治疗知识和认识的缺乏,无论手术大小都产生紧张、焦虑、恐惧等不安的心理,但很多疾病的治疗中手术治疗是主要的治疗方法,给与多种形式的健康教育,可以使患者以良好的心态接受手术,顺利渡过手术期,也可防止各种并发症的发生,能促进患者早日康复。如何做好健康教育,健康教育的目标能否达到及如何评估健康教育工作是护理质量考核的重要指标[1]。我科于2008年12月至2009年12月对我院外科收治的600余例住院手术患者实施系统化健康教育,取得了良好的效果,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年12至2009年12月,我科对600余例住院手术患者实施术前、术中、术后健康教育,其中男318例,女482例,年龄16~81岁,平均48.5岁。手术种类包括普外科手术502例、妇科手术56例、胸外科手术54例等。
1.2方法我们将这组住院手术患者分4个阶段进行健康教育:①手术前访视:查阅患者病历,全面评估病情;与患者和家属进行有效沟通,做好心理指导;指导手术前准备知识如禁饮、禁食、备皮、洗澡;麻醉方法;练习;深呼吸运动;有效咳嗽及床上大小便等;②手术中支持和指导:手术室环境、设施、仪器的指导;麻醉配合的指导;严格无菌操作,预防手术感染;准确记录出入量;认真填术护理记录单;安全护送及认真交接术中情况等;③手术后指导:监护期指导;指导;心理指导;应用镇痛泵或止痛药的指导;引流管护理指导等;④手术后随访等。
2健康教育的实施
2.1手术前访视
2.1.1查阅患者病历,全面评估病情巡回护士接到手术通知单后,先到病房认真查阅病历,了解患者的一般情况、各项化验、B超、CT等检查结果。然后到病房与患者及家属进行沟通。沟通过程中了解患者对手术的顾虑,认真听取患者的述说后进行有效的心理指导。即说明不良情绪对手术过程和术后带来的负面影响,树立战胜疾病和手术会成功的信心。
2.1.2手术前准备知识的指导指导患者成人择期手术前常规禁食12h,禁饮4h,以保证胃排空,避免术中发生胃内容物的反流造成误吸[2]。解释术前备皮和洗澡或清洗手术部位的必要性,保持手术部位清洁,预防术后感染。指导术前晚保证充足的睡眠,保持体力,同时介绍术前用药的目的,麻醉方法和手术及练习。大手术患者指导患者定时做深呼吸运动,锻炼有效地咳嗽、咳痰,以便促进术后肺不张,减少肺部并发症的发生。还有指导患者练习床上大小便,以便减少术后用力排便而带来的心脏负担。
2.2手术中支持与指导
2.2.1环境、设施、仪器的指导巡回护士面带微笑,热情接待患者接近手术室,边推车边介绍环境、设施等,注意听患者陈述,及时回答提出的疑问,尽量消除陌生感、恐惧感,使患者稳定情绪。同时介绍手术间内的麻醉机、监护仪等仪器设备,告知患者各种仪器的严密监测下进行手术,让患者放心。
2.2.1麻醉配合的指导给患者介绍静脉留置针使用目的和方法,指导患者术后保持留置针周围清洁干燥,护士定时观察穿刺部位的敷料,以防感染。麻醉开始时告诉患者配合麻醉师,随着呼吸机频率平静呼吸,安静入睡,进入麻醉状态。腰麻、硬模外麻醉过程中若有不适,及时向麻醉医生反映。
2.2.2严密观察和严格无菌操作各项操作过程严格执行无菌操作规程,监督参观人员,以防手术感染。严密观察术中生命体征和尿量的变化,严格执行查对制度,认真填术护理记录单,准确记录出入量,发现异常及时报告麻醉医生。同时经常观察穿刺部位、电极板,以确保输液通畅,也避免肢体灼伤。
2.2.3安全送回病房或ICU,认真交接术中情况。
2.3手术后指导
2.3.1监护期指导严密观察生命体征及肺部体征等变化,每15～30min监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度,至病情平稳。观察患者的面色及精神状况,并观察伤口有无渗血,以及早期发现有无内出血的表现。
2.3.2和心理指导全麻术后取去枕平卧位,头偏向一侧,防止呕吐物吸入气管,保持呼吸道通畅,麻醉清醒后根据病情取半卧位。硬膜外麻醉术后可睡软枕平卧休息,观察6h,腰麻术后常规采取去枕平卧12h,防止脑脊液外渗致头痛[2]。同时告知患者手术已成功,了解患者术后的心理感受,消除紧张、恐惧、悲观、猜疑等心理反应,让患者树立战胜疾病的信心。
2.3.3止痛剂或镇痛泵的使用指导减轻疼痛,保证休息,避免患者用力,必要时遵医嘱给予镇痛剂,指导镇痛泵的使用方法。
2.3.4引流管护理指导指导患者翻身或活动时防止各种引流管的扭曲、受压、堵塞,应妥善固定,并严密观察引流液量、颜色、性质等,发现异常,及时报告医护人员。
2.4手术后随访术后2～4d到病房,了解术后患者的治疗情况。评估患者修复情况,包括切口愈合、肠功能恢复,精神和体力恢复程度,休息和睡眠状况、食欲及饮食种类等[2]。
3体会
3.1确保健康教育的完整性和连续性术前、术中、术后的健康教育,患者感到被尊重和被关心,使患者提高了对医护人员的信任度和满意度,建立了相互信任、相互合作的护患关系,解除心理负担,养成有益的健康行为,以最佳的健康状态积极主动配合手术,顺利度过手术关,减少了术后并发症的发生,促进早日康复。
3.2促进护士的学习系统的健康教育督促护士不断地学习专业理论知识,还需要学习心理学、伦理学、康复医学、预防医学等方面的边缘科学知识,提高本专业知识和技能水平,从而提高自身的整体素质,培养良好的医德医风。
总之,通过系统的健康教育,可以有效的提高护理质量,保证护理安全,满足患者的心理需求,减少了医疗护理纠纷,帮助患者正确认识疾病,掌握基本的自我保健知识,真正使患者得到安全、有序、优质的服务,提高了社会效益和经济效益。
参考文献
这是这次见习的最后一科室，原本去急诊的，可计划突然被打乱。我们来到了呼吸科，由于对医学知识了解得太少，我们都以为呼吸科都是收一些呼吸系统有严重问题的病人，坦白地说我们是怕感染，于是怀着一颗忐忑不安的心来到了呼吸科病房。
第一天早上参加了晨间医护大交班，很惊讶的是呼吸科医生都用英语交班，听带教张老师讲这种英语交班在呼吸科已经持续五年多了，这样做是为了更好的促进我们医务人员去努力学习英语，因为英语是通向医学科学发展的必备的一把钥匙。在呼吸科我们还知道了晨间交班的另一个目的是为了整顿医务人员的精神，转换医护人员的角色，尽快进入职业工作状态，同时也是对整个病区病人病情的交班和医院－科室信息的沟通的时刻。
张老师又教我们认了心电监护仪器上的各个监测指标：（ECG）心电图——心率、当心电图的波形每个间隔不等时（排除（干扰因素），说明病人心率不齐（HR60—100/分为正常）；血氧饱和度（SPO2）监测报警系统；呼吸频率（RESP）正常呼吸（16—20次/分）；血压（NIBP）。
昏迷病人禁喝水——容易窒息，上约束带必须经得家属同意。护士巡视病房的一级护理的病人半小时巡视一次，二级和三级护理的病人病情不重，有自理能力的病人2小时巡视一次。
吸痰器分为电动和中心吸痰器，在呼吸科用得较多，电动吸痰器的吸痰瓶内要装水，便于清洁，中心吸痰器直接将负压管连接在病人床头。
星期三我们又来到了重症监护室，看到里面的老爷爷们气管切开后呼吸痛苦的表情，有的身上到处插满了管子，有的被用了约束带……我的心难受极了。其中有位周爷爷脸色苍白、眼睑也无血色、腹部膨隆，他虽然不能说话，可他努力的用手指他的肚子，张老师告诉我们他的肚子明显比昨天肿胀，遂请了普外科会诊进行了腹腔诊断性穿刺抽出了不凝血。医生说这是病情危重的表现，他的家属们知道他可能不行了全都来探望他。看到他痛苦的，我几次都忍不住掉下泪来，我不知道他能不能挺过来医学，教育网收集整理，我用真心祈祷希望周爷爷能坚持下来，挺过危险期。祝福你，周爷爷！希望可以看到你康复。