1、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
2、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
3、科室内培训材料不完善，应有人员签到本及考核内容等；
4、科室工作人员个人档案资料不完善；
5、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；
6、不良事件登记簿未完善；
7、首次病程录中病情评估体现不足；
8、病历中院感调查表未及时填写。
儿科病区：
1、科室人员紧急替代方案的制定未完善；
2、应知应会知识（四本小册子）学习效果不佳，需加强培训学习；
3、首次病程录中病情评估体现不足；
4、病历书写不规范，缺少上级医师查房及签字（上级医师查房应有病情评估、下一步的诊疗方案等）；
5、病历中院感调查表未及时填写。
针对上述问题和不足，院职能科室加强监督检查。
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评审结束后，我们没有因取得的成绩而沾沾自喜，也没有因专家给予的肯定而骄傲自满，而是将此次评审检查做为今后工作的新起点和新动力，针对专家提出的问题和不足、意见和建议，进行了深入地总结分析，制定整改措施、明确整改时限，在今后的工作中不断持续改进，自我完善。我们总结出需要整改的问题共计53个，分散在党建、管理、医疗、护理、院感、药事、影像、检验和输血各个板块。分为需要医院解决的问题、职能部门或科室自己能够解决的问题、按照制度体系进一步抓好落实的问题三个层次。同时做好评审资料的归档管理和及时更新。
创评完成了，工作没有结束。医院未来的发展任重道远，更需策马扬鞭。我们要以二甲复审工作为新的起点和契机，坚持以病人为中心，不断改变工作作风和服务态度，强化内涵和质量建设，促进全院管理标准化、规范化的落实，提高管理成效，以饱满的热情和强烈的责任感，迎接两年后的中期评估，向着三甲医院的目标迈进，为中医事业的发展做出更大的贡献。
思想大解放、能力大提升、工作大见效
门诊部二甲复评实施方案
今年，是我院二级甲等医院复评的一年，门诊部在院领导带领前往XXXX医院参观学习综合医院等级复评工作。
通过参观学习，我深深感觉到自身的差距和不足，体会如下：1、两个上级医院门诊部明亮、整洁，一切以病人为中心。标识标牌统一，指引路标清晰，各项警示牌、禁烟标志等合理、醒目。
2、各项规章制度健全，实用性和操作性强，特别是核心制度落实到位；抢救用品摆放合理、容易取放。
3、为了减少病人排队时间，合理安排导诊人员，充足的人员配置，避免门诊部“三短一长现象”；
4、每个职工明确并遵守自己的岗位职责和操作流程；
5、门诊部主任熟练掌握和运用管理工具，通过pDCA检查、评价、整改、追踪，实现了医疗服务质量的持续改进，种文字记录资料统一、规范和完善；做到管理有痕迹、有成效。
通过参观学习，我们开阔了视野，领略了该院的管理水平及风采，对二甲医院复评任务标准有了更深入的理解，并通过学习市委相关文件要求开展“思想大解放、能力大提升、工作见成效”的大讨论活动，我对以后的工作有了更清晰的思路，目前我科存在问题：
一、门诊管理方面存在问题：1、门诊部各科室标示、标牌，防滑等警示牌欠缺或不醒目。无门诊楼层示意图，病人找不到科室。我院患者多数来自折西地区，没有导医指引时，对就诊流程不熟悉，不知道要挂号，挂了号不知道去哪里，开了检查单不知道去哪里检查，检查完了不知道找医生完善治疗。化验室牌子、门诊妇产科牌子不醒目，无指示牌，病人找不到。心电图室牌子的挂在值班室，每次病人按指示牌找不到医生。2、缺少专门的导医疏导、分流患者，导致排队长、挂号窗口拥堵。挂号、收费排队时间长，与住院部共用窗口，大多数医院门诊管理出现的“三长一短”现象，在我院也有发生。病人“挂号排队长、就诊排队长、缴费时间长、看病时间短”。3、门诊管理人员管理时间缺乏，几家上级医院的门诊主任、护士长除了上业务班另外每周固定3天管理班，管理班用于高峰期在门诊大厅帮助患者、分流引导患者以及日常管理工作。而目前我院暂无专门管理时间，主任、护士长在科室上业务班，门诊投诉只能直接反应到院领导处。4、不能按照二甲标准做到一个病人一个ID,给患者随访造成很多困难。
二、门诊各诊室存在问题：
1、部分科室尤其门诊外科长期无人坐诊，造成病人的流失和病人的投诉。2、门诊病历不完善，没有做到及时书写。3、没有完全做到手卫生，“一人一消”。
三、门诊护理部门存在问题缺少便民措施，轮椅、纸杯、充电器……等。二楼缺少抢救设备，如遇就诊患者发生意外无法及时给与救治。
根据学习后1、制定门诊部二甲医院复评实施方案、各阶段工作安排和工作要求；2、合理优化我院门诊部排队时间长的问题，具体措施如下：向院部申请银行卡刷卡业务，避免患者排队到了窗口，现金不足的情况；高峰期尽量分流患者，避免星期一患者堆积现象；申请增加人员，增加窗口，缓解排队现象。
3、对精准扶贫患者做到免挂号诊疗，解决患者因贫困无钱就医的困境。
4、在院领导、创建办指导下，对照标准，持续整改，不断完善，体现持续改进，争取圆满完成顺复评任务。
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xx-3-25
二甲复审
8月31日下午，我院召开迎接医院等级评审工作动员大会。院领导陈肖鸣、刘正炼、褚茂平、余震、黄建永、连萱、潘景业、诸葛启钏、池文瑛出席了会议。全院200余名中层以上干部参加了本次动员大会。会议由刘正炼书记主持。
会上，陈肖鸣院长传达了省卫生厅等级医院评审工作会议精神和我院关于等级医院评审工作实施方案的内容，就迎评工作做了全面动员和部署。他强调，迎接新一轮等级医院评审是医院当前的中心工作，已进入倒计时，医院领导高度重视，反复讨论研究方案，成立了专门的工作领导小组。全院干部职工一定要统一思想，全身心投入，要坚持高标准、严要求，立足“三甲”，争取“三特”，群策群力、确保以优异的成绩通过。要以评促改，以评促建，以评促升，通过等级医院的复评，使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。他希望各科室主任、护士长要认真学习标准，熟悉标准，科主任要担负起第一责任人的责任，抽调精干人员组成科室工作小组，对照标准积极开展自查，进一步完善各项工作制度，认真查漏补缺，抓好工作落实，做好各类工作台帐，绝不能麻痹大意，掉以轻心。部门之间要相互配合，及时沟通，举全院之力，做好工作。他鼓励大家，要相信自己的实力，我院有着90多年的光荣传统，经历过无数次的检查考验，只要全院职工共同努力，我们的目标一定会实现。
会上，潘景业副院长对《浙江省综合医院等级评审标准（xx版）》（征求意见稿Ⅱ）做了详细解读，并对接下来两个月时间做了工作安排。潘院长要求各科室（病区）严格对照评审标准，反复组织科室人员学习、讨论标准，对标准中的要求、检查方法、分数、达标情况，做到心中有数，并及时发现问题，积极加以改进，进一步规范医疗服务行为，不断提高医疗技术水平。刘正炼书记在讲话中指出，新一轮三甲医院复评事关医院的长远发展，是当前乃至今后一段时间医院工作的头等大事和中心工作。当前，我省多家医院都在紧锣密鼓准备迎评工作，在前有强将、后有追兵的情况下，我们决不能等闲视之，要把迎接等级医院评审工作作为开展创先争优活动的一项具体行动，增强紧迫感、责任感和使命感，动员一切可以动员的力量，做到全院参与，责任到人。刘书记要求各科室认真学习评审标准及医院的实施方案，深入理解评审标准的内涵要求，对照标准，狠抓落实，以充分的思想准备和最佳的工作状态接受评审。
医院各科室、部、办：
根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》（兵卫发电„xx‟6号）文件精神，为了加强对我院等级复审工作的组织领导，确保全面顺利通过复审，经院长办公会研究决定，特制订我院等级评审工作实施方案，请各科室认真遵照执行。
附：农三师医院等级复审工作实施方案
农三师医院等级复审工作实施方案
根据兵团卫生局《关于开展二级医院评审工作的通知》，今年将全面启动等级医院评审工作。结合医院实际，特制订方案如下：
一、指导思想
认真按照xxx《二级综合医院评审标准（xx年版）》的标准，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院，创建“平安医院”。通过等级复审工作，进一步完善医院科学管理长效机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保证
（一）成立领导小组。领导小组全面负责医院等级复审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。
组长：张力
副组长：杨建新
成员：艾海提杨明善邵新慧王龙书
何艳君陈惠明